以夜间惊恐样发作为主要症状的REM型阻塞性睡眠呼吸暂停1例

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是临床上常见的睡眠呼吸疾病，其人群发病率达3%~7%^[1]。因其间歇性低氧血症、高碳酸血症及睡眠紊乱导致高血压、心律失常、糖尿病等多系统疾病^[2]。除躯体疾病外，OSA还常伴有焦虑抑郁等精神症状^[3]，特别是发生在REM睡眠期的OSA。惊恐发作指反复发作的强烈焦虑或惊恐感，其中夜间惊恐发作表现为睡眠过程中从惊恐状态下骤醒，伴呼吸急促、胸闷、心悸等症状。OSA患者夜间出现的憋气、缺氧症状与惊恐发作症状相似，临床存在误诊的情况，导致病情延误，甚至治疗不当出现严重后果。现将我院收治的1例以夜间惊恐样发作为主要症状的REM型患者的诊治经过报告如下。

1. 病例报告

患者，女，54岁，主诉“发作性夜间心慌、胸闷伴濒死感2年余加重2周”于2019年6月20日入院。患者2017年3月初凌晨突然惊醒，出现心慌、胸闷、全身大汗、濒死感等症状，持续数分钟。家人将其送至当地医院急诊，行心电图、胸片、血生化等检测未见异常，予以输液后症状改善。此后夜间惊醒症状反复发作，每个月2~3次，并出现睡眠困难，并多梦、紧张、害怕。因担心夜间发作，患者曾睡前饮酒2周余，发作频率加重后停止饮酒。后入院再次行心电图及血生化等检查未见异常。2017年11月患者夜间发作频率增加至1~2次/周，就诊专科医院，诊断为“惊恐发作”。予以舍曲林50 mg每日1次、丁螺环酮10 mg每日3次治疗，患者自觉担心、害怕等症状有所改善，但夜间仍有惊醒、心悸、胸闷症状发作。2018年8月患者因失眠症状加重，自行服用氯硝西泮0.5 mg每晚1次，夜间发作频率明显增加。患者睡眠中无明显打鼾，主要为张口呼吸，夜间眠浅易醒，晨起常感觉口干。既往史：高血压4年，口服左旋氨氯地平2.5 mg每日1次，血压控制尚可；否认糖尿病、肝炎等病史。丈夫于2017年年初因车祸去世。

躯体及神经系统检查未见异常。上气道体检未见扁桃体肥大，舌体大小基本正常，BMI值为22.3 kg/m²。精神检查：交谈中明显紧张，反复交代夜间发作时症状，害怕突然死去，担忧，睡眠质量差，因症状均在夜间发作，不敢独自卧床，交谈中未引出幻觉妄想，自知力存在。其他辅助检查未见明显异常。蒙特利尔认知量表(MoCA)24分，匹斯堡睡眠量表(PSQI)13分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)16分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)13分，埃普沃思嗜睡量表(ESS)7分。

为明确诊断进一步完善24 h动态心电图、动态脑电图、冠状动脉造影、肾上腺CT等检查，均未见异常。2019年6月24日我科整夜视频多道睡眠监测(PSG)结果提示：REM型重度OSA伴重度低氧血症，且PSG观察到患者23：45时REM期血氧下降至64%，伴随着血氧下降过低，患者惊醒，心率从62次/min升至110次/min以上，表现为心悸、胸闷、缺氧、大汗等(见图 1)。停用氯硝西泮，予以持续气道正压通气(CPAP)辅助治疗，并根据患者焦虑状况逐渐调整舍曲林剂量。CPAP治疗模式为单水平auto-CPAP模式，压力4~14 hPa，患者治疗依从性较好。出院后规则佩戴呼吸机，坚持每晚4 h以上，治疗1个月后佩戴CPAP复查PSG示患者夜间睡眠质量好转，临床症状明显改善(见图 2)。经CPAP治疗6个月后于2019年12月18日佩戴CPAP再次复查，PSG可见AHI降至1.2，夜间睡眠效率提升至91%，各睡眠分期比例逐渐恢复正常范围，觉醒次数降至6次(见图 3)。患者PSQI得分降至4分，HAMA评分降至6分，HAMD评分降至5分。患者接受CPAP治疗后未再出现夜间心慌、胸闷及濒死感症状。

图 1.

2019年6月24日患者PSG监测结果

睡眠效率62.5%，入睡潜伏期11 min，N1、N2、N3期睡眠比分别占16.0%、62.8%和5.6%，REM期睡眠比占15.6%，REM潜伏期133.5 min，夜间觉醒次数37次，清醒时间55.5 min；呼吸暂停低通气指数(AHI)为48.8，其中REM期AHI为63.6，NREM期AHI为21.7；最低血氧饱和度64%，平均血氧饱和度87%

图 2.

2019年7月22日患者CPAP治疗1个月后PSG监测结果

N3期睡眠比例有所增加，夜间觉醒次数减少，夜间低氧较前改善，AHI为10.2

图 3.

2019年12月18日患者无创呼吸机治疗6个月后PSG监测结果

夜间睡眠效率提升至91%，各睡眠分期比例逐渐恢复正常范围，夜间觉醒次数明显减少，AHI为1.2

2. 讨论

OSA作为全身性多系统疾病，临床表现具有复杂性的特点，其诊断有赖于PSG的脑电、眼电、血氧和通气等信号，从而与惊恐发作、癫痫等疾病相鉴别。本例患者病前有生活负性事件，进而以反复夜间惊醒伴心悸、胸闷等为主要表现，且精神检查存在焦虑抑郁症状，很容易误诊为“惊恐发作”，但经抗焦虑治疗后症状未见明显改善。此外患者体质指数仅18.6，也很难考虑到OSA的可能，然而PSG结果示：睡眠潜伏期尚可，REM睡眠潜伏期稍延长，深睡眠减少，夜间觉醒次数和时间增加，睡眠中可见明显的呼吸暂停和低通气事件，且主要发生在REM睡眠期；整夜AHI为48.8，夜间最低血氧饱和度为64%。而惊恐障碍患者PSG常表现为睡眠潜伏期延长，REM睡眠潜伏期缩短，深睡眠减少等，通常无明显呼吸暂停和低氧血症事件发生^[4]。基于上述临床表现及检查，患者最终诊断为重度OSA。这与我们临床中对传统的OSA高危因素如年龄、性别、肥胖的认识有所不符，也是此类患者漏诊的主要原因。但也有报道显示50岁以上女性患者比男性有更大的罹患OSA的风险^[5]。因此，在诊疗过程中不可忽视绝经期后女性的患病现象。

值得注意的是，OSA患者伴有不同程度的焦虑抑郁等不适情绪^[6]。功能性磁共振检查发现OSA患者不同区域的脑区有不同程度的受损，这是导致患者出现认知功能下降以及焦虑抑郁等不适情绪的原因^[7]。与之相似的是惊恐发作患者反复出现强烈的焦虑或惊慌感，这类情绪的产生与杏仁核、海马、丘脑等部位的异常恐惧网络有关^[8]。因此，OSA常与焦虑共病的原因可能与二者脑组织受损区域的共定位有关^[9-10]。这些区域脑组织受损是因为脑组织供血供氧需求较高，而夜间反复低氧造成脑组织代谢紊乱和功能受损，因而，二者均可见到焦虑、惊恐的发生。

根据Oksenberg的分型方法，REM-AHI/NREM-AHI>2即为REM型OSA。本例患者REM期AHI为63.6，NREM期AHI为21.7，两者比值>2，符合REM型OSA的特征。有研究表明，REM期下颌肌电活动较清醒以及NREM期下降更为显著，REM期较NREM期呼吸暂停时间更长，血氧下降显著^[11-12]。因此有学者认为REM型OSA具有更重的临床特征。研究显示REM相关的OSA患者具有更高的抑郁和焦虑评分^[13]。且临床工作中我们观察到，女性焦虑障碍患者的PSG也常提示有一定程度的REM-OSA，焦虑症状控制后，呼吸暂停事件也随之消失。然而两者间的因果关系需要更多的研究。本例患者入院后经呼吸科、耳鼻咽喉科、神经内科会诊，评估肺功能和鼻口咽通气道后，予以CPAP治疗，此后未再出现夜间心慌、胸闷、濒死感等，同时紧张焦虑症状明显改善。这也提示我们OSA的早诊断、早治疗也是对焦虑、抑郁等精神疾病的预防。

综上，OSA可能会诱发患者负面情绪，特别是REM型OSA尤为严重，且易被忽视，而这些情绪的产生与低氧造成脑组织损伤有关。因此，临床上以首发惊恐，特别是夜间惊恐样症状发作的患者，如抗焦虑药物治疗效果不佳，应注意排查是否有OSA；对已明确诊断的OSA患者，应同时关注其心理健康及精神状态，并及早行CPAP治疗，以减少OSA患者罹患焦虑症的风险。

Funding Statement

国家自然科学基金面上项目(No：81671316)；安徽高校自然科学研究项目(No：KJ2019A0270)