咽旁间隙肿瘤影像学与治疗方式选择

Abstract

Objective

To analyze the imaging features of parapharyngeal space tumors, and to guide the choice of treatment.

Method

A retrospective analysis of 75 cases' clinical data of parapharyngeal space tumor was carried out. All patients underwent enhanced CT and/or enhanced MRI, those tumors closely related to blood vessels and vascular tumors were examined by CTA or MRA, those closely related to peripheral nerves were examined by MRN. We evaluated the relationship between tumor and carotid sheath, parotid gland, skull base and hard palate. We choose the treatment according to the imaging features.

Result

Imaging revealed 69 benign tumors and 6 malignant tumors. 8 benign tumors chose to follow up, 61 benign tumors and 6 malignant tumors underwent surgery. Among them, 17 cases of tumors were operated by the transoral approach assisted by endoscope, which were located in the medial of carotid sheath, with the main body protruding toward the oropharynx, below the level of the hard palate, and more than 5 mm away from the skull base; 31 cases were resected by the transcervical approach, and the tumor body protruded toward the neck(15 cases were lateral of the carotid sheath, and 16 cases were medial); 16 cases were resected by the transparotid approach, and the tumor harbored a broad interconnecting margin with the parotid gland; there were 3 cases of other approaches(1 case of transnasal approach, 1 case of combined transnasal and transcervical approach, and 1 case of combined transauricular-cervical approach). Postoperative complications occurred in 25 patients, including 9 cases of facial paralysis(6 cases of grade Ⅱ, 2 cases of grade Ⅲ, 1 case of grade Ⅳ), 1 case of facial numbness, 5 cases of Hornor's syndrome; tongue extension deflection in 3 cases, 2 cases cough while drinking water, 1 case of postoperative hematoma formation, 1 case of oral errhysis, hearing loss in 1 case, shoulder shrugging and hand lifting weakness in 1 case, salivary fistula in 1 case, tracheotomy was performed in 1 case because of postoperative oropharyngeal swelling, swallowing obstruction in 1 case, gustatory sweating syndrome in 1 case and acute cerebral infarction was caused by thrombus detachment in 1 case.

Conclusion

Imaging results are important basis for the treatment of parapharyngeal space tumors. The choice of surgical approach should be made based on imaging, including the relationship with the big vessels of the neck, the parotid gland, the hard palate, and the distance from the skull base, combined with the nature of the tumor.

咽旁间隙呈一倒锥形，上起颅底，下至舌骨大角水平，由侧颅底向下，内侧壁为咽侧壁，外侧壁为腮腺深叶、翼内肌，后壁为椎前筋膜。发生于咽旁间隙的肿瘤位置深在，且紧邻颈部大血管和神经，给治疗带来一定的难度和风险。因此，术前判断肿瘤的性质、部位及与周围结构的关系，是治疗成功的关键。本研究回顾性分析2012-06-2019-09我科收治的75例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料，分析咽旁间隙肿瘤的影像学特点及治疗方式的选择。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

咽旁间隙肿瘤患者75例，主要临床表现：颈部肿物/颈部不适33例，咽部肿物/咽部不适33例，面部疼痛/面瘫/舌麻木6例，听力下降/耳部不适6例，上肢麻木1例，咳嗽1例，视物模糊1例，鼻阻1例，无症状/体检发现5例。

1.2. 影像学检查

术前影像学主要评估：①肿瘤性质；②肿瘤位置，包括与颈动脉鞘、腮腺的关系，主体所在位置(与硬腭水平面的关系)，与颅底的距离。三维重建后，在冠状位上测量肿瘤距颅底的最近距离，对只有轴位的图像，将颈内动脉入颅的层面记为颅底，测量与肿瘤出现层面的距离，即为肿瘤与颅底的距离。所有患者均行增强CT和(或)增强MRI检查，与血管关系密切或脉管性肿瘤行电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)检查，与周围神经关系密切肿瘤行磁共振周围神经成像(magnetic resonance neurography，MRN)检查。其中，增强CT 24例，增强MRI 2例，增强CT和MRI 49例，CTA 19例，MRA 1例，MRN 1例。

1.3. 术前病理

鼻内镜下鼻咽部活检2例，其中涎腺来源梭形细胞肿瘤、低度恶性肿瘤不能除外1例，孤立性纤维腺瘤1例；经颈粗针穿刺活检5例，其中黏液表皮样癌1例，腺样囊性癌1例，多形性腺瘤1例，结外B细胞淋巴瘤不除外1例，考虑涎腺源性肿瘤1例。

1.4. 统计学方法

采用SPSS Statistics 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布的采用两独立样本均数的t检验，不符合的采用两组计量资料的秩合检验；计数资料采用四格表资料的χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 治疗选择

根据肿瘤与颈部大血管、腮腺、硬腭、颅底的关系，并结合肿瘤性质，选择治疗方式和手术径路(表 1)。术前影像学提示良性肿瘤69例，其中手术治疗61例，包括手术切除60例，博来霉素注射1例(脉管瘤)；由于肿瘤较小、合并全身系统疾病、高龄或了解手术风险后不愿手术等原因，10例选择随访，其中2例因瘤体增大而手术切除，8例继续随访。术前影像学提示恶性肿瘤6例，其中与腮腺广基附着5例，均行经腮腺径路切除(4例考虑腮腺来源，1例与腮腺无关)；1例孤立性肿瘤与腮腺窄蒂附着，选择经颈径路手术。

表 1.

咽旁间隙肿瘤影像学特点与手术径路

手术径路	颈内动脉			距离颅底距离≥5 mm			与硬腭关系			与腮腺关系
	外侧	内侧		是	否		上	下		窄蒂/无关	广基
经口	1	16		17	0		2	15		17	0
经颈	15	16		21	10		7	24		31	0
经腮腺	13	3		14	2		6	10		0	16
其他	1	2		2	1		3	0		3	0
合计	30	37		54	13		18	49		51	16

2.2. 治疗方式

2.2.1. 经口径路

17例肿瘤位于颈动脉鞘内侧，主体凸向口咽，瘤体>1/2位于硬腭平面以下，距颅底≥5 mm。鼻内镜辅助下经口切除，在肿瘤最隆起处沿软腭和腭舌弓由上至下做纵行切口，电切或钝性分离咽上缩肌，进入咽旁间隙，尽可能包膜外分离，完整切除肿瘤。术后生理盐水反复冲洗术腔，尤其是术中包膜破裂者，以免肿瘤种植。经口完整切除肿瘤15例，2例(肿瘤主体位于动脉内侧1例、动脉外侧1例)经口暴露后，发现肿物体积较大，很难与颈部神经和重要血管分离，逆转为经颈径路切除。

2.2.2. 经颈径路

31例肿瘤主体凸向颈部，其中位于颈动脉鞘外侧15例、内侧16例，与腮腺无明显关系。自乳突尖至舌骨水平做弧形切口，可根据肿瘤大小延长，逐层显露胸锁乳突肌、二腹肌后腹、颈动脉鞘等重要结构，拉钩牵拉下颌骨显示深面的肿瘤，于包膜外仔细钝性分离并切除肿瘤。其中2例因肿瘤位置深、显露欠佳，术中借助内镜分离和切除肿瘤。

2.2.3. 经腮腺径路

16例肿瘤与腮腺广基附着，采用经腮腺径路。做经典“S”形切口，将胸锁乳突肌上端与腮腺分离，暴露二腹肌后腹，切除腮腺浅叶，寻找并保护面神经主干及其分支，尤其是下颌缘支，最后切除腮腺深叶及咽旁间隙肿瘤^〔1〕。

2.2.4. 其他

1例经鼻径路，1例经鼻和颈联合径路，1例耳颈径路。

2.3. 术后病理

手术切除肿瘤66例，脉管瘤行博来霉素注射术1例(无病理结果)。术后病理为良性肿瘤54例，包括神经鞘瘤21例，多形性腺瘤12例，脉管性肿瘤6例，副神经节瘤4例，孤立性纤维瘤3例，淋巴乳头状囊腺瘤2例，嗜酸细胞腺瘤1例，鳃裂囊肿1例，基底细胞腺瘤1例，其他良性肿瘤3例；恶性肿瘤12例，包括黏液表皮样癌3例，鳞状细胞癌3例(1例来源于食管，1例放弃治疗于术后1个月死亡，1例失访)，癌在多形性腺瘤中2例，滑膜肉瘤1例，腺泡细胞癌1例，腺样囊性癌1例，淋巴瘤1例。

2.4. 术后并发症

术后并发症25例(部分患者出现2种及以上并发症)，其中，面瘫9例(Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例)，1例术后3个月完全恢复，截至随访时间部分恢复2例，未恢复2例，死亡1例，失访3例；面部麻木1例，术后4个月恢复；Hornor综合征5例，1例恢复，4例仍遗留；伸舌偏斜3例，2例分别于术后1个月、半年恢复，1例失访；饮水呛咳2例，失访；术后血肿形成1例；口内渗血1例；听力丧失1例；耸肩、抬手无力1例；涎瘘1例；术后口咽部肿胀行气管切开1例；吞咽梗阻1例；味觉出汗综合征1例；1例术后第2天出现急性脑梗死，考虑肿瘤长期压迫颈内动脉，血栓形成，切除肿瘤减压后，血栓脱落栓塞所致，经积极治疗后恢复。经颈径路并发症明显高于经口径路(P < 0.05)，见表 2。

表 2.

经口径路与经颈径路围手术期比较

观察指标	手术径路经口	经颈	P
切口深度/mm	3.93±2.13	19.00±10.25	< 0.05
手术时间/min	154.00±65.43	135.77±57.86	>0.05
术中出血量/mL	76.92±68.36	50.00(120)	>0.05
恢复时间/d	7.33±2.69	8.00(3)	>0.05
并发症/例(%)	2(11.76)	13(41.94)	< 0.05

2.5. 补充治疗

1例低分化鳞状细胞癌患者术前表现为脓肿，行脓肿清除+包块活检术，术后放疗；1例低分化黏液表皮样癌患者术后行放化疗。

2.6. 随访结果

63例良性肿瘤患者随访1~85个月，失访5例；未手术选择随访的8例患者肿瘤无明显变化。55例手术患者中，1例术后半年死亡，原因不详；1例与颅底沟通的神经鞘瘤术后4个月复发，未再次诊治，已随访56个月，患者无特殊不适。12例恶性肿瘤患者随访1~75个月，4例失访，2例分别于术后1个月及术后1年死亡。

3. 讨论

Kuet等^〔2〕报道咽旁间隙肿瘤占头颈部肿瘤的0.5%~1%。其病理类型复杂，82%为良性，最常见为多形性腺瘤(29%)，其次为神经鞘瘤；18%为恶性，最常见为腺样囊性癌(3%)。本组良性肿瘤以神经鞘瘤最常见，其次为多形性腺瘤；恶性肿瘤以黏液表皮样癌及鳞状细胞癌最多见。影像学检查不但能确定肿瘤的位置，而且对肿瘤性质的判断也有一定帮助，Dan等^〔3〕认为术前CT和MRI的诊断准确率可达90%~95%。但是，边界清楚、形态规则、信号均匀并不是咽旁间隙良性肿瘤独有的特点，一些恶性肿瘤也可能缺乏囊外播散、神经侵犯、区域淋巴结转移等特征^〔4-5〕。肿瘤突破筋膜间隙被认为是恶变的主要征象之一，但是，脓肿等炎性病变也可能出现相同的表现。多形性腺瘤如瘤体过大，可发生囊实性和分叶状改变，影像学上出现不均匀强化，可干扰判断(图 1)^〔6〕。本组术前影像学提示恶性肿瘤6例，其中5例与腮腺广基附着，1例与腮腺无关；术后病理示恶性肿瘤3例(黏液表皮样癌2例、淋巴瘤1例)，良性肿瘤3例(均为多形性腺瘤)。6例恶性肿瘤术前诊断为良性肿瘤，其中3例涎腺源性恶性腺瘤诊断为多形性腺瘤，3例恶性肿瘤诊断为脓肿或炎性病变。咽旁间隙肿瘤穿刺细胞学检查的准确率为40%~90%，结果波动与穿刺定位有关^〔7〕。由于穿刺活检有一定风险，尤其是肿瘤临近大血管或良性可能性大的肿瘤不常规推荐。本组术前活检7例(2例经鼻咽部、5例经颈粗针穿刺活检)，结果均与术后病检结果吻合。因此，对影像学鉴别良恶性有困难的肿瘤，当主体凸向颈部或鼻咽部，且除外血管源性或富血供肿瘤时，可在超声引导下进行穿刺活检或经鼻咽部活检，有助于下一步治疗。

图 1.

咽旁间隙良恶性肿瘤影像学对比

1a：恶性多形性腺瘤MRI T2WI冠状位成像，左侧咽旁间隙内可见混杂信号影，形态规则，边界尚清，呈等长T2混杂信号，左侧咽侧壁结构完整，左侧咽鼓管咽口清晰，颈部未见明显肿大淋巴结；1b：多形性腺瘤MRI T2压脂轴位成像，肿瘤在T2压脂序列上呈高信号，肿瘤呈分叶状改变，形态不规则，边界欠清，MRI考虑恶性肿瘤

本组8例良性肿瘤选择随访，除合并全身系统疾病、高龄或了解手术风险后不愿手术外，神经源性肿瘤因其不易恶变、生长缓慢，当肿瘤较小时也可观察；由于多形性腺瘤有恶变可能，原则上不选择随访。二者在影像学上的不同表现在神经鞘瘤沿其起源神经生长，影像学呈明显的梭形包块，较多形性腺瘤边界更清晰锐利，形态更规则；其次，神经鞘瘤由高密度的Antoni A区和低密度的Antoni B区组成，影像学上显示不均匀强化^〔8〕；但是，多形性腺瘤大于2 cm时也可能出现囊变坏死^〔3〕，存在不均匀强化。

与传统经颈径路相比，鼻内镜下经口径路具有创伤小、术后并发症少、恢复快的优势，但应严格筛选病例。我们建议的手术适应证为：①肿瘤凸向口咽部；②主体(>1/2)位于硬腭平面以下；③位于颈动脉鞘内侧；④距颅底≥5 mm；⑤与腮腺无关或窄蒂附着。此外，肿瘤的病理性质也可影响手术径路的选择，如多形性腺瘤包膜完整可适当放宽部分条件，而神经鞘瘤根蒂分离困难，则应严格掌握上述条件。本组有2例多形性腺瘤主体位于硬腭平面以上，仍经口顺利切除。17例肿瘤行经口径路手术，2例因术中出血多或分离难，逆转为经颈径路。因此，对所有采用鼻内镜下经口径路的患者，术前应充分做好术中转为经颈手术的准备。

经颈径路是传统的手术径路，对凸向颈部的咽旁间隙肿瘤或经口切除困难者，均可经颈切除。术前考虑脉管性肿瘤、副神经节瘤，也应选择经颈径路。该手术径路具有视野好、可在直视下保护颈动脉鞘及重要神经等优点。对临近颅底的肿瘤，可利用内镜辅助^〔9〕。本组经口和经颈径路比较，手术时间、术中出血量、术后恢复时间均差异无统计学意义(P>0.05)，但经口径路并发症发生率低(P < 0.05)。可能是因为经口手术者肿瘤大多凸向口腔，切口至肿瘤的距离非常短[(3.93±2.13) mm]，而经颈径路虽能直视血管神经，但位置深[(19.00±10.25) mm]，术中牵拉较多，导致并发症较高。

肿瘤与腮腺的附着关系分为窄蒂附着与广基附着，亦是手术径路选择的重要依据。影像学上肿瘤与腮腺主体无关，附着呈蒂状为窄蒂附着，其余则为广基附着^〔10〕。肿瘤与腮腺窄蒂附着、位于颈动脉鞘内侧，主体凸向口咽腔、位于硬腭平面以下，可选择经口手术；否则，与腮腺广基附着的肿瘤，需经腮腺径路切除(图 2)。

图 2.

与腮腺窄蒂附着及与腮腺广基附着咽旁间隙肿瘤对比

2a：MRI T2WI示肿瘤位于右侧咽旁间隙，肿瘤在与腮腺深叶连接处缩窄，且分界不清，称“腮腺蒂征”(白色箭头所示)，经口径路切除肿瘤，术后病检提示多形性腺瘤；2b：增强CT示右侧腮腺体积增大，肿瘤与腮腺大部关系密切，经腮腺径路切除肿瘤，术后病检提示多形性腺瘤。

另有1例颈静脉球瘤向下延伸至咽旁间隙，向外延伸至中耳鼓室及外耳道，采用耳颈径路；1例神经鞘瘤和1例孤立性纤维腺瘤凸向鼻咽腔，分别采用经鼻径路及经鼻和颈联合径路切除。

手术是咽旁间隙肿瘤的主要治疗方式。由于位置深在、结构复杂，因此，选择最佳手术径路是疗效的重要保证。根据影像学预判肿瘤病理性质，明确肿瘤主体与颈部大血管、腮腺、硬腭的关系，以及距颅底的距离，是选择手术径路的重要依据。恰当的选择，有助在良好的血管、神经控制下，完整切除肿瘤，减少并发症，提高治疗效果。

Funding Statement

重庆市技术创新与应用发展专项(No：cstc2019jscx-msxmX0013)