« Prévenir la thrombose » : traitements à envisager pour la thrombose associée au cancer

Abstract

Voici le quatrième et dernier article d’une série consacrée à la prévention de la thrombose associée au cancer (TAC). Jusqu’ici, nous avons abordé l’importance de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les personnes atteintes de cancer, le manque de connaissances des patients et des professionnels de la santé sur la TAC, et les moyens de combler ces lacunes. Le présent article porte sur une approche thérapeutique pratique soutenue par un cadre théorique. Il y sera aussi question de la TEV idiopathique, souvent un signe précurseur de cancer.

CADRE THÉORIQUE

Le Health Belief Model (HBM) ou modèle des croyances relatives à la santé) est un cadre qui encourage les personnes à agir pour améliorer leur santé et éviter les comportements néfastes. Selon ce modèle, les comportements sont influencés par la perception qu’a le patient de sa vulnérabilité à une maladie donnée, de la gravité de la maladie, des avantages qu’apportent les mesures à prendre et les obstacles à l’adoption de ces mesures (Rosenstock, 1974). Le cadre du HBM oriente les plans de traitement, l’enseignement au patient et l’anticoagulothérapie dans le but de favoriser le respect du traitement.

L’importance de l’enseignement aux patients a fait l’objet d’une précédente série d’articles consacrés à la prévention de la thrombose, intitulée « Ce que les personnes atteintes du cancer veulent savoir » (Bayadinova et al., 2022). Le HBM met l’accent sur l’importance d’informer les patients atteints de cancer du risque de TEV, des signes et symptômes courants et des répercussions sur la qualité de vie. Ces éléments constituent la « menace nette » et aident les patients et leurs proches à comprendre pourquoi il faut se préoccuper de la thrombose associée au cancer.

L’anticoagulothérapie, le choix du médicament et la durée du traitement de la TEV constituent le bienfait net. La compréhension et la perception qu’a le patient de l’anticoagulothérapie sont des facteurs importants pour optimiser l’observance des plans de traitement.

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA TAC

Il existe un algorithme simple à suivre pour prendre en charge la TAC (Carrier et al., 2021). Il a été conçu en 2018 et peaufiné en 2021 pour tenir compte des interactions médicamenteuses, des préférences du patient et du professionnel de la santé, et pour intégrer au modèle la TVP des membres supérieurs (figure 1).

Figure 1. Algorithme de prise en charge de la TAC (adapté par Carrier et al., 2021).

^aLa prise d’AOD n’est pas recommandée en cas de trouble hépatique de classe C selon le score de Child-Pugh, le rivaroxaban étant contre-indiqué en cas de maladie hépatique (de classe B et C selon le score de Child-Pugh) avec coagulopathie et risque de saignement significatif sur le plan clinique. La prudence est de mise en ce qui concerne la prise d’apixaban par les patients souffrant d’insuffisance hépatique légère ou modérée (classe A ou B selon le score de Child-Pugh); cependant, ces patients présentent un profil pharmacocinétique et pharmacodynamique semblable à celui des sujets témoins en bonne santé lorsqu’ils sont traités par édoxaban.

^bL’utilisation d’agents antiplaquettaires doit être évaluée et abandonnée si elle n’est pas entièrement justifiée. La décision doit se prendre en consultation avec les autres professionnels de la santé.

^cÀ l’heure actuelle, la daltéparine, l’énoxaparine, et la tinzaparine ont fait la preuve de leur efficacité lors d’un essai clinique randomisé sur la thrombose associée au cancer, les données étant davantage probantes pour la daltéparine et la tinzaparine. Consulter la monographie de chaque produit pour en connaître la posologie.

^dÀ l’heure actuelle, l’apixaban, l’édoxaban et le rivaroxaban ont fait la preuve de leur efficacité lors d’un essai clinique randomisé sur la thrombose associée au cancer, les données étant davantage probantes pour l’apixaban et l’édoxaban. Consulter la monographie de chaque produit pour en connaître la posologie.

TVP = thrombose veineuse profonde; EP = embolie pulmonaire; GI = gastro-intestinal; GU = génitourinaire; AOD = anticoagulant oral direct; HBPM = héparine de bas poids moléculaire; VTE = thromboembolie veineuse

Source: https://thrombosiscanada.ca/cat-treatment-algorithm-2021/

L’algorithme de prise en charge de la TAC permet de choisir l’anticoagulant qui convient au patient en tenant compte des pratiques fondées sur des données probantes et des résultats des plus récents travaux sur la TAC, dont les études CLOT, TEVCH, Hokusai VTE Cancer, SELECT-D et CARAVAGGIO.

L’algorithme permet d’abord de savoir si l’anticoagulothérapie est contre-indiquée ou non. Il permet ensuite de classer les patients dans deux groupes : ceux ayant un risque élevé de saignement et ceux ayant un risque faible. Pour les patients qui ont une TAC et un risque de saignement élevé, on recommande un traitement à l’aide d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Cette stratégie est autant efficace sinon plus que les autres tout en était sûre pour les patients à risque élevé de saignement.

Quand le risque de saignement est faible, l’algorithme classe les patients par type de cancer et gravité des interactions médicamenteuses. En cas de graves interactions médicamenteuses, les patients présentant une TAC doivent être traités par HBPM. Les patients atteints d’un cancer GI intraluminal non réséqué ou d’un cancer génito-urinaire doivent aussi être traités par HBPM puisqu’ils sont prédisposés aux saignements. Le traitement par HBPM offre une certaine souplesse pour réduire la dose si le risque de thrombocytopénie et de saignement soulève des inquiétudes ou si l’anticoagulothérapie doit être interrompue temporairement. La technique d’injection est un aspect important du plan de traitement. Sur le site Web de Thrombose Canada, on peut trouver des précisions sur la technique d’injection, d’utiles fiches d’information (https://thrombosiscanada.ca/wp-content/uploads/2016/10/M159-LMWH_Oct2016.pdf et https://thrombosiscanada.ca/wp-content/uploads/2016/10/M159-LMWH_French_Oct2016.pdf) et une vidéo de démonstration (https://www.youtube.com/embed/9ZePmmlfaAk) à l’intention des patients.

Dans la plupart des types de cancer et les cas où le risque de saignement est faible, il est possible de prescrire des anticoagulants d’action directe par voie orale (AOD). Les AOD, qui se prennent une ou deux fois par jour selon l’anticoagulant choisi, constituent un médicament oral de rechange; ils ont une courte demi-vie (de 8 à 14 heures environ) et leur action dépend de l’état de la fonction rénale. L’apixaban (Eliquis^MD) est l’agent dont l’action dépend le moins de l’état de la fonction rénale. Certains AOD (comme le rivaroxaban [Xarelto^MD], s’absorbent mieux avec des aliments); ils devraient donc être évités chez les patients qui ont des nausées, ne mangent pas suffisamment ou ont subi une intervention chirurgicale (comme une gastrectomie) pouvant influencer l’absorption.

L’état du patient doit être réévalué à intervalles réguliers, à la lumière de la progression du cancer, du risque de saignement, de la possibilité d’une réduction des doses et surtout de ses préférences. Le patient doit saisir le lien entre cancer et thrombose. Le site Web de Thrombose Canada fournit des fiches d’information utiles à télécharger pour les patients présentant une TAC, mais aussi et surtout pour les patients sans antécédents de thrombose, pour qu’ils soient informés de cette complication parfois mortelle du cancer.

COMPLICATIONS

Il est important de sensibiliser le patient ayant une TAC aux éventuelles complications du traitement. Le traitement de la TEV donne souvent de bons résultats dans la population en général, mais le diagnostic de cancer complique les choses. Les complications peuvent être plus fréquentes chez les patients atteints du cancer, car certains cancers posent un risque élevé de complications à la base ou entraînent, comme certains traitements d’ailleurs, des changements chimiques et hématologiques. Parmi ces complications, citons les saignements, la thrombocytopénie ou l’échec du traitement, qui peut se traduire par une extension ou une récidive de la thrombose.

Saignements

Les saignements constituent la complication la plus fréquente du traitement anticoagulant; le risque de saignement est six fois plus élevé en cas de TAC (Schulman et al., 2015). On parle de saignement abondant lorsque le taux d’hémoglobine baisse de 20 g/L ou davantage ou qu’il faut transfuser au patient au moins deux (2) unités de concentrés de globules rouges. Dans la population en général, la plupart des saignements abondants surviennent peu de temps après l’amorce d’un traitement anticoagulant; le risque absolu pendant les trois premiers mois est d’environ 2 % et diminue à 1 % au cours d’une période de traitement cumulative de six (6) mois (Klok et al., 2015). Chez le patient ayant une TAC, le risque est considérablement plus élevé, soit de 7 % pendant les trois premiers mois du traitement, puis de 9,3 % pour six (6) mois de traitement (Klok et al., 2015). Dans une autre étude, 4,9 % des patients non atteints de cancer ont eu des saignements abondants pendant un traitement anticoagulant de 12 mois comparativement à 12,4 % des patients atteints de cancer, ce qui est 2,5 fois plus élevé (Prandoni et al., 2002). À noter que, chez les patients atteints d’un cancer moins étendu, la fréquence des saignements était comparable à la fréquence observée en l’absence de cancer (Prandoni et al., 2002). Détail important : lorsque le cancer entraînait un fardeau modéré, le risque de saignement était de deux (2) à trois (3) fois plus élevé alors que chez les patients atteints d’un cancer à un stade avancé, le risque était cinq (5) fois plus élevé (Prandoni et al., 2002).

Souvent, ce risque accru était associé à un saignement au siège du cancer (Prandoni et al., 2002). Parmi les autres facteurs de risque, citons l’âge avancé, le sexe féminin, les antécédents d’hémorragie, l’hypertension non maîtrisée, l’insuffisance rénale et l’insuffisance hépatique (Klok et al., 2015). En règle générale, tout saignement abondant nécessite l’interruption temporaire de l’anticoagulothérapie, la prise de mesures d’appoint, la localisation du siège du saignement et, si possible, le traitement complet du saignement. La décision d’inverser les effets de l’anticoagulant et d’envisager l’insertion d’un filtre dans la veine cave inférieure se prend au cas par cas.

Thrombocytopénie

La thrombocytopénie est un phénomène fréquent et bien connu dans les cas de cancer; la chimiothérapie systémique en est le plus important facteur contributif (Liebman, 2014). La chimiothérapie myéloablative, qui accompagne la greffe de cellules souches, et la présence de cancer ou de métastases à la moelle épinière ou à la rate contribue au risque (Liebman, 2014). Par ailleurs, la thrombocytopénie causée par l’héparine est plus fréquente chez les patients atteints de cancer que chez les patients non cancéreux (Prandoni et al., 2007).

La thrombocytopénie complique l’anticoagulothérapie en raison des risques concurrents de saignements et de thrombose. Lorsqu’un patient présent à la fois une TAC et une thrombocytopénie; il faut peser minutieusement la gravité de la thrombocytopénie et le risque de récurrence ou de progression de la thrombose (Samuelson Bannow et al., 2018). Dans ce type de cas, l’HBPM est à privilégier; sa demivie est courte et il est facile d’adapter la posologie. Selon les lignes directrices de l’International Society of Thrombosis and Haemostasi, il est généralement sans danger de poursuivre le traitement anticoagulant lorsque la numération plaquettaire est supérieure à 50 × 10⁹ par L⁻¹. Cependant, lorsqu’elle tombe sous ce seuil, il faut envisager une autre stratégie anticoagulante selon le risque de thrombose et de saignement (Samuelson Bannow et al., 2018), par exemple une réduction de la dose d’anticoagulant, l’interruption temporaire de l’anticoagulothérapie ou le maintien de la dose habituelle avec l’ajout au besoin d’une transfusion de plaquettes (Samuelson Bannow et al., 2018).

Échec du traitement

L’échec du traitement peut se traduire de deux façons, c’est-à-dire par l’extension de la thrombose déjà diagnostiquée ou la survenue d’un nouvel incident thromboembolique pendant l’anticoagulothérapie. Le risque d’échec est trois (3) fois plus élevé chez les patients atteints de cancer (Schulman et al., 2015). Prandoni et collaborateurs (2002) font état d’une incidence cumulative de récidive ou d’extension de thrombose sur 12 mois de 6,8 % chez les patients qui ne sont pas atteints de cancer comparativement à 20,7 % chez les patients cancéreux, la maladie au stade avancé étant associée à un risque cinq (5) fois plus élevé.

De multiples mécanismes peuvent contribuer à l’augmentation du risque, en autres la malabsorption du médicament causée par un apport alimentaire insuffisant, la chimiothérapie, l’ablation chirurgicale de la tumeur, des vomissements, et un état procoagulant provoqué par le cancer (Schulman et al., 2015). Par ailleurs, il semble que le risque d’échec du traitement soit plus élevé chez les patients atteints d’un carcinome à cellules squameuses ou d’un adénocarcinome (Schulman et al., 2015). Pour y remédier, on augmente habituellement l’intensité de l’anticoagulothérapie ou on choisit un autre anticoagulant, le plus souvent l’HBPM.

TEV idiopathique (non provoquée)

La TEV est dite idiopathique lorsqu’elle survient en l’absence de facteurs de risque de thrombose connus (ex. opération, traumatisme, prise d’oestrogène, grossesse ou immobilité). La TEV idiopathique peut être le premier indice de cancer et suggère donc la possibilité d’un cancer occulte (Carrier et al., 2015). On diagnostique, chez 10 % des patients présentant une TEV idiopathique, un cancer au cours de la première année suivant la thrombose (Carrier et al., 2015). Par ailleurs, presque 70 % des cancers occultes sont diagnostiqués peu de temps après confirmation d’une TEV idiopathique (Carrier et al., 2015).

Bien que le lien avec un cancer occulte soit inquiétant, rien ne prouve la pertinence d’un dépistage intensif du cancer en cas de TEV (van Es et al., 2017). Cependant, il est recommandé de procéder, conformément aux directives les plus à jour, au dépistage du cancer en fonction de l’âge et du sexe (Chaput et al., 2021). Le dépistage du cancer de la prostate et du cancer ovarien n’est recommandé qu’en cas de symptômes préoccupants (Chaput et al., 2021). Les lignes directrices de pratique clinique actuelles sont en faveur d’un examen clinique exhaustif comprenant un examen des antécédents médicaux, la revue des systèmes, un examen des symptômes constitutionnels et l’évaluation des facteurs de risque du cancer et des signaux d’alerte. Selon la présentation clinique, ces signaux justifient un examen méticuleux parce qu’ils peuvent indiquer une pathologie sous-jacente. Parmi les symptômes constitutionnels généraux à surveiller, on trouve la perte ou le gain de poids inattendu, la perte d’appétit, la fièvre, les frissons, les sueurs nocturnes ou la fatigue ou le malaise généralisé. D’autres signes et symptômes peuvent être plus spécifiques au siège et au type de cancer suspecté. Les lignes directrices du NICE propose une approche globale et détaillée du diagnostic et du processus d’aiguillage (https://www.nice.org.uk/guidance/ng12). Elles s’accompagnent d’un organigramme interactif (https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/chapter/Recommendations-organised-by-site-of-cancer) orientant la prise de décisions cliniques en fonction du siège et du type de cancer suspecté.

CONCLUSION

La TAC est une complication grave et fréquente du cancer. Malgré son importance, peu de patients et de professionnels de la santé connaissent cette complication, et les pratiques thérapeutiques varient. Le présent article met en lumière un algorithme fondé sur des données probantes qui facilite la prise en charge de la TAC tout en tenant compte du risque de saignement, du type de cancer, des interactions médicamenteuses et surtout des préférences du patient et du clinicien. L’article aborde aussi les complications du traitement, entre autres les saignements, la thrombocytopénie et l’échec du traitement. Pour terminer, il propose une approche pour orienter les décisions concernant les examens de dépistage du cancer chez les patients présentant une TEV idiopathique.

La série d’articles Prévenir la thrombose a été conçue pour faire connaître la TAC. Chaque article de la série porte sur un aspect particulier, soit le diagnostic, la sensibilisation, et le traitement. Les auteures espèrent que cette série encouragera les discussions sur la TAC parmi les professionnels de la santé, les patients et les familles et, en bout de ligne, qu’elle suscitera une prise de conscience et qu’elle améliorera la santé des patients.