Abstract
目的
分析游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣修复口咽癌术后缺损的临床效果。
方法
对2016年6月—2019年6月蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科收治的36例口咽癌患者进行分析和随访，18例患者采用游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣修复术后缺损(实验组)，18例采用游离前臂皮瓣修复(对照组)，比较两组患者移植皮瓣成活率、伤口Ⅰ期愈合率及平均住院时间；采用Kaplan-Meier法计算患者术后1、3年生存率，log-rank检验比较两组生存曲线间差异；通过洼田饮水试验、吹气法计算并统计分析两组患者术后3、6、12、18个月吞咽、腭咽闭合功能恢复情况。
结果
实验组与对照组均有1例皮瓣坏死，成活率均为94.4%；两组患者术区伤口Ⅰ期愈合率均为94.4%；实验组和对照组供区伤口愈合率分别为100.0%和94.4%；实验组和对照组平均住院时间分别为16.9 d和17.2 d，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者1、3年总体生存率为91.2%、66.5%；实验组和对照组1、3年生存率分别为94.1%、69.3%和88.2%、63.7%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；P16+和P16-患者术后1、3年生存率分别为100.0%、80.0%和85.7%、64.3%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3、6个月两组患者吞咽及腭咽闭合功能恢复评价的差异无统计学意义(P＞0.05)，术后12、18个月差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论
游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣穿支血管解剖恒定，可根据组织缺损空间制备成单叶、多叶、嵌合等皮瓣，且供区隐蔽可直接拉拢缝合，同时该皮瓣可塑性较强，因此可作为修复口咽癌术后缺损的常用皮瓣。
Keywords: 口咽肿瘤, 修复外科手术, 腓动脉穿支皮瓣, 前臂皮瓣, 口咽功能
Abstract
Objective
To analyze the clinical effect of free posterior lateral peroneal artery perforator flap of lower leg in repairing postoperative defect of oropharyngeal carcinoma.
Methods
Thirty-six patients with oropharyngeal carcinoma admitted to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from June 2016 to June 2019 were analyzed and followed up, eighteen patients were treated with free posterior lateral peroneal artery perforator flap of the lower leg to repair the postoperative defects(experimental group), and eighteen patients were treated with free forearm flap(control group). The survival rate of the transplanted flap, the wound stageⅠhealing rate and average hospitalization time were compared between the two groups. Kaplan-Meier method was used to calculate the 1-year and 3-year survival rates of patients after operation, and log-rank test was used to compare the difference between the survival curves of the two groups; The recovery of swallowing and palatopharyngeal closure function of patients in the two groups at 3, 6, 12 and 18 months after operation was calculated and statistically analyzed through the water swallow test and the air blowing method.
Results
There was one case of skin flap necrosis in both the experimental group and the control group, and the survival rate was 94.4%. The wound stageⅠhealing rate in the surgical area was 94.4% in both groups. The wound healing rates of the donor area in the experimental group and the control group were 100.0% and 94.4% respectively. The average hospitalization time of the experimental group and the control group was 16.9 days and 17.2 days, respectively, with no significant difference (P > 0.05). The overall survival rates of all patients at 1-year and 3-year were 91.2% and 66.5% respectively; The 1-year and 3-year survival rates of the experimental group and the control group were 94.1%, 69.3% and 88.2%, 63.7%, respectively, and there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). The 1-year and 3-year survival rates of P16+ and P16 - patients were 100.0%, 80.0% and 85.7%, 64.3%, respectively, and there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). There was no significant difference in the evaluation of swallowing and velopharyngeal closure function between the two groups at 3 and 6 months after operation (P > 0.05), but there was a significant difference at 12 and 18 months after operation (P < 0.05).
Conclusion
The anatomic position of the perforating vessels of the free posterior lateral peroneal artery perforator flap of the lower leg is constant, and it can be prepared into single leaf, multi leaf, chimeric and other flaps according to the tissue defect space. And the concealed supply area can be directly drawn to suture. At the same time, the skin flap has strong plasticity. Therefore, the skin flap can be used as a common skin flap to repair the defects after the operation of oropharyngeal carcinoma.
Keywords: oropharyngeal neoplasms, reconstructive surgical procedures, peroneal artery perforator flap, forearm flap, oropharyngeal function
近年来口咽癌的发病率呈上升趋势[1-3]，除了与吸烟、酗酒有关外，也与人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)的感染有直接关系，特别是HPV-16为高危型亚型[4-10]，为此2017年美国癌症联合委员会(AJCC)在头颈部肿瘤第8版新的TNM分期中将口咽癌特别是口咽鳞状细胞癌分别进行论述，即HPV相关性(P16+)TNM分期和HPV非相关性(P16-)TNM分期[11]，主要是因为两者在发病原因、发病机制、临床表现及预后方面有明显不同。但在治疗方式上2018年美国国立综合癌症网(NCCN)治疗指南虽然进行了分类论述，但对TNM各分期治疗指导没有明显的差别[12]。新的治疗指南特别强调放疗、手术治疗的重要作用，同时将中晚期口咽癌术前诱导化疗也作为辅助性的治疗手段。我科从2016年6月—2019年6月对中晚期口咽癌患者术前采用诱导化疗、术中采用等离子射频(radiofrequency coblation，RFC)技术辅助下经口入路或口外入路扩大切除肿块并行前臂皮瓣或游离穿支皮瓣重建口咽部结构、术后行低能的放射线治疗，取得很好的疗效。本研究旨在分析游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣修复口咽癌术后缺损的效果。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
对2016年6月—2019年6月我院口腔颌面外科收治的36例口咽癌患者进行分析和随访，18例患者采用游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣修复术后缺损(实验组)，18例采用游离前臂皮瓣修复(对照组)，两组患者年龄35~79岁，平均60.11岁。采用P16免疫组化法(IHC)检测HPV相关性，P16+患者7例(19.4%)，P16-患者29例。按照2017年AJCC(第8版)口咽癌TNM分期，7例P16+患者中，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例；29例P16-患者中Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。两组一般资料比较见表 1。
表 1.
两组患者一般资料比较 例(%)
| 项目 | 对照组(n=18) | 实验组(n=18) | χ2 | P值 | 项目 | 对照组(n=18) | 实验组(n=18) | χ2 | P值 | |
| 性别 | 0.120 | 0.729 | 病理分级 | 1.453 | 0.693 | |||||
| 男 | 11(61.1) | 12(66.7) | 高分化 | 4(22.2) | 6(33.3) | |||||
| 女 | 7(38.9) | 6(33.3) | 中分化 | 10(55.6) | 9(50.0) | |||||
| 发病部位 | 0.521 | 0.914 | 低分化 | 3(16.7) | 3(16.7) | |||||
| 扁桃体 | 5(27.8) | 4(22.2) | 未分化 | 1(5.6) | 0(0) | |||||
| 舌根 | 7(38.9) | 6(33.3) | HPV分型 | 0.177 | 0.674 | |||||
| 软腭 | 5(27.8) | 7(38.9) | HPV+ | 4(22.2) | 3(16.7) | |||||
| 咽后壁 | 1(5.6) | 1(5.6) | HPV- | 14(77.8) | 15(83.3) | |||||
| cTNM分期 | 0.582 | 0.748 | 清扫范围 | 0.170 | 0.919 | |||||
| Ⅱ期 | 2(11.1) | 2(11.1) | Ⅰ~Ⅲ区 | 5(27.8) | 5(27.8) | |||||
| Ⅲ期 | 12(66.7) | 10(55.6) | Ⅰ~Ⅳ区 | 8(44.4) | 9(50.0) | |||||
| Ⅳ期 | 4(22.2) | 6(33.3) | Ⅰ~Ⅴ区 | 5(27.8) | 4(22.2) | |||||
| T分期 | 1.209 | 0.598 | 术后放疗剂量/Gy | 0.253 | 0.881 | |||||
| T1~T2 | 2(11.1) | 3(16.7) | 44~50 | 9(50.0) | 10(55.6) | |||||
| T3 | 12(66.7) | 9(50.0) | 54~63 | 6(33.3) | 6(33.3) | |||||
| T4a | 4(22.2) | 6(33.3) | 60~66 | 3(16.7) | 2(11.1) | |||||
| N分级 | 1.117 | 0.773 | ||||||||
| N0 | 3(16.7) | 2(11.1) | ||||||||
| N1 | 9(50.0) | 7(38.9) | ||||||||
| N2 | 5(27.8) | 7(38.9) | ||||||||
| N3 | 1(5.6) | 2(11.1) |
1.2. 治疗方法
1.2.1. 术前诱导性化疗
采用TPF方案，即多西他赛+顺铂/5-FU联合化疗方案，根据患者身体状况术前进行1~2个疗程。用药方法及药物剂量：静脉滴注，第1天：多西他赛，75 mg/m2；第1~3天：顺铂，3天总量75 mg/m2；第2~5天/第6天：氟尿嘧啶，每日0.75 g/m2。体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。
1.2.2. 手术方法
1.2.2.1. 病灶及颈淋巴结清扫
① 病灶切除器械：Davis磨牙开口器、颌舌口腔软组织拉钩、等离子刀头(MC401，中国)、消融电极、0或30°内镜。②体位：颈部淋巴结清扫时肩部垫起头向后仰偏向一侧或正中；舌根部肿瘤切除时头部垫起且位于正中；软腭扁桃体咽后壁肿瘤切除时肩部正中高抬头后仰45°。③颈淋巴结清扫：对cN0实施一侧Ⅰ~Ⅲ区淋巴结清扫；对cN+实施Ⅰ~Ⅳ区清扫，如果Ⅱb出现pN+实施Ⅰ~Ⅳ区清扫；对cN2、cN3，或软腭舌根病灶超过中线以及咽后壁癌者应实施双侧颈清扫；对P16-中ENE+者应行根治性颈清扫。④病灶切除：根据患者病灶部位范围，部分采用口外入路，部分采用RFC经口入路切除。口外入路者手术切口为下唇正中剖开，患侧唇颊瓣翻起，下颌升支前1/2方块切除充分暴露病灶；采用RFC操作时消融为8~9档，凝固为5档，严格遵守无瘤操作原则，术中安全切缘保留在1.5~2.0 cm，肿块切除后均行安全切缘冷冻活检。舌根部肿块切除特点：首先切断患侧舌骨舌肌在舌骨的附着，结扎舌动脉，用磨牙开口器张开口腔，用缝线将舌体牵出暴露舌根部，采用MC401等离子刀头和30°内镜辅助沿肿瘤安全切缘扩大切除舌根部病灶，包括部分舌外肌、患侧口底后部组织、扁桃体咽侧黏膜、会厌谷及会厌舌侧黏膜，术中可根据肿瘤侵及破坏范围保留舌神经和舌下神经；软腭瘤切除采用Davis开口器暴露口咽，在安全切缘范围内采用等离子刀头扩大切除软腭病灶，对侵及翼腭区域者可切除扁桃体咽侧黏膜及部分舌根侧缘，对侵及翼内外板、上颌结节者采用来复锯及骨刀去除部分上颌骨和翼外板。扁桃体肿瘤切除特点：采用Davis开口器暴露口咽部一侧扁桃体病灶，因本组患者肿瘤侵及均突破扁桃体外膜，因此术中病灶扩大切除时均切除咽缩肌部分软腭肌肉及舌根组织。咽后壁肿瘤切除特点：本组仅2例先行肿块外1.5 cm上下界安全切缘切开咽后壁黏膜，深度达椎前筋膜内侧，再向两侧咽侧壁扩展，然后由侵及范围较小的一侧向另一侧翻起病灶并切除双侧扁桃体，术中注意颈内血管神经的保护。
1.2.2.2. 游离皮瓣制备
游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣的制备：①术前准备：术前对患者双侧下肢行血管多普勒超声或红外热成像[13]检查，明确腓动脉及其分支的体表穿支点并做标记，18例患者均选择左侧小腿制取穿支皮瓣；②体位：左臀部垫高、大腿内收、髋膝关节屈曲及小腿内旋位；③皮瓣设计：连接腓骨小头后缘与外踝后缘连线，按上述标记并根据缺损范围以此为中心设计出长轴平行于二者连线的椭圆形皮瓣；④皮瓣切取：沿设计皮瓣的前外侧缘行切口依次切开皮肤、皮下组织至肌深筋膜表面达腓肠肌、比目鱼肌表面，沿筋膜表面由四周向穿支点外游离，在穿支点周围1 cm处切开筋膜，然后由肌筋膜内侧将皮瓣翻起直到穿支点处；⑤血管蒂切取：采用逆行分离，可分为3段，由外至内依次为比目鱼肌表面段、肌间隔段及腓骨后内段，分离的血管蒂包含一定量的肌深筋膜，分离腓骨内后段时应注意保护腓动静脉，该血管蒂由一条动脉伴行两条静脉组成，长度6~8 cm，于汇入腓动、静脉处将血管蒂结扎切断，再将小腿缺损处直接拉拢缝合并加压包扎。游离前臂皮瓣的制备见参考文献[14]。
1.2.2.3. 口咽结构的修复重建
预备术区供血动脉和回流静脉(主要为面动脉和面总静脉)，将制备好的皮瓣移植至灭菌水严格冲洗后的口咽缺损处，依照设计方案调整皮瓣位置后，予以动静脉夹先行夹住受区血管，肝素生理盐水灌注冲洗后，在显微镜下采用9-0缝线在无张力情况下手工吻合血管，吻合方式为端端吻合，先吻合静脉，再吻合动脉，后松开动静脉夹观察血流通畅及血管吻合情况。吻合后用显微镊行勒血试验检查血流情况，确认血流通畅后，术区充分止血，依次缝合关闭创口。
1.2.2.4. 术后护理
① 观察病房密切观察24~48 h，头部制动48~72 h，期间仔细观察皮瓣颜色、质地、皮纹等情况以判断皮瓣状况，若出现血管危象应及时行探查术；②术前2 d及术后4~6 d行预防性的抗生素治疗和营养补液；③术后第2天鼻饲流质饮食并持续2周；④术后所有患者行气管切开，4~5 d试堵管，1周左右拔管。
1.2.3. 术后放疗
所有患者术后1.5~2个月接受放疗，放疗剂量见表 1。
1.3. 术后随访
术后1、2、3年定期门诊随访，了解患者生存率，评价患者术后3、6、12、18个月吞咽及腭咽闭合功能恢复情况。随访时间为2016年7月31日—2022年7月31日，平均随访46个月。
1.4. 术后腭咽功能恢复评价方法
术后3、6、12、18个月采用洼田饮水试验、吹气法行腭咽功能测试并记录结果。①采用洼田饮水试验[15]评定吞咽功能恢复状况。患者端坐饮用30 mL温水，根据咽水速度及呛咳情况进行吞咽功能评价。正常：5 s内一次性顺利咽下水且未发生呛咳；可疑：虽未呛咳但咽水时间超过5 s/需分次将水咽下；异常：将水咽下需分多次/用时超过5 s且发生呛咳，甚至频繁呛咳无法将水完全咽下。②采用吹气法[16]测定患者腭咽闭合功能。相同杯子内装1/3的水，患者使用吸管吹气，记录连续吹气时间。正常：吹气时间>40 s；较差：吹气时间为5~40 s；不全：吹气时间＜5 s。
1.5. 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验；Kaplan-Meier法计算术后生存率，log-rank检验比较两组生存曲线间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 两组患者移植皮瓣成活率、伤口Ⅰ期愈合率及住院时间比较
实验组与对照组均有1例皮瓣坏死，成活率均为94.4%(17/18)；两组患者术区伤口Ⅰ期愈合率均为94.4%(17/18)；实验组和对照组供区伤口愈合率分别为100.0%和94.4%(17/18)，对照组出现1例移植皮片坏死，经多次换药后愈合；实验组和对照组平均住院时间分别为16.9 d和17.2 d。上述各指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
2.2. 总体生存状况
两组患者各失访1例。所有患者1、3年总体生存率为91.2%、66.5%；实验组和对照组1、3年生存率分别为94.1%、69.3%和88.2%、63.7%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；P16+和P16-患者术后1、3年生存率分别为100.0%、80.0%和85.7%、64.3%，P16+患者明显高于P16-患者，但可能由于样本量有限，差异并无统计学意义(P＞0.05)。术后生存曲线的比较见图 1、2。
图 1.
实验组与对照组术后生存曲线比较
图 2.
P16+和P16-患者术后生存曲线比较
2.3. 两组患者吞咽、腭咽闭合功能恢复评价结果
随着术后时间延长，两组患者吞咽及腭咽闭合功能均逐渐改善；术后3、6个月两组患者吞咽及腭咽闭合功能恢复评价的差异无统计学意义(P＞0.05)；术后12个月实验组腭咽功能恢复优于对照组，且随着时间延长，恢复效果较对照组越明显(P＜0.05)，见表 2、3。
表 2.
术后两组患者吞咽功能恢复评价比较
| 随访时间/月 | 对照组 | 实验组 | χ2 | P值 | |||||
| 正常 | 可疑 | 异常 | 正常 | 可疑 | 异常 | ||||
| 3 | 0 | 5 | 12 | 0 | 7 | 10 | 0.515 | 0.473 | |
| 6 | 1 | 11 | 5 | 2 | 11 | 3 | 0.804 | 0.669 | |
| 12 | 2 | 11 | 2 | 10 | 5 | 1 | 7.893 | 0.019 | |
| 18 | 8 | 6 | 0 | 14 | 0 | 1 | 8.612 | 0.013 | |
表 3.
术后两组患者腭咽闭合功能恢复评价比较
| 随访时间/月 | 对照组 | 实验组 | χ2 | P值 | |||||
| 正常 | 可疑 | 异常 | 正常 | 可疑 | 异常 | ||||
| 3 | 0 | 6 | 11 | 0 | 8 | 9 | 0.486 | 0.486 | |
| 6 | 1 | 8 | 8 | 3 | 8 | 5 | 1.664 | 0.435 | |
| 12 | 3 | 9 | 3 | 11 | 4 | 1 | 7.470 | 0.024 | |
| 18 | 8 | 6 | 0 | 14 | 1 | 0 | 5.179 | 0.023 | |
3. 典型病例报告
患者，女，54岁，舌咽部不适1年余。病理检查：右舌根鳞状细胞癌。入院诊断：右舌根鳞状细胞癌T3N2M0，ENE-，HPV-。术前诱导化疗2个疗程，肿块明显缩小(图 3a、b)。采用RFC技术辅助下经口入路行右舌根病灶扩大切除术+选择性右颈淋巴结清扫术(Ⅰ~Ⅳ)+左小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣游离移植术，术后皮瓣成活良好，伤口均Ⅰ期愈合。术后病理检查：舌(右根部)鳞状细胞癌。送检组织5.5 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，四周切缘及底切缘均阴性，颈右淋巴结阳性。术后2周出院，35 d行局部低能放射性治疗，术后3个月开始行语音功能训练。随访1~3年，患者言语清晰，沟通无碍，正常饮食，吞咽无异常。患者具体情况见图 3。
图 3.
54岁女性右舌根鳞状细胞癌患者资料
3a：化疗前舌根癌病灶；3b：化疗后舌根癌病灶；3c：舌根癌病损切除；3d：游离腓动脉穿支皮瓣制备；3e：游离皮瓣舌重建；3f：术后3个月小腿外形；3g：术后3个月随访；3h：术后6个月随访。
4. 讨论
4.1. 口咽癌的研究和治疗趋势
口咽是鼻咽、咽喉、口腔的解剖中枢，执行人体的吞咽、言语、呼吸等功能，口咽还被视为人体第一天然屏障，能反射性清除来自于呼吸系统、消化系统及上颌、鼻咽、口腔等器官的分泌物和异物[17]，因此口咽恶性肿瘤严重影响患者的生存质量。HPV感染为口咽癌的主要危险因素[18-19]，为此2017年AJCC在第8版口咽癌TNM分期中分别论述P16+和P16-口咽癌。由于P16+口咽癌的治疗预后明显好于P16-口咽癌，因此第8版AJCC TNM分期对P16+口咽癌分期进行了大幅度的降级[20]。2018年NCCN依据第8版TNM分期分别对P16+和P16-口咽癌提出新的治疗指南，在各自的T、N分类标准上P16+和P16-治疗方法基本一致，新的治疗指南特点是：①强调放疗或放疗/化疗在口咽癌治疗中的重要性，手术治疗仅为次要性选择，特别对cN2~3和P16+者放疗或放化疗为首选治疗方法；②P16+和P16-口咽癌治疗方案均主要分为3类，依次为cT1~2cN0~1、cT3~4acN0~1、任何TcN2~3(P16+包含cN1)；③对诱导性化疗和晚期患者的临床实验的有效性虽有争议但仍被认可。本研究36例患者采用的主要治疗方法为手术治疗，主要是因为：①本研究患者为2016—2019年就诊，新的口咽癌治疗指南还未在行业内普及，手术治疗仍被认为是口咽癌主要的治疗手段；②本研究对象的TNM分期主要为Ⅲ~Ⅳ期，病灶及颈部淋巴结转移较为严重，根治性放疗范围及放射剂量均较大，副作用较明显，患者难以接受；③精准放疗还没有普及和常规使用。口咽癌的手术治疗地位降低一是因为放疗、化疗技术的发展使口咽癌的治愈率大幅提高；二是手术治疗破坏了口咽、颈部的解剖结构和面部外形，严重影响患者术后的生存质量。但手术治疗作为口咽癌治疗的重要手段不能被完全排除，传统的开放性手术能充分暴露病灶，达到无瘤操作下切除，主要适用于Ⅲ~Ⅳ期晚期患者，但新技术的发展使经口入路的微创治疗成为目前医疗发展的主要方向，目前应用于口咽癌的微创手术主要为经口激光显微技术、RFC和经口机器人手术(TORS)，特别是TORS在临床上有更大的优势，它可避免视线和单手操作的限制，在口咽部大的肿瘤整体切取时可与开放性手术达到相同的肿瘤学结果[21-22]。
4.2. 2种游离皮瓣在口咽癌术后缺损修复的特点比较
提高口咽癌患者术后生存质量的另一方式是采用游离皮瓣修复达到缺损组织解剖功能重建[23-25]，本研究采用前臂皮瓣和小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣两种游离皮瓣修复口咽部组织缺损。游离前臂皮瓣以往作为口咽癌术后缺损修复的最常用皮瓣[26-27]，其主要特点是：①毛细血管丰富，动静脉回流较理想，本研究采用的是游离桡侧前臂皮瓣，其供血动脉为桡动脉，毛细血管可分为浅层毛细血管网和深层毛细血管网，两层毛细血管网联系紧密，浅层毛细血管网回流静脉为头静脉，深层为桡静脉；②前臂皮瓣为动脉干网状血管皮瓣，皮下无明显脂肪肌肉组织，因此厚度和韧度与口咽组织类似，较适合口咽部组织缺损；③其血管解剖位置恒定，血管长度较适合口咽部复杂组织缺损修复，血管直径与面部供血血管较为匹配。但经长期临床观察我们发现前臂皮瓣修复口咽组织缺损时影响口咽部组织功能恢复的不利因素有：①前臂皮瓣筋膜瓣缺少皮下组织，很难在口咽行使功能时进行调整，易致局部臃肿和组织量不足；②口咽组织缺损为立体三维缺损，前臂皮瓣无法制备成分叶皮瓣行立体解剖修复，只能平面覆盖修复；③晚期口咽癌伴舌外肌群、翼内肌及颅底组织缺损，前臂皮瓣无法满足肌肉组织缺损的修复；④前臂皮瓣供区需移植腹部皮片修复，常选择加压包扎但移植皮片成活率较低，虽采用负压封闭引流术但仍有坏死风险；⑤供区暴露影响美观，且毛发茂盛的男性选用前臂皮瓣修复口咽部缺损时咽部易产生异物感。我科自2016年开始研究游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣并应用于修复口腔颌面组织缺损且取得了一定的成果[28-31]。腓动脉穿支皮瓣在口咽癌术后的器官重建中有着独特的优势：①当口咽缺损较小，仅涉及单区域缺损时，其可制备成单叶皮瓣进行修复；②当口咽部组织缺损较大，常伴有舌根、软腭、咽侧甚至鼻咽复合缺损，而腓动脉穿支含有很多分穿支血管，可制备成双叶甚至三叶皮瓣及带有比目鱼肌的复合皮瓣进行多解剖区域缺损的修复；③如果下颌组织被侵及放疗可引起骨髓炎症状，可制备带腓骨的多叶嵌合皮瓣；④供区位于小腿后外侧，组织量丰富，可直接拉拢缝合且位置隐蔽。但腓动脉穿支血管较细，有时存在变异，对术者的血管吻合技术要求较高，血管长度不足时可能牺牲腓动脉。
4.3. 术后功能恢复对比评价
口咽结构的完整性对于患者的吞咽及腭咽闭合发挥着重要作用，本研究采用了洼田饮水试验、吹气法分别在术后3、6、12、18个月对两种游离皮瓣修复口咽癌患者的吞咽、腭咽闭合功能进行评价。结果表明，随着术后时间延长，两组患者吞咽及腭咽闭合功能均逐渐改善，术后3、6个月在吞咽及腭咽闭合功能的恢复评价上，两组比较差异无统计学意义；术后12、18个月实验组吞咽及腭咽闭合功能明显优于对照组(P＜0.05)。我们推测，可能是由于术后3、6个月患者还处于恢复初期，皮瓣也处于较为臃肿的状态，且术后不久伤口愈合程度一般，皮瓣与口咽缺损处贴合度较差，因而两种游离皮瓣的初期修复效果均一般，进行吞咽功能评价时，多数患者咽水困难，易发生呛咳，需分多次才能将水咽下，自我感觉较差；进行吹气试验时，多数患者吹气时坚持时间较短，两者评分均不高。由于腓动脉穿支皮瓣可有效利用筋膜组织瓣黏膜化，促使黏膜组织生成，患者术后口咽部缺损与修复皮瓣贴合性较好，因此术后12个月伤口愈合程度较3、6个月更佳，进行吞咽功能检查时，患者自我感觉较好，喝水时间及呛咳情况均较少，进行吹气试验时，患者吹气时间相对更长，术后12个月进行功能测定时腓动脉穿支皮瓣优于前臂皮瓣，随着时间延长，这种优势越来越明显。
综上所述，游离小腿后外侧腓动脉穿支皮瓣穿支血管解剖恒定，供区隐蔽可直接拉拢缝合，根据组织缺损空间可灵活设计制备成单叶、多叶、嵌合等皮瓣，同时该皮瓣可塑性较强，可随修复器官的功能和解剖自行调整，因此该皮瓣可作为修复口咽癌术后缺损的常用皮瓣。
Funding Statement
安徽省高校合作攻关和公共卫生协同创新项目(No：GXXT-2020-021)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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