儿童咽喉爆炸腐蚀伤后瘢痕狭窄的临床分析

因误吞电池、化学制剂或电池在口内爆炸导致的儿童咽喉及食管狭窄在临床上不少见，所造成咽喉及食管爆炸腐蚀伤的治疗至今仍是临床上的一个难题。早期轻度的患儿可通过激素、食管扩张等治疗获得较好疗效，而未能及时获得正确处理导致咽喉及食管瘢痕狭窄者，治疗极其困难，需一系列外科手术干预。2018年9月—2020年3月我科共收治7例咽喉及食管爆炸腐蚀伤瘢痕狭窄患儿，通过手术治疗获得较为满意的临床效果，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

本组7例患儿，其中男5例，女2例；年龄1.5~8.5岁，平均4.5岁。食管入口狭窄6例，合并咽喉狭窄3例，合并咽喉及声门下狭窄1例，单纯咽喉狭窄1例。误吞化学制剂4例，误吞电池1例，电池爆炸腐蚀伤2例。就诊时主诉吞咽困难者6例，呼吸困难者4例，两者合并者2例。病程为2~5年。

急性期诊疗：创伤发生时所有患儿均在就近医院进行了急诊处理，其中4例呼吸困难的患儿中有2例当时即有呼吸困难，予以雾化、抗炎、气管插管呼吸机辅助通气等治疗后好转；另2例患儿分别行食管气道瘘修补术和口咽部清创缝合术。急性期后，4例患儿在2~12个月逐渐出现呼吸困难。6例吞咽困难的患儿均及时采取洗胃催吐、抗炎消肿等治疗，电池误吞入食管者于2 h内取出，5例患儿留置胃管。急性期后，6例患儿在2周~6个月逐渐出现吞咽困难。3例患儿曾于外院行食管球囊扩张术，扩张后吞咽困难较前好转，2个月~2年再次出现吞咽困难。

术前行食管X线吞钡造影示食管入口狭窄6例，其中1例合并上段狭窄；纤维喉镜检查示咽喉狭窄5例，其中口咽部狭窄3例，下咽狭窄2例。具体临床资料见表 1。

表 1.

7例患儿的临床资料

例序	性别	就诊年龄	病因	就诊间隔	狭窄部位	呼吸功能	吞咽功能
1	女	1岁10个月	电池口内爆炸	4个月	口咽狭窄	喉梗阻Ⅱ度	正常
2	男	1岁半	电池口内爆炸	2个月	下咽狭窄，食管入口狭窄	喉梗阻Ⅱ度	流质困难
3	男	2岁2个月	误服纽扣电池	1年	下咽狭窄，食管入口狭窄	喉梗阻Ⅰ度	半流质困难
4	男	8岁半	误服氢氧化钠	3个月	口咽狭窄，食管入口上段狭窄	正常	半流质困难
5	男	3岁半	误服高锰酸钾	3个月	声门下狭窄，口咽狭窄，食管入口狭窄	喉梗阻Ⅲ度	流质困难
6	女	7岁10个月	误吞“漂白液”	5年	食管入口狭窄	正常	流质困难
7	男	7岁	误吞强碱	五年	食管入口狭窄	正常	流质困难

1.2. 治疗方法

所有患儿均采取手术治疗。4例呼吸困难的患儿均有咽喉狭窄，行咽喉狭窄成形术，例5患儿同时伴声门下狭窄，行气管切开术、咽喉狭窄成形术和咽喉扩张术；6例吞咽困难的患儿5例行食管狭窄扩张，其中4例合并咽喉狭窄，同时行咽喉狭窄成形术、咽喉扩张术，例6患儿手术探查发现食管入口闭锁，无法进行扩张，转普外科行胃造瘘术。

本组例2患儿，术中见双侧杓会厌劈粘连挛缩，同咽侧壁大量瘢痕组织粘连，形成隔样组织(图 1)。术者用镰状刀切开双侧杓会厌劈同咽侧粘连的瘢痕组织，使喉腔两侧游离，再切开双侧瘢痕挛缩的杓会厌劈使声门上区向前后扩大(图 2)，并将咽后瘢痕作放射状切口，将黏膜瓣和瘢痕向外侧翻转并缝合固定，以达到开大咽腔的目的。

图 1.

术前瘢痕粘连狭窄

图 2.

术中松解咽侧壁瘢痕

2. 结果

2.1. 术后疗效评估

术前术后均对所有患儿进行呼吸功能和吞咽功能评估。采用喉梗阻分度来评估呼吸功能，术前Ⅰ度喉梗阻1例，Ⅱ度喉梗阻2例，Ⅲ度喉梗阻1例，术后对所有患儿均解除了喉梗阻；对于吞咽功能的评估采用Stooler分级，术前Ⅳ级4例，Ⅲ级2例，除1例患儿食管入口闭锁，无法扩张，余患儿吞咽功能均取得较好恢复，术后Ⅳ级1例，Ⅱ级4例，Ⅰ级1例。

2.2. 随访

随访0.5~2.5年，仅例5行气管切开的患儿在术后2年出现了堵管状态下呼吸困难加重和进食半流质困难，再次行食管扩张和咽喉狭窄成形术后好转。目前术后10个月，堵管近半年，堵管状态下呼吸平稳，拟近期拔管，可进食半流质；余患儿均未复发。随访过程中，患儿身高体重均正常增长。

3. 讨论

3.1. 儿童爆炸腐蚀伤的特点

腐蚀伤多发生于5岁以下儿童^[1]，其常见原因为误吞强酸、强碱等化学制剂和电池等异物。酸性物质可造成组织凝固性坏死；碱性物质易造成脂肪皂化及组织液化性坏死；误吞电池者由于局部微电流释放、内容物外泄腐蚀等机制造成损伤^[2-3]。损伤程度多与腐蚀性物质的性质、数量、浓度^[4]及伤后是否得到及时正确的处理有关^[5-6]。误吞电池者一旦发现应立即取出。对于电池内容物泄露和误吞化学制剂者均应尽量去除腐蚀性物质，保持喉咽腔的清洁^[4]，并预防性使用抗生素、激素等^[7-9]。如处理不及时或不正确，可能引起食管坏死、穿孔、大出血等严重并发症。除早期急救处理外，也需通过药物、扩张等方法预防瘢痕狭窄，但仍有部分患者不可避免地出现了咽喉和食管入口的瘢痕狭窄^[10]。

儿童咽喉爆炸伤形成的原因多为火器伤，如鞭炮、电池爆炸等^[11]，其造成的伤口多呈放射状或盲管状^[12]，损伤范围较广，多伴有明显的组织缺失、坏死，易导致瘢痕挛缩狭窄^[13]，部分患儿在急性期进行了不恰当的缝合，使咽腔容积变小，加重了瘢痕狭窄的可能性。而电池爆炸造成的损伤常为多发性损伤，除爆炸所造成的撕裂伤和灼伤外，也会因内容物外泄造成腐蚀伤，增加患儿发生瘢痕挛缩狭窄的概率^[14]。

腐蚀伤和爆炸伤都易导致患儿咽喉和食管入口的瘢痕狭窄，从而引起呼吸困难和吞咽困难，其主要原因是咽部作为呼吸和吞咽的共同通道，黏膜和肌肉组织受到损伤后引起了瘢痕挛缩狭窄。环咽肌位于咽与食管交界处，其开放程度在吞咽过程中起着极为重要的作用，其压力在急性应激时会急剧增加^[15]。误食化学制剂和电池口内爆炸伤的患儿，环咽肌在急性应激状态下压力剧增，使腐蚀性物质潴留于咽部和近端食管，对相应部位的黏膜和肌层造成损伤，引起咽喉和食管入口瘢痕挛缩狭窄造成吞咽困难。本组患儿中出现吞咽困难者6例，呼吸困难者4例，两者合并者2例。具体临床表现为Ⅰ~Ⅲ度喉梗阻和进食流质、半流质困难，严重者可出现营养不良，临床处理甚为棘手^[16]，后期需进行咽喉和食管狭窄成形术及扩张术^{[9, 17]}。

3.2. 手术方式

3.2.1. 麻醉插管

对于咽喉和食管瘢痕狭窄的患儿，根据声门上狭窄程度的不同麻醉插管方式也各异。狭窄程度较轻者，在可视喉镜下直接气管插管，但选择的插管型号应比一般情况小一号为宜，可以避免因声门上粘连导致插管失败，同时也为食管扩张预留扩张的空间；狭窄较严重者，可视喉镜下无法插管时，可选择在纤维支气管镜引导下行麻醉插管。遇咽喉结构畸形、咽腔狭窄程度严重造成麻醉插管困难时，耳鼻喉科医生需在术中与麻醉科医生紧密配合，麻醉诱导后，在麻醉咽喉镜辅助下，用镰状刀切开粘连的瘢痕组织，暴露声门后再行气管插管。本组例4患儿术前评估腐蚀导致咽部畸形，出现麻醉插管困难，我科先行麻醉咽喉镜下瘢痕松解术后得以顺利插管，随后才能进行咽喉狭窄成形术和食管扩张术。

3.2.2. 咽喉狭窄处理

对于咽喉瘢痕挛缩狭窄的处理，目前常见的手术方法有射频刀、激光等电外科技术及手术刀等传统冷器械。射频刀等电外科技术主要是通过对软组织进行消融来达到手术目的^[18]，但会加重局部组织的缺损，易形成更多瘢痕而再次发生狭窄，因此，对咽喉狭窄的患儿，我们并不推荐电外科治疗方式。而镰状刀等传统冷器械，能有效解除咽喉瘢痕挛缩，开放咽腔，在此类患者中比较推荐，除此之外，对于部分组织缺损较严重的患儿也可采取局部皮瓣转移修复术^[19]。

本组咽喉狭窄的患儿均行咽喉狭窄成形术，其具体手术方法根据瘢痕狭窄的不同部位和严重程度而有所不同。对于组织粘连明显的患儿，多采用镰状刀尽量分离粘连的组织，在瘢痕狭窄明显处可采取横行切开纵行缝合的方法。而对于组织缺损明显，缝合会造成咽腔变小的患儿可采取旷置伤口的处理方式，以避免加重瘢痕狭窄。除此之外，放射状切开瘢痕也是目前常采用的手术方法，临床上多取得较好疗效^{[2, 20]}。综上所述，对于咽喉狭窄的患儿，手术的基本原则是尽量解除瘢痕挛缩，恢复咽喉的解剖结构，从而开大咽腔恢复功能。

除此之外，咽喉瘢痕狭窄成形术后可维持气管插管状态数日，除辅助呼吸之外，更起到一定的支撑作用，降低黏膜组织再次粘连的可能性。我科在进行喉软化症声门上成型术后采用了相似的插管支撑的方法，取得了较好的防止粘连的效果^[21]。

3.2.3. 食管入口狭窄处理

对于爆炸腐蚀伤造成咽喉和食管瘢痕狭窄引起吞咽困难的病例，目前治疗以药物及手术扩张为主。本组吞咽困难的患儿有5例行食管狭窄扩张术，其中4例同期进行了喉部狭窄成形术和咽喉扩张术。就扩张时机而言，多数学者认为应该在瘢痕形成期，即伤后2~3周开始扩张能取得较好疗效^[22]。80%患儿会在2个月内形成狭窄^{[2, 23]}，对于早期扩张疗效较差的病例，部分学者认为应该在6个月达到瘢痕稳定期时行胃造瘘或食管重建术^[22]。但也有学者认为，对于扩张失败进入稳定期的患者可先鼻饲营养支持一段时间后再次尝试扩张^[6]。由于胃造瘘和食管重建术的创伤较大，本组病例皆为儿童，尚处生长发育阶段，因此，我科对此类患儿首先考虑再次尝试扩张。本组吞咽困难的患儿中有3例于瘢痕形成期、2例于瘢痕稳定期就诊我院，行咽喉和食管扩张术后，吞咽困难得到明显改善。

就手术方式而言，本组吞咽困难的患儿均行球囊扩张术，经口导入支撑喉镜暴露声门和食管入口后，送入扩张球囊于狭窄部位进行扩张，缓慢注入生理盐水后加压至0.5~0.8 MPa，加压2 min后减压退出，观察狭窄部位扩张程度，间隔3 min再次加压扩张，重复3次后术毕。术中可根据情况应用药物预防狭窄，如丝裂霉素、曲安奈德等。多个文献显示此类药物可以软化瘢痕，降低扩张术后再狭窄的可能性^{[2, 24-25]}，本组患儿均在每次手术最后一次扩张前涂抹或点状注射曲安奈德于瘢痕部位。对于咽喉和食管狭窄严重的患儿，一次手术只能部分改善吞咽功能，且后期容易复发，需要多次扩张才能保证疗效(一般连续行3~5次，每次间隔1~2周)。本组例2和例7患者食管狭窄较重，我科进行了分次手术，多次扩张后吞咽功能恢复较好，随访期内未出现反复。

扩张期间须留置胃管以供给足够的营养促进患儿生长发育。留置胃管除营养支持外，也可预防食管完全闭锁^[22]。本组例6患儿伤后未留置胃管，且未行扩张等治疗，于伤后5年来我科就诊，术中探查发现食管入口闭锁，已丧失扩张治疗的机会，最终以胃造瘘的方式解决患儿的进食问题。其余5例食管狭窄的患儿均留置胃管，取得较好疗效。

3.2.4. 康复训练

对于吞咽困难的患儿，应给予详细的饮食指导并进行吞咽功能的康复训练。术后患儿均予鼻饲胃管饮食，禁食3~5 d开始经口进食流质，刚开始宜少食多餐，待患儿吞咽功能好转后逐渐增加饮食量并尝试半流质甚至软食，功能恢复良好者可拔除胃管。过程中鼓励患儿大口吞咽以锻炼吞咽功能，并减少再次发生瘢痕粘连狭窄的可能。同时，增强口腔护理和心理疏导，减少术后感染的发生，帮助患儿进行恢复呼吸和吞咽功能的锻炼。

本组患儿都取得较好疗效，表明使用冷器械进行横切竖缝、放射状切开瘢痕、旷置部分黏膜等手术方法和术后插管支撑具有良好的治疗效果，能有效恢复解剖结构、扩大咽喉腔和食管容积，帮助患儿恢复正常的呼吸和吞咽功能。除瘢痕狭窄成形术外，咽喉和食管扩张也能够提供很好的疗效。患者及家属对术后效果满意，值得在临床上推广。