中药熏蒸联合“逐渊汤”治疗慢性鼻窦炎的临床疗效研究

Abstract

Objective

To investigate the clinical efficacy of "Zhuyuan soup" by combination with fumigation and oral administration on chronic rhinosinusitis(CRS), further exploring effective Chinese medicine for the disease, and giving full play to the unique advantages of external treatment of traditional Chinese medicine.

Method

By using randomized and positive drug controlled methods, patients with moderate-to-severe chronic rhinosinusitis were randomly divided into western medicine group and traditional Chinese medicine group, 30 cases in each group. In the western medicine group, the nasal spray hormone Budesonide was used, and the patients in the traditional Chinese medicine group were treated with the traditional Chinese medicine prescription"Zhuyuan soup"by combination with fumigation and oral administration. All of the above patients were followed up for 2 weeks, and 1 course for 1 month. Visual analogue scores were taken at each follow-up, and CT and nasal endoscopy were performed before and after treatment.

Result

The total effective of "Zhuyuan soup" group was 67.1%, which was higher than that of western medicine group(59.6%), but there was no statistically significant difference(P>0.05). After treatment, there were no significant differences between the two groups with regard to the symptom of nasal congestion, dizziness, facial pain or fullness, dysosmia, nasal discharge or postnasal drip, total sensation, total symptom score(P>0.05). According to the total symptom score, the effect of the two groups of patients was not significantly correlated with the gender, age, course of disease, alcohol and tobacco hobbies, previous medication and surgery(P>0.05). Based on the results of the study, we found that the Chinese medicine group is superior to the western medicine group in improving the total feeling of the disease, dizziness or headache, facial pain or fullness, and postnasal drip, olfactory disorder.

Conclusion

Both traditional Chinese medicine and western medicine are effective methods for treating chronic rhinosinusitis. Clinically, individualized comprehensive treatment should be carried out according to the patient's condition. The above methods may be applied alone or in combination with Chinese and Western medicine. Further optimization and improvement of the combination of traditional Chinese and Western medicine in chronic sinusitis can help improve the clinical efficacy and satisfaction of patients, which deserves further study.

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，易反复发作、病程缠绵，对患者的身心健康和生活质量造成严重影响，西医治疗手段有限。中医学对CRS的认识由来已久，病名、定义最早见于《内经》《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”。中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，包括中药辨证施治和中医外治方法的广泛应用，内外并治的综合治疗方法显著提高了该病的临床疗效，有广阔的发展前景。

近年来，张重华教授及其团队^〔1-2〕采用验方“逐渊汤”治疗CRS，效果确切。本研究在前期工作基础上，采用随机、阳性药物平行对照的临床研究方法，系统研究、验证“逐渊汤”熏蒸联合内服对CRS的临床疗效，进一步总结、探索治疗鼻渊的有效中药，并发挥中医外治方法的独特优势。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

2015-10-2017-12期间共纳入中-重度CRS患者60例，其中男30例，女30例；年龄19~60岁，平均(38.1±13.1)岁；病程3个月~30年，平均(23.1±46.7)个月。采用计算机软件生成随机数字表，将60例患者随机分为西药组和中药组，每组30例。西药组：采用鼻喷激素布地奈德，口服克拉霉素、切诺。中药组：采用中药逐渊汤内服联合熏蒸。患者的一般资料见表 1，经均衡性检验，各组患者在性别、年龄、病程、烟酒史、手术史等方面均具有较好的可比性(P>0.05)。

表 1.

2组患者一般资料的比较

组别	例数	性别		年龄/岁	病程/月	烟酒史			手术史
		男	女			有	无		有	无
西药组	30	14	16	39.7±16.5	84.0±115.2	25	5		21	6
中药组	30	16	14	38.1±13.1	83.2±87.9	28	2		22	8
P		0.68		0.69	0.98	0.91			0.70

诊断标准：参照中华医学会耳鼻咽喉科分会2018年制订的CRS诊疗指南，经病史采集、专科检查、辅助检查(鼻内镜、鼻窦CT)，临床诊断为CRS不伴鼻息肉患者。纳入标准：我院门诊患者，年龄18~65岁，男女不限；病程>3个月，过去6个月内未接受过系统药物治疗；鼻内镜、鼻窦CT检查未见典型的鼻息肉；采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行主观病情评估，患者病情分度为中度或以上；无高血压、冠心病、糖尿病和消化道溃疡等对糖皮质激素治疗存在隐患的全身性疾患病史；患者知情同意，愿意接受本研究中的治疗方法，能坚持治疗并定期随访。排除标准：治疗过程中出现不良反应；治疗过程中应用其他药物，可干扰本实验结果者；各种原因中断或退出治疗。出现上述情形任何之一者，被排除本研究。

1.2. 方法

西药组：①布地奈德鼻喷雾剂(64 μg/喷)：鼻腔喷入，左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，避免直接喷向鼻中隔；每天每个鼻孔各1喷，早晚各1次。②克拉霉素片(250 mg×8片)：口服，采用小剂量治疗方法，每次0.25 g，1次/d。③桉柠蒎肠溶软胶囊(0.3 g×36粒)：口服，1粒/次，3次/d。

中药组：①“逐渊汤”内服：藿香9 g，陈皮9 g，生黄芪30 g，薏苡仁30 g，天花粉12 g，皂角刺12 g，丹皮9 g，蚤休12 g，桔梗4.5 g，甘草3 g。方药配齐后由本院药剂室统一代煎。1剂/d，每剂药水煎2次，合并滤液成400 mL，浓缩为100 mL，分早晚2次温服。②中药熏蒸：采用医用超声雾化器，熏蒸药配方同内服药物。配齐后将其置于水中浸泡30 min，并加水煎煮，浓缩至700 mL，滤药汁后放入准备好的中药熏蒸容器中。患者取坐位，并用纱布清洁面部皮肤；容器电源预热后将熏蒸器鼻罩对准患者鼻部，将药温控制在37~42℃。熏蒸时间为15 min/次，1次/d。

上述患者均2周随访1次，1个月为1个疗程。每次随访时进行VAS评分，治疗前、治疗后进行鼻窦CT及鼻内镜检查。

1.3. 疗效判定

① 主观评估：症状量化评估采用VAS，评分包括鼻塞、头昏或头痛、面部疼痛或胀满感、嗅觉障碍、鼻分泌物或鼻后滴漏5个鼻窦炎特异症状和总体感觉共6个项目。针对每个项目而言，完全没有这种情况为0分，非常严重、难以忍受为10分，让患者根据自身对症状轻重的感受在0~10分之间选出与症状程度相匹配的分值。0~3分为轻度，>3~7为中度，>7~10为重度。若VAS＞5，则表明患者的生活质量受到影响。②客观评估：鼻窦CT量化评估采用美国耳鼻咽喉科学会鼻-鼻窦炎工作委员会推荐的Lund-Mackay评分方法，在治疗前后分别对患者鼻窦CT进行评分，观察上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦和窦口鼻道复合体的病变范围。

1.4. 安全性观察

监测可能发生的不良反应，记录、随访患者的不良事件，包括种类、严重程度、发生频率及与研究药物的关系等，发生严重不良反应的中止或退出试验。

1.5. 疗效统计与分析

采用SPSS 25.0进行数据分析，定性资料以百分率或四分位数描述，定量资料以x±s表示。疗效比较采用χ²分析，相关性检验采用Correlation分析。假设检验采用双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般资料

治疗前的VAS症状评分2组患者间均差异无统计学意义(P>0.05)；在疾病总感觉、治疗前CT评分方面，中药组重于西药组(P < 0.05)。见表 2、3。

表 2.

2组患者治疗前单个症状VAS评分的比较 x±s

组别	例数	鼻塞	头昏痛	面部疼痛	嗅觉障碍	鼻分泌物鼻后滴漏
西药组	30	3.4±3.3	3.3±3.5	1.9±2.7	2.7±3.2	5.4±3.9
中药组	30	4.9±2.9	3.6±3.3	1.9±2.1	3.4±3.9	5.8±2.6
P		0.07	0.74	0.97	0.47	0.60

表 3.

2组患者治疗前总症状评分、疾病总感觉及CT评分的比较 x±s

组别	例数	总症状评分	疾病总感觉	CT评分
西药组	30	22.2±11.0	5.4±2.5	9.1±5.8
中药组	30	26.4±8.1	6.7±1.9	12.3±5.9
P		0.10	0.04	0.047

2.2. 组间疗效的比较

在整个治疗过程中，共有3例患者因为疗效不满意或者治疗条件有限而中途退出，西药组2例，中药组1例。统计分析显示，2组患者在脱落率上差异无统计学意义(P>0.05)。根据ICH(International Conference on Harmonisation)意向性治疗原则，我们对所有数据进行FAS集(full analysis set)分析，即脱落或依从性不好的患者依然纳入数据分析。

经治疗，西药组有效17例，无效13例，有效率为56.7%；中药组有效20例，无效10例，有效率为66.7%。统计分析显示，中药组患者的总有效率高于西药组，但差异无统计学意义(P>0.05)。进一步将治疗后2组患者的单个症状评分进行比较，结果如图 1所示。2组患者的各个指标评分亦差异无统计学意义(P>0.05)。此外，治疗前2组患者在疾病总感觉和CT评分方面差异有统计学意义，治疗后2组患者上述评分相近(P>0.05)，说明中药在改善疾病总感觉和CT评分上优于西药治疗。

图 1.

治疗后2组患者症状评分的比较

2.3. 组内疗效的比较

治疗后中药组患者的各项症状评分均得到有效缓解，前后比较差异有统计学意义(P < 0.01)；西药组患者大部分症状也得到明显缓解(P < 0.05)，但面部疼痛或胀满、嗅觉障碍评分在治疗后无显著变化(P>0.05)。见图 2、3。

图 2.

中药组患者治疗前、后症状评分的比较

¹⁾P＜0.01

图 3.

西药组患者治疗前、后症状评分的比较

²⁾P＜0.05。

2.4. 相关性分析

采用Correlation analysis方法，对2组患者年龄、病程、性别、烟酒嗜好、既往用药、是否手术等因素与疗效之间的关系进行分析，结果显示：2组的疗效与上述因素均无相关性(P>0.05)。见表 4。

表 4.

疗效与各因素间的相关性分析

组别	性别	年龄	病程	烟酒嗜好	既往用药	是否手术
中药组	0.88	0.28	0.91	0.64	0.32	0.60
西药组	0.72	0.61	0.55	0.73	0.45	0.81

3. 讨论

CRS是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，中国7个不同区域代表性城市多中心CRS流行病学调查数据表明，中国人群CRS总体患病率为8%。CRS虽然不是致命性疾病，但却长期慢性发作，明显影响患者的生存质量，除已知的主要临床症状如鼻塞、黏脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失外，还可导致许多功能和感情方面的损害。因此，应当引起临床医生的重视。

张重华教授认为鼻窦窦腔的脓涕积聚，实质上相当于外科脓疡，正气亏虚、排脓不畅是其久治不愈的重要原因。因而借鉴外科治疗脓肿的托毒排脓法，在多年临床经验基础上，创制出治疗鼻渊的中药验方“逐渊汤”^〔1〕。该方由生黄芪、皂角刺、川芎、藿香、陈皮、薏苡仁、鱼腥草、浙贝母、丹皮、蚤休、天花粉、桔梗、生甘草等组成，组方引用《外科正宗》“透脓散”和《医宗金鉴》“清肝保脑丸”之意，扶正益气、托毒排脓，对于正虚邪恋、湿浊困阻鼻窍所致的鼻渊，表现为多量黏脓浊涕或长期鼻分泌物倒流入咽、咽喉部痰堵不适等症状，无论手术与否，均可灵活化裁加以应用。

中药熏蒸治疗疗法又叫蒸汽治疗疗法、中药雾化透皮治疗疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治法。早在《黄帝内经》中就有“摩之浴之”之说，《理渝骄文》曾指出“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”。在许多疾病的治疗中，中药熏蒸疗法能够发挥其作用直接、疗效确切的优势，且无毒副作用，适应证广^〔3-6〕。在CRS的治疗中也是如此，临床上有许多患者被CRS引发的头面部昏痛、鼻塞等症状所困扰，在对其进行口服中药治疗的同时，让其先用中药蒸气进行熏蒸，上述症状可得到很好的缓解。因此，中药熏蒸方法被我们纳入到鼻窦炎的常规治疗中。经过本研究，我们进一步发现：①中药熏蒸联合内服验方“逐渊汤”治疗CRS的临床总有效率为66.7%，高于西药组(56.7%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；②治疗后2组患者的症状评分：鼻塞、头昏痛、面部疼痛或胀满、嗅觉障碍、鼻分泌物或鼻后滴漏、总感觉、症状总评分2组间差异无统计学意义(P>0.05)。③以症状总评分计，2组患者的疗效与患者性别、年龄、病程、烟酒嗜好史、用药史和手术史间均无显著相关(P>0.05)。④基于研究结果，结合临床实践，我们认为：中药内服+外熏在改善患者的疾病总感觉，缓解以下症状：如头昏或头痛、面部疼痛或胀满感以及后鼻滴漏、嗅觉障碍方面的效果优于西药组，能够充分发挥中医药整体调节，多途径、多环节的作用。

综上，CRS是临床最常见的鼻部慢性炎症之一，因其高发病率和对患者身心造成的不良影响等，日益引起临床医生的重视。近年来，中国CRS诊疗指南不断更新，精准医疗理念也已逐步进入CRS的临床实践^〔7〕，而祖国医学上千年来一直强调对该病进行整体施治，包括药物的内服和外治等方法，在改善患者的主观症状、提高生活质量等方面，取得了较好的临床疗效^〔8-14〕。本研究进一步证实，中药和西药均是治疗该病的有效方法，中药内服联合外治方法，可以在辨证论治的基础上，更好地发挥中医外治方法的特色优势，提高疗效。在临床实践中，我们提倡对该病进行个体化的综合治疗，根据患者情况，单独应用中药或西药，或中、西药物结合使用，以达到最佳的治疗效果和最优的卫生经济学目标。本研究希望进一步总结、探索治疗鼻渊的有效中药及外治方法，进而为老中医验方的临床转化和新药开发奠定基础。

Funding Statement

“张重华全国名老中医药专家传承工作室”建设项目的资助[No：国中医药人教函(2018)134号]；“第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作”项目资助[No：国中医药人教发(2017)29号]