咽鼓管球囊扩张术在儿童分泌性中耳炎治疗中的应用

主持人：许政敏教授  国家儿童医学中心  复旦大学附属儿科医院

执笔者：沈翎教授  福建省福州儿童医院/福建医科大学附属福州儿童医院

特邀专家：

刘大波    南方医科大学深圳医院

姚红兵    重庆医科大学附属儿童医院

沈蓓      天津市儿童医院

付勇      浙江大学医学院附属儿童医院

沈翎      福建省福州儿童医院/福建医科大学附属福州儿童医院

李琦      南京医科大学附属儿童医院

王智楠    武汉北斗星儿童医院

许政敏：

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是以中耳腔积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，是造成儿童听力障碍最常见的疾病之一，发病率为7%~13%^[1]。如未及时恰当治疗，病情迁延不愈，可继发粘连性中耳炎、中耳胆脂瘤等严重后遗症。咽鼓管功能障碍(Eustachian tube dysfunction，ETD)是OME最主要的发病因素。传统的手术治疗首选鼓膜置管术，如合并腺样体肥大，可同时行腺样体切除术^[2]。鼓膜置管术虽然能迅速引流中耳积液，近期疗效显著，但存在并发症，且因未针对ETD治疗，复发率较高。咽鼓管球囊扩张术(balloon eustachian tuboplasty，BET)通过扩张阻塞的咽鼓管，帮助咽鼓管功能恢复，改善中耳通气引流，且微创并发症少，但目前治疗儿童OME的临床经验及研究较少，仍存在许多难点和争议。本期《临床诊疗进展圆桌论坛》以BET在儿童OME治疗中的应用为主题，请各位教授对以下问题进行讨论，为相关临床、科研工作提供参考及启示。

1. OME对儿童的影响

王智楠：OME是儿童的常见病，也是引起儿童听力障碍最常见的原因^[1]。目前认为OME的发病机制与ETD、感染、免疫等因素有关，其中ETD是最主要的发病因素^[3]。儿童时期由于咽鼓管具有短、宽、平直等解剖特点，免疫功能未发育完善，腺样体增生活跃，变应性鼻炎高发，鼻窦炎、扁桃体炎等上呼吸道感染频发，上述因素相互影响，均易导致ETD，引起OME。儿童OME流行病学具有高患病率、高复发率、持续时间长等特点，如未及时恰当的治疗，病情迁延不愈，可引起永久性听力下降。据统计，与OME相关的永久性听力下降的患病率为2/10 000~35/10 000^[1]。

OME对儿童最主要的影响是听力障碍。听力下降会影响儿童的言语-语言发育，表现为迟说话、发声不准或词汇量受限等^[4]，进一步影响社会交流及学习能力，影响程度与听力损失程度及持续时间相关^[5]。及时手术治疗可以早期恢复患儿的听力，从而使语言发育迟缓得到早期改善^[6]。另有研究发现轻中度语言障碍大多可随OME的好转而改善，而重度语言障碍则不随OME的好转而改善^[7]。因此，及时恰当地治疗儿童OME，寻求一种能快速引流中耳积液、疗效稳固且无明显并发症的治疗手段，有利于早期恢复听力，改善语言障碍。

2. BET国内外研究进展

刘大波：ETD是一种复杂的咽鼓管功能异常疾病，可导致中耳通气功能失调，是引起OME的重要影响因素。ETD在成人发病率为4.6%，儿童为20%~40%^[8]。传统的治疗方法包括药物、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺/置管等，因未针对病因进行治疗，疗效有限且易复发。自2010年德国学者Ockermann等^[8]首次使用BET治疗ETD以来，该手术已在全球范围内应用，截至2017年近42 000例患者接受了BET。近10年的研究结果证明了BET的安全性和有效性。多项荟萃分析显示^[9-11]，BET术后鼓室图、咽鼓管评分量表、ETD症状评分量表(the seven-item Eustachian tube dysfunction questionnaire, ETDQ-7)评分均较对照组明显改善。

BET在儿童中的开展较成人少，近年来主要作为儿童ETD的二线治疗方案。国外最新的一项荟萃分析^[12]显示BET应用于儿童ETD的有效性依然良好，联合BET手术的有效率显著高于对照组；长期随访结果显示，最初仅有34%的患儿对术后效果满意，而两年后有80%的患儿感到满意。2019年国内一项研究^[13]，对慢性OME患儿28耳行腺样体消融术+鼓膜切开置管术+BET，17耳行腺样体消融术+鼓膜切开置管术，前者有效率为100%，后者有效率仅62.96%，提示联合BET近期疗效更为显著。但随访时间仅6个月，长期效果尚不确定。

在BET应用于儿童的安全性方面，有文献报道手术年龄为2.3~17.7岁，平均7.83岁。术中/术后并发症发生率约4.7%^[14]，常见的并发症有黏膜损伤和瘢痕挛缩、鼻出血、鼓室出血、皮下气肿、感染、颈动脉损伤(包括夹层或假性动脉瘤)及ETD复发等，但近期发表的文献均无严重并发症的报道。在器材规格方面，临床上常用的器材规格有：直径4~7 mm、长度8~20 mm，直径7 mm、长度16 mm以及直径4 mm、长度15 mm不一。虽然荟萃分析表明^[15]，采用与成人相同的球囊压力和扩张时间并不会影响手术效果，但对儿童来说，如何个体化地选择器材，存在争议。在术前术后的评估方法方面，尚缺乏公认的手段。ETDQ-7量表、咽鼓管测压(tubomanometry，TMM)等常用手段，在儿童均无统一的标准。荟萃分析也指出^[12]，多项研究使用的评估手段均不相同，导致疗效存在差异。儿童的手术年龄、手术时机及是否需要联合鼓膜切开及鼓膜置管来提高疗效，均缺乏高质量临床研究的支持。

3. 咽鼓管解剖及BET治疗机制

姚红兵：咽鼓管是从鼓室通向鼻咽部的一条管道，成人长3.5~4.0 cm，靠近鼓室端的1/3由硬骨组成，靠近鼻咽部的2/3由软骨构成。婴儿咽鼓管的长度约为成人的1/2，平均约18 mm，7岁时接近成人，儿童骨部与软骨部的相对比例大于成人^[16]。咽鼓管主要有四大功能：①保持中耳内外压力均衡；②清除鼓室分泌物；③防止鼻咽部液体进入鼓室；④防声。

OME的外科治疗包括鼓膜穿刺、鼓膜切开、鼓膜置管、腺样体切除、BET等。BET主要通过以下机制治疗OME^[17]：第一，咽鼓管黏膜表面存在活性物质，以降低表面张力，使咽鼓管正常开放，维持其正常功能。相关研究^[18]表明，活性物质缺乏会引起咽鼓管表面张力增大，影响咽鼓管正常功能。OME患儿长时间咽鼓管分泌物增多，黏膜肿胀，可使表面活性物质分泌减少。BET术后表面活性物质重新分布于黏膜表面，有助于咽鼓管功能恢复。第二，BET最有效的扩张部位为咽鼓管软骨部中部，可使软骨微骨折致软骨部变硬变薄，管腔扩大，尤其是生理性峡部管腔扩大^[19]。第三，黏膜下层微出血，纤维化，管腔不易塌陷，促进黏膜上皮及黏膜下炎性状态减轻并修复^[20]。因此，与其他手术比较BET有明显优势：扩张自然腔道，解决咽鼓管阻塞问题；手术创伤小，安全性高，恢复快。

4. 适应证和禁忌证

沈蓓：BET是一项安全有效的手术方式。适应证：①保守治疗无效的慢性ETD，其表现为持续性耳闷胀感、耳痛、听声朦胧等，鼓室图可为A型或As型；②顽固性OME：一次以上鼓膜置管史，耳痛、听力改善不明显；③鼓膜不张及膨胀不全，观察半年加重者；④鼓室成形术后早期鼓膜内陷^[21]。目前学术界公认的手术年龄是7岁以上，可作为一线治疗，5~6岁的儿童可否行BET仍有争议，多数学者认为 < 6岁患儿不建议立即行BET，可作为二线治疗^[22]。

绝对禁忌证：①未经药物保守治疗，无鼓膜切开或置管的患儿不建议行BET；②咽鼓管结构异常；③先天性畸形，如颌面畸形、腭裂、唐氏综合征、颈内动脉管壁骨质缺失；④鼻咽部瘢痕形成；⑤全身麻醉禁忌证。相对禁忌证：①鼻咽部占位压迫或堵塞咽鼓管咽口；②颅底骨折引起的ETD；③出血性疾病：如再生障碍性贫血、血小板减少等疾病，待相关疾病控制后再行手术。

5. 作为独立手术，还是联合手术？

付勇：BET与鼻窦球囊扩张不同，BET通过软骨微骨折使峡部管腔扩大、表面活性物质重新分布于咽鼓管黏膜表面，改善通气引流功能^{[19-20, 23]}。扩张后的纤毛摆动情况可能需要动物实验支持。目前BET多应用于接受鼓膜切开置管术后仍反复发作的OME患者。我院自2014年开展该手术，均选择年龄6岁以上，且接受过鼓膜切开或置管的复发病例。多数学者同时行鼓膜切开置管及BET，但国内有研究认为，对于中耳腔负压明显的患者，应注意两窗压力突然变化导致的内耳损伤^[24]。合并腺样体肥大的患儿，应在行BET的同时行腺样体切除术，术中需注意避免咽鼓管咽口黏膜撕裂、损伤而导致瘢痕狭窄。

BET能否作为独立手术治疗OME，相关报道较少，仍需进一步的研究证实其有效性。未来也可考虑在扩张咽鼓管的同时进行鼓室注射治疗，或置入可降解支架以维持更长的疗效。

6. 手术步骤及操作注意事项

沈翎：BET一般在全身麻醉下经鼻或经口咽入路，在0°/70°鼻内镜或间接鼻咽镜辅助下(儿童以口咽径路更为适合)将引导管的头端置于咽鼓管咽口处，通过推送器将球囊导管送入咽鼓管，连接水压泵，将水注入球囊，维持10~12 bar，2 min后球囊抽水释压，然后将引导管退出10 mm左右(咽鼓管咽口处可见球囊)；再次注水加压至10~12 bar，维持2 min后将引导管和球囊一起退出^[25]。第1次扩张部位为咽鼓管软骨部，第2次扩张部位为咽鼓管咽口。

目前多数研究认为儿童BET疗效好，微创安全，无明显并发症。但也有文献报道BET可能引起多种并发症，甚至引起一些严重并发症，例如鼓室出血、颈动脉损伤及瘢痕挛缩等^[14]。为确保疗效、避免并发症，术前术中应注意以下事项：①术前注意事项：a.手术年龄及球囊型号选择：因儿童7岁左右咽鼓管已发育成熟，其长度、直径和功能均已接近成人，故7岁以上儿童选用标准球囊系统(3.0 mm×20 mm)已基本达成共识。有研究显示4岁以上咽鼓管软骨部长度均超过20 mm^[26-27]，故认为4岁以上儿童即可选用标准球囊系统。但因儿童咽鼓管处于发育中，解剖结构存在不确定性，应于术前严格评估咽鼓管解剖指标；b.使用前需确认球囊中有无空气，如有空气说明球囊漏气则不可使用。②术中注意事项：a.引导管置于咽鼓管咽口时，应动作轻柔，不宜放置过深，避免损伤黏膜引起术后粘连及瘢痕形成；b.球囊导管导入咽鼓管时，应顺畅无阻、自然滑入，如遇阻力，需微调引导管方向，使之与咽鼓管走形一致，避免强行推入引起黏膜损伤、球囊损坏；c.球囊加压时，常规选择10~12 bar，切勿超过16 bar，否则可能引起球囊破裂；d.第1次球囊加压扩张后，应抽水释压使球囊回缩后再将引导管退出至咽鼓管咽口处见到球囊即可。若不慎完全拖出，需重新导入，但应避免反复多次进出咽鼓管。

总之，术前对咽鼓管解剖结构的严格评估、球囊型号的个体化选择、轻柔而熟练的操作技巧是疗效、安全性、微创的重要影响因素。

7. 近远期疗效评估

李琦：近年来BET应用广泛，但疗效评价仍无统一标准。咽鼓管功能评价主要包括主观评价和客观测量。目前运用较广泛的主观评价是ETDQ-7量表，客观评价有声导抗及TMM，ETDQ-7量表结合TMM是评价咽鼓管功能的有效方法^[28]。但TMM在评价儿童慢性ETD时效果不佳；ETDQ-7量表未应用于儿童，且不能区分阻塞性ETD和功能性ETD。对于低龄儿童目前尚无客观有效的评价方法，有待更多的多中心随机对照研究支持。

在近期疗效方面，苑梦飞等^[13]、刘薇等^[29]报道BET术后6个月内疗效明显，9个月疗效趋于稳定，较单纯行腺样体切除术+鼓膜切开置管更有效；Leichtle等^[30]于BET术后随访2周~1年，仅评估患儿主观感受，包括耳闷、听力下降、耳痛及满意度，认为BET手术安全有效。在远期疗效方面，国内外多个研究随访12~18个月，认为BET与单纯鼓膜置管相比，可有效延长改善期，提高治愈率^{[5, 31]}。国外meta分析显示BET有效率为86%^[32]，国内为70%~95%^[12]，有效率随随访时间延长而升高，术后近远期疗效可靠，主客观评估患儿症状较术前改善。

许政敏：BET是治疗儿童OME较为前沿的手术方式，疗效显著，且微创安全。儿童因解剖及生理特点，呼吸道感染后更容易引起ETD导致OME。BET能通过扩张咽鼓管，改善咽鼓管功能，因此在儿童OME中开展该手术具有十分重要的临床意义。但目前该手术在儿童中开展仍存在一些争议：①作为一线还是二线手术方案；②低龄儿童手术安全性问题：包括手术年龄、不同年龄患儿器械型号选择、术中球囊导入长度等；③作为独立手术还是联合鼓膜置管术？在本期的《临床诊疗进展圆桌论坛》中，各位教授根据临床实践和国内外研究进展从不同角度对BET在儿童OME治疗中的应用进行了较深刻的分析和讨论，希望能作为临床工作的借鉴和参考。