Abstract
目的
分析成人不同程度睡眠呼吸紊乱(SDB)患者白天过度嗜睡(EDS)的主要影响因素，为SDB的个性化诊治提供科学依据。
方法
回顾性分析行PSG监测的361例中青年打鼾患者的临床资料，按是否伴有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)以及AHI水平分为单纯打鼾(AHI < 5)、轻度OSA(AHI 5~ < 15)，中度OSA(AHI 15~ < 30)和重度OSA(AHI≥30)，从睡眠效率、不同睡眠分期(REM、NREM1、NREM2、NREM3)占总睡眠比率、氧减指数(ODI)、血氧饱和度 < 90%时间占睡眠总时间的百分比(TS90%)、整夜睡眠平均血氧饱和度(MSaO2)和最低血氧饱和度(LSaO2)以及不同睡眠分期呼吸暂停低通气指数(REM-AHI、NREM-AHI)、不同睡眠分期平均血氧饱和度(REM-MSaO2、NREM-MSaO2)和不同睡眠分期最低血氧饱和度(REM-LSaO2、NREM-LSaO2)等方面探讨EDS的主要影响因素。
结果
361例患者中，单纯打鼾23例，轻度OSA 47例，中度OSA 56例，重度OSA 235例。单纯打鼾患者中，EDS人群的REM-AHI为10.9、ODI为9.6、TS90%为0.2，均显著高于无EDS人群(P < 0.01)，EDS的主要影响因素为REM-AHI、ODI和TS90%;但在轻度OSA患者中，EDS人群的REM-AHI为29.6，显著高于无EDS人群(P < 0.05)，EDS的主要影响因素为REM-AHI; 中度OSA患者中，EDS人群的LSaO2为76.2，显著低于无EDS组(P < 0.05)，EDS的主要影响因素为LSaO2; 重度OSA患者中，EDS人群的BMI、ODI和TS90%显著高于无EDS人群(P < 0.05或P < 0.01)，而NREM-MSaO2、MSaO2和LSaO2则显著低于无EDS人群(P < 0.05或P < 0.01)，EDS的主要影响因素为BMI、NREM-MSaO2、MSaO2、LSaO2、ODI和TS90%。
结论
REM期频繁发生的呼吸暂停可能是引起单纯打鼾和轻度OSA患者EDS的重要因素之一; 而对中重度OSA患者，夜间间歇低氧可能成为导致患者EDS的主要因素，肥胖对病情发展和嗜睡发生有促进作用。
Keywords: 睡眠呼吸暂停，阻塞性, 睡眠呼吸紊乱, 白天过度嗜睡
Abstract
Objective
To explore the main influencing factors of excessive daytime sleepiness(EDS) in adults with different degrees of sleep-disordered breathing(SDB), which will provide the scientific evidences for the individualized diagnosis and treatment.
Method
Retrospective analysis was performed on the clinical data of 361 young and middle-aged snoring patients monitored by polysomnography. According to the presence or absence of obstructive sleep apnea(OSA) and apnea hypopnea index(AHI) levels, they were divided into primary snoring(AHI < 5), mild OSA(AHI 5- < 15), moderate OSA(AHI 15- < 30) and severe OSA(AHI≥30). From sleep efficiency(ES), different sleep stages(REM, NREM1, NREM2, NREM3) ratio of total sleep, oxygen reduction index(ODI), blood oxygen saturation < 90% of total sleep time(TS90%), the average saturation of blood oxygen(MSaO2) and the lowest blood oxygen saturation(LSaO2) of all-night sleep, and AHI in different sleep stages(REM-AHI, NREM-AHI), MSaO2in different sleep stages(REM-MSaO2, NREM-MSaO2) and LSaO2in different sleep stages(REM-LSaO2, NREM-LSaO2), the main influencing factors of EDS were discussed.
Result
Among the 361 patients, 23 patients suffered from the primary snoring, 47 patients with mild OSA, 56 patients with moderate OSA, and 235 patients with severe OSA. REM-AHI, ODI and TS90% in EDS group were 10.9, 9.6 and 0.2 respectively in patients with primary snoring, which were significantly higher than those without EDS(P < 0.01). The main influencing factors of EDS were REM-AHI, ODI, and TS90%. However, among patients with mild OSA, REM-AHI was the main influencing factor of EDS, REM-AHI of the EDS group was 29.6, which was significantly higher than that of the non-EDS(P < 0.05). In patients with moderate OSA, LSaO2of the EDS group was 76.2, significantly lower than the group without EDS(P < 0.05), the main influencing factor of EDS is LSaO2. In patients with severe OSA, BMI, ODI and TS90% in EDS group were significantly higher than those without EDS(P < 0.05 or P < 0.01), while NREM-MSaO2, MSaO2and LSaO2were significantly lower than those without EDS(P < 0.05 or P < 0.01). The main influencing factors of EDS were BMI, NREM-MSaO2, MSaO2, LSaO2, ODI and TS90%.
Conclusion
Frequent apnea during REM stage may be one of the important factors causing EDS in patients with primary snoring and mild OSA. For patients with moderate and severe OSA, intermittent hypoxia at night may be the main factor leading to EDS, and obesity may promote the development of the disease and the occurrence of sleepiness.
Keywords: sleep apnea, obstructive; sleep disordered breathing; excessive daytime sleepiness
睡眠呼吸紊乱(sleep disordered breathing，SDB)是一组以睡眠时呼吸异常为特征的疾病。包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)、中枢性睡眠呼吸障碍、睡眠相关低通气障碍和睡眠相关低氧血症〔1〕。SDB患者常以夜间睡眠打鼾、白天过度嗜睡(excessive daytime sleepiness，EDS)、记忆力减退甚至认知功能障碍等为表现。EDS严重影响患者的生活质量，导致工作效率低下，同时也是引发交通意外的重要因素，能否改善EDS是评价SDB治疗效果的重要指标。但不同严重程度SDB患者EDS的影响因素可能并不相同〔2〕。本研究通过对不同SDB患者EDS的多因素进行相关性分析，以期为SDB患者的个性化诊疗提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
回顾分析2018-08-2018-12本院收治的361例成人SDB患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、PSG监测数据等。361例患者中，男317例，女44例，年龄(39.2±9.6)岁。所有患者均填写Epworth嗜睡量表(ESS)，对其白天嗜睡程度进行评价〔3〕。ESS分值≥10为有EDS，<10为无EDS。所有患者最近1个月平均每天睡眠时间7~9 h并排除严重心肺疾病、脑损伤、重大精神创伤和心理疾病。
1.2. PSG监测
361例患者均行常规64导多导睡眠监测，诊断标准及病情分级参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组2009年修订的OSAHS诊断和外科治疗指南。PSG常规收集睡眠效率，快动眼睡眠(REM)，非快动眼睡眠分期(NREM1、NREM2、NREM3)，整夜睡眠平均血氧饱和度(MSaO2)，最低血氧饱和度(LSaO2)，氧减指数(ODI)，血氧饱和度<90%时间占总睡眠时间的百分比(TS90%)，不同睡眠分期平均血氧饱和度(REM-MSaO2、NREM-MSaO2)和不同睡眠分期最低血氧饱和度(REM-LSaO2、NREM-LSaO2)等数据。
1.3. SDB的程度分级
AHI<5为单纯打鼾; AHI 5~<15为轻度OSA; AHI 15~<30为中度OSA; AHI≥30为重度OSA。
1.4. 统计学处理
计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。使用SPSS 13.0软件包对各数据进行分析。连续型变量组间比较采用方差分析; 分类变量组间比较采用卡方检验，卡方检验不满足时，采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
不同程度的成人SDB患者平均年龄及性别比较见表 1，组间年龄和性别构成均差异无统计学意义(P>0.05);不同程度的成人SDB患者EDS的比例见表 2。
表 1.
不同程度的成人SDB患者平均年龄及性别比较 x±s
| 程度分级 | 年龄 | 男性 | 女性 |
| 单纯打鼾 | 38.6±11.2 | 20(87.0) | 3(13.0) |
| 轻度OSA | 40.4±10.0 | 40(85.1) | 7(14.9) |
| 中度OSA | 40.2±10.2 | 50(89.3) | 6(10.7) |
| 重度OSA | 38.8±9.2 | 207(88.1) | 28(11.9) |
表 2.
不同程度的成人SDB患者EDS的比例 例(%)
| 程度分级 | 例数 | 无EDS | 有EDS |
| 单纯打鼾 | 23 | 5(21.7) | 18(78.3) |
| 轻度OSA | 47 | 18(38.3) | 29(61.7) |
| 中度OSA | 56 | 21(37.5) | 35(62.5) |
| 重度OSA | 235 | 113(48.1) | 122(51.9) |
BMI对不同程度的成人SDB患者EDS的影响见表 3。在单纯打鼾和轻中度OSA患者中BMI与EDS无明显关系; 但在重度OSA患者中，有EDS的OSA患者其BMI(28.9±3.3)明显高于无EDS患者(27.7±4.0)，差异有统计学意义(P<0.05)，表明BMI与重度OSA有无过度嗜睡存在正相关。
表 3.
BMI对不同程度的成人SDB患者EDS的影响 x±s
| 指标 | 无EDS | 有EDS | P |
| 单纯打鼾 | 22.9±5.2 | 25.0±1.3 | 0.39 |
| 轻度OSA | 25.6±2.9 | 26.7±3.6 | 0.24 |
| 中度OSA | 26.4±4.4 | 26.0±3.2 | 0.75 |
| 重度OSA | 27.7±4.0 | 28.9±3.3 | 0.02 |
进一步分析睡眠效率、睡眠分期(REM、NREM1、NREM2、NREM3)、MSaO2、LSaO2、NREM-AHI、NREM-MSaO2、NREM-LSaO2、ODI、TS90%等对OSA患者EDS的影响因素发现：单纯打鼾患者中，EDS人群的REM-AHI为10.9、ODI为9.6、TS90%为0.2，均显著高于无EDS人群(P<0.05或P<0.01)，EDS的主要影响因素为REM-AHI、ODI和TS90%;但在轻度OSA患者中，EDS人群的REM-AHI为29.6，显著高于无EDS人群(P<0.05)，EDS的主要影响因素为REM-AHI; 中度OSA患者中，EDS人群的LSaO2为76.2，显著低于无EDS组(P<0.05)，EDS的主要影响因素为LSaO2; 重度OSA患者中，EDS人群的BMI、ODI和TS90%显著高于无EDS人群(P<0.05或P<0.01)，而NREM-MSaO2、MSaO2和LSaO2则显著低于无EDS人群(P<0.05或P<0.01)，EDS的主要影响因素为BMI、NREM-MSaO2、MSaO2、LSaO2、ODI和TS90%。见表 4。
表 4.
不同程度的SDB成人EDS的影响因素分析 例(%)
| 变量 | 单纯打鼾(n=23) | 轻度OSA(n=47) | 中度OSA(n=56) | 重度OSA(n=235) | |||||||
| 无EDS (n=18) | 有EDS (n=5) | 无EDS (n=29) | 有EDS (n=18) | 无EDS (n=35) | 有EDS (n=21) | 无EDS (n=122) | 有EDS (n=113) | ||||
| 与无EDS比较，1)P<0.05，2)P<0.01。 | |||||||||||
| BMI | 22.9(5.2) | 25.0(1.3) | 25.6(2.9) | 26.7(3.6) | 26.4(4.4) | 26.0(3.2) | 27.7(4.0) | 28.9(3.3)1) | |||
| REM-AHI | 2.0(2.8) | 10.9(16.5)1) | 18.1(15.8) | 29.6(13.7)1) | 34.3(15.7) | 33.1(20.9) | 53.2(20.8) | 54.6(16.4) | |||
| AHI | 1.7(1.3) | 3.6(1.1)1) | 9.3(3.0) | 11.4(2.1)1) | 20.6(3.8) | 21.9(4.3) | 56.6(18.1) | 59.7(15.6) | |||
| NREM-MSaO2 | 96.5(1.0) | 95.8(1.3) | 95.0(2.4) | 95.1(1.3) | 95.1(1.5) | 94.3(3.8) | 92.2(4.2) | 90.9(4.5)1) | |||
| MSaO2 | 96.6(1.0) | 95.8(1.3) | 95.2(2.2) | 95.3(1.1) | 95.0(1.5) | 94.3(3.8) | 92.2(4.3) | 90.7(4.7)1) | |||
| LSaO2 | 90.7(1.6) | 89.2(4.7) | 85.1(4.7) | 82.3(4.9) | 81.9(5.1) | 76.2(14.8)1) | 70.9(13.6) | 63.9(15.4)2) | |||
| ODI | 3.9(2.4) | 9.6(6.2)2) | 14.7(7.6) | 17.8(7.0) | 29.1(9.4) | 30.2(15.7) | 60.3(20.3) | 66.7(16.9)1) | |||
| TS90% | 0.0(0.0) | 0.2(0.3)1) | 5.3(19.6) | 1.3(1.9) | 2.8(4.6) | 7.0(21.3) | 19.4(22.3) | 28.5(22.3)2) | |||
3. 讨论
SDB是一类疾病的总称，多表现为睡眠过程中打鼾、呼吸紊乱、氧饱和度降低、高碳酸血症等，而OSA是临床最常见的一种类型。EDS是此类疾病最常见的症状之一，也是反映病情严重程度的重要参考指标。EDS是指在日常生活中出现无意识的入睡或无主观感觉的睡眠，会导致患者的生活质量、工作效率下降，且增加了工作时出现意外伤害的风险〔4-5〕。尽管EDS是打鼾和OSA患者最常见的主诉，但并不是所有患者均有EDS，且嗜睡程度、影响因素也复杂多样。因此，需要对SDB患者EDS的影响因素进行深入研究，分析不同程度的SDB患者的EDS情况以及是否受到不同的因素影响，对判断病情及指导临床诊治具有较大意义。
美国一项关于EDS的流行病学研究显示，人群中Epworth嗜睡量表评分≥10的患者约占18%〔6〕。过去的几十年中，研究人员一直在致力于开发新的主观和客观的EDS评价工具，但截止目前Epworth嗜睡量表依然是临床诊治和科学研究中评价EDS情况的最主要工具〔7〕。因而本研究中继续采用Epworth嗜睡量表对患者EDS情况进行评价。
本研究发现在重度SDB患者中，有EDS的OSA患者其BMI(28.9±3.3)明显高于无EDS患者(27.7±4.0)，这一结论与之前发表的文献相一致〔8〕。新近的一项针对OSA患者的大规模人群研究发现，在AHI大于5且Epworth嗜睡量表评分大于11的患者中，男性占比13%，女性占比6%，造成这一差异的原因可能是男性的肥胖率要高于女性〔9〕，提示BMI可能是影响SDB患者EDS的重要因素。但是研究也发现，在中重度OSA患者中，也有相当大比例的人群并无EDS主诉〔9-11〕，因此提示OSA患者EDS可能受多方面因素的影响。本研究结合PSG检测的数据，对OSA患者EDS的影响因素进行了多因素的分析比较，发现不同程度成人SDB患者EDS影响因素不同。影响单纯打鼾患者EDS的主要因素为REM-AHI、ODI和TS90%，影响轻度OSA患者EDS的主要因素是REM-AHI，影响中度OSA患者EDS的主要因素是LSaO2，而重度OSA患者EDS的主要影响因素较多，包括BMI、NREM-MSaO2、MSaO2、LSaO2、ODI和TS90%。在不同严重程度的SDB患者的整体评价中，缺氧与频发的呼吸暂停对机体造成的影响均不可忽视，但缺氧这一指标的评估价值可能更多反映了患者机体各生理功能的损害程度，而AHI则更多反映了呼吸事件发生的频率以及对SDB患者睡眠结构的影响。国外也有研究人员评估了PSG监测的结果和EDS的相关性。一项用于客观判断白天嗜睡程度的多次小睡睡眠潜伏期试验研究发现，嗜睡与NREM-AHI、呼吸暂停负担和阻塞性呼吸事件密切相关〔12-13〕。一般对于轻中度SDB患者来说，缺氧的程度及其对机体的影响可能还处于较轻的阶段，则睡眠结构的紊乱对于轻度SDB患者的影响更为明显。本研究中轻度SDB患者的REM-AHI与EDS关系密切，这可能与此类患者表现为REM期频发的呼吸暂停有关。而对于中重度SDB患者来说，呼吸事件的发生对其白天嗜睡症状有着重要影响，但重度OAS患者呼吸事件发生的频率及缺氧程度较轻度SDB患者明显更大，但在呼吸暂停及缺氧指标的多因素评估中，缺氧指标似乎与其发生更为密切，但这并不意味着可以忽略呼吸暂停对机体所造成的损害，相反，呼吸暂停的频次增多及时间延长会对机体造成更大的损害，AHI对中重度SDB患者病情严重程度的评估仍然是不可忽略的重要指标。另外一些研究也发现了低氧血症在嗜睡过程中的作用，嗜睡患者表现为LSaO2和MSaO2均降低〔14-16〕。这些研究结果均佐证了本研究的结论，本研究还发现ODI和TS90%也与OSA患者的EDS密切相关。但关于一些特定的PSG参数(如NREM-MSaO2等)与嗜睡之间的关系，还有待深入研究。
总体研究结果表明，轻度SDB患者嗜睡发生率可能低于中重度患者。轻度SDB患者尽管有一定程度呼吸暂停，但并未表现出明显缺氧，而呼吸暂停可能更多出现在REM期，频繁的REM期呼吸阻塞干扰和潜在的低氧损害有可能是造成轻度SDB患者EDS的原因之一。而随着病情加重，缺氧症状更加明显，其对机体损害包括嗜睡的影响更加显著〔17〕。另外值得注意的是，肥胖作为影响OSA病情程度的重要因子，可能通过间接加重缺氧或其他损害促进EDS的发生。
References
- 1.叶 京英. 睡眠呼吸障碍诊断和治疗的进展与发展方向. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2015;29(6):483–485. [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Roth T, Rosenberg RP. Managing excessive daytime sleepiness. J Clin Psychiatry. 2015;76(11):1518–1521. doi: 10.4088/JCP.14019co5c. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.陈 曦, 章 榕, 王 洪洪, et al. Epworth嗜睡量表和微觉醒指数在重度OSAHS患者病情评估中的价值. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017;31(3):167–169. doi: 10.13201/j.issn.1001-1781.2017.03.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Uehli K, Mehta AJ, Miedinger D, et al. Sleep problems and work injuries: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2014;18(1):61–73. doi: 10.1016/j.smrv.2013.01.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Mulgrew AT, Ryan CF, Fleetham JA, et al. The impact of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness on work limitation. Sleep Med. 2007;9(1):42–53. doi: 10.1016/j.sleep.2007.01.009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Swanson LM, Arnedt JT, Rosekind MR, et al. Sleep disorders and work performance: findings from the 2008 National Sleep Foundation Sleep in America poll. J Sleep Res. 2011;20(3):487–494. doi: 10.1111/j.1365-2869.2010.00890.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.He K, Kapur VK. Sleep-Disordered Breathing and Excessive Daytime Sleepiness. Sleep Med Clin. 2017;12(3):369–382. doi: 10.1016/j.jsmc.2017.03.010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Lagrotte C, Fernandez-Mendoza J, Calhoun SL, et al. The relative association of obstructive sleep apnea, obesity and excessive daytime sleepiness with incident depression: a longitudinal, population-based study. Int J Obes(Lond) 2016;40(9):1397–1404. doi: 10.1038/ijo.2016.87. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015;3(4):310–318. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00043-0. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230–1235. doi: 10.1056/NEJM199304293281704. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1217–1239. doi: 10.1164/rccm.2109080. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Chervin RD, Aldrich MS. Characteristics of apneas and hypopneas during sleep and relation to excessive daytime sleepiness. Sleep. 1998;21(8):799–806. [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Punjabi NM, Bandeen-Roche K, Marx JJ, et al. The association between daytime sleepiness and sleep-disordered breathing in NREM and REM sleep. Sleep. 2002;25(3):307–314. [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Chen R, Xiong KP, Lian YX, et al. Daytime sleepiness and its determining factors in Chinese obstructive sleep apnea patients. Sleep Breath. 2011;15(1):129–135. doi: 10.1007/s11325-010-0337-4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Sun Y, Ning Y, Huang L, et al. Polysomnographic characteristics of daytime sleepiness in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2012;16(2):375–381. doi: 10.1007/s11325-011-0515-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Corlateanu A, Pylchenko S, Sircu V, et al. Predictors of daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea. Pneumologia. 2015;64(4):21–25. [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Wu MN, Lai CL, Liu CK, et al. More severe hypoxemia is associated with better subjective sleep qualityin obstructive sleep apnea. BMC Pulm Med. 2015;15:117. doi: 10.1186/s12890-015-0112-1. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]