48例双侧广基型声带息肉患者不同术式疗效的主客观评估

Abstract

Objective

The aim of this study is to evaluate the efficacy of CO₂ laser and CO₂ laser combined with microsuture in the treatment of bilateral sessile polyps of vocal cords.

Methods

Forty-eight patients with bilateral sessile polyps of vocal cords were randomly divided into CO₂ laser group and CO₂ laser combined with microsuture group. The surgical effect of each group and the difference between the two groups were evaluated by subjective score and objective voice analysis.

Results

One month and three month after operation, Jitter, Shimmer, dysphonia severity index(DSI), the maximum phonation time(MPT), the parameters of G and voice handicap index(VHI-10) in the two groups were significantly different from pre-operation(P < 0.05). There were also significant differences in Jitter, Shimmer, DSI and MPT between the two groups one month and three month after operation respectively(P < 0.05). But no significant differences of the parameters of G and VHI-10 was noted between two groups(P>0.05). The incidence of postoperative vocal cord adhesion was 8.3% and 0 in two groups respectively, and there was no significant difference between the two groups(P>0.05).

Conclusion

The CO₂ laser combined with microsuturing technique can effectively improve the voice quality of patients with bilateral wide-based vocal cord polyps, and the effect is better than that of using CO₂ laser alone.

声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变，它是喉部最常见的良性疾病之一，也是引起声嘶的最常见疾病之一^[1-2]。双侧广基型声带息肉的治疗多以手术为主，手术可同期一次完成也可分次完成，二者各有利弊。本文探讨CO₂激光和CO₂激光联合显微缝合术同期治疗双侧广基型声带息肉的手术效果。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

选择2018年8月—2019年10月在我院同期手术治疗的双侧广基型声带息肉患者48例，男35例，女13例；年龄26~60岁，平均48.2岁。主要临床表现为持续性声嘶或进行性声嘶加重。术前经电子喉镜检查确认息肉基底直径大于4 mm或息肉占据声带超过1/3；排除双侧Reinke’s水肿患者。所有患者术后病理均证实为声带息肉。本研究经医院伦理学委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2. 方法

48例患者术前随机分为CO₂激光组(24例)和CO₂激光+显微缝合组(24例)。所有患者均采取气管插管全身麻醉，取仰卧位，经口置入支撑喉镜(Karl Storz)，充分暴露声门区，调整显微镜焦距至手术视野清晰。生理盐水纱条保护麻醉插管气囊，降低吸入氧气浓度至30%以下，设置CO₂激光(Lumenis Acupulse 30型CO₂手术激光系统)为连续工作模式，功率2 W，在显微镜下操纵激光杆使用CO₂激光沿声带缘切除息肉，充分止血。CO₂激光+声带显微缝合组运用内侧微瓣技术^[3]，使用激光切除息肉及多余的黏膜，显微镜下使用8-0 Proline线对双侧声带黏膜进行对位间断缝合，为避免术后双侧声带前端裸露伤口直接接触，我们将声带前端视为手术及缝合重点，切口稍微偏声带游离缘外侧，缝合后声带游离缘为光滑黏膜。术后常规行雾化吸入治疗3 d(吸入用布地奈德混悬液，1 mg，Bid)，嘱患者适当禁声，多做深吸气运动。

1.3. 疗效评价

结合主观评估和客观评估对两组患者的疗效进行综合评价。主观评估采用嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI-10)评估量表和GRBAS评价标准^[3-4]。VHI-10评估量表包括功能(function，F)、生理(physical，P)、情感(emotional，E)三部分，反映了嗓音障碍对患者生理、心理等功能的影响，共10个问题，根据发生的频繁度将各问题分为0、1、2、3、4分，总分40分；GRBAS评分是目前应用最广泛的嗓音评价方法，包括总嘶哑分度(grade，G)、粗糙度(rough，R)、气息度(breath，B)、无力度(asthenic，A)和紧张度(strained，S)，每一参数又根据严重程度分为4级：正常为0级；轻度异常为1级；中度异常为2级；严重异常为3级。

客观评估包括频闪喉镜检查和嗓音分析软件评估。频闪喉镜观察声带色泽形态、黏膜波振动变化及声门闭合情况。嗓音分析采用德国WEVOSYS嗓音学分析工作站LingWAVES，受试者测试时，在安静的室内，口与话筒保持约20 cm的距离。首先嘱患者发最长、稳定的元音/a/，取全段声样分析，获得最长发声时间(MPT)；嘱患者从低音调到高音调发元音/a/，选择发音时长，嘱患者从最大音到最小音强发元音/a/，选择发音时长，得最小声强、最大基频，再嘱患者以平时言语的音调和音量发持续元音/a/至少5 s，选择平稳发音时长，获取基频微扰(Jitter)。根据以上系统自动生成嗓音障碍严重程度指数(dysphonia severity index，DSI)，其计算公式为：DSI = 0.13×MPT+0.0053×最高基频(F0max)-0.26×最小音量(SPLmin)-1.18×Jitter+12.4^[5]。最后嘱患者以平时言语的音调和音量发/a/，持续3~4 s，获取振幅微扰(Shimmer)。主要评估指标有Jitter、Shimmer、DSI、MPT等。

所有患者术前常规进行VHI-10、GRBAS评估以及频闪喉镜、嗓音分析检查；术后3 d复查电子喉镜，术后1、3个月分别再次进行VHI-10、GRBAS评估以及频闪喉镜和嗓音分析检查。

1.4. 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量数据以x±s表示，两组患者术前、术后各参数比较采用t检验，术后声带粘连发生率比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

所有患者手术顺利，5例患者术后出现舌体短期麻木，均逐渐恢复；所有患者均无术后出血、门齿损伤等并发症发生。术后3 d复查电子喉镜见部分患者声带稍肿胀、创面假膜附着。术后1个月复查频闪喉镜，2例患者出现声带粘连，其余患者双侧声带黏膜光滑，声带运动及闭合良好，黏膜波基本恢复正常。术后3个月复查频闪喉镜，见双侧声带黏膜光滑，缝线脱落，声带运动及闭合好，除2例声带粘连外其他患者黏膜波运动正常(图 1)。患者对手术效果总体满意度好(89.6%，43/48)，术后生活质量、工作效率等方面得到明显改善。

图 1.

术前(a)、声带缝合术后1个月(b)及术后3个月(c)情况

CO₂激光组术后2例(8.3%)出现声带粘连，CO₂激光+显微缝合组无声带粘连发生，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术前两组患者在Jitter、Shimmer、DSI、MPT、G分级和VHI-10方面差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月嗓音分析检查结果显示，两组患者Jitter及Shimmer均较术前减低(P < 0.05)；DSI较术前改善(P < 0.05)；术后MPT较术前延长(P < 0.05)；G分级、VHI-10较术前明显减低(P < 0.05)。术后1个月及3个月两组患者之间Jitter、Shimmer、DSI及MPT比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，G分级、VHI-10比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表 1.

48例双侧广基型声带息肉患者手术前、后主观和客观评估结果比较 x±s

项目	Jitter/%	Shimmer/%	MPT/s	DSI	G分级	VHI-10
与术前比较，1)P < 0.05；与CO2激光组比较，2)P < 0.05。
术前
CO2激光组	4.63±0.82	8.76±1.45	8.71±2.88	-2.73±0.74	2.79±0.42	16.12±8.47
CO2激光+显微缝合组	4.71±0.82	8.91±1.76	8.87±2.64	-2.74±0.94	2.75±0.45	14.83±7.18
术后1个月
CO2激光组	2.59±0.541)	3.72±0.991)	15.78±2.441)	1.18±0.661)	1.42±0.501)	5.38±4.021)
CO2激光+显微缝合组	2.25±0.441)2)	3.09±0.681)2)	17.00±2.091)2)	1.63±0.411)2)	1.33±0.481)	4.71±3.241)
术后3个月
CO2激光组	1.89±0.411)	3.32±0.851)	17.25±2.371)	1.48±0.571)	0.88±0.451)	2.46±1.501)
CO2激光+显微缝合组	1.62±0.371)2)	2.70±0.611)2)	18.47±1.961)2)	1.92±0.341)2)	0.79±0.411)	2.29±1.401)

3. 讨论

声带息肉不仅影响患者的发声功能和沟通交流能力，给患者的工作、生活带来明显的影响，还会引起不同程度的心理及社会问题^[6-7]。声带息肉的治疗主要包括保守治疗(发声休息、药物治疗、嗓音训练治疗等)和手术治疗^[7]。其中嗓音训练治疗具有重要的地位，de Vasconcelos等^[8]认为无论息肉的类型和大小如何，嗓音训练治疗都应该作为声带息肉的初始治疗选择。息肉的大小是预测嗓音治疗效果的一个重要因素，息肉越小嗓音治疗的效果越好；此外女性患者和不抽烟患者效果更好^[9-11]。

双侧广基型声带息肉为声带息肉中处理比较棘手的类型，对于该类型息肉单纯嗓音训练治疗效果一般较差，推荐手术作为首选治疗^[12]，其中喉显微手术为标准的治疗方法^[13]。手术可一次也可分次完成；同期一次手术会导致双侧声带术后创面，理论上术后声带粘连的发生率较分次手术增高，因此临床医生多会建议患者分次手术；分次手术可避免创面裸露，有效减少创面直接接触，减少伤口愈合时间^[14]，但分次手术明显延长患者住院时间、增加治疗费用，影响患者的工作、学习等，因此在我国仍有较多双侧广基型声带息肉患者宁愿选择同期一次手术。对于该类患者，如何保证手术完整切除息肉的同时尽量减少术后声带粘连的发生是耳鼻咽喉科医师面临的一大难题。

CO₂激光具有手术精确度高、损伤小、止血效果好、术野清晰、愈合快等优点，与手术器械的冷切割相比并未造成声带更大的损伤^[15]，目前已广泛应用于喉部显微手术。声带显微缝合术可以减小或消灭创面，促进术后黏膜对合，加速康复过程。本研究采用内侧黏膜瓣技术，术中注意事项如下：①切口适当偏声带游离缘外侧，保证缝合后声带游离缘黏膜光滑；②术中避免过多地切除黏膜，尽量做到无张力缝合；③生理盐水纱条或棉球保护避免激光伤及前连合；④缝合时黏膜对位整齐，动作轻柔，避免黏膜撕裂；⑤根据病变的范围缝合1~3针，至少打3个结(防止滑脱)。

本研究对比了CO₂激光和CO₂激光联合显微缝合术同期手术治疗双侧广基型声带息肉的手术疗效，使用VHI-10评估量表、GRBAS评价标准、频闪喉镜检查和嗓音分析软件，结合多种主观和客观评估方法对患者嗓音质量、情感、生理、满意度、术后并发症等进行综合分析，对比两种术式的疗效差异，结果显示两种手术方法术后患者嗓音功能均有明显改善，生活质量明显提高。但从嗓音客观评价指标如DSI、Jitter、Shimmer、MPT等方面综合分析，术后1个月及3个月，CO₂激光联合显微缝合术较单纯使用CO₂激光疗效更佳，差异有统计学意义(P < 0.05)，因此我们推荐显微缝合技术应用于双侧广基型声带息肉的治疗。

我们随访发现2例患者术后出现声带粘连，均发生在CO₂激光组，分析原因可能与病变部位、术后创面裸露以及创面直接接触等多种因素有关。我们对比了两种手术方式术后声带粘连发生率情况，结果显示CO₂激光+显微缝合组术后无声带粘连发生，CO₂激光组声带粘连发生率为8.3%，但两种术式之间差异无统计学意义(P>0.05)。理论上声带缝合术应用于双侧广基型声带息肉，患者术后声带粘连的发生率会下降，但本研究结果显示两组患者术后声带粘连的发生率无明显差异，可能与患者并非都是双侧全程息肉或息肉累及双侧声带前端以及病例数偏少等因素有关，我们将进一步深入研究声带缝合与声带粘连发生率之间的关系。

总之，CO₂激光联合显微缝合术能够有效地改善双侧广基型声带息肉患者的嗓音质量和主观感受，总体疗效较单纯使用CO₂激光更佳，值得临床推广应用。

Funding Statement

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研计划项目[No：渝卫发(2017)70号]