Abstract
目的
探讨良性阵发性位置性眩晕(BPPV)患者的习惯睡眠姿势、眩晕诱发体位等特点。
方法
调查446例确诊为特发性管石型BPPV并复位成功的患者，分析耳石脱落的侧别、管别与习惯睡眠姿势、眩晕诱发体位的关系。
结果
① 446例患者中，女性所占比例最高(319例，占71.5%)，41~60岁组所占比例最高(192例，占43.0%)，后半规管所占比例最高(289例，占64.8%); ②病变侧别与习惯睡眠姿势有关(P < 0.05，ES=0.392)，常采用左侧或右侧卧位者同侧耳发病更多见; ③病变管别间的诱发体位差异有统计学意义(P < 0.05，ES=0.380)，多半规管、水平半规管和后半规管BPPV均更多见多个体位变化诱发眩晕及眼震。
结论
在接诊疑似BPPV患者时，应重视病史采集包括习惯睡姿姿势、诱发体位等来预测病变侧别和管别，滚转试验及Dix-Hallpike试验相结合更利于准确判别耳石脱落的位置。
Keywords: 眩晕, 睡眠姿势, 诱发体位
Abstract
Objective
To investigate the characteristics of habitual sleeping position and triggered movement in patients with benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).
Methods
The patients with idiopathic tubulitic BPPV who the symptoms were relieved after repositioning were enrolled in this study. The relationship between the side, the tube of otolith detachment and habitual sleeping position and triggered movement was analyzed.
Results
① Among the 446 patients, female gender predominated(319 cases, 71.5%), 41-60 years old group accounted for the highest proportion(192 cases, 43.0%), and posterior semicircular canal patients accounted for the highest proportion(289 cases, 64.8%); ②The affected side was associated with habitual sleep postion(P < 0.05, ES=0.392), ipsilateral ear was more common in left or right decubitus; ③There were statistically significant differences in the triggered movement in different types of BPPV(P < 0.05, ES=0.380), BPPV of multiple semicircular canals. Horizontal semicircular canals and posterior semicircular canals were more likely to induce vertigo and nystagmus.
Conclusion
Habitual sleeping position and triggered movement could be collected during the diagnosis of BPPV, to predict the affected side and tube. The combination of Roll test and Dix-Hallpike test is more conducive to accurately distinguish the location of otolith shedding.
Keywords: vertigo, sleep position, induced position
眩晕是耳科常见疾病，良性阵发性位置性眩晕(BPPV)占外周性前庭功能障碍的比例达28%[1]。发病时不仅影响患者的生活质量，甚至有跌倒、抑郁风险[2-4]。但作为一种良性疾病，BPPV的预后较好，复位治疗则是BPPV的首选治疗方法。而复位是否成功有赖于诊断的准确性。根据指南[5]，BPPV的诊断主要依靠病史以及位置试验的特征性眼震并排除其他疾病。在BPPV患者中，有部分表现为不典型BPPV[6-7]，可能由于耳石在半规管中的位置或半规管的解剖变异所致[8]。同时BPPV有多种亚型，后半规管BPPV占BPPV病例的85%~95%[5]，但Ichijo[9]则发现水平半规管BPPV比后半规管BPPV更加多见，可见各亚型发生率高低并不能帮助我们预测患者的病变位置。而BPPV诊断中病史非常重要，甚至可以协助区分BPPV亚型及受累侧耳[10]。如果通过病史能帮助我们预测病变侧别或管别，合理安排位置检查的顺序，比如先检查预测的健侧或健管，可避免多次检查增加患者的痛苦以及反应的疲劳性而呈现阴性结果。所以本研究主要针对病史中的睡眠姿势、诱发体位、发病侧别、管别等进行统计分析。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
贵州省人民医院听力科于2019年11月—2021年6月收治的明确诊断为特发性BPPV(管石型)并经手法复位成功的446例患者为调查对象。
1.2. 研究方法
1.2.1. 病史采集
除了常规的基本信息外，同时在检查前询问患者日常习惯睡眠姿势(平卧位、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、交替卧位)，诱发眩晕发作的体位(单独起床、躺下、翻身还是多个体位变化均可诱发)。
1.2.2. 诊断标准
参考《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[5]，位置试验为滚转试验(roll-test)及Dix-Hallpike试验。
1.2.3. 复位方法
① 水平半规管BPPV：采用Barbecue法和Gufoni法; ②后半规管BPPV：采用改良Epley法和Semont法; ③前半规管BPPV：采用改良Yacovino法[5]。
1.3. 统计学分析
采用SPSS 23进行数据分析，计数资料以数量和率(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher's检验，并计算效应量(effect size，ES)。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 基本情况
446例BPPV患者中，男127例(28.5%)，女319例(71.5%); 年龄18~96岁，平均(52.8±14.9)岁，其中18~40岁110例(24.7%)，41~60岁192例(43.0%)，61~80岁133例(29.8%)，80岁以上11例(2.5%); 总病程2 d~10年，平均(15±5.5) d。女性及41~60岁组所占比例最高。
2.2. 发病特征
2.2.1. 病变位置
左侧发病206例(46.2%)，右侧发病240例(53.8%)。前半规管发病14例(3.1%)，水平半规管发病125例(28.0%)，后半规管发病289例(64.8%)，同侧多半规管发病18例(4.0%)。
2.2.2. 病变侧别与睡姿
病变侧别与习惯睡眠姿势有关(P < 0.05)，ES=0.392。常采用右侧卧位者管石在右侧更多见，反之常采用左侧卧位者管石在左侧更多见。仰卧位和双侧交替卧位者左右侧发病差异无统计学意义。见表 1。
表 1.
病变侧别与习惯睡眠姿势 例(%)
| 习惯睡眠姿势 | 左侧半规管 | 右侧半规管 | 合计 |
| 与仰卧位比较，1)P < 0.05;与双侧交替卧位比较，2)P < 0.05; 与左侧卧位比较，3)P < 0.05。 | |||
| 仰卧位 | 22(45.8) | 26(54.2) | 48(10.8) |
| 左侧卧位 | 89(78.1)1) | 25(21.9)1) | 114(25.6) |
| 右侧卧位 | 43(28.3)1)2)3) | 109(71.7)1)2)3) | 152(34.1) |
| 双侧交替卧位 | 52(39.4) | 80(60.6) | 132(29.6) |
| 合计 | 206(46.2) | 240(53.8) | 446(100.0) |
2.2.3. 病变管别与睡姿
日常习惯睡眠姿势不同的患者耳石脱落的管别差异无统计学意义(x2=8.251，P>0.05)，见表 2。
表 2.
病变管别与习惯睡眠姿势 例(%)
| 睡姿 | 前半规管 | 水平半规管 | 后半规管 | 多半规管 | 合计 |
| 仰卧位 | 1(2.1) | 15(31.2) | 31(64.6) | 1(2.1) | 48(10.8) |
| 左侧卧位 | 3(2.6) | 41(36.0) | 67(58.8) | 3(2.6) | 114(25.6) |
| 右侧卧位 | 6(3.9) | 33(21.7) | 105(69.1) | 8(5.3) | 152(34.1) |
| 双侧交替卧位 | 4(3.0) | 36(27.3) | 86(65.2) | 6(4.5) | 132(29.6) |
| 合计 | 14(3.1) | 125(28.0) | 289(64.8) | 18(4.0) | 446(100.0) |
2.2.4. 病变管别与诱发体位
耳石脱落的管别间诱发体位的差异有统计学意义(Fisher's检验，P < 0.05)，ES=0.380。在多半规管、水平半规管和后半规管BPPV中，更多见多个体位变化均能诱发。见表 3。
表 3.
病变管别与诱发体位 例(%)
| 诱发体位 | 例数 | 垂直位活动诱发 | 水平位活动诱发 | 垂直位+水平位活动诱发 | |||||
| 只有起床 | 只有躺下 | 起床+躺下 | 垂直位活动合计 | 只有翻身 | 起床或(和)躺下+翻身 | ||||
| 与水平半规管BPPV诱发体位比较，1)P < 0.05。 | |||||||||
| 水平半规管 | 125 | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 10(8.0) | 115(92.0) | ||
| 前半规管 | 14 | 2(14.3) | 3(21.4) | 4(28.6) | 9(64.3)1) | 0(0) | 5(35.7)1) | ||
| 后半规管 | 289 | 0(0) | 4(1.4) | 107(37.0) | 111(38.4)1) | 0(0) | 178(61.6)1) | ||
| 多半规管 | 18 | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 18(100.0) | ||
| 合计 | 446 | 2(0.4) | 7(1.6) | 111(24.9) | 120(26.9) | 10(2.2) | 316(70.9) | ||
2.2.5. 病变侧别与年龄段
110例18~40岁患者中，病变侧别为左侧半规管51例(46.4%)，右侧半规管59例(53.6%); 192例41~60岁患者中，左侧半规管89例(46.4%)，右侧半规管103例(53.6%); 133例61~80岁患者中，左侧半规管69例(51.9%)，右侧半规管64例(48.1%); 11例80岁以上患者中，左侧半规管4例(36.4%)，右侧半规管7例(63.6%)。不同年龄段的病变侧别差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2.6. 病变管别与年龄段
110例18~40岁患者中，病变管别为前半规管4例(3.6%)，水平半规管32例(29.1%)，后半规管70例(63.6%)，多半规管4例(3.6%); 192例41~60岁患者中，前半规管7例(3.6%)，水平半规管47例(24.5%)，后半规管124例(64.6%)，多半规管14例(7.3%); 133例61~80岁患者中，前半规管2例(1.5%)，水平半规管42例(31.6%)，后半规管89例(66.9%)，多半规管0例; 11例80岁以上患者中，前半规管1例(9.1%)，水平半规管4例(36.4%)，后半规管6例(54.5%)，多半规管0例。不同年龄段患者间病变管别的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2.7. 病变侧别与性别
127例男性患者中，病变侧别为左侧半规管79例(62.2%)，右侧半规管48例(37.8%); 319例女性患者中，左侧半规管134例(42.0%)，右侧半规管185例(58.0%)。不同性别患者间病变侧别的差异有统计学意义(χ2=14.854，P < 0.01)，ES=0.182。
2.2.8. 病变管别与性别
127例男性患者中，病变管别为前半规管2例(1.6%)，水平半规管40例(31.5%)，后半规管81例(63.8%)，多半规管4例(3.1%); 319例女性患者中，前半规管12例(3.8%)，水平半规管85例(26.6%)，后半规管208例(65.2%)，多半规管14例(4.4%)。不同性别患者间病变管别的差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
BPPV分为特发性BPPV和继发性BPPV，确切的发病机制尚不清楚，目前公认的学说包括“管结石症(canalithiasis)”和“嵴帽结石症(cupulolilhiasis)”[5]。相对而言，管结石症发生率更高、症状更轻、诊断更容易、复位效果也更好，所以本次调查针对的是特发性管结石型BPPV并复位治疗成功的患者。
本次调查的446例患者中，女性患者所占比例明显更高，与Byun等[11]的研究结果一致。在各年龄段中，≤60岁的人群比例(67.7%)比>60岁的人群比例(32.3%)高，其中41~60岁所占比例最高(43.0%)，Byun等[11]也发现 < 65岁是BPPV的风险因素之一。不同管别所占比例与大部分报道一致[5]，后半规管发生率最高，占本次调查人群的64.8%。
左侧卧位和右侧卧位无明显差异，左右侧BPPV比例相差不大，但病变侧别与常用的特定睡姿有关(P < 0.05)，与既往的研究结果一致[12-14]，常采用右侧卧位者管石在右侧更多见，反之常采用左侧卧位者管石在左侧更多见; 而习惯睡姿与BPPV发生的管别无明显关联，因为在重力作用下，从椭圆囊中脱落的耳石碎片可能在睡眠时落入最下耳的外侧或后半规管[15]。所以在位置试验前可根据常用的睡眠侧别来预测可能的病变侧别，选择先做可能的“健侧”。除了个人的睡眠习惯以外，调查中发现老年患者更倾向于保护心脏的考虑而采取右侧卧位，在复位后应对患者的睡眠习惯进行指导建议，我们一般建议1周内适当的体位限制，有助于减少耳石颗粒自由漂浮回到半规管的机会，提高治疗效果的同时防止BPPV复发[16-18]，较易被患者接受和坚持。
本次调查中不同年龄段患者间的病变侧别及管别差异均无统计学意义(P>0.05);而女性右侧半规管BPPV较男性高(P < 0.05)，管别却无明显的性别差异(P>0.05)。Ciorba等[19]发现后半规管BPPV在40岁以上的女性受试者中最为常见，且主要发生在右侧，认为与右侧卧位习惯有关。有报道饮浓咖啡、生活紧张度高、身体活动不良、卧位时间延长、呼吸暂停低通气指数升高等是特发性BPPV发病的危险因素[20-22]。本次调查中病变侧别及病变管别未呈现明显的年龄段差异。虽然女性患者右侧BPPV更多见，但效应量不高，在分析不同性别的习惯睡姿时也未发现统计学差异，男女均以右侧卧位相对较多，所以仅仅以睡姿习惯解释女性右侧更易发病尚证据不足，不排除样本差异或其他因素导致，还需要更大样本的深入研究。
此外，本次结果显示病变管别间的诱发体位差异有统计学意义(P < 0.05)，除了多半规管BPPV，在水平半规管和后半规管BPPV中，同样更多见多个体位变化均能诱发，仅有一种体位变化诱发者少见，尤其92%的水平半规管BPPV在多个体位均能诱发值得注意。在位置试验中，后半规管BPPV在滚转试验或水平半规管BPPV在Dix-Hallpike试验中同样会诱出阳性反应[23-24]。在BPPV患者的症状描述中，就会表现为多个体位变化均出现眩晕，在判断侧别及管别时，除了通过患者的习惯睡觉姿势、何种体位诱发症状明显、首次发作诱发体位等进行预测外，所有患者均需要进行滚转试验和Dix-Hallpike试验的双耳检查，两个试验的眼震特点综合分析更有利于准确判断耳石脱落的位置，并且复位后复查同样也需要进行两个试验，避免遗漏转管现象。
BPPV的误诊误治，除与合并的基础疾病有关，也与医生的认识程度和复位技巧有关[25]。BPPV虽然是良性疾病，但给患者造成的感受和影响却是“不良”的，及早诊断治疗非常重要。有调查显示BPPV患者在转入专科之前多在急诊或初级保健机构就诊[26-27]。我们接诊的由基层医院转诊的患者中，有些基层医生无法准确判断侧别或管别，导致复位无效甚至病情加重，或是考虑中枢性眩晕或其他疾病的眩晕，在转诊专科前先进行了一系列的检查和药物治疗。对于这部分患者来说，前期的检查和治疗漫长而痛苦，还增加了其经济负担、浪费了医疗资源，所以需要在基层医疗机构加强对眩晕及BPPV诊疗能力的培训。
对于怀疑BPPV的患者，详细的病史采集、双侧滚转试验及Dix-Hallpike试验能帮助准确判断，复位后需要向患者讲解避免复发的注意事项，包括进行体位限制的指导。
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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