全喉切除一期胸骨舌骨肌肌皮瓣行会厌功能及发声重建

Abstract

Objective

To investigate the clinical effect of one-stage sternohyoid musculocutaneous flap after total laryngectomy for reconstruction of epiglottis function and vocalization.

Methods

A retrospective analysis of 8 patients who underwent total laryngectomy from November 2019 to September 2020. The sternohyoid myocutaneous flap was designed after total laryngectomy. The lower edge of the flap was sewed with the posterior upper edge of the tracheostomy opening, and the lateral and medial edges of the flap were anastomosed to create a vocal tube. The lateral edge of the upper end of tube was sutured with the anterolateral wall of the hypopharynx, then made full use of residual epiglottis and tongue root tissue to reconstruct epiglottis function.

Results

None of the 8 patients had serious complications after total laryngectomies. Fifteen months after operation, the vocal tube flaps survived and had intact structure under fiberoptic laryngoscope. All patients could speak clearly and forcefully, and the swallowing function was intact.

Conclusion

The use of adjacent myocutaneous flap to construct the vocal canal and reconstruct the epiglottis function is a simple and effective technique that can be completed in one stage and improve the voicing of patients undergoing total laryngectomy.

喉癌属于耳鼻咽喉头颈外科的常见恶性肿瘤，且发病率逐年增高^[1]。很多早期喉癌患者可以通过放疗或激光治疗来保留喉的发声功能，但对于放疗不敏感和晚期喉癌患者，目前主要采取以手术为主的多学科综合治疗^[2]。喉癌患者特别是需要手术切除双侧发声单元的全喉患者术后失去了发声器官，致使失去语言功能，明显降低了生活质量，从而产生巨大的心理压力^[3]。耳鼻咽喉头颈外科医师一直在努力寻找恢复全喉切除术后语言功能的方法，主要分为非手术方法和手术方法两大类。非手术方法主要包括食管发声和电子喉，这些方法具有发声效果较差、器械造价昂贵等缺点。许多外科医生尝试使用手术方法重建全喉切除术患者的语音功能^[4]，目前已有几种手术方法，其中较为常见的是建立气管食管言语，但是需要置入和频繁更换假体，还有出现呛咳等缺点^[5]。我们团队从20世纪90年代开始使用胸骨舌骨肌肌皮瓣进行口腔肿瘤切除后缺损的修复，相对游离皮瓣而言，它具有皮瓣获取方便、存活率高等优点^[6]。近期也有学者使用游离皮瓣或邻近带状肌构建新的发声结构，但这些技术也有不足之处，例如：游离皮瓣难度大、严重的误吸、新声带粘连以及声门狭窄等^[7-9]。我们期望使用操作方便、存活率较高的邻近胸骨舌骨肌肌皮瓣同期完成既具有发声功能又不影响吞咽功能的外科技术来提高全喉切除患者的术后生活质量。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

回顾性分析2019年11月—2020年9月在我科行全喉切除术的8例患者。患者的基本信息和TNM分期(美国癌症联合会AJCC 2010年第7版)见表 1。全部患者术前均未行放化疗。经过常规术前检查及充分的术前准备，患者无明显手术禁忌证后在全身麻醉下行全喉切除+颈部淋巴结清扫术+胸骨舌骨肌肌皮瓣制作+会厌功能重建+发声管成型吻合术+气管切开造瘘术。行全喉切除术后发声功能重建的纳入标准：①患者有强烈的恢复发声功能的愿望；②患者能够生活自理，且有良好的手眼协调能力；③无严重的心肺疾病；④有术后发生呛咳、再次手术封闭新声门的心理准备；⑤全喉切除范围至少应包括双侧发声单元(双侧环杓结构)且未侵犯喉咽结构；⑥术中病理证实符合肿瘤切除后边界无肿瘤残留原则，且能够保留部分会厌或者未侵犯舌根组织。本研究所采用的检查手段及治疗过程均符合赫尔辛基宣言要求。

表 1.

患者的基本信息

例序	性别	年龄/岁	基础疾病	肿瘤类型	TNM分期	颈清扫范围	术后是否放化疗
1	男	53	无	声门下	T3aN1M0	同侧	是
2	男	48	高血压	声门下	T4aN1M0	同侧	是
3	男	55	无	贯声门	T3aN1M0	双侧	是
4	男	54	无	声门下	T4aN0M0	同侧	是
5	男	52	无	贯声门	T3aN2M0	同侧	是
6	男	54	无	声门下	T4aN1M0	同侧	否
7	男	58	高血压	声门上	T3bN0M0	双侧	是
8	男	49	无	声门上	T4aN0M0	双侧	是

1.2. 手术方法

于环甲膜水平常规行倒“U”形切口，后延至颈外静脉于胸锁乳突肌后缘方便同侧颈部淋巴结清扫术。先行气管切开造瘘后(图 1a)，再行全喉切除术后(图 1b)同期胸骨舌骨肌发声管重建术。第一步，游离单侧的胸骨舌骨肌长方形皮瓣(图 1c)，翻皮瓣时注意保护皮瓣血供和筋膜组织，游离皮瓣内外缘，保证皮瓣上方和外上方的皮肤连续性，从而保留皮瓣血管完整，将皮瓣纵轴两侧边缘对位缝合形成管状结构成形发声管；第二步，将气管远心端切缘与发声管下方组织缝合，保留气管造瘘口；第三步，将环后下咽黏膜覆盖发声管背侧肌皮瓣的肌肉组织，并固定使残留下咽黏膜充分贴合(图 1d)；第四步，在适当高度将发声管前方和侧方与残留会厌或舌根组织缝合，保留发声管后方并与下咽组织缝合(图 1e)，发声管前缘要高于发声管后缘，重建会厌功能，减少患者术后饮水呛咳的症状，再吻合发声管左右缘(图 1f)；第五步，为防止术后粘连的发生，经鼻留置1根Foley导尿管插入发声管管内，注入适量水，零张力支撑发声管管壁。发声管手术操作关键技术点：①完整保留甲状腺上动脉的分支滋养血管从而保证皮瓣的存活；②为了保证发声管的通畅，带状肌皮瓣皮肤面向里，且尽量保证适宜长度和宽度；③在保证皮瓣血供的前提下，适当游离周围组织筋膜可以保证皮瓣的活动度；④利用残留会厌或者舌根组织与胸骨舌骨肌肌皮瓣上端行帽状固定可以减少患者术后呛咳的风险；⑤行同侧或双侧颈清扫后注意骨骼化甲状腺上极来源于胸骨舌骨肌的血管束，保证回流通畅。

图 1.

全喉切除术后发声管重建的手术流程

1a：皮瓣设计示意；1b：全喉切除术后；1c：制作胸骨舌骨肌肌皮瓣，大小4 cm×6 cm，保留部分会厌；1d：吻合皮瓣和下咽部黏膜；1e：皮瓣上缘分别与残留会厌、下咽黏膜缝合，皮瓣下缘和气管上端缝合；1f：吻合发声管。

1.3. 吞咽功能和发声功能评估

患者吞咽困难程度评定方式采用洼田饮水实验，首先让患者端坐，喝下大约30 mL的温开水，观察患者所需时间和呛咳程度，据饮水时间及呛咳情况将患者吞咽功能分为5个等级：1级：可1次顺利咽下30 mL的温开水；2级：分2次咽下，但其间不发生呛咳；3级：可1次咽下，但有呛咳；4级：至少2次咽下，但有呛咳；5级：多次呛咳，无法全部咽下。吞咽功能障碍的判断标准：正常：1级且饮水时间5 s之内；可疑：1级且饮水时间5 s以上或2级；异常：3到5级^[10]。患者的发声功能评估采用日本言语语音学会提出的嗓音嘶哑评估GRBAS分级标准，该方法含有5个参数：①总嘶哑度G(grade)：是指对异常嗓音的整体主观感知程度；②粗糙度R(roughness)是指发声不规则程度；③发声时的气息程度B(breathiness)；④呼吸时发声的力度A(asthenia)；⑤发声的紧张度S(strain)。5个参数都可以分为4个等级：0级为正常，Ⅰ级为轻度异常，Ⅱ级为中度异常，Ⅲ为重度异常^[11]。临床中通常认为G参考更为可靠，因此在本研究中采用G参数，患者均以进行数数训练以及语句的形式，令其以最自然的音调和音量回答，在环境噪声 < 45 dB的检查室里进行检查，该检查由2名从事嗓音的专业人员分别评分后，最终平均进行分级。

1.4. 发声训练方法

发声训练期间，均采用喉镜动态观察发声情况和发声时发声管上端开口大小，必要时重新置入导尿管水囊，根据发声管开口大小调整导尿管水囊大小以及置入水囊时间。可以通过金属气切导管打孔方法保证足够的气流能够进入发声管上方。发声训练一般在术后1周开始且在取出导尿管水囊后，患者首先加压呼气，使气流平稳上行，发声时头稍微前倾，拇指适当按住气切导管管口，以不漏气为宜，让气流进入口腔，冲击口腔黏膜，发声管皮肤面相互接触振动发声。先进行简单的单音节发声，比如数数字训练；后期再进行多音节发声，如交谈、歌唱训练。发声训练期间叮嘱患者保持情绪稳定，出现明显呛咳反应可适当调整训练时间和强度。图 2为1例发声重建患者术后15个月堵住气切造瘘口的发声情况。

图 2.

术后发声方式

2. 结果

8例患者术后无严重的并发症，均无皮瓣坏死，其中1例患者术后1周有良好的发声功能，但出院后皮瓣缝合处撕裂开，出现发声障碍，再次手术进行修复。所有患者在术后1个月拔出胃管经口饮食。随访期间所有患者均可发出清晰、有力的言语，纤维喉镜检查喉部发声管结构存在，皮瓣存活。为了减少放化疗对皮瓣存活的影响，建议所有患者术后1个月后到肿瘤科常规辅助同步放疗或化疗，其中1例患者拒绝进一步放化疗。所有患者术后随访期间均无复发。患者的吞咽和发声结果见表 2。术后15个月患者的喉镜及CT检查情况见图 3、4。

表 2.

全喉切除后吞咽分级及嗓音评分重建结果

例序	随访时间/月	嗓音G评分	吞咽分级
1	15	Ⅰ	正常
2	15	Ⅱ	可疑
3	12	Ⅰ	正常
4	13	Ⅰ	正常
5	10	Ⅱ	可疑
6	11	Ⅰ	正常
7	10	Ⅰ	正常
8	9	Ⅰ	正常

图 3.

术后15个月喉镜检查

3a：可以观察会厌存在，且能够遮挡喉咽；3b：在会厌后方可见发声管位置高于喉咽水平；3c：通过发声管可见前下方气切造瘘口；

图 4.

术后15个月颈部CT检查

4a：舌骨水平；4b：发声管上端；4c：气切造瘘口

3. 讨论

舌骨下肌皮瓣应用于头颈部肿瘤术后缺损修复的报道近年逐渐增多，而选择胸骨舌骨肌肌皮瓣，既规避了保留甲状舌骨肌和胸骨甲状肌对肿瘤切除彻底性的干扰，又利于减少肌皮瓣厚度从而方便管状成形，且取材方便，转移距离近^[12]。该肌皮瓣有稳定而良好的血供，手术操作简便，存活率高，同时可保留喉上神经避免术后咽腔感觉丧失^[13]。为了提高皮瓣的存活率，根据我们的经验，总结如下几点：①保证静脉回流通畅，尽量保留完整的颈外浅静脉，保留颈前静脉和颈内静脉属支之间的交通支，从而确保肌皮瓣的回流通畅；②注意保护甲状腺上动脉的颈阔肌支和胸锁乳突肌支，从而保证皮瓣血供；③术中注意充分松解血管蒂；④旋转定位应防止蒂部过度紧张，以及血管扭曲受压影响血供；⑤术后避免使用止血药，加强抗感染治疗。

目前的食管发声以及气管食管发声技术是基于适量气体通过管道能够进入口腔进行共鸣，从而达到发声目的^[4]。食管发声技术在术后长期的发声训练过程中，容易产生众多的不适反应，如恶心、呕吐、头晕、腹部疼痛及腹胀等，导致很多患者无法继续发声训练，而且发声音质差，个体差异较大^[4]。我们的发声管技术是气切口的气流经过胸骨舌骨肌制作的发声管再经过口腔，从而发声，相对游离皮瓣发声管，操作更加方便^[6-7]。既往的气管食管发声技术，需要植入假体或者直接外科缝合后桥连，气流通过食管发声气流路径相对较长，因此发声时间较短，发声音质低沉，以及存在严重的气管食管瘘及发声通道闭锁的可能，并且有定期更换假体、发生气管异物等缺点^[4]。由于手术操作难度较大，很少通过外科手段开展气管下咽发声管技术。Arslan^[13]在20世纪70年代开展了气管下咽发声管技术，该技术是通过低位气管造瘘，上提气管上端和口咽连接后充当发声管，从而达到发声效果，但该项技术本身有气管上端坏死、严重呛咳、术后食管破损等风险而很少被外科医师使用。我们的技术对气管和食管的干扰较少，气管和食管损伤也较小，而且会厌重建能够很好地避免严重呛咳的风险。我们的技术与既往使用该皮瓣进行发声重建技术有明显区别^[7]，使用胸骨舌骨肌肌皮瓣制作发声管能够保证发声管的高度，同时还充分利用残留会厌和舌根组织，将发声管与舌根和残留会厌吻合，保证吞咽时能遮挡发声管口，减少吞咽时呛咳的发生和严重程度。已有经验表明使用舌根组织对喉切除患者进行功能修复，可改善喉切除后吞咽呼吸和发声状况^[14]。我们在充分保证会厌前间隙根治切除的基础上，保留了部分无肿瘤残留风险的会厌组织，类似Tucker喉次全切的理念，再将残存会厌予以下拉，解决了喉发声管重建后的误咽风险。在无残留会厌或者会厌组织量不够的情况时，需要游离舌根组织进行会厌功能重建。通常认为发声管上行的气流量大小和饮食时呛咳程度存在一定的矛盾，因为上行的气流量又和发声管管径大小相关，而上行的气流量又是保证发声的重要条件之一。发声管管径较大气流量较大，从而气流足够发声，开放的发声管开口在饮食时更容易出现呛咳。虽然发声管直径越小，出现呛咳的可能性越小，但是这样势必会影响上行的气流大小，所以发声管技术的关键在于能够模拟生理解剖的会厌功能重建。另外还发现发声管的效果与术后合理的发声和吞咽功能训练有关，例如术后需要不断的喉镜检查观察发声状态下发声管开口大小，此时调整导尿管压力，避免开口过大或过小；通过改造气切导管提高气流量等措施，从而有效改善喉癌患者的发声和吞咽障碍^[15]。目前该技术虽然有很多优势但还有一些缺陷，需要不断改进，比如患者发声时需要堵塞发声管，将来需要永久探索堵管的方式同时保证发声。