头颈部T淋巴母细胞淋巴瘤临床诊治分析

T淋巴母细胞淋巴瘤(T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL)是非霍奇金淋巴瘤(no-Hodgkin lymphoma，NHL)中的一种罕见类型，主要来源于不成熟前体T淋巴细胞，其发病率约占NHL的2%^[1-2]。该病好发于儿童及青少年，常侵犯胸腔和纵隔，也可累及骨髓、中枢神经系统和外周淋巴结。病变通常较广泛，进展迅速；若不及时治疗，预后极差^[1-3]。T-LBL发生于头颈部少见，仅少量文献报道。现回顾性分析我科接诊的6例患者资料，以提高对该病的诊治水平。

1. 资料与方法

回顾性分析2008—2018年四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科的病例资料，纳入病检结果确诊为T-LBL的患者作为研究对象，收集其相关临床、病理和影像学资料，并进行随访。

2. 结果

2.1. 一般情况

诊断为T-LBL的患者共6例，男5例，女1例；年龄11~45岁，平均24.67岁。确诊病变部位：颈部3例，鼻咽部2例，耳部1例。就诊症状：颈部包块5例，表现为颈部双侧多发肿物；耳痛1例。除此之外，患者常伴有全身多处淋巴结肿大。6例患者的一般情况见表 1。

表 1.

6例T-LBL患者的一般情况

例序	性别	年龄/岁	类型	首诊症状	其他受累部位	活检 部位	活检方法	治疗	随访
1	男	11	住院	右耳疼痛	无	外耳道	耳内镜	BFM方案化疗(16个疗程)	已存活6年
2	女	45	住院	颈部包块	鼻咽部、前纵隔、腋窝、腹部及腹股沟淋巴结肿大	颈部	颈部淋巴结活检术	Hyper-CVAD方案化疗(8个疗程)	已存活5年
3	男	37	住院	颈部包块	前纵隔、肺门淋巴结肿大，少量心包积液	颈部	颈部淋巴结活检术	治疗情况不详	失访
4	男	17	住院	颈部包块	腋窝、腹部、腹股沟淋巴结肿大，双侧胸腔积液	颈部	颈部淋巴结活检术	化疗(治疗方案不详)	1年后死亡
5	男	21	门诊	颈部包块	不详	鼻咽部	鼻内镜	治疗情况不详	失访
6	男	17	门诊	颈部包块	不详	鼻咽部	鼻内镜	化疗(治疗方案不详)	1年后死亡

2.2. 病理特征

6例头颈部T-LBL患者的病理结果均显示：镜检见中等大小淋巴样细胞密集分布，核小，细胞质少，分裂相多见(图 1a)；免疫组织化学染色均表达CD3ε和CD99(图 1b、c)，均不表达CD20和MPO；大部分患者TdT呈阳性(图 1d)，少数患者CD34阳性。所有患者Ki-67均大于70%，但EBER1/2原位杂交阴性；2例患者PCR检出TCRγ基因重排。

图 1.

病理结果

镜检见中等大小淋巴样细胞密集分布，核小，细胞质少，分裂相多见(苏木精-伊红染色×400)(1a)；免疫组织化学染色示CD3ε(1b)、CD99(1c)和TdT(1d)阳性。

6例患者的免疫组织化学染色结果见表 2。

表 2.

6例头颈部T-LBL患者的免疫组织化学染色结果

例序	CD3ε	CD99	TdT	CD5	CD34	CD20	MPO	Ki-67/%	EBER1/2原位杂交	TCRγ重排
1	+	+	-	+	未测	-	-	80	-	+
2	+	+	+	部分+	部分+	-	-	70	-	未测
3	+	+	+	+	-	-	-	90	-	未测
4	+	+	+	-	未测	-	-	80	-	+
5	+	+	-	-	-	-	-	-	-	未测
6	+	+	+	未测	部分+	-	-	70	-	未测

3. 典型病例报告

例1  男，11岁，因右耳疼痛1个月，加重伴发热18 d于2014年7月4日急诊入院。患儿1个月前无明显诱因出现右侧耳痛，程度较轻，不伴发热、耳漏等不适，当地医院诊断为右侧中耳炎、右外耳道胆脂瘤，并行手术治疗(具体不详)。18 d前患儿出现右耳剧烈疼痛，伴发热(体温39.5℃左右)，少许脓性分泌物，无畏寒、眩晕、呕吐、面瘫、视物模糊及意识障碍等不适。既往史和家族史无特殊。体格检查和耳内镜检查发现右外耳道内大量肉芽样软组织堵塞，鼓膜无法窥视；左耳未见异常；脑膜刺激征阴性。CT示：右侧外耳道、中耳鼓室、乳突内见大量软组织影，最大截面3.7 cm×3.6 cm，累及颞骨颧突和岩尖，周围骨质破坏；右侧耳蜗及各半规管未见异常(图 2a、b)；左耳、心肺、肝脏、脾脏、胰腺、双肾及膀胱未见明显异常。颅脑MRI示：右侧外耳道、鼓室及乳突见不规则长T1、T2信号影，边界不清，明显强化；右侧乙状窦及脑实质内未见异常信号影(图 2c、d)。于耳内镜下取右外耳道内软组织送病检，结果示T-LBL。确诊后患儿转入血液内科，并按BFM方案(长春新碱、柔红霉素、L-天冬酰胺酶、类固醇) 联合鞘内注射甲氨蝶呤，给予16个疗程的化疗。随访至今，已存活6年。

图 2.

例1患儿的耳部影像学检查

2a、2b：CT显示右侧外耳道、中耳鼓室、乳突内见大量软组织影，周围骨质破坏；2c、2d：MRI显示右侧外耳道、鼓室及乳突见不规则长T1、T2信号影，边界不清，明显强化。

例2  女，45岁，因发现颈部右侧包块2个多月于2015年1月4日入院。患者2个多月前无明显诱因颈部右侧出现一无痛性包块，1.2 cm×1.0 cm大小，质硬，活动度差，并进行性增大，不伴发热、疼痛、声嘶、回涕带血等不适，于我科门诊行鼻内镜检查示鼻咽部右侧软组织增厚，但活检未有阳性发现。颈部包块针吸病检示：反应性增生淋巴结。予抗炎治疗无效后收入院。CT示：双侧颈动脉鞘周围、双侧颌下、颏下间隙、双侧颈后三角肌间隙及双侧腋窝、锁骨上下窝内见肿大淋巴结，0.5~2.7 cm大小，增强后淋巴结明显强化(图 3a)；左前纵隔见不规则软组织肿块影，不均匀强化，纵隔淋巴结增多、增大(图 3b)；肠系膜、腹膜后、盆腔、双侧腹股沟区淋巴结增多；肝脏、脾脏、肾脏及膀胱未见异常。行颈部淋巴结活检术，术后病检示T-LBL。确诊后患者转血液内科，并按Hyper-CVAD方案(环磷酰胺、长春新碱、吡柔比星、地塞米松)联合鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷，给予8个疗程的化疗。随访至今，已存活5年。

图 3.

例2患者的CT检查

3a：双侧颈动脉鞘周围、双侧颌下、双侧颈后三角肌间隙见多发肿大淋巴结，明显强化；3b：左前纵隔见不规则软组织肿块影，不均匀强化。

4. 讨论

淋巴瘤一般分为霍奇金淋巴瘤和NHL，约占头颈部恶性肿瘤的5%^[4-5]。T-LBL属于NHL的一种类型，其发病率较低，头颈部T-LBL更为罕见。

T-LBL好发于儿童和青少年，男性多见^[6-7]；而在本研究中儿童和青少年只占50%，男女之比为5∶1，可能与样本数量太少有关。在临床表现方面，T-LBL最常侵犯胸腔和纵隔，表现为纵隔包块(占60%~70%)、胸腔积液、胸闷和胸骨后疼痛等；其次，可侵犯外周淋巴结(60%~80%)、骨髓(21%)和中枢系统(5%~10%)^[8]。我们的研究显示，头颈部T-LBL的临床表现以外周淋巴结受累为主，表现为颈部双侧多发肿大的淋巴结。淋巴结一般质硬，活动度差，分布无规律。患者还常伴有鼻咽部软组织增厚、前纵隔包块和全身其他各处淋巴结肿大。因此，在接诊此类患者时，要注意排查患者全身情况。

另外，我们的研究中还有1例原发于耳部的T-LBL，实属罕见^[9]。耳部T-LBL起病较隐匿，早期症状不典型，易与胆脂瘤等其他良性病变混淆；晚期病变破坏骨质、压迫外耳道和中耳后才出现耳部剧烈疼痛。此病例不仅提示T-LBL同其他淋巴瘤一样可以发生于结外淋巴组织，同时也提醒耳鼻咽喉科医师在诊治耳部软组织肿物时应考虑此病的可能。除此之外，谭月等^[10]曾报道1例原发于扁桃体的T-LBL，说明该病有在头颈部其他部位发病的可能性。

头颈部T-LBL的诊断依赖于病理活检。部分患者于门诊行鼻咽部活检或颈部包块针吸细胞病理学检查即可确诊^[11]。若门诊未能确诊，建议患者及早行手术取检，明确诊断。T-LBL的病理学特征包括：①形态学上，中等大小淋巴细胞弥漫性生长，核小，细胞质少，分裂相多见。②免疫表型中表达T淋巴细胞标记和不成熟标记，其中CD3、CD99、TdT阳性率最高^{[1, 11]}。TdT阳性提示淋巴细胞处于细胞发育前期；CD99是幼稚淋巴造血细胞标志物，但特异性较差。部分T-LBL标本可能出现TdT阴性，此时需检测一组幼稚淋巴细胞的抗体(如CD34、CD99等)，再结合临床和形态学进行诊断^{[1, 12]}。Ki-67指数通常较高，表明该肿瘤增殖能力旺盛。CD99⁺、TdT⁺及Ki-67高表达是LBL与其他小细胞恶性肿瘤区别的主要特征^[1]。③T-LBL均存在T细胞受体(TCR)β或γ链基因重排，同时存在IgH克隆重排。骨髓中检测到的基因异常还包括FGFR1和PDGFRA/B基因重排^[1]。

T-LBL的首选治疗应以化疗为主，推荐方案主要是治疗急性淋巴细胞白血病的方案，包括BFM方案、CALGB方案和Hyper-CVAD方案；同时，应常规进行中枢神经系统的预防性治疗，以鞘内注射氨甲喋呤、阿糖胞苷等化疗药物为主^[1-2]。其次，部分研究显示造血干细胞移植可降低复发率，但对患者远期预后的改善仍存在争议。因此，目前造血干细胞移植主要推荐用于高风险、化疗耐药或复发的患者^[1-2]。近年来，新型药物开始应用于部分难治性患者，如：单克隆抗体类药物(抗CD30、CD7单抗等)和分子靶向药物(如伊马替尼)，其疗效还有待进一步验证^{[6, 13-15]}。

随着治疗方案的不断改进，T-LBL患者的预后得到显著改善。儿童患者无复发生存率和总生存率已超过80%^{[6, 14]}；成人患者总生存率也超过70%^[14]。本组4例患者确诊后接受了正规的化疗，随访至今，其中2例已分别存活5年和6年。因此，对于此类患者重点在于早鉴别、早诊断、早治疗。