Abstract
目的
调查内蒙古锡林郭勒盟草原地区变应性鼻炎(AR)的流行病学情况(患病率、临床特征、主要变应原等)，为防治AR提供科学依据。
方法
严格按照流行病学调查要求采用多阶段、分层、随机、整群抽样的方法调查内蒙古锡林郭勒草原3个地区(锡林浩特、二连浩特、多伦)人群，采用面对面问卷调查形式调查人群的一般情况、AR的主要临床症状及相关症状、合并疾病情况，同时进行10种草原变应原皮肤点刺试验(SPT)，并采用用重力沉降法监测该地区每天的花粉种类及数量。应用SAS软件9.4进行数据处理。
结果
整群抽样的2878人完成了问卷调查和变应原检测，皮肤点刺试验阳性率为41.10%(1179/2787)；AR自报患病率为39.96%(1150/2878)，确诊患病率为22.72%(654/2878)。AR鼻部症状以喷嚏、鼻痒最明显，其中喷嚏占91.13%(1048/1150)，鼻痒占85.65%(985/1150)；眼部症状中眼痒、流泪症状最明显，眼痒症状占55.13%(634/1150)、流泪症状占42.96%(494/1150)。在AR其他相关症状中，乏力和嗜睡表现突出。AR合并结膜炎60.52%(696/1150)，AR合并哮喘13.57%(156/1150)。AR的主要致敏原从高到低依次为蒿属花粉、藜科花粉、葎草花粉，过敏症状高峰期大多出现在夏季8月份，AR的症状高峰期与花粉数量高峰期重合。
结论
内蒙古锡林郭勒盟草原地区AR患病率较高，蒿属花粉是最主要的变应原。
Keywords: 鼻炎，变应性, 患病率, 流行病学, 花粉
Abstract
Objective
To investigate the epidemiologic feature of allergic rhinitis (AR) in the grassland area of Xilin Gol League, in Inner Mongolia, including prevalence rate, clinical characteristics and main allergens, so as to provide scientific evidence for the prevention and treatment of AR.
Methods
From May to August of 2015, in strict accordance with the requirements of epidemiological investigation, A multi-stage, stratified, random and cluster sampling method was adopted to investigate the population in three areas of Xilingol Grassland in Inner Mongolia (Xilinhot, Erlianhot and Duolun), with a face to face questionnaire used to investigate the general situation, the main clinical symptoms and related symptoms of AR and the combined. Simultaneously, the skin prick test (SPT) of 10 common grassland allergens was carried out, and the gravity sedimentation method was used to monitor the daily pollen types and quantity in the area.SAS 9.4 software was used for data analysis.
Results
A total of 2878 subjects in the cluster sample completed the questionnaire survey and allergen detection. The positive rate of SPT was 41.10% (1179/2787), the self-reported prevalence rate of AR was 39.96%(1150/2878) and confirmed prevalence rate of AR was 22.72%(654/2878). The most obvious clinical symptoms of AR were sneezing (91.13%, 1048/1150) and itchy nose (85.65%, 985/1150). The most obvious clinical symptoms of ocular were itchy (55.13%, 634/1150) and tearing(42.96%, 494/1150). Fatigue and somnolence were prominent among other symptoms associated with AR. Among comorbidities, AR combined with conjunctivitis accounted for 60.52% (696/1150), AR combined with asthma accounted for 13.57% (156/1150). The major allergens of AR from high to low were Artemisia pollen, Chenopodium pollen, and Humulus pollen. The peak of AR symptoms mostly occuredin August., and the peak period of allergic rhinitis symptoms coincided with the peak period of pollen quantity.
Conclusion
The prevalence rate of AR in is extremely high due to the high seasonal pollen exposure in steppe area of Xilingol League in Inner Mongolian. Artemisia pollen is the main sensitized allergen.
Keywords: rhinitis, allergic; prevalence; epidemiology; pollen
变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特应性个体接触变应原后引起的由IgE介导的鼻黏膜的非感染性炎性反应性疾病。AR患病率逐渐升高，成为全球性的流行性疾病，是WHO重点防治的六大慢病之一[1]。AR的成人自报患病率从2005年的11.1%上升至2011年的17.6%，6年增加了1亿患者[2]。此外，AR还经常合并支气管哮喘、结膜炎等疾病[3-6]。
多年来，到我科就诊的AR患者中，内蒙古锡林郭勒盟草原地区的患者占比高于其他地区，且花粉过敏居多。因此，在既往对锡林郭勒盟草原地区过敏花粉种类调研和花粉监测的基础上，开展AR的流行病学调查，以明确在当地居住1年以上人群中AR的患病率、主要临床表现，并通过皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)确定其主要致敏原，为制定有针对性的防治策略提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究区域和人群
在2015年5—8月期间，我们严格按照流行病学原则和以往的方法[7]，采用多阶段、分层、随机、整群抽样调查的方式调查了内蒙古自治区锡林郭勒盟草原3个地区(锡林浩特市、多伦县、二连浩特市)的人群AR患病率。入选标准：至少在本地居住1年以上。剔除标准：言语表达不清，不能配合调查的儿童及成人。本次抽样结果是2893例。剔除言语不清、精神障碍和患重大疾病无法配合完成调查者l5例，完成调查的2878例中，自报AR患者1150例，自报患病率为39.96%，其中，男573例，女577例；汉族648人，蒙族456人，比例为1.4∶1；年龄1~77岁，平均28.82岁。
1.2. 调查问卷、调查方式及质量控制
问卷调查内容由本项目流行病学专家组设计。现场问卷调查在当地社区和医院面对面进行，主要包括患者的基本社会学资料：性别、民族、年龄、居住地、教育背景、家庭收入，鼻部症状(鼻痒、流涕、喷嚏、鼻塞、鼻后滴流、嗅觉减退)，过去12个月上述AR症状发作的具体月份，相关眼部症状(眼痒、结膜充血、流泪)，其他症状(嗜睡、乏力、腹泻、口腔溃疡)，合并疾病情况(支气管哮喘、高血压、心脏病、糖尿病)，药物过敏、食物过敏等情况。
本调查获得首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会[批号：(2015)伦快审第(3)号]和内蒙古锡林郭勒盟三个地区(锡林浩特市、二连浩特市、多伦县)伦理委员会的批准，并得到内蒙古锡林郭勒盟政府的大力支持。由受调查者本人签署书面知情同意书，18岁以下者均由监护人签署知情同意书。项目组指定的负责人组织实施现场调查，由经过培训的专业医生具体实施问卷调查，质控员负责调查问卷的质量控制。
1.3. AR诊断标准
本标准符合AR诊断和治疗指南(2015，天津)和ARIA指南(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma 2008)。问卷调查主要涉及AR的4个临床症状：鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒，在过去的12个月里4个临床症状中至少有2个或2个以上被诊断为AR。
1.4. 花粉监测
本研究2015年1—12月按照以往的方法[7]监测了被调查的3个地区的每日花粉种类和数量：采用重力沉降法，用Durham空气花粉取样器采集花粉，24 h更换1张载玻片，注明时间，染色封固后，由经过培训的专业人员在100和400倍显微镜下鉴定和统计盖玻片范围内的花粉种类及数量。
1.5. SPT
3个地区花粉监测到的常见10种主要种致敏花粉有柏科花粉、柳属花粉、榆属花粉、葎草/大麻花粉、禾本科花粉、杨属花粉、桦木科花粉、藜/苋科花粉、蒿属花粉和豚草花粉。因豚草花粉数量很少，故选取9种花粉(圆柏、桦树、榆树、杨树、柳树、玉米、葎草、灰藜、大籽蒿)进行SPT。既往资料显示，AR患者的SPT阳性中尘螨占主要地位，因此，我们增加常年变应原户尘螨进行SPT。由经验丰富的专科护士完成SPT，15 min后观察结果。以风团直径≥3 mm为阳性反应[8]。
1.6. 数据处理及统计学分析
用Epidate 3.1统计软件进行数据录入，通过资料的两遍录入及校对以减少输入时的错误操作。应用SAS软件9.4(SAS Institute Inc.Car，NC，and USA)进行数据处理。连续变量用平均值(均数)表示，用t检验；计数资料以率表示，采用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般情况
不同年龄组之间患病率差异有统计学意义(P < 0.001)。18~39岁患病率最高为30.96%，0~6岁患病率最低为10.43%。民族和性别之间差异无统计学意义。见表 1。
表 1.
一般情况调查 Mean±SD，n(%)
| 变量 | 自报AR | 非AR | P |
| 例数 | 1150 | 1728 | |
| 平均年龄/岁 | 28.82 ±21.47 | 28.05 ±21.60 | < 0.0001 |
| 年龄组/岁 | < 0.0001 | ||
| 0~6 | 120(10.43) | 373(21.59) | |
| 7~12 | 189(16.43) | 290(60.54) | |
| 13~17 | 134(11.65) | 126(7.29) | |
| 18~39 | 356(30.96) | 345(19.97) | |
| 40~59 | 286(24.87) | 438(25.35) | |
| ≥60 | 65(5.65) | 156(9.03) | |
| 性别 | 0.6266 | ||
| 男 | 573(49.83) | 845(48.90) | |
| 女 | 577(50.17) | 883(51.10) | |
| 民族 | 0.049 | ||
| 汉族 | 648(56.35) | 1041(60.24) | |
| 蒙族 | 456(39.65) | 608(35.19) | |
| 其他 | 46(4.00) | 79(4.57) |
2.2. 临床症状
自报AR患者临床症状以喷嚏、鼻痒症状最为明显，喷嚏占91.13%(1048/1150)，鼻痒占85.65%(985/1150)，其他鼻部症状依次为鼻塞80.00%(920/1150)、流涕68.78%(791/1150)、嗅觉减退29.91%(344/1150)、鼻后滴流24.17%(278/1150)。眼部症状眼痒占55.13%(634/1150)、流泪占42.96%(494/1150)、结膜充血占41.91%(482/1150)。其他症状突出表现在嗜睡30.09%(346/1150)，乏力29.48%(339/1150)，口腔溃疡21.39%(246/1150)，腹泻15.3%(176/1150)。结果见表 2。
表 2.
临床症状
| 鼻炎症状 | 例数(%) | P |
| 主要症状 | < 0.01 | |
| 喷嚏 | 1048(91.13) | |
| 鼻痒 | 985(85.65) | |
| 鼻塞 | 920(80.00) | |
| 流涕 | 791(68.78) | |
| 嗅觉减退 | 344(29.91) | |
| 鼻后滴流 | 278(24.17) | |
| 眼部症状 | >0.05 | |
| 眼痒 | 634(55.13) | |
| 流泪 | 494(42.96) | |
| 结膜充血 | 482(41.91) | |
| 其他症状 | >0.05 | |
| 嗜睡 | 346(30.09) | |
| 乏力 | 339(29.48) | |
| 口腔溃疡 | 246(21.39) | |
| 腹泻 | 176(15.30) |
2.3. 合并疾病
在合并疾病中，AR合并结膜炎高达60.52%(696/1150)；AR合并哮喘占13.57%(156/1150)，AR合并食物过敏占19.30%(222/1150)，AR合并药物过敏占19.57%(225/1150)，AR合并高血压占10.26%(118/1150)，心脏病、湿疹和糖尿病占15.91%(183/1150)。
2.4. 花粉监测结果与AR临床症状频次的关系
花粉监测结果表明，3个市县全年可以监测到花粉，但每个月份的花粉计数并不相同。全年花粉计数有两个高峰，春季5月份出现一个小高峰，夏季8月份出现第2个大高峰。AR临床症状的频次百分数也有两个高峰，5月份达到第1个高峰期，6月份后再次增加，8月份达到第2个高峰(峰顶)，9月份后持续下降，11月份后维持在较低水平，该趋势与本地区的花粉高峰期高度吻合，见图 1。7、8月份花粉量显著高于1、2月份，差异有统计学意义(P < 0.05)。
图 1.
花粉总量的时间分布和AR临床症状出现频次的关系
2.5. 主要致敏花粉累计数
根据前期致敏花粉调研，监测到锡林郭勒盟草原地区致敏花粉花粉量排名前10位分属春秋两季，夏秋季花粉为蒿属花粉、藜/苋科花粉、禾本科花粉、葎草/大麻花粉、豚草花粉，春季花粉包括桦木科、杨属花粉、榆属花粉、柳属花粉、柏科花粉。2014年9月1日-2015年8月31日一年间各致敏花粉累计颗粒数据见图 2，蒿属花粉数量最多(36 282粒/1000 mm2)，与其他9种花粉比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)；第2位藜/苋科花粉(19 828粒/1000 mm2)，第3位桦木科花粉(3908粒/1000 mm2)，豚草的花粉量最低(177粒/1000 mm2)与其他9种花粉比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。
图 2.
10种致敏花粉颗粒累计数
2.6. SPT结果
整群抽样并完成调研的2878人全部完成了SPT。其中，41.10%(1179/2878)的SPT结果阳性，56.87%的自报AR患者(654/1150) SPT阳性，确诊的AR患者中有22.72%(654/2878) SPT阳性。AR患者的各种致敏花粉的SPT阳性率见图 3。其中居于前3位的秋季花粉分别为：大籽蒿(44.35%)、灰藜(39.30%)、葎草(38.43%)；春季花粉中柳树的阳性率最高为27.74%；尘螨的阳性率仅为15.91%。
图 3.
AR患者主要致敏原SPT阳性率
3. 讨论
张罗[2]团队2004年电话调查11个城市38 000人中AR自报患病率在8.7%~24.1%。李天成等[9]2013年调查北京地区2216名居民AR患者占25.72%。本流调结果显示，内蒙古锡林郭勒盟草原地区三个地区的AR自报患病率39.96%，确诊患病率22.72%。与既往资料比较，AR自报患病率明显高于上诉两项调查结果，这与草原花粉数量多有关。AR患者的年龄构成中，18~59岁患者占比55.83%，这也是门诊就诊的主要人群。AR的患病率从出生后随年龄的增加而增高，18~39岁青壮年时患病率最高，老年后患病率逐渐降低。这与文献报道一致，可能与变应性疾病的自然进程、人体免疫机能的变化有关[6-7]。此次调查结果还表明，AR四个主要症状中喷嚏、鼻痒症状更为明显。合并结膜炎患者占60.52%，眼部症状以眼痒为主。合并哮喘患者占鼻炎患者的13.57%，低于尹佳等[10]对北京AR患者伴发支气管哮喘53%的调查结果。在其他的伴随症状中乏力、嗜睡表现较突出。
花粉监测表明，本地区全年可以监测到花粉，每个月花粉计数并不相同，花粉的数量与种类随季节变化，呈现春季(4、5月份)和夏秋季(8、9月份)两个高峰[11]，夏秋季高峰更明显。AR临床症状高峰期和花粉高峰期相吻合。春季4月和6月花粉数量相近，远低于5月花粉数量，但出现临床症状的频次差别不大，8月花粉量是7月的3倍，但症状增加频次不足10%，考虑可能的原因为一定量的花粉可以激发过敏症状，在一定范围内随花粉数量的增加症状出现的频次增加，当花粉超过一定数量后就不再成比例地增加症状的频次，由此推断对于同一个花粉过敏的患者因季节变化出现症状后，随着花粉数量的增加症状加重，当花粉量到达一定数量后，症状不再按比例加重[12]。我们可以在以后的研究中通过患者的信息化管理来进一步研究花粉量与症状的相关关系，最终建立个人的花粉症发病的预测模型。
锡林浩特市、二连浩特市和多伦县位于内蒙古自治区锡林郭勒盟，是中国北方紧邻草原的城市，因其地理位置、气候独特，覆盖的植被种类繁多，优势植物与其他地区也大不相同。锡林浩特市和多伦县是温带典型草原，二连浩特市则属温带沙漠草原。花粉监测表明，三个地区的年累计花粉数量都是蒿属花粉最多，第2位是藜/苋、第3位是桦木科花粉，豚草的年累计花粉量最低。这与国内其他地区主要致敏花粉调查结果有明显差别。例如，北京地区气传致敏花粉前3位是艾蒿(26.84%)、蒲公英(23.95%)、树1(22.80%)[11-12]；昆明地区致敏花粉前2位是松(38.83%)、旱冬瓜(26.27%)[13]；哈尔滨主要气传致敏花粉是杨属(31.95%)、蒿属(31.23%)、榆属(7.92%)[14]。我们在三个地区的调查中发现大部分AR患者的夏秋季致敏花粉SPT阳性率高(以大籽蒿、灰藜、葎草花粉为主)，与国内其他地区(特别是南方地区)报道AR患者最常见的吸入性变应原为尘螨也不相同[15-16]。
本次流调结果显示，该地区蒿属、藜/苋两类花粉多见。被调查者SPT结果中，大籽蒿、灰藜的阳性率高。说明这两种花粉量大，是当地的优势植物，同时也有较强的致敏性，我们前期研究发现花粉的高暴露是引起当地花粉症的主要原因[17]。葎草/大麻颗粒数并不高，但葎草的SPT阳性率较高，说明葎草的致敏性较强。此次调查结果提示，在区域性防治工作中既要重视优势过敏植物，也不能忽视具有较强致敏性的植物。
本次流调是第1次在锡林郭勒盟草原地区进行的AR流行病学调查，为中国北方草原地区AR的流行病学调查补充了数据资料，为当地制定AR防治策略提供了科学依据，也为我们进行的系列研究[3-7、17]指明了方向，奠定了基础。
Funding Statement
国家临床重点专科建设经费资助项目(卫计委-16)
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