甲状腺结节硬度对粗、细针穿刺活检标本满意度的影响

Abstract

目的

探究甲状腺结节的硬度是否影响超声引导下粗、细针穿刺标本的满意度，从而选择最佳的穿刺方案。

方法

回顾分析164例在超声引导下行甲状腺结节穿刺的患者资料，共164个结节，分组的前提条件为结节大小0.8~2.0 cm，过小或过大结节都不列入研究组中，依据甲状腺结节超声弹性成像(UE)形变率值，分为A(0~10%)、B(＞10%~20%)、C(>20%)3组，按穿刺针粗、细分为6个小组，粗针组为A1、B1、C1，细针组为A2、B2、C2。细针穿刺活检标本满意度依据Bethesda标准，粗针穿刺取材满意度依据肉眼观察。

结果

164个结节行超声引导下粗、细针穿刺活检，总体标本满意度粗针组为84.76%，细针组为63.41%。标本满意度：A1组为84.62%，A2组为64.10%；B1组为80.43%，B2组为52.17%；C1组为90.00%，C2组：75.00%。A1组与A2组、B1组与B2组比较标本满意度差异有统计学意义(P < 0.05)，C1组与C2组标本满意度差异无统计学意义(P>0.05)。

结论

甲状腺结节的硬度在一定条件下可影响穿刺标本的满意度，结合UE结果，可明确评估甲状腺结节的硬度，有助于指导选取最佳穿刺方案，从而提高穿刺标本满意度。

近年来，随着超声检查技术的普及，甲状腺结节的检出率明显增高，其中恶性甲状腺结节发病率却不足5%^〔1〕，采用传统的病理学检查方法(即手术提取病灶组织)判断甲状腺良恶性对患者本身的伤害较大，且可能会破坏其病灶组织原本的稳定性，产生相关并发症；单纯结合临床表现、实验室检查及其他影像学检查方法判断良恶性又缺乏准确度。超声引导下甲状腺结节穿刺活检既有传统病理学诊断检查的准确性，又尽可能减小了对患者局部组织的破坏，是确定甲状腺结节良恶性的最佳方法^〔2〕。然而，随着超声引导下甲状腺结节穿刺活检的应用越来越普遍，相应的不足也逐渐被发现，如针具的选用及甲状腺结节的部位、硬度、大小、囊实性等，上述因素会不同程度地影响标本的提取，导致病理学诊断的不准确性，最终有可能导致误诊误治。因此，为了降低临床医师对疾病的漏诊、误诊而产生的风险，本研究旨在探究甲状腺结节的硬度是否影响超声引导下粗、细针穿刺的满意度，从而选择最佳的穿刺方案。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

选择2018-01-2019-08于天津市第一中心医院普外科行超声引导下甲状腺结节穿刺的164例患者作为研究对象，共164个结节。其中男35例，女129例；年龄25~74岁，平均48.122岁。分组的前提条件为结节大小范围0.8~2.0 cm，过小或过大结节都不列入研究组中。依据甲状腺结节超声弹性成像(UE)形变率值^〔3-4〕，分为A(0~10%)、B(>10%~20%)、C(>20%)3组，按穿刺针粗、细分为6个小组，粗针组为A1、B1、C1，细针组为A2、B2、C2。

细针穿刺满意度依据Bethesda标准^〔5〕，甲状腺结节细胞穿刺病理诊断结果分为6大类：Ⅰ类为不满意无法诊断；Ⅱ类为良性；Ⅲ类为意义不明确的细胞非典型病变及不典型滤泡病变；Ⅳ类为滤泡性或者嗜酸性细胞肿瘤；Ⅴ类为可疑恶性；Ⅵ类为恶性。将BethesdaⅠ类定义为取材不满意，Bethesda Ⅱ~Ⅵ类定义为取材满意。粗针穿刺取材满意度依据肉眼观察，穿刺针针槽内充满甲状腺结节组织为取材满意，槽内组织量少或无组织皆为不满意。

1.2. 操作方法

采用彩色多普勒超声显像仪，配有5~12 MHz的高频探头。细针穿刺活检针使用21G针头；粗针穿刺活检针使用半自动活检针，直径20 G，长度10 cm，切割槽长度0.5 cm。

所有患者均先行细针穿刺活检，然后再行粗针穿刺活检。①操作前准备：首先，所有患者穿刺活检前均行血常规、凝血4项、甲状腺功能、甲状腺自身抗体等检查；其次，临床穿刺医生向患者详细交代穿刺活检的方法、目的、注意事项及可能出现的并发症，并签署知情同意书；最后，协助患者取仰卧位，肩下垫方枕，充分暴露颈部，常规消毒铺巾后，超声定位甲状腺结节，2%利多卡因行局部麻醉。②细针穿刺活检步骤：穿刺前于超声下仔细评估针道周围血管并设计出最佳路径以尽可能减少出血及损伤。之后于超声引导下将穿刺针直接刺入目标病灶，穿刺过程中使针尖始终处于超声可观察的范围内。待针尖刺入结节后反复提插，必要时给予负压，当针座有少量红色组织液体时，快速拔出活检针，将针内容物推注到玻片中央，盖上另一玻片紧贴均匀后快速分开形成两张涂片，常规涂片6张，涂片均立即放入盛有95%无水乙醇的容器里固定后送病理科行细胞学病理诊断。③粗针穿刺步骤：穿刺前于超声下仔细评估针道周围血管并设计出最佳路径以尽可能减少出血及损伤。之后于超声引导下将穿刺针直接刺入目标病灶，穿刺过程中使针尖始终处于超声可观察的范围内。待针尖刺入结节后，推进切割槽，应使切割范围尽可能包括病灶组织及部分正常甲状腺组织以协助病理医师作鉴别诊断。再次评估邻近血管，并确定活检针弹射距离无误后打开保险迅速激发活检枪，随即退针取出组织条，立即将其置入盛有10%甲醛的标本瓶中，重复上述过程2~3次。④术后立即用无菌敷料贴压迫穿刺点20~30 min，确认无出血后准予患者离开。

1.3. 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。分别计算A、B、C各组标本的满意度，组内差异比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

164个结节行超声引导下粗、细针穿刺活检，总体标本满意度为粗针：84.76%，细针：63.41%。各小组标本满意度为A1组：84.62%，A2组：64.10%，B1组：80.43%，B2组：52.17%，C1组：90.00%，C2组：75.00%，A1组与A2组、B1组与B2组标本满意度差异有统计学意义(P < 0.05)，C1组与C2组标本满意度差异无统计学意义(P>0.05)。

3. 讨论

超声引导下甲状腺结节穿刺病理学检查具有较高的术前诊断价值，此方法为临床鉴别甲状腺良恶性结节提供了可靠的依据，为制定个体化的治疗方案奠定了基础，减少了许多不必要的手术。然而，随着此方法的广泛应用，越来越多的缺点也逐渐显露，例如，甲状腺结节的硬度、大小、位置、囊实性等客观因素，以及操作者的经验不足、技术不够娴熟等主观因素都会影响标本提取的满意度，导致病理诊断的不准确性，从而影响临床医生对疾病良恶性的判断，最终可能会使患者错失最佳治疗时机。本文以UE形变率值表示甲状腺结节的硬度，结合甲状腺结节粗、细针穿刺标本的满意度，回顾性研究甲状腺硬度对2种针型穿刺标本满意度的影响。形变率值^〔5〕是通过勾画病灶和正常组织，仪器自动比较两者形变率比值后得出的半定量参数。此值越大，说明甲状腺结节质地越软；此值越小，说明结节质地越硬。

本研究统计数据分析表明，对大小为0.8~2.0 cm的甲状腺结节，当UE形变率值在0~10%或＞10%~20%时，超声引导下粗针穿刺与细针穿刺标本满意度之间差异有统计学意义，细针穿刺取材不满意的原因可能是质地偏硬的甲状腺结节在细针来回提插时容易位移，导致无法抽取充分的细胞量。Grani等^〔6〕的研究同样显示，钙化的结节会导致细针穿刺细胞量的不足；而粗针穿刺满意度较高的原因可能与材质较硬、针芯较粗、针槽切割获得较多组织有关。类似研究也表明甲状腺结节硬度对粗针穿刺标本满意度无显著影响^〔7〕。在甲状腺结节硬度较大的情况下，若重复细针穿刺，有可能导致组织损伤、费用增高、依从性减少等问题，赵冰玉^〔8〕在其研究中也提出了相同观点。除此之外，重复细针穿刺依然有可能导致诊断的不明确性，而粗针穿刺可以有效避免重复穿刺以及不必要的手术^〔9〕。霍金龙等^〔10〕通过分析国内外对粗针穿刺和细针穿刺在甲状腺结节中的相关文献，表明粗针穿刺在诊断准确性上是细针穿刺的1.14倍，而在穿刺后血肿发生率上二者差异并无统计学意义，得出的结论是粗针穿刺对甲状腺结节的诊断更具有优势。值得关注的是，164例患者在粗针穿刺过程中均未出现大血管损伤、窒息等严重并发症，这与胡高杰等^〔11〕的Meta分析总结结果相一致。有相关文献也表明粗针穿刺具有较高的安全性以及有效性^〔12〕。因此，当甲状腺结节硬度较大时，推荐首选超声引导下粗针穿刺方案。当UE形变率值>20%时，超声引导下粗针穿刺与细针穿刺标本满意度之间无明显差异，这可能与2种针都能顺利穿入结节并抽吸到足够多的标本量有关。Wang等^〔13〕研究表明，超声引导下细针穿刺活检可作为诊断甲状腺结节良恶性的金标准，具有依从性好、费用低廉等优点，且有相关Meta分析^〔11〕在其研究中提到，多个临床实践指南表明细针穿刺活检可作为制订治疗方案的依据之一。亦有相关研究表明运用细针穿刺对可疑甲状腺结节进行多方位穿刺取材，可获得较满意的标本^〔14〕。因此，当UE形变率值>20%时，推荐首选超声引导下细针穿刺方案。此外，笔者在穿刺过程中发现粗针穿刺软结节时标本满意度相对较差，这可能与甲状腺结节内组织疏松有关系，但数据分析显示无统计学意义，需再次累积临床数据，增大样本量。

本研究为回顾性研究，可能存在偏倚；仅单纯从甲状腺结节硬度探究穿刺的满意度，未将其他可能影响因素考虑在内；穿刺标本的病理学评估并非由同一位病理诊断医师完成。综上所述，甲状腺结节的硬度在一定条件下可影响穿刺标本的满意度，结合UE结果，明确评估甲状腺结节的硬度有助于指导选取最佳穿刺方案，从而提高穿刺标本满意度。

Funding Statement

天津市第一中心医院项目(No：院CF201811)