Abstract
We described a 56-year-old male who was admitted to the hospital due to no sweat on the right side of face for 4 years, and paraesthesia pharynges for 1 month. The physical examination was carried out. And the horizontal local uplift on right lateral wall of pharynx was found with café-au-lait spot scattered all over the right arm. MRI showed a rounded mass on the right parapharyngeal space with clear boundary. Later the tumor was removed by a transoral route with the assist of endoscope. The patient was eventually diagnosed with neurofibromatosis 1 and did not relapse after follow-up.
Keywords: parapharyngeal space, neurofibromatosis, endoscopic surgical procedures
神经纤维瘤病(neurofibromatosis，NF)是一种罕见的神经外胚层疾病，为神经嵴细胞分化异常所致的常染色体显性遗传病，通常可分为Ⅰ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type1，NF1)和Ⅱ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type2，NF2)，以NF1发病率为高，达1/3000~1/2699[1]。NF1临床表现多样，可表现为神经纤维瘤、皮肤损害、视神经胶质瘤等，以神经纤维瘤最为常见，可累及全身[2]。我科收治1例罕见的NF1侵及咽旁间隙的患者，现报告如下。
1. 病例报告
患者，男，56岁，因“右面部无汗4年，咽异物感1个月”入院。患者4年前无意间发现右侧面部无汗，未行处理。1个月前无明显诱因下出现咽异物感，以右侧为主，呈持续性，吞咽时加重，无咽痛，无呼吸困难和吞咽困难。入院体检：咽部无充血，双侧扁桃体不大，右侧咽侧壁悬雍垂平面局限性隆起，接近中线，表面黏膜光滑，触之较软、有弹性，无压痛。右侧眼裂和瞳孔较左侧小，右眼球轻微内陷，右面部无汗。右上肢屈侧可见大面积“咖啡牛奶斑”(图 1)，余查体无阳性。辅助检查：①口咽部平扫MRI(图 2a)，右侧咽旁间隙见类圆形T1WI等信号、T2WI稍高信号，约3cm×2cm×3cm，边界清楚，局部咽腔略窄，考虑良性囊性灶。②颈部增强CT(图 2b)，右侧咽旁间隙偏低密度影，约3 cm×2 cm×3 cm，CT值约40 HU，考虑为良性病变，淋巴管瘤？③胸部增强CT：右上纵隔占位(气管-食管间隙)见一3.7 cm×1.7 cm椭圆形呈低密度影，边界清，内密度均匀，增强后无强化，考虑神经源性肿瘤。初步诊断：①右侧咽旁间隙肿瘤：囊肿？神经鞘膜瘤？②上纵隔占位；③Horner综合征；④Ⅱ型糖尿病。
图 1.
患者右上肢屈侧呈现“咖啡牛奶斑”
图 2.
口咽部平扫MRI冠状位(2a) 和颈部增强CT冠状位(2b)
右侧咽旁间隙占位(箭头所示) 约3 cm×2 cm×3 cm
手术经过：经口气管插管施行全身麻醉，碘伏液冲洗口咽腔，铺无菌巾，Davis开口器暴露咽腔，同时将气管插管挡开，2根导尿管从鼻腔插入悬吊牵开软腭及悬雍垂，用电刀在右咽侧壁隆起处纵行切开黏膜，长约4 cm，分离咽部肌肉予以拉开，即见肿瘤外包膜，在0°内镜辅助下用剥离子沿肿瘤包膜仔细分离(图 3a)，肿瘤完全游离后予以切除，发现肿瘤主体来自于一根神经，直径约0.2 cm，可能为交感神经，离断后结扎断端，创面彻底止血，反复碘伏浸泡消毒，术腔内填塞速肌纱，分两层缝合至黏膜(图 3b)关闭切口。术后病理示(右咽旁间隙肿瘤) 节细胞神经纤维瘤，大小约2.8 cm×2.8 cm× 1.3 cm(图 4)。术后诊断：①右侧咽旁间隙节细胞性神经纤维瘤：交感干来源；②NF1；③Horner综合征；④Ⅱ型糖尿病。患者术后恢复顺利，住院10 d出院，术后除遗留术前Horner综合征外无其他并发症。其父母及一子均无类似病史，由于该疾病呈家族性聚集，因此建议其近亲属行染色体检查，家属表示继续观察，必要时考虑。患者术后随访至今无复发。
图 3.
术中内镜辅助下肿瘤切除(3a) 和肿瘤切除后(3b)
图 4.
病理检查
节细胞性神经瘤病理切片(苏木精-伊红染色×20), 呈分化成熟的神经节细胞(箭头所示), 镜下表现为细胞体积大, 多角形, 胞质丰富, 核圆, 核仁明显, 染色质细腻, 且弥散分布于神经纤维束之间。
2. 讨论
NF1是一种常染色体显性遗传病，约50%的患者有家族遗传史，以外周或中枢神经系统的多发性肿瘤、皮肤损害为主要表现，同时可伴骨骼、内脏等多系统损伤[1]。WHO诊断标准认为[3-4]，只要满足下列2条或以上即可诊断为NF1：①至少6个“咖啡牛奶斑”(青春期前最大直径≥5 mm，青春期后最大直径≥15 mm)；②至少2个及以上的任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；③腋窝或腹股沟区可见雀斑状色素沉着；④视神经毛细胞型星形细胞瘤；⑤至少2个虹膜色素错构瘤；⑥特殊的骨病变；⑦一级亲属中患有NF1。本病例呈现“咖啡牛奶斑”、全身多处神经纤维瘤(咽旁间隙和前纵隔)，结合病理，诊断本病基本无误。目前，手术仍是NF1的主要治疗手段，另外还包括放疗、化疗和基因治疗等治疗方式[4]。手术的主要目的是明确诊断，解除肿瘤对周围组织或器官的压迫等。
咽旁间隙位于颈侧上部椎前筋膜与颊咽筋膜之间，呈倒立的三角形，上达颅底，下至舌骨大角，内靠咽侧壁，外临翼内肌和腮腺深叶，毗邻颞下窝及翼腭窝，茎突及茎突诸肌将其分为前、后间隙，内有丰富的神经血管走行，区域位置深，外有骨性结构阻挡，暴露相对困难，咽旁间隙的肿瘤切除手术难度大，风险高[5-6]。
咽旁间隙肿瘤手术径路较多，主要有颈侧径路、经口径路、颈腮径路、颈颌径路及颞骨加腮腺径路等[7]。径路选择以最大程度地暴露肿瘤、最小外观和功能损伤为原则，取决于肿瘤的大小、位置及病理类型等，同时也应考虑患者的手术耐受程度。
颈侧径路是咽旁间隙肿瘤较为常用的径路之一，对于低位的肿瘤暴露充分，直视下术野清晰，可安全彻底地切除肿瘤。但对于位置相对较高的肿瘤，此径路由于下颌骨体的遮挡，暴露困难，难以全切肿瘤，且容易出现并发症。经口径路治疗对于肿瘤主体突向口咽腔的患者具有很大的优势，但既往认为经口径路操作难度高，直视术野欠佳，难以止血等，较难广泛推行。然而随着微创理念的进步和内镜技术的发展，内镜辅助经口径路切除咽旁间隙肿瘤成为了现实，可充分暴露术腔、清晰辨认神经血管、完整切除肿瘤及精确止血，具有创伤小、瘢痕少、恢复快等优势，具有广阔的应用前景[7]。
经口径路咽旁间隙肿瘤切除应当有着严格的适应证，尽量选择位置高、包膜完整、乏血供、主体突向咽腔的良性肿瘤；而肿瘤位置低、颈部易触及、血供丰富或恶性肿瘤尽量避免此径路，选用颈侧径路、颈腮径路或其他。由于本例肿瘤术前考虑为良性肿瘤，主体位于咽旁后间隙，位置高、包膜完整、直径约3cm、主体突向口咽腔，因此选择经口径路内镜辅助手术切除。通过手术，我们有如下体会：①术中注意操作轻柔，尽量无血操作，一旦出血很难进行下去；②由于肿瘤包膜完整，可采用棉球或纱条钝性分离，逐步向内填塞将肿瘤向外挤出；③处理肌肉或血管束，可使用腔镜超声刀或电凝钩，较大血管可使用钛夹夹闭；④术中注意条索状结构，仔细辨认血管神经；⑤对于腮腺深叶来源的肿瘤建议术中冷冻病理明确性质，指导下一步治疗；⑥术前30 min预防性使用抗生素，术中注意严格消毒口咽腔，术后腔内稀碘伏冲洗，腔内填塞速即纱，如果术腔过大，可以放置引流管，从鼻腔引出。
Funding Statement
浙江省医药卫生科技计划面上项目(No：2020KY274)；宁波市医疗卫生品牌学科建设项目(No：PPXK2018-02)
References
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