球囊扩张治疗慢性鼻窦炎的Meta分析

Abstract

Objective

To systematically assess the efficacy of sinus balloon dilation(SBCD) for patients with chronic rhinosinusitis(CRS).

Method

To research the references whose the contents were related to the randomized controlled trials of sinus balloon dilation for treatment of chronic sinusitis from PubMed, Embase, Cochrane Library, WanFang, CNKI and other databases from January 2000 to June 2019. Assessed the quality and extracted the data of these included references and made Meta analysis by RevMan5.3 software.

Result

A total of 11 references in English and Chinese were included.

Result

Of Meta analysis showed that the difference had no statistical significance between the SNOT-20 score which were based on the statistics measured 3 months later and 6 months later [3 months later, SMD=-0.30, 95%CI(-1.01-0.41), P=0.40, 6 months later, SMD=-0.53, 95%CI(-3.22-2.16), P=0.70]and the score in the control group. Lund-Mackay CT score [SMD＝-0.69, 95%CI(-0.72--0.66, P < 0.00001)]and VAS symptom score [SMD＝-1.67, 95%CI(-1.91--1.44), P < 0.00001]following SBCD versus FESS in the treatment of CRS had statistical significance. Besides, SBCD had a lower incidence [OR=0.29, 95%CI(0.14-0.59), P=0.0007]to develop postoperative complications compared with that in the control group.

Conclusion

Balloon dilation of sinuses can significantly relieve the symptoms of patients with chronic sinusitis, this effect is equal or even better. Moreover, the incidence of developing the postoperative complications is lower, which SBCD of CRS is worthy of clinical popularization.

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病^〔1〕，治疗主要以局部或全身抗炎药、皮质类固醇和抗生素为主，但当药物治疗无效或效果不佳时，功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)则成为首选^〔2〕，然而FESS仍难以避免解剖结构破坏、窦口黏膜损失及术后窦口瘢痕形成致再次狭窄或闭锁等问题^〔3〕。近年来，鼻窦球囊扩张(sinus balloon dilation，SBCD)技术得到广泛的应用，其基本原理是在保留鼻窦解剖和黏膜的同时，实现窦口的开放引流，这在上颌窦和额窦疾病的治疗中尤为适用。然而，这种新技术的功能效果一直存在争议，因此本研究通过荟萃分析，系统评价SBCD对CRS患者的疗效，为临床治疗应用提供更可靠的证据。

1. 资料与方法

1.1. 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、万方、中国知网等数据库。检索方式采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整检索方式。英文检索词：sinus balloon catheter dilation，randomized controlled trial；中文检索词：鼻窦球囊扩张，慢性鼻窦炎，随机对照试验。文献检索时间为2000-01-2019-06。

1.2. 文献纳入标准

① 研究方案：国内外应用SBCD治疗CRS的随机对照研究，各纳入研究的试验组与对照组具有基线可比性。②研究对象：年龄、性别不限，研究对象均需符合相应时间及地区CRS诊疗指南的诊断标准；研究对象需排除：曾行FESS手术、特殊感染的鼻窦炎；大范围的鼻及鼻窦骨异常增生、纤维囊性变、鼻窦肿瘤、外伤导致的鼻窦解剖结构异常；妊娠、哺乳期患者；伴严重心、肺、肝、肾等器官及系统性疾病者等。③干预措施：试验组患者采用SBCD治疗；对照组患者采用FESS或药物治疗。④结局指标：SNOT-20评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分、VAS症状评分、术后并发症发生率。

1.3. 文献排除标准

自身前后对照的研究；动物实验、病例报告；没有提取出有用数据；文献质量评价过低；文献仅有摘要或研究数据不完整；综述和Meta分析；未公开发表的文献。

1.4. 文献筛选、数据提取

根据纳入标准，由2名评价者独立完成文献筛选并提取数据，若遇到分歧则与第3位评价者商讨后决定，若数据不全，则通过邮箱等途径向文章作者求助。提取内容包括：纳入研究的研究方法及研究对象的基本特征、结局指标。

1.5. 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册对随机方法、分配隐藏、盲法、失访/退出、选择性报道偏倚、其他偏倚6个方面进行评价。

1.6. 统计学分析

使用RevMan 5.3软件进行数据分析。用卡方检验分析数据的异质性，若P>0.05，I² < 50%可判断各研究存在同质性，用固定效应模型进行分析；若P < 0.05，I²≥50%可判断各研究存在异质性，则应用随机效应模型，若有明显的临床异质性，则进行亚组分析或统计学研究。SNOT-20评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分、症状评分为连续性计量资料，以标准化均数差(SMD)为效应指标，计算SMD的合并值及95%CI，以P < 0.05为差异有统计学意义。并发症发生率为二分类变量资料，采用比值比(OR)为效应指标，计算OR的合并值及95%CI。

2. 结果

2.1. 纳入文献筛选流程及结果

通过检索中英文数据库，检索出相关文献675篇，其中英文571篇，中文104篇，剔除重复文献等，阅读文献题目和摘要，得到30篇文献，经过阅读全文，最终纳入11篇文献，文献筛选流程及结果见图 1。纳入文献的质量评价见表 1，纳入研究的基本特征见表 2。

图 1.

文献筛选流程及结果

表 1.

纳入文献的质量评价

作者	随机方法	分配隐藏	盲法	数据结果完整性	选择性报道偏倚	其他偏倚
Achar等〔4〕	随机数字表法	不透明袋	是	是	否	不清楚
Bikhazi等〔5〕	随机数字表法	密封信封	是	是	否	不清楚
高菲等〔6〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
冯国权等〔7〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
Bizaki等〔8〕	MSDOS系统	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
郑涛等〔9〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
张勇〔10〕	不清楚	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
谭国林等〔11〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
Thottam等〔12〕	随机数字表法	是	是	是	否	不清楚
郑涛等〔13〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚
黄恒等〔14〕	随机数字表法	不清楚	不清楚	是	否	不清楚

表 2.

纳入研究的基本特征

作者	对象	例数			干预措施		随访/月	年龄/岁			疗程		结局指标
		试验组	对照组		试验组	对照组		试验组	对照组		试验组	对照组
①：术后3个月SNOT-20评分；②：术后6个月SNOT-20评分；③：术后Lund-Kennedy评分；④：术后VAS症状评分；⑤：术后并发症发生率。
Achar等〔4〕	成人	12	12		球囊	FESS	6	-	-		无	无	②③
Bikhazi等〔5〕	成人	50	46		球囊	FESS	18	-	-		无	无	①②
高菲等〔6〕	成人	42	42		球囊	FESS	3	45.09 ±6.24	44.95 ±6.12		(6.13 ± 1.2)个月	(6.22 ± 1.01)个月	④⑤
冯国权等〔7〕	成人	45	45		球囊	FESS	3	32.2±7.1	32.1±7.3		(3.4±0.8)年	(3.5±0.6)年	⑤
Bizaki等〔8〕	成人	30	32		球囊	FESS	6	37.17±1.80	40.25±2.10		(102± 19)个月	(163± 21)个月	②⑤
郑涛等〔9〕	成人	22	23		球囊	FESS	12	36.5	36		(7.2± 2.3)个月	(7.1± 1.8)个月	②④
张勇〔10〕	儿童	40	40		球囊	药物	6	14.5±1.4	13.6±1.3		(1.6±0.3)年	(1.5±0.6)年	②④
谭国林等〔11〕	儿童	13	14		球囊	药物	6	8~14	8~14		无	无	②④
Thottam等〔12〕	儿童	12	15		球囊	FESS	24	3~18	3~18		无	无	③
郑涛等〔13〕	成人	30	30		球囊	FESS	12	37±8	37±8		(35±6)年	(35±6)年	①③
黄恒等〔14〕	成人	39	39		球囊	FESS	3	31.84±5.26	31.84±5.26		(3.74± 2.98)年	(3.74± 2.98)年	①③

2.2. Meta分析结果

2.2.1. 术后3个月SNOT-20评分

共纳入3个研究^{〔8, 13-14〕}，其中SBCD组99例，FESS组101例，采用固定效应模型分析结果显示，2组比较差异无统计学意义[SMD＝-0.30，95%CI(-1.01~0.41)，P=0.40]，森林图见图 2。

图 2.

术后3个月SBCD组与FESS组SNOT-20评分比较

2.2.2. 术后6个月SNOT-20评分

6个研究^{〔4-5, 8-11〕}中有2个研究^〔10-11〕儿童SBCD治疗与药物治疗比较，其中SBCD组53例，药物组54例，采用随机效应模型分析结果显示，2组差异无统计学意义[SMD＝-1.821，95%CI(-5.98~2.34)，P=0.39]，森林图见3。有4个研究^{〔4-5, 8-9〕}成人SBCD治疗与FESS治疗相比，其中SBCD组114例，FESS组113例，采用随机效应模型分析结果显示，2组差异无统计学意义[SMD＝-0.53，95%CI(-3.22~2.16)，P=0.70]，森林图见图 3。

图 3.

术后6个月SBCD(成人、儿童)与传统治疗的SNOT-20评分比较

2.2.3. Lund-Mackay鼻窦CT评分

共纳入4个研究^{〔4, 12-14〕}，其中3个研究^{〔4, 13-14〕}成人SBCD与FESS，1个研究^〔12〕儿童SBCD与FESS，SBCD组93例，FESS组96例，采用固定效应模型分析结果显示，2组差异有统计学意义[SMD＝-0.69，95%CI(-0.72~-0.66)，P < 0.00001]，森林图见图 4。

图 4.

SBCD组与FESS组Lund-Mackay鼻窦CT评分比较

2.2.4. VAS评分

共纳入4个研究^{〔6, 9-11〕}，其中2个研究^{〔6, 9〕}成人SBCD与FESS，2个研究^〔10-11〕儿童SBCD与药物治疗，采用固定效应模型分析结果显示，2组差异有统计学意义[SMD＝-1.67，95%CI(-1.91~-1.44)，P < 0.00001]，森林图见图 5。

图 5.

SBCD与传统治疗的VAS评分比较

2.2.5. 并发症发生率

在纳入的研究中，共有3篇^〔6-8〕报道了术后并发症发生率，Meta分析结果显示SBCD较传统治疗的并发症发生率低，以OR作为效应指标进行Meta分析，差异有统计学意义[OR=0.29，95%CI(0.14~0.59)，P=0.0007]，森林图见图 6。

图 6.

SBCD与传统治疗的并发症发生率比较

3. 讨论

CRS是一种高度异质性疾病^〔15〕。FESS自问世以来一直是鼻窦疾病的首选手术治疗方法^〔16〕。SBCD是2005年引进的一种用于扩张上颌窦、蝶窦和额窦流出道的装置，其原理是将未充盈的气囊置于待开放的窦口内，施加压力，使球囊扩张，从而使无弹性的骨性结构微骨折，黏膜受压塑形，扩大窦口并使流出道变宽，解除窦腔阻塞^〔17〕。与其他鼻窦器械的不同之处在于，它侧重于扩张自然引流通路，而不是移除组织。由于其保留黏膜的性质，故可使出血和术后清创更少，愈合更快^〔18〕。

然而，目前对SBCD的手术疗效尤其是远期疗效仍存在争议。Minni等^〔19〕的研究结果显示，术后随访1年，中重度CRS患者SNOT-20评分SBCD组优于FESS组，并且轻中度、中重度CRS患者内镜评估的额窦开放率，SBCD组与FESS组基本相同。Soler等认为对术后6个月生活质量的评估可作为一个可接受的长期治疗终点，用于鼻窦炎临床试验^〔20〕。本研究分析了术后随访6个月的SNOT-20评分，结果显示SBCD术后可改善患者症状且效果不逊于传统治疗。

有专家认为，SBCD在患者之间不能重复使用，一次性仪器可能会增加治疗成本，加重患者的经济负担^〔21-22〕，并且其适应范围较窄，不适用于鼻息肉^〔23〕等广泛的黏膜疾病患者，以及真菌性鼻窦炎、黏液囊肿、纤维化或面部创伤等^〔24〕解剖结构变异的患者。研究表明，SBCD可单独使用，也可作为FESS的辅助方式，即“杂交手术”^〔25〕，其可在局部麻醉下进行，适合于身体虚弱或不宜行全身麻醉的患者^〔26〕。儿童CRS患者同样适用，Soler等^〔21〕认为SBCD手术成功率高，对2岁及以上CRS患儿是安全的。

本研究结果显示，SBCD术后患者Lund-Mackay鼻窦CT评分、VAS症状评分、术后并发症发生率与对照组比较差异有统计学意义，主客观评价相结合，充分证明了SBCD治疗CRS的安全性及有效性。SNOT-20评分与对照组比较差异无统计学意义，SNOT-20评分与VAS评分结果矛盾，可能与纳入研究术后随访时间短、研究资料较少、手术鼻窦差异等有关，但所纳入的研究术后SNOT-20评分较术前均降低，证明SBCD可改善患者相关临床症状及生活质量。本研究的不足在于纳入SNOT-20评分的研究异质性较大，文献数量较少，仍需要开展大样本、高质量、多中心、随机对照试验，进一步证实SBCD的疗效。

综上所述，SBCD治疗CRS可达到甚至优于传统治疗的效果，且并发症少，术后更易恢复，值得临床进一步推广。

Funding Statement

国家自然科学基金(No：81670914，No：81870707)；山西省青年科技研究基金(No：201801D221410)