Abstract
目的
分析改良鼻内镜评分及ELR值等相关检查指标与慢性鼻窦炎(CRS)伴鼻息肉亚分型的相关性。
方法
回顾性分析119例CRS伴鼻息肉患者的临床资料，根据术后病理结果分为嗜酸粒细胞性CRS伴鼻息肉(eCRSwNP)组及非嗜酸粒细胞性CRS伴鼻息肉(neCRSwNP)组。对所有患者进行改良鼻内镜检查评分，结合临床及解剖特征分别进行中鼻道区和嗅裂区评分；同期记录哮喘、AR病史及血常规中嗜酸细胞百分比(EO%)、嗜酸细胞绝对值(EO#)、中性粒细胞绝对值(N)、淋巴细胞绝对值(R)、总IgE，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、嗜酸粒细胞与淋巴细胞比率(ELR)。采用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计学分析。
结果
根据改良的鼻内镜评分标准，相比neCRSwNP组，eCRSwNP组嗅裂区评分显著较高而中鼻道区评分显著较低；ELR值、EO%及EO#在eCRSwNP组中明显高于neCRSwNP组，而NLR值及N值在neCRSwNP组中更高(P < 0.05)；2组年龄、性别、R值、总IgE比较差异无统计学意义。ELR值与EO#比较，具有稳定性、敏感度更高等优点。因此，嗅裂区息肉及ELR值对预诊断的意义更大。
结论
改良鼻内镜评分及ELR值与CRSwNP的亚分型具有明显相关性，鼻内镜下鼻息肉发生于嗅裂区，其ELR值升高、NLR值降低，且伴发AR、哮喘等，可作为有创病理、CT检查前eCRSwNP的预诊断指标。
Keywords: 鼻窦炎, 鼻息肉, 嗜酸粒细胞, 鼻内镜评分, ELR值, 预诊断
Abstract
Objective
To analyze the correlation between the modified nasal endoscopic score and ELR value and the subtype of chronic sinusitis with nasal polyps.
Method
The clinical data of 119 patients of chronic sinusitis with nasal polyps were retrospectively analyzed. According to the postoperative pathological results, they were divided into two groups: eosinophilic chronic sinusitis with nasal polyps(eCRSwNP) and non-eosinophilic chronic sinusitis with nasal polyps(neCRSwNP). All patients underwent modified nasal endoscopic examination scores, according to clinical features and anatomical features into the part of the middle nasal meatus and the part of olfactory fissure, and the scores were calculated in two areas respectively; History of asthma, allergic rhinitis and the percentage of eosinophils(EO%), the absolute value of eosinophils(EO#), the absolute neutrophil(N), the absolute lymphocyte(R), the total IgE were recorded at the same time. Calculate the NLR value and ELR value. This study used SPSS 19.0 for statistical analysis of relevant data.
Result
According to the modified nasal endoscopic scoring criteria, the eCRSwNP group had significantly higher olfactory fissure area scores while middle nasal meatus area scores were significantly lower than the neCRSwNP group; ELR value, EO% and EO# were significantly higher in the eCRSwNP group than in the control group, while NLR value and N value were higher in the neCRSwNP group(P < 0.05); There was no significant difference in age, gender, R value and total IgE between the two groups. Compared with EO#, the ELR value was more stability and sensitivity. Therefore, the olfactory fissure area polyps and ELR value are more significant for pre-diagnosis.
Conclusion
The modified nasal endoscopic score and ELR value are more correlated with the subtype of CRSwNP. Higher ELR value, lower NLR value, and association with allergic rhinitis, asthma can be used as prediagnostic indicators for eCRSwNP before invasive pathological results and CT examination.
Keywords: sinusitis, nasal polyps, eosinophils, nasal endoscopic score, ELR value, pre-diagnosis
慢性鼻窦炎(CRS)伴鼻息肉是由不同的细胞及分子机制引起的高度异质性疾病，这种异质性提示该疾病由许多内型组成，如在炎症反应模式上可分为嗜酸粒细胞性CRS伴鼻息肉(eCRSwNP)及非嗜酸粒细胞性CRS伴鼻息肉(neCRSwNP)[1]。前者的特征在于T-helper 2型(Th2)倾向嗜酸粒细胞炎症，后者的特征为Th1倾向中性粒细胞炎症占大多数[2]。eCRSwNP临床中表现出诸多特征，如激素治疗敏感、术后易复发、嗅觉功能受损、易合并哮喘和AR等，故临床治疗中区分CRSwNP患者的亚分型对制定个性化治疗策略至关重要。
组织病理学检查被认为是确诊eCRSwNP的金标准，但由于其有创、相关成本高导致患者依从性差。一些研究表明鼻窦CT对于eCRSwNP的预诊断价值更大，当筛窦与上颌窦评分比值的截断值大于2.59时，其诊断的敏感度及特异度都优于其他指标[1]。而CT检查成本及辐射暴露等因素使包括孕妇、有相对禁忌证的患者不将其作为首选。鼻内镜检查操作简单、低成本，具有良好的可视性和避免辐射暴露等优点[3]，是更易被患者接受的先行检查手段。有研究表明，作为持续全身炎症反应的潜在标志物[4]，嗜酸粒细胞与淋巴细胞比率(eosinophil to lymphocyte ratio，ELR)不仅稳定性高，且与鼻息肉的严重程度和复发频率相关[5-6]。本研究主要分析改良鼻内镜评分及ELR等相关检查指标与CRS伴鼻息肉亚分型的相关性，探讨在病理诊断前，根据患者鼻内镜及血常规等微创检查来对eCRSwNP进行预诊断，为制定精准的个体化治疗方案提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
选取2016-01-2018-12就诊于大连医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科的119例CRS伴鼻息肉患者的临床资料进行回顾性分析，根据术后病理结果分为eCRSwNP组68例和neCRSwNP组51例，分组标准依据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组关于CRS诊断和治疗指南(2012)临床分类标准，并按照Cao等[7]研究结果，即组织中嗜酸粒细胞计数占所有炎性细胞的比例≥10%时诊断为eCRSwNP。所有入组患者均由有经验的鼻科医生进行病史采集、鼻内镜检查及评分。所有患者均签署知情同意书，并获得医学伦理委员会批准。
1.2. 评估指标检测
患者入院后均空腹抽血、采集病史，检测血常规中嗜酸细胞百分比(EO%)、嗜酸细胞绝对值(EO#)、中性粒细胞绝对值(N)、淋巴细胞绝对值(R)、总IgE。计算ELR值、中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)。
1.3. 鼻内镜评分
术前鼻内镜仔细检查中鼻甲及上鼻甲是否存在水肿和息肉样变等；中鼻道及嗅裂区是否有息肉、脓性分泌物等；在既往的评分基础上，借鉴王明婕等(2017)对于嗅觉评估分区的新的评分方式，根据临床中鼻息肉好发区域及临床特点对中鼻道区(中鼻甲对应中鼻道区)和嗅裂区(上鼻甲及中鼻甲对应嗅裂区)分别评分[8]：息肉(2分：完全堵塞；1分：部分堵塞；0分：无)、水肿(2分：息肉样变；1分：轻度水肿；0分：无)、脓性分泌物(1分：有；0分：无)，分别计算该区域评分总分。
1.4. 统计学方法
本研究采用SPSS 19.0对相关数据行统计学分析。定量资料采用 x±s表示，使用t检验及非参数检验检测2组数据是否具有差异性；定性资料采用χ2检验统计分析，比较2组数据数值差距；采用ROC曲线下面积(AUC)计算各评价指标的灵敏度、特异度及cut-off值。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 各指标的差异性分析
ELR值、EO%及EO#在eCRSwNP组中明显高于neCRSwNP组，而NLR值及N值则在neCRSwNP组中更高(P < 0.05)。2组年龄、性别、R值、总IgE方面比较差异无统计学意义(表 1)。在CRSwNP是否伴有哮喘及AR方面，2组差异有统计学意义(表 2)。
表 1.
2组患者临床指标比较
| 临床指标 | eCRSwNP组 | neCRSwNP组 | x±s | P |
| 年龄/岁 | 49.82±15.30 | 47.67±16.00 | 48.90±15.50 | 0.456 |
| 嗜酸细胞百分比/% | 6.86±10.89 | 3.08±2.76 | 5.24±8.25 | 0.005 |
| 嗜酸细胞绝对值/(×109·L-1) | 0.37±0.34 | 0.18±0.16 | 0.29±0.29 | 0.000 |
| 中性粒细胞绝对值/(×109·L-1) | 3.76±1.53 | 4.37±1.53 | 4.02±1.55 | 0.034 |
| 淋巴细胞绝对值/(×109·L-1) | 1.92±0.65 | 1.82±0.58 | 1.88±0.62 | 0.396 |
| NLR | 2.15±1.12 | 2.63±1.30 | 2.36±1.22 | 0.033 |
| ELR | 0.20±0.20 | 0.11±0.11 | 0.16±0.17 | 0.001 |
| 总IgE/(IU·mL-1) | 1.80±0.91 | 1.55±0.81 | 1.71±0.88 | 0.204 |
表 2.
2组患者基本临床资料比较分析 例(%)
| 组别 | 性别 | 哮喘 | AR | |||||
| 男 | 女 | 有哮喘 | 无哮喘 | 有 | 无 | |||
| eCRSwNP组 | 47 | 21 | 13(19.1) | 55(80.9) | 52(76.5) | 16(23.5) | ||
| neCRSwNP组 | 33 | 18 | 3(5.9) | 48(94.1) | 27(52.9) | 24(47.1) | ||
| P | 0.612 | 0.036 | 0.007 | |||||
2.2. 改良的鼻内镜评分指标的预诊断价值分析
在改良的鼻内镜评分指标中，eCRSwNP组嗅裂区评分总分高于neCRSwNP组。在2个区域中，中鼻道区息肉(图 1)评分及嗅裂区息肉(图 2)评分差异均有统计学意义；与总分的趋势相同，eCRSwNP组嗅裂区息肉的发生率高于neCRSwNP组，而neCRSwNP组中鼻道息肉的发生率更高(表 3)。
图 1.
中鼻道息肉
图 2.
嗅裂区息肉
表 3.
2组患者改良鼻内镜评分比较
| 鼻内镜评分指标 | eCRSwNP组 | neCRSwNP组 | x±s | P | 均差 |
| 中鼻道区(总分) | 3.40±1.08 | 3.84±0.90 | 3.59±1.03 | 0.019 | -0.45 |
| 中鼻道息肉 | 1.31±0.55 | 1.61±0.53 | 1.44±0.56 | 0.004 | -0.30 |
| 水肿 | 1.47±0.68 | 1.61±0.49 | 1.53±0.61 | 0.204 | -0.14 |
| 脓性分泌物 | 0.62±0.49 | 0.63±0.49 | 0.62±0.49 | 0.914 | -0.01 |
| 嗅裂区(总分) | 2.50±1.37 | 1.35±1.47 | 2.01±1.52 | 0.000 | 1.15 |
| 嗅裂区息肉 | 1.21±0.84 | 0.41±0.73 | 0.87±0.88 | 0.000 | 0.79 |
| 水肿 | 1.13±0.71 | 0.76±0.79 | 0.97±0.76 | 0.009 | 0.37 |
| 脓性分泌物 | 0.16±0.37 | 0.18±0.39 | 0.17±0.38 | 0.834 | -0.01 |
其中，敏感度最高的为嗅裂区总分，特异度最高的为嗅裂区息肉，AUC值最大的同为嗅裂区息肉。EO#及ELR值的AUC值分别为0.717和0.695，ELR值的敏感度更高(见表 4、图 3)。中鼻道息肉及NLR值在诊断neCRSwNP的AUC值分别为0.639和0.628，提示以上指标可以作为排除诊断的辅助手段(见表 5、图 4)。
表 4.
预诊断指标
| 检查指标 | cut-off值 | 敏感度 | 特异度 | 约登指数 | AUC | P |
| 嗜酸细胞百分比 | 2.35 | 77.9 | 58.8 | 0.367 | 0.688 | 0.000 |
| 嗜酸细胞绝对值 | 0.18 | 75.0 | 66.7 | 0.417 | 0.717 | 0.000 |
| ELR | 0.08 | 79.4 | 60.8 | 0.402 | 0.695 | 0.000 |
| 嗅裂区(总分) | 0.50 | 91.4 | 41.2 | 0.353 | 0.723 | 0.000 |
| 嗅裂区(嗅裂区息肉) | 0.50 | 73.5 | 72.5 | 0.460 | 0.745 | 0.000 |
| 嗅裂区(水肿) | 0.50 | 80.9 | 45.1 | 0.260 | 0.631 | 0.014 |
图 3.
预诊断指标的ROC曲线
表 5.
排除诊断指标
| 检查指标 | cut-off值 | 敏感度 | 特异度 | 约登指数 | AUC | P |
| 中性粒细胞绝对值 | 5.58 | 0.745 | 0.529 | 0.274 | 0.619 | 0.027 |
| NLR | 1.84 | 0.765 | 0.471 | 0.236 | 0.628 | 0.017 |
| 中鼻道区(总分) | 3.50 | 0.706 | 0.485 | 0.191 | 0.615 | 0.032 |
| 中鼻道区(中鼻道息肉) | 1.50 | 0.627 | 0.647 | 0.274 | 0.639 | 0.010 |
图 4.
排除诊断指标的ROC曲线
3. 讨论
目前，内镜已经成为临床普遍使用的设备，尤其是高清内镜，其亮度高、视角大、分辨率高，可以清楚地看到深在、狭小及无法在额镜下直接窥视的结构，如嗅裂、中鼻道、鼻咽部、上鼻甲，甚至最上鼻甲等区域。1995年，Lund和Kennedy根据瘢痕、结痂、水肿、息肉和分泌物的程度，提出了Lund-Kennedy内镜评分系统，之后众多内镜检查评分系统使用了各种评价指标，包括鼻息肉、脓性分泌物、黏膜水肿、黏膜阻塞等反映了活动性炎症的各个阶段，用以量化炎症程度。本实验根据临床中eCRSwNP的发病特点及鼻息肉好发部位进行分区，对中鼻道区和嗅裂区分别评分，符合该病易出现嗅觉减退、以筛区病变为主的特点。
eCRSwNP临床特征是非特异性的，与其他CRS的症状相似，包括鼻塞、流鼻涕等症状，但早期的嗅觉减退值得关注，考虑为中鼻甲及嗅裂区周围常存在息肉和黏膜水肿，可能为阻塞性因素导致的嗅觉减退，或大量炎性细胞，如嗜酸粒细胞对嗅区黏膜具有破坏作用，导致嗅区嗅神经损伤甚至变性，出现嗅觉下降[9]。eCRSwNP组在CT显示主要以前、后筛窦病变为主，后组筛窦病变突出[10]；由于后组筛窦引流至上鼻道，前组筛窦窦口引流至中鼻道，提示中鼻道引流不通畅也是eCRSwNP发病机制的部分因素。综上所述，嗅裂区及中鼻甲外侧的病变可能在eCRSwNP的发生中起重要作用[11]。因此，本实验根据嗅觉评估进行分区，分为中鼻道区和嗅裂区，结果显示eCRSwNP组嗅裂区息肉的发生率高于neCRSwNP组，这与临床中嗅觉减退的特征相符合；而中鼻道息肉的发生率、堵塞程度等评分均在neCRSwNP组更具优势。因此，可通过鼻内镜下鼻息肉的发生部位、堵塞程度及黏膜水肿、息肉样变等指标提前判断CRSwNP的亚分型，再结合是否早期嗅觉减退、伴有AR、哮喘等进行预诊断。
eCRSwNP是一个炎症过程并包含多种病因。鼻息肉可以促使外周循环产生更多炎性细胞因子导致嗜酸粒细胞增多；全身性嗜酸粒细胞失调被认为与eCRSwNP的发病机制有关。最新研究发现，ELR和NLR值不仅反映了免疫通路而且受混淆的影响较小，相对于其他参数更稳定，预测性更佳[12]。而ELR值，最近已提出将其作为持续全身反应和炎症的潜在标志物[4-5]。研究表明，ELR与鼻息肉的严重程度和复发频率相关[6, 13-14]。在AR患者中ELR值升高[15]。本研究中，CRSwNP是否伴有哮喘及AR，2组差异有统计学意义。eCRSwNP组明显高于neCRSwNP组，提示ELR值可能是导致过敏加重，进一步增加鼻息肉发生的因素之一，并且ELR值的稳定性、敏感度高于EO%、EO#，因此ELR值在eCRSwNP诊断中较EO#及EO%意义更大。本研究也通过Pearson相关性统计学方法证明了在eCRSwNP组中，ELR值越高，伴有哮喘的可能性越大；综合分析ELR值、是否伴有哮喘及AR，对于预测诊断eCRSwNP有重要意义。由于中性粒细胞计数也与全身炎症反应相关，NLR值已引起越来越多的关注[16-17]，本研究中NLR值在eCRSwNP组明显小于neCRSwNP组，说明当检测CRSwNP的患者NLR值明显升高，即可作为eCRSwNP诊断的排除指标之一。因此，ELR值及NLR值可以作为对eCRSwNP进行预诊断起到辅助作用一种简单易用的指标。
改良鼻内镜评分及ELR值与CRSwNP的亚分型具有明显相关性，鼻内镜下鼻息肉发生于嗅裂区，ELR值、EO#升高，NLR值降低，易伴发AR、哮喘等临床特征，依次可作为有创病理、CT检查前eCRSwNP的预诊断优选指标。
Funding Statement
辽宁省自然基金项目(No：20170540241)
References
- 1.孟 一帆, 娄 鸿飞, 王 成硕, et al. 鼻窦CT在诊断嗜酸粒细胞性慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉中的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017;52(2):93–98. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.02.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Tojima I, Shimizu T. Group 2 innate lymphoid cells and eosinophilic chronic rhinosinusitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019;19(1):18–25. doi: 10.1097/ACI.0000000000000496. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Snidvongs K, Dalgorf D, Kalish L, et al. Modified Lund Mackay Postoperative Endoscopy Score for defining inflammatory burden in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2014;52(1):53–59. doi: 10.4193/Rhino13.056. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Brescia G, Barion U, Zanotti C, et al. Pre-and postoperative blood neutrophil-to-lymphocyte and eosinophil-to-lymphocyte ratios in patients with sinonasal polyps: A preliminary investigation. Allergy Asthma Proc. 2017;38(5):64–69. doi: 10.2500/aap.2017.38.4068. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Brescia G, Pedruzzi B, Barion U, et al. Are neutrophil-, eosinophil-, and basophil-to-lymphocyte ratios useful markers for pinpointing patients at higher risk of recurrent sinonasal polyps? Am J Otolaryngol. 2016;37(4):339–345. doi: 10.1016/j.amjoto.2016.02.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Yenigün A. Assessment of patients with nasal polyposis by the neutrophil-to-lymphocyte ratio and eosinophil-to-lymphocyte ratio. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2015;25(4):193–199. doi: 10.5606/kbbihtisas.2015.10734. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Cao PP, Li HB, Wang BF, et al. Distinct immunopathologic characteristics of various types of chronic rhinosinusitis in adult Chinese. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(3):478–484. doi: 10.1016/j.jaci.2009.05.017. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Psaltis AJ, Li G, Vaezeafshar R, et al. Modification of the Lund-Kennedy endoscopic scoring system improves its reliability and correlation with patient-reported outcome measures. Laryngoscope. 2014;124(10):2216–2223. doi: 10.1002/lary.24654. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.赵 松花, 孙 绍辉, 陈 娜, et al. 嗜酸细胞性慢性鼻-鼻窦炎嗅觉障碍与嗜酸粒细胞的关系. 武警医学. 2015;26(4):350–352. [Google Scholar]
- 10.肖 仪, 罗 慧文, 吴 健, et al. 非嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞型慢性鼻窦炎伴鼻息肉的临床特征研究. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2019;33(7):607–610. doi: 10.13201/j.issn.1001-1781.2019.07.008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Sakuma Y, Ishitoya J, Komatsu M, et al. New clinical diagnostic criteria for eosinophilic chronic rhinosinusitis. Auris Nasus Larynx. 2011;38(5):583–588. doi: 10.1016/j.anl.2011.01.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Demir F, Karadeniz C, Özdemir R, et al. Usefulness of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Prediction of Coronary Artery Lesions in Patients with Kawasaki Disease. Balkan Med J. 2015;32(4):371–376. doi: 10.5152/balkanmedj.2015.151108. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Kara A, Guven M, Yilmaz MS, et al. Are neutrophil, platelet and eosinophil-to-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width can be used for nasal polyposis? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(2):409–413. doi: 10.1007/s00405-017-4821-3. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Yenigün A. Assessment of patients with nasal polyposis by the neutrophil-to-lymphocyte ratio and eosinophil-to-lymphocyte ratio. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2015;25(4):193–199. doi: 10.5606/kbbihtisas.2015.10734. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Yenigun A, Sezen S, Calim OF, et al. Evaluation of the eosinophil-to-lymphocyte ratio in pediatric patients with allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(2):e21–e25. doi: 10.2500/ajra.2016.30.4296. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Wongrakpanich S, George G, Chaiwatcharayut W, et al. The Prognostic Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte and Platelet-to-Lymphocyte Ratios in Patients With Multiple Myeloma. J Clin Lab Anal. 2016;30(6):1208–1213. doi: 10.1002/jcla.22004. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Rachidi S, Wallace K, Wrangle JM, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and overall survival in all sites of head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E1068–E1074. doi: 10.1002/hed.24159. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]