COVID-19-Impfung für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen

Abstract

Hintergrund

Schwere psychische Erkrankungen sind Risikofaktoren für SARS-CoV-2-bezogene Morbidität und Mortalität. Impfungen stellen einen wirksamen Schutz dar, weshalb hohe Impfraten bei Menschen mit psychischen Erkrankungen eine große Priorität haben sollten.

Ziele der Arbeit

(1) Identifikation von Risikogruppen für Nichtimpfung und erforderliche Strukturen und Maßnahmen für eine flächendeckende Impfung bei Menschen mit psychischen Erkrankungen, aus der Perspektive ambulanter Psychiater*innen und Nervenärzt*innen, (2) Einordnung der Ergebnisse in die internationale Literatur und (3) daraus abgeleitete Empfehlungen.

Material und Methoden

Qualitative Inhaltsanalyse der Fragen des COVID-Ψ-Ambulant-Onlinesurveys, welche die COVID-19-Impfungen betreffen, von n = 85 Psychiater*innen und Nervenärzt*innen in Deutschland.

Ergebnisse

Im Survey wurden insbesondere Menschen mit schizophrenen Psychosen, schweren Antriebsstörungen, geringer sozialer Einbindung und Wohnungslosigkeit als Risikogruppen für eine Nichtimpfung benannt. Als Maßnahmen wurden einerseits verstärkte und gezielte Information, Aufklärung und Motivation, andererseits einfach zugängliche Impfangebote durch Hausärzt*innen, Psychiater*innen und Nervenärzt*innen sowie komplementärer Institutionen als wichtig erachtet.

Diskussion

COVID-19-Impfungen sowie Information, Motivation und Zugangsunterstützung sollten durch möglichst viele Institutionen des psychiatrisch-psychotherapeutischen und komplementären Versorgungssystems in Deutschland systematisch angeboten werden.

Zusatzmaterial online

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Einführung

Die COVID-19-Pandemie geht in ihrem 3. Jahr in Deutschland in einen endemischen Status über, Inzidenzen und COVID-19-assoziierte Mortalität sind in wiederkehrenden Wellen trotz weniger maligner Virusvarianten in Deutschland dennoch weiter relevant [1]. Neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen sowie chronischen Erkrankungen der Atemwege [2–4] weisen Studien darauf hin, dass auch schwere psychische Erkrankungen wie z. B. Schizophrenien und andere psychotische Störungen, affektive Störungen wie Depressionen sowie Suchterkrankungen wesentliche Risikofaktoren für eine erhöhte Mortalität im Zuge einer COVID-19-Erkrankung (Coronavirus disease 2019) sind [5–9]. Gründe hierfür sind u. a. die verminderte psychiatrische Versorgung im Zuge der Pandemie, welche wichtige Routineuntersuchung erschwerte, die soziale Isolation als zusätzliche Belastung sowie die unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Psychopharmaka (Gewichtszunahme, metabolisches Syndrom; [10]). Es ist zu befürchten, dass sich dadurch bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen die bereits bestehende „mortality gap“ von 10 bis 20 Jahren weiter vergrößern wird [11].

Durch Impfstoffe steht inzwischen ein wirksamer Schutz vor SARS-CoV-2-assoziierter Morbidität (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) und Mortalität auch für die Risikopopulationen zur Verfügung. Ein zentraler und zugleich veränderbarer Risikofaktor für SARS-CoV-2-assoziierte Morbidität und Mortalität und eine wachsende „mortality gap“ bei schweren psychischen Erkrankungen ist daher ein nicht ausreichender Impfschutz. Angesichts der nun nahezu aufgehobenen öffentlichen Schutzmaßnahmen, [12] ist die wirksame Grundimmunisierung von Risikogruppen sowie die laufende Anpassung des Impfschutzes an die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) umso wichtiger [13].

Diese Arbeit hat folgende Ziele: (1) Identifikation der Risikogruppen für Nichtimpfung und der erforderlichen Strukturen und Maßnahmen für hohe Impfraten bei Menschen mit psychischen Erkrankungen aus der Perspektive ambulanter Psychiater*innen und Nervenärzt*innen. Dazu wurden in das COVID-Ψ-Ambulant-Survey, ein Onlinesurvey von ambulanten Psychiater*innen und Nervenärzt*innen zu Folgen der COVID-19-Pandemie für das psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssystem in Deutschland, Fragen zur COVID-19-Impfung von Menschen mit psychischen Erkrankungen aufgenommen. Die Ergebnisse der Auswertungen dieser Fragen werden in dieser Arbeit dargestellt. Weitere Ziele sind, (2) diese Ergebnisse in die internationale Literatur einzuordnen und (3) daraus Empfehlungen für weitere Impfstrategien abzuleiten.

Methode

COVID-Ψ-Ambulant-Survey

Für den COVID-Ψ-Ambulant-Survey haben wir zwischen Juli und September 2021 unter Verwendung öffentlich verfügbarer Datenbanken der regionalen kassenärztlichen Vereinigungen in allen Postleitzonen Deutschlands (nach den ersten beiden Ziffern der Postleitzahl) ambulante Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie und Neurologie sowie für psychosomatische Medizin und Psychotherapie per E‑Mail angeschrieben (n = 351) und zur Teilnahme an einer Onlineumfrage gebeten. Die Auswahl der Teilnehmenden erfolgte nach Zufall. Voraussetzung für die Auswahl war das Vorhandensein einer gültigen E‑Mail-Adresse. Zusätzlich haben der Bundesverband Deutscher Psychiater (BVDP) und der Bundesverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) ihre Mitglieder per E‑Mail zur Teilnahme am COVID-Ψ-Ambulant-Survey eingeladen. Die Umfrage war anonym und wurde in LimeSurvey® (LimeSurvey GmbH, Hamburg, Deutschland) auf den datengeschützten Servern der Universitätsmedizin Mainz gespeichert. Es wurden hier nur die Fragen zu COVID-19-Impfungen von Menschen mit psychischen Erkrankungen ausgewertet. Die Freitextantworten der Fragen wurden mittels qualitativer Inhaltsanalyse angelehnt an Mayring [14] untersucht. Die Antworten wurden nach ihrem inhaltlichen Kontext in Obergruppen eingeteilt (für Frage 1: 1) „Diagnosegruppen und diagnoseübergreifende Psychopathologie“, 2) „Psychosoziale und gesellschaftliche Bedingungen“ sowie 3) „Keine Probleme“; für Frage 2: 1) „Information, Aufklärung, Ansprache und Motivation“, 2) „Impfangebot auf Hausärzt*innen und psychiatrisches Versorgungssystem ausweiten“, 3) „Rahmenbedingungen verbessern“ sowie 4) „Vorhandene Strukturen reichen aus“ und 5) Weiteres), gemeinsam diskutiert und festgelegt. Von zwei Autor*nnen (M. F. und H. F. W.) wurden die Antworten dann unabhängig voneinander weiter kategorisiert. Widersprüchliche Kategorisierungen wurden von drei Autor*innen (M. F., H. F. W. und K. A.) diskutiert und gemeinsam gelöst.

Ergebnisse

Von den n = 105 Teilnehmenden des COVID-Ψ-Ambulant-Surveys antworteten n = 85 auf die zwei in der vorliegenden Arbeit ausgewerteten Freitextfragen. Von diesen n = 85 waren alle im ambulanten Sektor tätig, 73 % (n = 62) hatten eine Kassenzulassung für Psychiatrie, 52 % (n = 44) für Psychotherapie, 36 % (n = 31) für Nervenheilkunde und 4 % (n = 3) für psychosomatische Medizin (Mehrfachnennung möglich). Es gab Teilnehmende aus allen einstelligen Postleitzonen (PLZ 0: n = 9, 1: n = 13, 2: n = 6, 3: n = 6, 4: n = 4, 5: n = 5, 6: n = 8, 7: n = 11, 8: n = 12, 9: n = 8, keine Angabe: n = 3). Es wurden Ober- und Untergruppen gebildet, welche in eTabelle 1 mit Beispielen dargestellt sind.

Aus den Freitextantworten auf die Frage „Patient*innen mit schweren psychischen Erkrankungen können mit ‚hoher Priorität‘ eine COVID-19-Schutzimpfung beanspruchen. Bei welchen Risikogruppen sehen Sie Probleme, dass diese tatsächlich die Impfung in Anspruch nehmen?“ wurden in der qualitativen Inhaltsanalyse drei Obergruppen 1) „Diagnosegruppen und diagnoseübergreifende Psychopathologie“, 2) „Psychosoziale und gesellschaftliche Bedingungen“ sowie 3) „Keine Probleme“ gebildet. Die Obergruppe 1) „Diagnosegruppen und diagnoseübergreifende Psychopathologie“ wurden wie folgt kategorisiert: „Psychosen“ (n = 41), „Affektive Störungen“ (n = 10), „Angst- und Zwangsstörungen“ (n = 10), „Persönlichkeitsstörungen“ (n = 9), „Antriebs- und Strukturstörungen, mangelnde Selbstfürsorge“ (n = 6), „Organische psychische Störungen/Demenzen“ (n = 4), „Abhängigkeitserkrankungen“ (n = 3) sowie „Andere“ (n = 5). Für die Obergruppe 2) „Psychosoziale und gesellschaftliche Bedingungen“ wurden die folgenden Kategorien gebildet: „Sozialer Rückzug, Einsamkeit und fehlende soziale Einbindung“ (n = 13), „Schwierige soziale Situation und Patient*innen ohne festen Wohnsitz“ (n = 8), „Soziokulturelle Bedingungen, Verschwörungstheorien, ‚Querdenker‘“ (n = 7), „Niedriges Bildungsniveau und fehlende Internetkenntnisse“ (n = 6), „Patient*innen mit körperlicher Behinderung und/oder Bewegungseinschränkungen“ (n = 4) und „Migrationshintergrund“ (n = 3). Als weitere Oberkategorie wurde 3) „Keine Probleme“ gebildet (n = 13).

Aus den Freitextantworten auf die Frage „Patient*innen mit schweren psychischen Erkrankungen können mit ‚hoher Priorität‘ eine COVID-19-Schutzimpfung beanspruchen. Welche Strukturen und Maßnahmen braucht es, um eine flächendeckende Impfung dieser Risikogruppen zu realisieren?“ wurden in der qualitativen Inhaltsanalyse die Obergruppen 1) „Information, Aufklärung, Ansprache und Motivation“, 2) „Impfangebot auf Hausärzt*innen und psychiatrisches Versorgungssystem ausweiten“, 3) „Rahmenbedingungen verbessern“ sowie 4) „Vorhandene Strukturen reichen aus“ und 5) Weiteres gebildet. Die Obergruppe 1) „Information, Aufklärung, Ansprache und Motivation“ wurden wie folgt kategorisiert: „Ansprache und Motivation durch regionale psychosoziale Systeme (sozialpsychiatrische Dienste, Gesundheitsamt, Betreuer*innen, psychosoziale Einrichtungen etc.) und Krankenkassen“ (n = 10), „Aufklärung: verständlich und mehrsprachig“ (n = 9), „Ansprache und Aufklärung durch Psychiater*innen und Nervenärzt*innen“ (n = 8), „Ansprache und Aufklärung durch Hausärzt*innen sowie intensivierte Zusammenarbeit mit Hausärzt*innen“ (n = 6) sowie „Politische und mediale Kommunikation verbessern“ (n = 3). Für die Obergruppe 2) „Impfangebot auf Hausärzt*innen und psychiatrisches Versorgungssystem“ wurden folgende Kategorien gebildet: „Im Lebensumfeld der Patient*innen impfen: in komplementären Einrichtungen, am Arbeitsplatz sowie durch SPDi/Gesundheitsamt etc.“ (n = 21), „Durch Psychiater*innen und Nervenärzt*innen impfen“ (n = 19), „Durch Hausärzt*innen impfen“ (n = 15), „Aufsuchende Impfung“ (n = 12) und „In Kliniken und PIAs impfen“ (n = 9). Für die Obergruppe 3) „Rahmenbedingungen verbessern“ wurden folgende Kategorien gebildet: „Bürokratie reduzieren und Unterstützung bei Strukturen durch Kassenärztliche Vereinigungen“ (n = 7), „Anmeldung vereinfachen, Priorisierung aufheben“ (n = 5), „Ausreichende Vergütung von Impfungen in den Praxen“ (n = 5) und „Ausreichende Impfstoffbeschaffung“ (n = 7). Weiterhin gab es die Oberkategorien 4) „Vorhandenen Strukturen reichen aus“ (n = 7) und 5) „Weiteres“ (n = 7).

Diskussion

Risiko für Nichtimpfung

Im COVID-Ψ-Ambulant-Survey wurde ein Risiko für einen nicht ausreichenden COVID-19-Impfschutz insbesondere bei Menschen mit Schizophrenien und anderen psychotischen Störungen gesehen, aber auch bei Menschen mit affektiven Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen und diagnoseübergreifenden psychopathologischen Symptomen wie schweren Antriebsstörungen. Weiterhin wurden psychosoziale Bedingungen wie fehlende soziale Einbindung, schwierige soziale Situation und fehlender fester Wohnsitz, ein niedriger Bildungsstatus und der Glaube an Verschwörungstheorien genannt. In der internationalen Literatur (siehe eTabelle 2) beschrieb ein größerer Teil der Studien eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung niedrigere vollständige Impfrate bei Menschen mit psychischen Erkrankungen [6, 15–21]. Wenige Studien fanden eine gleiche oder höhere Impfrate [22–25], wobei in all diesen Studien Strategien und Programme zur Förderung einer hohen Impfrate eingesetzt wurden. Unter Patient*innen in psychiatrischen Krankenhäusern in Deutschland zeigten sich niedrigere vollständige Impfraten als in der Allgemeinbevölkerung. U. a. durch Impfangebote vor Ort konnte allerdings sogar eine höhere Teilimpfrate als in der Allgemeinbevölkerung erreicht werden [21].

Zusammenfassend wurden als Risikofaktoren für Nichtimpfung bisher vor allem die Diagnosekategorien Schizophrenie/Psychosen [6, 16, 19–21, 26, 27], jedoch teilweise auch Substanzmissbrauch [21, 28, 29], schwere affektive Störungen [22, 26, 27] und Angst‑, Zwangs- und Belastungsstörungen [21] identifiziert. Andere Studien fanden bei Menschen mit schweren affektiven Störungen höhere Impfraten als in der Allgemeinbevölkerung [21, 27] bzw. bei Menschen mit Depressionen und Angststörungen eine höhere Bereitschaft, für Impfungen zu zahlen [30]. In weiteren Studien hatte der Faktor Diagnosekategorie keinen Einfluss auf die Impfraten bzw. Impfbereitschaft [24, 25, 31, 32]. Weitere in mehreren Studien als Risikofaktoren für Nichtimpfung genannte Aspekte waren ein junges Alter [21, 23, 32–35], Fehlen eines festen Wohnsitzes [23, 29], ein geringes Bildungsniveau [18, 33, 35, 36], allgemein soziale Benachteiligung bzw. ein niedrigerer sozioökonomischer Status [6, 26, 29] sowie als weiterer Aspekt eine (stationäre) Behandlung gegen den Willen der Betroffenen [16, 21]. In einigen Studien hatten Frauen ein höheres Risiko für Nichtimpfung bzw. eine geringere Impfbereitschaft [17, 19, 33, 34], in anderen Männer [16, 19, 36], in weiteren hatte das Geschlecht keinen Einfluss [21, 22, 24, 25, 32].

Zudem untersuchten internationale Arbeiten auch Motive dafür, sich nicht impfen zu lassen. Sie identifizierten u. a. Sorgen bez. Nebenwirkungen der Impfung, Misstrauen oder vermehrt negative Affekte bez. der Impfstoffe [15, 17, 18, 22, 23, 26, 29, 35, 37, 38], Probleme bzw. fehlende Unterstützung beim Zugang zu Impfungen [15, 17, 23, 29], mangelndes Wissen bez. Indikation und Dringlichkeit [15, 23, 29] und Studien aus den USA fanden „Misstrauen in die Regierung“ als Faktor [17, 23, 29].

Strategien zur Förderung der Impfbereitschaft

Im Survey empfahlen die teilnehmenden Psychiater*innen und Nervenärzt*innen niederschwellige Informationen und Impfungen selbst durch das für die Betroffenen vertraute psychosoziale Versorgungssystem unter Einbeziehung der sozialpsychiatrischen Dienste und komplementären psychosozialen Träger. Komplexe (digitale) Anmeldeprozesse und unbekannte zentrale Impfzentren können eine Hürde für Menschen in schwierigen sozialen Situationen, mit schweren Antriebsstörungen, eingeschränkter Mobilität, sozialem Rückzug oder (psychotischen) Ängsten und Misstrauen darstellen. Die Herausforderung besteht darin, dies im – in Deutschland regional sehr heterogen organisierten – psychosozialen Versorgungssystem flächendeckend umzusetzen. Ein wichtiger Aspekt dafür ist, dass diese Leistungen sich auch finanziell abbilden lassen.

Viele dieser Elemente wurden in den (wenigen) international beschriebenen Programmen zur Förderung der COVID-19-Impfraten bei Menschen mit psychischen Erkrankungen sehr erfolgreich aufgegriffen: eine auf Menschen mit psychischen Erkrankungen spezialisierte Beratung und Aufklärung über die Impfung [23, 24, 39] und die gezielte Ansprache von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen während Kontakten zum (bekannten) psychiatrischen Versorgungssystem, z. B. während Krankenhausaufenthalten [21, 24, 25, 31]. Weitere Maßnahmen waren: die gezielte (z. B. telefonische) Ansprache von Risikogruppen, wobei der Risikogruppenstatus anhand von Vorkontakten zum Versorgungsystem erschlossen wurde; ein Monitoring-Tool in der elektronischen Patientenakte, welches Gesundheitspersonal auf den Ungeimpftstatus hinwies [23]; die gezielte Schulung von psychiatrischem Personal in „motivational interviewing“ und evidenzbasierter Aufklärung [23]; die Unterstützung bei logistischen Zugangsproblemen und Einbeziehung des komplementären Systems in die Lösung der Zugangsprobleme [23]. Limitierend ist hinzuzufügen, dass es sich bei den genannten Arbeiten um keine kontrollierten Studiendesigns handelte. Für die Praxis leiten sich die Empfehlungen in Tab. 1 ab.

1. Fokussierung von Impfprogrammen auf Risikogruppen	Menschen mit Psychosen, Suchterkrankungen, schweren Antriebsstörungen sowie mangelnder Selbstfürsorge aufgrund psychischer Erkrankungen, Menschen, die sozial zurückgezogen, wenig eingebunden und in schwierigen sozialen Verhältnissen leben, Menschen ohne festen Wohnsitz
2. Mehrsprachige und einfach verständliche Informationen	… die insbesondere auf die genannten Risikogruppen zielen und über die dringende Impfindikation aufklären
3. Ansprache, Motivation und Aufklärung	… über Impfindikation durch alle Institutionen des Gesundheitssystems sowie des komplementären psychiatrischen Versorgungssystems, zu denen Menschen mit psychischen Erkrankungen Kontakt und Vertrauen haben
4. Impfungen in Institutionen des psychiatrischen-psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgungssystems	Diese Institutionen sollten kontinuierlich Impfungen (insb. auch Booster) anbieten. Infrastrukturressourcen und qualifiziertes ärztliches Personal sollten zumindest zeitweise für Impfaktionen auch in komplementären Einrichtungen und Einrichtungen der Obdachlosenhilfe zur Verfügung stehen
5. Transport und aufsuchende Impfteams	Entgeltfreier Transport oder mobile, aufsuchende Impfteams für Risikogruppen mit schweren Antriebsstörungen, großem Misstrauen, eingeschränkter Mobilität und fehlenden finanziellen Mitteln. Einbindung von psychosozialen und gesetzlichen Betreuer*innen, sozialpsychiatrischen Diensten und Gesundheitsämtern in die Organisation
6. Unbürokratischer Zugang	… zum Impfsystem ohne komplexe Onlineanmeldungen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen
7. Schulung von Mitarbeitenden	… in Institutionen des psychosozialen Versorgungssystems in Information und Motivation für COVID-19-Impfungen entsprechend den nationalen Richtlinien

Limitationen

Limitationen der vorliegenden Arbeit sind einerseits die Methodik: Die eher geringe Beteiligung am Onlinesurvey und den beiden hier ausgewerteten Fragen schränkt die Aussagekraft ein. Auch wenn die Häufigkeit der Nennung der gebildeten Kategorien angegeben wurde, lässt sich das Ausmaß des Problems mit der angewendeten Methode der qualitativen Inhaltsanalyse nicht quantitativ abschätzen. Zudem lässt sich aus der Perspektive der befragten ambulant tätigen Psychiater*innen und Nervenärzt*innen nur eingeschränkt auf die Situation des gesamten Gesundheitssystems schließen. Insbesondere fehlen bislang Studien, welche die Perspektive der betroffenen Menschen mit psychischen Erkrankungen zur Frage der COVID-19-Impfungen untersuchen.

Infobox Erfahrungen aus der klinischen Praxis der LMU München

Menschen mit Opioidabhängigkeit sind in besonderem Ausmaß durch psychische und somatische Komorbiditäten belastet. Deshalb wurde allen Betroffenen bereits kurz nach Verfügbarkeit von Impfstoffen die Zugehörigkeit zu einer Hochrisikogruppe nach damaliger Coronavirusimpfverordnung attestiert, um eine Impfung mit hoher Priorität zu ermöglichen. Die Patient*innen hatten zwar somit erleichterten Zugang zu den Impfzentren, dies konnte aber nur von etwa einem Drittel genutzt werden. Viele der Betroffenen hatten große Schwierigkeiten, die komplexen Anforderungen der (digitalen) Terminanmeldung zu erledigen bzw. die festgelegten Termine wahrzunehmen.

Im LMU Klinikum wurde deshalb frühzeitig geplant, ein Impfangebot in der Substitutionsambulanz zu ermöglichen. Die Planungen wurden logistisch von der zuständigen Gesundheitsbehörde unterstützt.

Im Vorfeld erfolgte eine Umfrage unter den Betroffenen: 89 % sprachen sich für die Wahrnehmung eines Impfangebots vor Ort aus. Etwa die Hälfte gab an, dass dadurch das Stress- und Belastungslevel reduziert werden könnte. Eine initiale Überlegung, einen Vektorimpfstoff mit Einmaldosis (Janssen®, Jcovden, Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Deutschland) mit geringer Anforderung an die Termincompliance einzusetzen, wurde verworfen: Einerseits wünschte die große Mehrzahl der Befragten eine Impfung mit einem mRNA-Impfstoff, andererseits sollte gerade für diese besonders vulnerablen Personen der Impfstoff mit dem zum damaligen Zeitpunkt besten Schutz gewählt werden (Comirnaty®, BioNTech RNA Pharmaceuticals GmbH, Mainz, Deutschland & Pfizer Inc, New York City, NY, USA; Spikevax®, Moderna Inc, Cambridge, MA, USA). Alle Patient*innen erhielten daher ein Impfangebot für zwei Impfungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen mit dem Impfstoff Comirnaty®. Die Compliance war gut, sodass von den Impfwilligen etwa 90 % den Impfzyklus komplett abschließen konnten. Ende 2021 erfolgte das Angebot einer Booster-Impfung, dies wurde von etwa der Hälfte der vollständig Immunisierten angenommen.

Fazit für die Praxis

Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind durch eine Infektion mit COVID-19 besonders gefährdet. Trotz der teilweise uneinheitlichen Ergebnisse der hier diskutierten internationalen Literatur lässt sich schlussfolgern, dass ein Risiko für niedrige Impfraten gerade bei den Populationen zu bestehen scheint, welche ein besonders hohes COVID-19-assoziiertes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko haben. Demnach sollten Hürden in Bezug auf den Zugang zu Impfungen bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen systematisch beachtet und abgebaut werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H.F. Wiegand, M. Fehr, M. Glock, M. Rueb, C. Roth-Sackenheim, S. Köhler, O. Pogarell, S. Horster, K. Geschke, O. Tüscher, K. Lieb, P. Falkai, L.-P. Hölzel und K. Adorjan geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.