Abstract
目的
探讨改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)联合内镜下低温等离子舌根切除术(Eco-TBR)治疗重度OSA的疗效。
方法
经多导睡眠监测确诊的60例重度OSA患者，其阻塞平面为口咽和舌根部，根据患者入院顺序随机分为对照组和试验组，对照组30例行单纯H-UPPP，试验组30例行H-UPPP联合Eco-TBR。应用SPSS 20.0软件包进行2组术前、术后相关数据分析。
结果
57例患者完成了术前、术后主观和客观资料的随访，时间至少6个月。术后对照组治疗总有效率(41.38%)低于试验组的总有效率(67.85%)，差异有统计学意义(χ2=4.03，P < 0.05)。术后对照组AHI为28.07±10.283，LSaO2为72.66±6.405，ESS为12.62±2.731、snoring VAS为3.93±1.307；术后试验组AHI为25.74±14.140，LSaO2为75.36±7.299，ESS为11.32±3.209、snoring VAS为3.00±1.305。2组术后与术前AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS分别比较差异均有统计学意义(P < 0.001)。对照组和试验组术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS分别比较，除snoring VAS外，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
H-UPPP联合Eco-TBR治疗以口咽和舌根为阻塞平面的重度OSA患者的疗效确切。
Keywords: 睡眠呼吸暂停，阻塞性, 改良腭咽成形术, 舌根手术, 消融技术
Abstract
Objective
The aim of this study is to investigate the effect of modified uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) combined with endoscopic hypothermic Plasma glossectomy (Eco-TBR) on the severe Obstructive sleep apnea syndrome.
Method
Sixty patients with severe OSAHS were diagnosed by polysomnography, and their obstructive plane located in the oropharynx and tongue base. Patients were divided into the control group (30 cases of simple H-UPPP) and the experimental group (30 cases of H-UPPP combined with Eco-TBR) according to their random hospital sequence. SPSS 20.0 software package was used to analyze the preoperative and postoperative data of the two groups.
Result
Fifty-seven OSAHS patients had full data and a minimum 6 month follow up to assess the efficacy. The total effective rate in the control group was 41.38% lower than that in the experimental group 67.85%, and the difference was statistically significant (χ2=4.03, P < 0.05). The postoperative data of the control group, AHI was 28.07±10.283, LSaO2 was 72.660±6.405, ESS was 12.620±2.731, and snoring VAS were 3.93±1.307. After the operation, in the experimental group, AHI was 25.74±14.140, LSaO2 was 75.360±7.299, ESS was 11.320±3.209, and snoring VAS were 3.00±1.305. The differences in AHI, LSaO2, ESS and snoring VAS before and after surgery in the two groups were statistically significant (P < 0.001). After surgery, compared between the two groups, except for snoring VAS, the differences of AHI, LSaO2 and ESS were not statistically significant(P>0.05).
Conclusion
The effect of H-UPPP combined with Eco-TBR on severe OSAHS patients with obstructive plane of oropharynx and tongue root is definite.
Keywords: sleeping apnea, obstructive; H-uvulopalatopharyngoplasty; tongue base surgery; ablation techniques
OSA是指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起呼吸暂停和低通气。通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等症状，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害，近年来发病率呈上升趋势。1981年Fujita创建的悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是针对口咽部阻塞的经典手术方法，目前国内采用的大多是改良腭咽成形术(H-UPPP)，但上气道阻塞经常是多平面的，按阻塞平面划分，可分为鼻腔、软腭、舌根3个平面，其中最主要的是软腭和舌根平面。H-UPPP手术对单纯口咽部阻塞患者能起到很好的效果，但对合并舌根阻塞者疗效差，为此自2015年起，我科对于阻塞平面在口咽和舌根的重度OSA患者开展了H-UPPP联合内镜下低温等离子舌根切除术(endoscopic coblator open tongue base resection，Eco-TBR)治疗，并进行了疗效分析，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
选择2015-01-2018-01山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科住院就诊的60例阻塞平面在口咽和舌根的重度OSA患者，行夜间PSG、电子纤维鼻咽喉镜及上气道三维CT检查，患者年龄23~59岁，平均43.3岁；男51例，女9例。所有患者均有不同程度夜间睡眠时打鼾伴憋醒、白天嗜睡、记忆力减退等症状。根据OSA指南标准(2011)，重度OSA为PSG监测显示AHI>30，最低血氧饱和度(LSaO2) < 65%。按照Friedman[1]对舌位和腭扁桃体大小的分级，Friedman舌位(Friedman tongue position，FTP)Ⅱ度16例，Ⅲ度34例，Ⅳ度10例；腭扁桃体Ⅰ度25例，Ⅱ度32，Ⅲ度3例；按照Friedman[2]对舌扁桃体肥大的分级，所有患者均为3~4级。所有患者均排除鼻腔狭窄、小颌畸形、合并严重器质性疾病，且保守治疗失败或拒绝尝试，如佩戴阻鼾器或CPAP治疗。
1.2. 治疗方法
1.2.1. 术前准备
所有患者入院后完善各项常规检查，测量身高、体重、BMI、PSG、电子鼻咽纤维喉镜及上气道三维CT，主观检查行Epworth嗜睡程度评分(Epworth sleepscale，ESS)和床伴评估鼾声视觉模拟量表(bed partner assessed snoring visual analog scale，snoring VAS，0~10)，ESS评分≤12分为轻度，13~17分为中度，18~24分为重度；snoring VAS评分标准：0分表示无鼾声，10分表示鼾声症状最严重，给患者家属(即床伴)讲解后分值由家属评定。术前5 d给予CPAP治疗，以提高患者氧储备及手术耐受性。按照患者入院顺序将患者随机分为对照组和试验组。对照组30例行单纯H-UPPP，试验组30例行H-UPPP联合Eco-TBR。
1.2.2. 手术方法
60例患者均经口腔气管插管全身麻醉下进行手术，麻醉管固定于下唇正中，DAVIS开口器撑起麻醉管和舌体暴露口咽腔，自腭舌弓内侧缘根部(腭舌弓与舌根交界处)向上达腭舌弓的上方(软腭游离缘和硬腭游离缘的中点处)弧形转向内下达悬雍垂根部的软腭游离缘，切除腭帆间隙的脂肪组织同时分离出扁桃体上极，沿被膜剥离至扁桃体下极，切除扁桃体、部分腭舌弓内侧黏膜及腭帆间隙的脂肪组织在内的大块组织，切除过程中尽量避免肌肉损伤，保留腭帆张肌和腭帆提肌，45°角沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，将切开黏膜向外上方反折与切缘黏膜缝合，使软腭有向上向外牵拉的张力，若悬雍垂过长可酌情部分切除，H-UPPP手术过程见图 1。试验组撤除DAVIS开口器，改用侧方开口器牵开口腔，将舌体牵出口外，暴露舌根，显示出舌根“人”字轮廓乳头。在70°硬质内镜引导下，低温等离子“V”型消融舌根中线组织，前界从舌盲孔开始，后界达会厌游离缘处，左右宽度约2 cm，消融深度为1.5~2.0 cm，创面开放不需要缝合，Eco-TBR手术过程见图 2。试验组手术时间约1 h，手术采用低温等离子射频手术系统，接401#等离子射频刀头，能量设置为切割8档，止血5档。
图 1.
内镜下低温等离子H-UPPP手术过程
1a：手术切口；1b：腭帆间隙脂肪和扁桃体同时切除；1c：双侧腭帆间隙脂肪和扁桃体切除后；1d：沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜；1e：H-UPPP手术完成后。★标记处为悬雍垂。
图 2.
Eco-TBR手术过程
2a：内镜下切除舌根手术过程；2b：内镜下舌根消融后暴露会厌；☆标记处为舌根右侧。
1.2.3. 术后观察和随访
术后带麻醉插管回重症ICU，次日上午待患者完全清醒后拔管回普通病房，均予静滴抗生素，同时给予消肿、止血等药物治疗，并漱口液漱口1周。拔管后6 h开始进流质饮食，早期观察是否有术后出血、肿胀，是否有呼吸困难、吞咽困难，床旁常规备口咽通气管及气管切开包，术后6个月复查PSG。
1.3. 疗效评定
参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会OSA诊断和外科治疗指南(2009)，以术后半年的PSG监测结果作为疗效评定依据，治愈为AHI < 5次/h，显效为AHI < 20次/h且降低≥50%，有效为AHI降低≥50%。对比2组患者手术前后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS的变化情况，将2组差异进行统计学分析。
1.4. 统计学方法
应用SPSS 20.0软件包进行分析，所有数据均采用x±s表示，t检验比较组间数据，率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
60例患者中有3例患者(对照组1例，试验组2例)自觉打鼾症状明显改善，不愿接受术后PSG检查。其余57例患者均完成了术前、术后主观和客观资料的随访，时间至少6个月。对照组3例和试验组2例分别于术后7~10 d出现咽部出血，考虑与术后缝线脱落、假膜生长不佳及饮食不当有关，予冰块含化成功止血，其中1例再次收住院观察予抗炎、止血药物治疗3 d。试验组术后有2例患者出现味觉减退，有3例出现舌体麻木，均在1~2周恢复。全部患者术后均未出现喉水肿、呼吸困难、鼻咽反流、舌根出血及感染等并发症。
2.1. 2组患者临床疗效比较
术后6个月复查PSG，根据监测结果显示，对照组29例中显效7例(24.14%)，有效5例(17.24%)，无效17例(58.62%)，治疗总有效率为41.38%；试验组28例中治愈2例(7.14%)，显效10例(35.71%)，有效7例(25.00%)，无效9例(32.14%)，治疗总有效率为67.85%。试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.03，P < 0.05)。
2.2. 2组患者手术前后及术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS比较
术后对照组AHI为28.07±10.283，LSaO2为72.66±6.405，ESS为12.62±2.731、snoring VAS为3.93±1.307；术后试验组AHI为25.74±14.14，LSaO2为75.36±7.299，ESS为11.32±3.209、snoring VAS为3.00±1.305。2组术后与术前AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS分别比较差异均有统计学意义(P < 0.001)。对照组和试验组术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS分别比较，除snoring VAS外，余差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。
表 1.
对照组与试验组手术前后及术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS比较 x±s
| 参数 | 对照组(29例) | 试验组(28例) | t1 | P1 | t2 | P2 | t3 | P3 | |||
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | ||||||||
| 注：t1、P1为对照组参数术前、术后比较；t2、P2为试验组参数术前、术后比较；t3、P3为对照组术后参数与试验组术后参数比较。 | |||||||||||
| AHI | 51.67±13.135 | 28.07±10.283 | 53.24±14.166 | 25.74±14.140 | 7.618 | P < 0.01 | 7.270 | P < 0.01 | 0.715 | >0.05 | |
| LSaO2 | 59.90±4.143 | 72.66±6.405 | 60.18±3.840 | 75.36±7.299 | -9.007 | P < 0.01 | -9.739 | P < 0.01 | -1.487 | >0.05 | |
| ESS | 19.72±3.138 | 12.62±2.731 | 19.43±3.490 | 11.32±3.209 | 9.195 | P < 0.01 | 9.048 | P < 0.01 | 1.648 | >0.05 | |
| snoring VAS | 8.72±1.222 | 3.93±1.307 | 8.79±1.258 | 3.00±1.305 | 14.425 | P < 0.01 | 16.890 | P < 0.01 | 2.690 | < 0.05 | |
2.3. AHI较术前增高2例患者术前和术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS比较
对照组有2例患者术后鼾声强度减少，但AHI却较术前增高(表 2)。
表 2.
AHI较术前增高2例患者术前和术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS比较
| 例序 | 性别 | 年龄 | BMI | AHI | LSaO2 | ESS | snoring VAS | |||||||||
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | |||||||
| 1 | 男 | 36 | 27.8 | 27.5 | 58.8 | 59.9 | 60 | 62 | 21 | 18 | 9 | 3 | ||||
| 2 | 男 | 38 | 28.3 | 27.9 | 50.5 | 51.7 | 59 | 68 | 20 | 15 | 9 | 5 | ||||
3. 讨论
越来越多的研究表明OSA是一种具有潜在危险的常见病症，与多脏器、多器官的损害密切相关，除可导致或加重呼吸衰竭外，还是高血压、心肌梗死、脑血管意外和内分泌紊乱的重要危险因素之一，严重影响患者的生活质量和预后，受到人们的广泛关注。外科手术是治疗OSA的重要手段，H-UPPP是针对单纯口咽部阻塞的手术方法，Han等[3]首先报道并广泛推广，该术式切除腭帆间隙的脂肪，保留了悬雍垂的生理功能，维持了咽腔基本形态结构，有效地防止了术后腭咽关闭不全并发症的发生。Zhu等[4]通过上气道的计算流体动力学模型对H-UPPP患者术前和术后6个月的上气道CT指标进行分析，从形态学和空气动力学的角度论证了H-UPPP潜在的治疗机制，认为H-UPPP能扩大了腭咽狭窄区域，降低呼吸阻力，减少吸气时的负荷，提供更好的气流环境。我们在行H-UPPP手术时对于常规先行扁桃体切除后再行腭帆间隙脂肪切除的顺序进行了调整，直接切除腭帆间隙的脂肪并扁桃体整块切除，不仅术野更清晰且明显缩短了手术时间。但上气道阻塞经常是多平面的[5]，这已经是多数学者的共识，最主要的阻塞平面是软腭和舌根，尤其是伴有舌体肥大、舌根后坠者，二者常合并存在，如不解除舌根平面的狭窄，单独行H-UPPP手术疗效会大打折扣。
目前针对舌根平面狭窄的手术分为舌骨悬吊(颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、舌根悬吊固定)和减少舌根容积(舌根射频打孔消融、舌根中线部分切除、Eco-TBR)两大类，前者需要特殊的器械且术后复发也是临床担心的问题，因此目前大多数的研究就集中在后者，舌根射频打孔消融具有微痛、反复多次手术等优点，但其较适用于轻、中度OSA患者[6]；颈外进路舌根中线部分切除术[7]成功率很高但创伤较大，术中需解剖舌下神经和舌动脉，且有术后咽漏风险；Eco-TBR能有效地减少舌根的容积，有术野清晰、创伤小、并发症少、恢复快等优点，但在术中需注意避免损伤舌动脉及舌下神经[8]。李树华等(2009)通过根据舌动脉CT血管造影成像中测量舌动脉在舌内走行数据，对23例OSA患者进行中线舌部分切除术，切除安全范围在舌盲孔两侧的宽度均超过中线旁10 mm以上，最宽达中线旁17 mm，切除深度均超过20 mm，最深的病例达到31 mm以上。本试验组Eco-TBR切除舌根的范围是前界从舌盲孔开始，后界达会厌游离缘水平，左右宽度约2.0 cm，深度为1.5~2.0 cm，全部患者均未发生舌动脉和舌下神经损伤，说明该手术界限内操作是安全的。手术过程中尽管内镜引导下术野清晰但很难保证准确消融计划切除的舌根范围，真正切除的范围在于术者的经验和内镜下对距离的主观判断，具有一定盲目性。然而经口机器人切除舌根的手术弥补了这一缺点，可以做到舌根的精准切除[9]。不管是采用经口机器人手术还是内镜下舌根切除来实施舌根减容，都可以改善OSA患者的客观指标，相比较前者手术成功率更高[10]。
本研究显示对照组术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS均较术前明显改善，但手术总有效率为41.38%，这与国内外报道基本一致[11-12]；试验组术后上述指标较术前显著改善，总有效率提高到67.85%。虽然2组数据术前、术后各自比较差异均有统计学意义，但试验组手术有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。显然对于阻塞平面在口咽和舌根的重度OSA患者联合行H-UPPP和Eco-TBR手术是有必要的。对照组和试验组术后AHI、LSaO2、ESS、snoring VAS分别比较，除snoring VAS外，余差异无统计学意义，这与刘剑勇等(2018)的研究结果基本一致，可能与有效地扩大了口咽腔的前后径及上下径，改善了咽腔的狭窄平面有关。
术后并发症方面，试验组有2例患者出现术后迟发型出血，但与舌根创面无关，2例患者出现味觉减退，3例出现舌体麻木，均在1~2周恢复。Lin等[13]对69例Eco-TBR治疗OSA的患者采用标准三滴法味觉试验检测味觉障碍情况，发现术后6个月有13.04%的患者味觉受损，但均未对其日常生活有严重影响。因此术前必须明确告知患者Eco-TBR有引起味觉障碍的可能性。另外，术者还需熟练掌握软腭及舌部的解剖，尤其注意后者，避免盲目操作损伤肌肉、神经及血管。
本研究对照组中有2例患者术后鼾声强度降低，AHI却较术前增高，这可能是由于H-UPPP术后增加了咽部向前、外上的空间使患者失去了原来软腭及咽部结构的支撑，导致继发性舌根塌陷[14]。上述研究结果证明阻塞平面在口咽和舌根的重度OSA患者需同时处理舌根的必要性。
对于阻塞平面在口咽和舌根的重度OSA患者联合行H-UPPP和Eco-TBR手术，疗效确切，且尽可能地保留了咽腔正常解剖结构和生理功能，术后患者反应轻、恢复快、并发症发生率低，值得临床推广。本研究随访时间较短，样本量较小，今后应进行更长期的随访和大样本的研究。
Funding Statement
国家自然科学基金项目(No：81670914, 81870707)
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