Abstract
目的
比较分析家族聚集性前庭性偏头痛(FCVM)与散发性前庭性偏头痛(SVM)患者的临床特征。
方法
选取118例前庭性偏头痛患者, 根据有无家族聚集性发病分为FCVM组(66例)和SVM组(52例), 分析比较两组患者的发病年龄、症状形式、影响因素、听力学症状、发作后遗症及合并症。
结果
FCVM组患者的头痛发病年龄较SVM组早[分别为(23.88±11.45)岁和(28.77±11.85)岁, χ2=2.267, P=0.025], 间隔时间较长[分别为(13.11±10.08)岁和(8.50±9.26)岁, χ2=2.554, P=0.012]。FCVM组表现位置性眩晕患者较SVM多[分别为12例(18.2%)和0(0), χ2=3.171, P=0.002]。相比于SVM患者, 精神焦虑(P < 0.001)、颈部僵直(P=0.028)及注意力难以集中(P=0.001)在FCVM患者发作后期更为多见。FCVM组合并原发性晕动病患者多于SVM组[分别为49例(74.2%)和25例(48.1%), χ2=2.906, P=0.004]。
结论
FCVM患者的发病年龄较早, 多预后不良。原发性晕动病可作为FCVM早期诊断的参考指标。
Keywords: 前庭性偏头痛, 家族聚集性, 临床特征, 晕动病
Abstract
Objective
To compare and analyze the clinical features of family clustered vestibular migraine(FCVM) and sporadic vestibular migraine(SVM).
Methods
A total of 118 patients with vestibular migraine were selected and divided into FCVM group(66 cases) and SVM group(52 cases), and the clinical features such as age, the form of symptoms, provoking and relieving factors, audiological manifestations, sequelae and complications, were compared and analyzed.
Results
The onset of headache in FCVM group was earlier than that in SVM group ([23.88±11.45] years old and [28.77±11.85] years old, χ2=2.267, P=0.025) with a longer interval between headache and vertigo attack ([13.11±10.08] years old and [8.50±9.26] years old, χ2=2.554, P=0.012).Patients with positional vertigo in the FCVM group were more than those in the SVM group (12[18.2%] and 0[0], χ2=3.171, P=0.002). Mental anxiety(P < 0.001), neck stiffness(P=0.028), and concentration difficulties(P=0.001) were more common in patients with FCVM at the end of the episode than in patients with SVM. Comorbid primary motion sickness combined was more common in FCVM group than in SVM group(49 cases[74.2%] and 25 cases[48.1%], χ2=2.906, P=0.004).
Conclusion
The onset of FCVM is earlier and the prognosis is often poor. Primary motion sickness can be used as a reference for the early diagnosis of FCVM.
Keywords: vestibular migraine, family clustered, clinical features, motion sickness
前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)是一种以反复发作的头痛和眩晕为主要症状的良性前庭功能性疾病。尽管近些年眩晕作为专科疾病进行了明确分类，但是VM仍不能得到充分诊断。经统计，不同门诊的VM诊断率为4%~10%[1-3]，其中专科门诊显著高于耳鼻喉科或神经内科等科室。由于VM的临床诊断主要基于患者病史，临床上多数VM患者病史较长，同时合并一种或多种内耳疾病和(或)非内耳疾病，导致临床医生在初次诊疗中诊断率较低且误诊率较高[4]。鉴于该病具有一定的家族聚集倾向[5]，我们回顾性分析了家族聚集性前庭性偏头痛(family clustered vestibular migraine，FCVM)与散发性前庭性偏头痛(sporadic vestibular migraine，SVM)患者的发病年龄、症状形式、影响因素、听力学症状、发作后遗症及合并症，希望临床医生加强对该病的认识，提高诊疗水平。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选取2019年3月—2020年1月我中心门诊118例VM患者，男25例(21.19%)，女93例(78.81%)；年龄14~59岁，平均(43.05±10.36)岁。根据有无家族聚集性发病分为FCVM组(66例)和SVM组(52例)。本组病例均符合国际头痛协会2018年颁布的第3版头痛疾病分类标准中关于VM诊断标准及Bárány学会公布的VM诊断标准[6-7]。
1.2. 资料采集
对118例患者采用返院复查和电话随访的方式进行制表式病史采集，内容包括头痛和眩晕发病年龄、头痛和眩晕症状形式、家族史、影响因素、听力学症状、发作后遗症、继发或合并内耳疾病及晕动病等。
1.3. 辅助检查
通过冷热试验、变位试验、纯音测听、声导抗及颈源性前庭诱发肌源性电位(cercical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)评估VM患者的前庭-听力学功能；通过颅脑MRI排除中枢神经系统病变。
1.4. 相关定义及分层标准
自发性眩晕：无明显诱因眩晕症状发作；视觉诱导性眩晕：由于复杂视觉环境诱导眩晕发作；位置性眩晕：由于特定体位改变诱导眩晕发作；头位诱导性眩晕：由于特定头位改变诱导眩晕发作，头位改变先于眩晕发作；头位诱导性头晕伴恶心：由于特定头位改变诱导头晕发作，同时伴恶心症状[8]。
1.5. 统计学方法
本数据资料采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料用x±s表示，计数资料用n(%)表示，采用t检验和Mann-Whitney U检验进行组间比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 临床特征
VM患者均表现为头痛和眩晕两种症状，与SVM组相比，FCVM组患者的眩晕发病年龄相近(P>0.05)，但头痛平均发病年龄较早、间隔时间较长(P < 0.05)，见表 1。FCVM组表现位置性眩晕患者较SVM组多(P < 0.05)，而头痛症状形式及其他眩晕症状形式差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
表 1.
VM的一般临床资料
| 项目 | FCVM组(66例) | SVM组(52例) | t | P |
| 性别/例(%) | 0.199 | 0.656 | ||
| 女 | 53(80.30) | 40(76.92) | ||
| 男 | 13(19.70) | 12(23.08) | ||
| 复诊/例(%) | 46(69.70) | 38(73.08) | 0.749 | 0.454 |
| 年龄/岁 | ||||
| 入组年龄 | 42.05±9.72(14~57) | 44.33±11.08(21~59) | 1.189 | 0.237 |
| 头痛发病年龄 | 23.88±11.45(5~48) | 28.77±11.85(6~50) | 2.267 | 0.025 |
| 眩晕发病年龄 | 36.94±8.34(14~53) | 38.08±9.10(19~54) | 0.707 | 0.481 |
| 间隔时间/年 | 13.11±10.08(0~34) | 8.50±9.26(0~35) | 2.554 | 0.012 |
表 2.
VM患者的临床特征 例(%)
| 项目 | FCVM组(66例) | SVM组(52例) | t | P |
| 头痛分型 | ||||
| 先兆性 | 16(24.2) | 10(19.2) | 0.540 | 0.589 |
| 非先兆性 | 50(75.8) | 42(80.8) | 1.081 | 0.280 |
| 受累部位 | ||||
| 颞部 | 43(65.2) | 29(55.8) | 0.783 | 0.434 |
| 枕部 | 6(9.1) | 6(11.5) | 0.507 | 0.612 |
| 额部 | 4(6.1) | 4(7.7) | 0.406 | 0.684 |
| 顶部 | 2(3.0) | 3(5.8) | 0.777 | 0.437 |
| 不确定 | 11(16.7) | 10(19.2) | 0.460 | 0.646 |
| 眩晕分型 | ||||
| 自发性眩晕 | 35(53.0) | 32(61.5) | 1.398 | 0.162 |
| 位置性眩晕 | 12(18.2) | 0(0) | 3.171 | 0.002 |
| 视觉诱导性眩晕 | 10(15.2) | 15(28.8) | 2.145 | 0.032 |
| 头位诱导性眩晕 | 5(7.6) | 5(9.6) | 0.459 | 0.646 |
| 头位诱导性头晕伴恶心 | 4(6.1) | 0(0) | 1.764 | 0.078 |
| 眩晕持续时间/h | ||||
| < 2 | 13(19.7) | 14(26.9) | 1.043 | 0.297 |
| 2~12 | 9(13.6) | 5(9.6) | 0.593 | 0.553 |
| 13~24 | 7(10.6) | 10(19.2) | 1.411 | 0.158 |
| 25~72 | 18(27.3) | 11(21.2) | 0.647 | 0.518 |
| >72 | 19(28.8) | 12(23.1) | 0.575 | 0.566 |
| 头痛与眩晕发作关系 | ||||
| 独立发作 | 41(62.1) | 31(59.6) | 0.013 | 0.989 |
| 同时发作 | 13(19.7) | 11(21.2) | 0.302 | 0.763 |
| 头痛先于眩晕发作 | 5(7.6) | 4(7.7) | 0.084 | 0.933 |
| 眩晕先于头痛发作 | 7(10.6) | 6(11.5) | 0.235 | 0.814 |
2.2. 影响因素、听力学改变及后遗症状
劳累、噪声、强光及压力等环境、饮食、生理及心理因素是VM的主要影响因素，部分VM患者诉病程中出现听力学症状，以耳鸣较为常见，经比较分析，FCVM组与SVM组之间差异无统计学意义(P>0.05)。相比于SVM患者，精神焦虑(P < 0.001)、颈部僵直(P=0.028)及注意力难以集中(P=0.001)在FCVM患者发作后期更为多见。VM的影响因素、听力学改变及后遗症状见表 3。
表 3.
VM的影响因素、听力学改变及后遗症状 例(%)
| 项目 | FCVM组(66例) | SVM组(52例) | t | P |
| 诱发/加重因素 | ||||
| 劳累 | 47(71.2) | 32(61.5) | 1.104 | 0.269 |
| 噪声 | 45(68.2) | 30(57.7) | 1.170 | 0.242 |
| 强光 | 33(50.0) | 23(44.2) | 0.620 | 0.535 |
| 压力 | 32(48.5) | 21(40.4) | 0.875 | 0.382 |
| 活动 | 31(47.0) | 20(38.5) | 0.922 | 0.356 |
| 熬夜 | 29(43.9) | 18(34.6) | 1.023 | 0.306 |
| 着凉 | 15(22.7) | 7(13.5) | 1.278 | 0.201 |
| 异味 | 12(18.2) | 6(11.5) | 0.992 | 0.321 |
| 生理期 | 10(15.2) | 3(5.8) | 1.609 | 0.108 |
| 天气 | 10(15.2) | 3(5.8) | 1.609 | 0.108 |
| 听力学改变 | ||||
| 听力下降 | 15(22.7) | 8(15.4) | 0.995 | 0.320 |
| 耳鸣 | 30(45.5) | 29(55.8) | 1.108 | 0.268 |
| 耳闷 | 12(18.2) | 5(9.6) | 1.310 | 0.190 |
| 后遗症状 | ||||
| 头昏/头胀 | 52(78.8) | 41(78.8) | 0.008 | 0.994 |
| 精神焦虑 | 34(51.5) | 19(36.5) | 3.817 | < 0.001 |
| 颈部僵直 | 28(42.4) | 22(42.3) | 2.195 | 0.028 |
| 注意力难以集中 | 25(37.9) | 16(30.8) | 3.214 | 0.001 |
2.3. 合并症
27例VM患者门诊检查示变位试验阳性并诊断良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)；4例VM患者表现为典型的反复发作性眩晕，伴有进行性/波动性听力下降，并于发病时耳鸣、耳闷症状明显加重，结合纯音测听病侧低频听力减退及病侧cVEMP不能引出，确诊梅尼埃病(Ménière's disease，MD)，经比较分析，FCVM组与SVM组之间差异无统计学意义(P>0.05)。74.2%(49例)FCVM患者诉幼时就有晕动病(原发性)，多于SVM患者(P < 0.05)。VM的听力学改变及合并症见表 4。
表 4.
VM的听力学改变及合并症 例(%)
| 项目 | FCVM组(66例) | SVM组(52例) | t | P |
| 合并内耳疾病 | ||||
| BPPV | 11(16.7) | 16(30.8) | 1.803 | 0.071 |
| MD | 2(3.0) | 2(3.8) | 0.242 | 0.809 |
| 合并晕动病 | ||||
| 原发性 | 49(74.2) | 25(48.1) | 2.906 | 0.004 |
| 继发性 | 5(7.6) | 7(13.5) | 1.046 | 0.296 |
3. 讨论
VM的发病率较高，仅次于BPPV，是眩晕门诊的第二大常见疾病[9]。在VM诊疗过程中，由于其发病机制不明、临床表现多样，以致于临床医生不能充分认识。因此，明确FCVM和SVM患者的鉴别特征为临床医生提供相关经验方案具有重要意义。
本研究发现FCVM患者和SVM患者的眩晕发病年龄相近，但FCVM患者的头痛发病年龄较SVM患者早，两症状间隔时间较SVM患者长。同样，Paz-Tamayo等[10]综述24篇流行病学报告及7篇研究性论著发现具有偏头痛和(或)眩晕家族史的VM患者发病年龄较早。另有理论认为眩晕是偏头痛的另一种症状形式[11]。根据家族聚集性发病特点，FCVM患者受遗传基因、生活环境及日常饮食等共同因素的影响，而本研究发现VM患者对劳累、噪声、强光及压力相对易感，但FCVM患者与SVM患者间无明显差异。同时，诸多研究表明基因突变是导致VM发病的主要因素之一，而CACNA1A、ATPlA2及SCNlA基因是VM公认的三大遗传基因[12]。可见，FCVM患者可能主要受遗传因素的影响。
本研究显示多数VM患者表现为典型的偏头痛症状联合反复发作的持续时间较长的相对独立的眩晕症状，其中以自发性眩晕居多，视觉诱导性眩晕次之，而FCVM患者中表现位置性眩晕多于视觉诱导性眩晕且较SVM患者多。由于该研究结果与变位试验结果分离，而且本研究仅初步分析了小样本量FCVM患者和SVM患者的临床资料，关于位置性眩晕与家族聚集因素的相关性分析需增加样本量进一步验证。本研究中多数VM患者诉病程中出现听力下降、耳鸣或耳闷等听力学症状，以耳鸣最多见，但FCVM组和SVM组间差异无统计学意义。这与Teggi等[5]的研究相一致，其认为VM患者会表现不同程度的听力学症状。同样，Xue等[13]经研究提出VM和偏头痛的病理机制不仅仅发生在外周前庭系统，与中枢听觉系统也具有一定相关性。本组大部分VM患者具有发作后遗症，其中78.8%的FCVM患者和78.8%的SVM患者于发作后出现头昏/头胀；而51.5%的FCVM患者于发作后出现精神焦虑，42.4%出现颈部僵直，37.9%出现注意力难以集中，较SVM患者更多见。可见，FCVM患者多预后不良，而精神焦虑、颈部僵直及注意力难以集中等预后不良情况与家族聚集因素相关。
2015年Bárány学会认为VM患者可同时合并MD[14]；我国有研究发现MD与VM存在共病，且两病具有鉴别症状[15]；但是，美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNSF)于2020年颁布的MD最新诊断标准认为现有关于VM与MD共病的相关性研究资料可信度较低，提出部分VM患者只是在症状形式上与MD相似的观点[16]。可见，关于VM和MD的关系有待进一步研究明确。本组27例变位试验阳性的VM患者中，仅3例为初诊患者，24例复诊患者均初次诊断BPPV，后因多次复位联合改善微循环治疗不佳，结合变位时眼震较前不一致排除“单纯性BPPV”诊断。Mahrous[17]通过随访12例“顽固性BPPV”患者发现，这些患者多次变位试验的眼震并不一致，最终结合头痛病史考虑VM诊断，并认为VM的症状形式与BPPV的位置性眼震也趋于相似。然而，有研究表明VM患者在疾病间歇期的前庭-听力学检查一般无明显异常，且具有显著异质性[18]。因此，在VM的诊断中需谨慎鉴别MD和BPPV。另有研究认为VM具有遗传异质性和复杂性[19]。本研究发现74.2%的FCVM患者合并原发性晕动病，合并原发性晕动病的SVM患者仅48.1%，而合并继发性晕动病的FCVM患者和SVM患者分别占7.6%和13.5%。有研究表明VM与原发性晕动病具有相关性，而继发性晕动病为VM发作后遗症状[20]；另有研究表明偏头痛患者出现眩晕症状的概率与是否合并晕动病具有一定相关性，而且合并晕动病的偏头痛患者头痛发作频率和持续时间相对延长[21]。原发性晕动病可能为VM的主要合并症，可作为FCVM早期诊断的参考指标。
本研究结果提示FCVM和SVM患者的基本症状形式、影响因素及听力学症状无明显差异；相对于SVM患者，FCVM患者的发病年龄较早、预后不良；FCVM患者合并原发性晕动病多于SVM患者。
Funding Statement
军队后勤和军内科研重点资助项目(No：KJ20191A050325，No：BKJ19J020)；空军军医大学科技攻关资助项目(No：2019ZTC02)
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