Infektionskrankheiten bei Migranten

Abstract

The current influx of refugees and the high rate of immigration increase the prevalence and impact of infectious diseases in Europe. Infections may be detected at first contact, as a result of systematic screening or as part of general medical care. Diagnosis and treatment require special expertise and, in some cases, special precautions. The spectrum of imported infections is determined by the countries of origins of the migrants and the circumstances associated with their escape to Germany. In this article, diagnosis and treatment of the most important infectious diseases will be presented. As far as infectious diseases are concerned, refugees and migrants are not a threat to the host population, but instead have to be perceived and cared for as a highly vulnerable group.

Zustrom von „Fremden“ – eine Infektionsgefahr?

Der Begriff der „Zeitenwende“, geprägt vom Bundeskanzler zur Vorbereitung auf tiefgreifende Veränderungen in Politik und Gesellschaft nach dem Beginn des russischen Angriffskriegs auf die Ukraine im Februar 2022, wird inzwischen in vielen anderen Zusammenhängen verwendet, so auch in Bezug auf die Schwierigkeiten bei der Versorgung von Kranken im Rahmen internationaler Flüchtlingsbewegungen. Zweifellos kommt es durch den Zustrom geflüchteter Menschen aus der Ukraine zu zahlreichen neuen Herausforderungen. Anfang 2023 sind es bereits mehr als eine Million Menschen, überwiegend Frauen und Kinder, die in Deutschland Schutz und Versorgung suchen. Gleichzeitig steigt seit 2020 auch wieder die Zahl geflüchteter Menschen aus anderen Krisenherden der Erde, speziell aus dem Mittleren Osten, Afghanistan und Subsahara-Afrika [1]. Eine Überforderung vieler Beteiligter wird signalisiert. Auf der kommunalen, nationalen und europäischen Ebene wird heftig und kontrovers über die Wege zu einer Begrenzung des Zustroms von Menschen gestritten, während gleichzeitig von Wirtschaft und Gewerbe aufgrund des zunehmenden Fachkräftemangels in Deutschland eine Erleichterung der Einreise- und Aufenthaltsbestimmungen gefordert wird.

Die Gesundheitsdienste in Deutschland werden sich also in den nächsten Jahren noch mehr als bisher mit Problemen bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten aus anderen Ländern und Kulturkreisen beschäftigen müssen. Eine Vorbereitung auf diese Herausforderungen sowohl im fachlich-medizinischen als auch im administrativen Bereich erscheint dringend geboten. Die Erkennung und sachgerechte Behandlung von Infektionskrankheiten spielen dabei eine besonders herausragende Rolle.

Flüchtlinge sind nicht gefährlich, sie sind gefährdet!

Mehr als ein Viertel der bundesdeutschen Bevölkerung hat inzwischen einen Migrationshintergrund [1]. Geflüchtete und Asylsuchende, manchmal auch generell Fremde und Ausländer, werden oft als Bedrohung wahrgenommen, insbesondere was die Gefahr der „Einschleppung gefährlicher Krankheiten“ angeht. Hingegen lautet die entscheidende Erkenntnis all derjenigen, die im Feld der Migrantenmedizin tätig sind: Flüchtlinge sind nicht gefährlich, sie sind gefährdet! Auch wenn bei dieser Patientengruppe der Anteil an Infektionskrankheiten oder die Besiedlung durch potenziell hochresistente Erreger höher ist als bei der durchschnittlichen deutschen Bevölkerung, ist die Gefahr einer Ansteckung für deutsche Mitbürger sehr gering [2]. Allerdings bedingen die stressbeladenen Lebensbedingungen von Geflüchteten, die hygienisch oftmals zweifelhaften Not- und Massenunterkünfte, der geringe Lebensraum für Familien, der schlechtere Zugang zu präventiven und kurativen medizinischen Leistungen sowie ein anderes Risikoverständnis für die Gefahren von Infektionen ein erhöhtes Krankheitsrisiko für die Betroffenen. Gesundheitsfürsorge, wenn sie im richtigen Sinne verstanden wird, erzwingt deshalb ein Umdenken: weg von einer Politik des Screenings und Abschirmens hin zur Verbesserung eines niederschwelligen Zugangs zu einer umfassenden und den jeweiligen Bedürfnissen angepassten Gesundheitsversorgung. Die Diskussionen darüber haben inzwischen zu kontroversen Haltungen bei Entscheidungsträgern im Gesundheitssystem geführt, obwohl die wirtschaftlichen Belastungen im Vergleich zu anderen Problemfeldern der Medizin absolut überschaubar sind.

Erstkontakt mit Flüchtlingen

Flucht und Vertreibung bringt Menschen auf vielen Wegen nach Deutschland. Die hiesige Gesetzgebung, insbesondere das Asylverfahrensgesetz und das Asylbewerberleistungsgesetz sowie deren regional unterschiedlichen Durchführungsbestimmungen im föderalen System Deutschlands sehen verschiedene Kontaktmöglichkeiten zwischen Flüchtlingen und dem medizinischen Versorgungssystem vor. Zunächst soll sofort eine medizinische „Inaugenscheinnahme“ erfolgen, oft auch Erstsichtung genannt, um akut behandlungsbedürftige Gesundheitsprobleme zu erkennen. Sie erfolgt nicht zwangsläufig durch Ärztinnen und Ärzte, auch Mitarbeiter der Rettungsdienste oder medizinisches Fachpersonal gelten als geeignet.

Vielfach besteht bereits hier große Unsicherheit und manchmal auch eine große Sorge der Beteiligten vor ansteckenden Krankheiten. Der Erstkontakt mit neu ankommenden Flüchtlingen erfordert keine spezielle Schutzkleidung, wohl aber die Beachtung hygienischer Basismaßnahmen. Patienten mit Fieber, Ausschlag (insbesondere Windpocken und Masern) und schweren Behinderungen sollen so früh wie möglich erkannt und sofort einer geeigneten Behandlung (und ggf. Isolation) zugeführt werden.

Ektoparasiten

Besonderes Augenmerk liegt bereits zu diesem frühen Zeitpunkt auf der Erkennung von Ektoparasiten, da die Betroffenen anschließend in aller Regel in eine Gemeinschaftsunterkunft überstellt werden sollen.

Der Befall mit der 0,3−0,5 mm großen Krätzemilbe Sarcoptes scabiei variatio hominis ist eine inzwischen sehr häufige Diagnose bei neu in Deutschland angekommenen Geflüchteten – eine Folge ihrer desolaten Unterbringung auf den verschiedenen Fluchtrouten. Die Übertragung erfolgt durch direkten engen Körperkontakt. Die indirekte Übertragung über Textilien spielt nur eine unwesentliche Rolle. Leitsymptom sind heftiger Juckreiz, der sich unter der warmen Bettdecke in der Nacht verstärkt, und stecknadelgroße Vesikel, erythematöse Papeln und Pusteln an den Prädilektionsstellen von Interdigitalfalten (Abb. 1), Axillarregion, Brustwarzenhof, Nabel, Penisschaft und Perianalregion. Durch Kratzeffekte, Verkrustung und Impetiginisierung entsteht ein vielfältiges morphologisches Bild, das diverse Hauterkrankungen imitieren kann. Besteht eine Skabies über längere Zeit, können Primär- und Sekundäreffloreszenzen nebeneinander vorhanden sein.

Die Therapie der Skabies kann topisch oder systemisch erfolgen. Eine international akzeptierte einheitliche Therapieempfehlung existiert nicht [3]. Die Therapie der Wahl ist 5 % Permethrin-Creme, die mit Ausnahme des Kopfes sorgfältig am besten abends auf dem gesamten Integument verteilt und am nächsten Morgen mit Seife abgewaschen wird. Schleimhäute an Körperöffnungen müssen sorgfältig ausgespart werden. Meist ist eine einmalige Applikation ausreichend. Bestehen 2 Wochen nach der Erstapplikation noch klinische Zeichen einer aktiven Infestation (z. B. neue Papeln oder neu entdeckte Milbengänge), sollte die Behandlung wiederholt werden.

Eine Alternative ist die systemische Therapie mit Ivermectin in einer Dosierung von 200 µg/kg Körpergewicht. Ivermectin ist ein Breitspektrum-Anthelminthikum, das auch auf humanpathogene Insekten und Milben wirkt. Eine Kontraindikation besteht für Schwangere und Kinder unter 15 kg. Die Therapie sollte nach 7 bis 10 Tagen wiederholt werden, da Eier mit der oralen Therapie nicht abgetötet werden. Die neu geschlüpfte Milbengeneration sollte deshalb durch einen zweiten Therapiezyklus erreicht werden, bevor eine neuerliche Fortpflanzung mit Eiablage erfolgen konnte.

Die Kontrolle von Krätze-Epidemien in Not- und Gemeinschaftsunterkünften ist eine erhebliche Herausforderung, die sich manchmal nur durch eine zeitgleiche Behandlung aller Betroffenen in einer Wohngemeinschaft oder Unterkunft bewältigen lässt (Massen-Chemotherapie mit Ivermectin).

Immer wieder werden Kopfläuse (Pediculus humanus capitis) entdeckt, meist durch den Nachweis der weißlichen, nicht abstreifbaren Nissen am Haaransatz und den typischen Kratzspuren am Hinterhaupt und retroaurikulär. Die Therapie besteht in der Gabe von insektizidhaltigen Externa.

Kopfläuse sind zwar lästige Blutsauger, aber genauso wie Bettwanzen keine Vektoren von Krankheitserregern. Es ist die Kleiderlaus (Pediculus humanus humanus), die für die Übertragung gefährlicher Erkrankungen verantwortlich ist. Im Jahr 2015 traten gehäuft Fälle einer bis dato in Deutschland extrem selten beobachteten Infektionskrankheit auf, dem Läuserückfallfieber. Hierbei handelt es sich um eine besonders in Äthiopien und Eritrea endemische Infektionskrankheit, die durch bakterielle Erreger (Borrelia recurrentis) hervorgerufen wird. Klinisch ähnelt der Verlauf mit remittierenden Fieberschüben einer schweren Malaria, allerdings findet man im Blutausstrich nicht die intraerythrozytär gelegenen Plasmodien, sondern extrazellulär korkenzieherartig gewundene fadenförmige Spirochäten (Abb. 2). Gefährlich wird das Läuserückfallfieber besonders durch eine plötzlich einsetzende Herxheimer-Reaktion mit Kreislaufversagen nach Beginn der Antibiose, weswegen ein einschleichender Therapiebeginn mit Doxycyclin oder Penicillinen unter Steroidschutz und Monitorüberwachung empfohlen wird [4].

„Seuchenschutz“-Untersuchung

Bei allen in Deutschland registrierten Flüchtlingen ist nach § 62 des Asylverfahrensgesetzes (AsylVG) eine medizinische Untersuchung in den ersten 3 Tagen des Aufenthalts vorgesehen. Ihr Ziel ist die Erkennung ansteckender Krankheiten. Eine individualmedizinische Untersuchung oder gar die Durchführung von Impfungen ist nicht Bestandteil des Verfahrens.

Die Durchführung obliegt den örtlichen Gesundheitsbehörden und ist in jedem Bundesland unterschiedlich geregelt. Überall im Fokus steht die Erstellung eines Thorax-Röntgenbildes, oft ergänzt durch eine Blut-, früher auch eine Stuhluntersuchung. Die Details werden von den Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer festgelegt, was dazu führt, dass an einem Ort ein umfangreiches Programm aus HIV(humanes Immundefizienz-Virus)-Test, Hepatitis- und Lues-Serologie abgewickelt wird, während man andernorts auf all diese Labortests komplett verzichtet [5]. Das Ergebnis der Untersuchungen wird zwar zentral bei den Landesgesundheitsbehörden erfasst und auch an das Robert-Koch-Institut gemeldet, den Betroffenen aber – wenn überhaupt – nur im Falle von pathologischen Werten mitgeteilt. Oft gehen diese Befunde bei den anstehenden Umverteilungen von Flüchtlingen verloren und erreichen nicht oder erst nach vielen Wochen die betroffenen Patienten.

Ein einheitliches Dokumentationssystem existiert nicht

Ein einheitliches Dokumentationssystem, das medizinischem Fachpersonal außerhalb der Gesundheitsbehörden zugänglich wäre, existiert nicht. Ärztinnen und Ärzte, die in der Folge mit den Patienten zu tun haben, können die im Rahmen der Screening-Untersuchung gemäß §62 erhobenen Befunde nicht einsehen und müssen bei Bedarf den Untersuchungsgang komplett neu beginnen.

Geflüchtete aus der Ukraine genießen einen anderen Status und erhalten bei Registrierung in Deutschland derzeit schnell auch eine Versichertenkarte. Sie fallen nicht in den Geltungsbereich des Asylbewerberleistungsgesetzes, was zu zwei Klassen von Geflüchteten führt. Ein generelles medizinisches Screening wird bei dieser Gruppe nicht durchgeführt, was angesichts der vergleichsweise hohen Prävalenzen von Tuberkulose, HIV und viralen Hepatitiden in den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion als problematisch angesehen werden kann.

Tuberkulose

Von 2012 bis 2016 war die Zahl neu registrierter Tuberkuloseerkrankungen in Deutschland nach Jahren des steten Rückgangs wieder gestiegen. Einziger Grund war die Zuwanderung. Inzwischen sind die Zahlen wieder rückläufig, wenngleich in nächster Zeit mit einer erneuten Zunahme durch neue Fälle speziell aus der Ukraine gerechnet werden kann. Aktuell werden pro Jahr etwa 4500 neue Fälle in Deutschland registriert.

Deutschland ist für die Tuberkulose (Tb) ein Niedrigprävalenzland. Die Inzidenzen der letzten Jahre bewegten sich um 5 neue Fälle auf 100.000 Einwohner, bei in Deutschland geborenen Patienten sogar bei deutlich unter 2. Anders liegen die Zahlen bei Migranten, insbesondere solchen aus Hochprävalenzländern, von denen Inzidenzen von bis zu mehreren Hundert Fällen pro 100.000 Einwohnern gemeldet werden. Der Anteil der hierzulande neu diagnostizierten Tb-Patienten mit Migrationshintergrund liegt inzwischen bei deutlich mehr als 70 % [6]. Die Tuberkulose ist bei Patienten ausländischer Herkunft also wesentlich häufiger als bei deutschen und damit eine sehr wichtige Differenzialdiagnose bei unklaren Organbefunden.

Die Durchführung einer Thorax-Röntgenaufnahme, bei Schwangeren und Personen unter 16 Jahren ersetzt durch immunologische Verfahren (Interferon-gamma Release Assay, IGRA), bei Kleinkindern durch den Tuberkulin-Hauttest (THT), soll der frühzeitigen Erfassung einer Lungentuberkulose bei Einreise bzw. Erstregistrierung dienen.

Dieses Vorgehen erfasst aber nur einen Teil der behandlungsbedürftigen Tuberkulose-Erkrankungen und wird deshalb in seiner Bedeutung allgemein überschätzt. Folgende Probleme tauchen auf:

1. Es gibt nicht den sicheren radiologischen Befund, der beweisend für eine Lungentuberkulose wäre. Die Tuberkulose hat viele Gesichter. Umgekehrt schließt auch ein unauffälliger Röntgen-Thorax eine ansteckungsfähige Tuberkulose nicht aus (z. B. bei Larynx- oder Bronchial-Tb).

2. Es gibt viele Möglichkeiten für falsch-negative oder falsch-positive Ergebnisse beim THT und IGRA. Abgesehen von methodischen Fehlern, die bei beiden Testmethoden relativ häufig vorkommen, gibt das Testresultat lediglich Hinweise auf die Stärke der individuellen immunologischen Auseinandersetzung mit dem Tuberkulin-Antigen. Immunsupprimierte Patienten können trotz einer hoch floriden Tuberkuloseerkrankung einen negativen Befund aufweisen, ebenso können Gesunde nach BCG-Impfung oder Auseinandersetzung mit nichttuberkulösen Mykobakterien speziell im THT positiv reagieren. Ein positives Testergebnis sollte also unbedingt Anlass für eine gründliche Untersuchung des Patienten sein, die auch mögliche extrapulmonale Manifestationen erfassen sollte. Bei Patienten mit einem negativen Testergebnis muss trotzdem immer auch die Möglichkeit einer Tuberkulose in Erwägung gezogen werden.

3. Solange man sich nur auf die pulmonale Tuberkulose fokussiert, entgehen dem Untersuchenden alle extrapulmonalen Formen, die bei Migranten etwa die Hälfte aller Tuberkulose-Erkrankungen ausmachen ([7]; Abb. 3 und 4).

4. Eine sogenannte Screening-Untersuchung kann immer nur eine Momentaufnahme sein. Wenn die Infektion mit tuberkulösen Mykobakterien in den erbärmlichen Massenunterkünften vor den Blockaden an den Außengrenzen der EU erfolgte, kann keine Untersuchungsmethode im Zeitfenster der folgenden 4 bis 6 Wochen eine Neuinfektion detektieren.

5. Flüchtling und Flüchtling ist nicht dasselbe. Syrer haben in ihrem Heimatland eine Inzidenz der Tuberkulose, die sich im Durchschnitt nur wenig von der in Deutschland unterscheidet [8]. Dagegen kommen Somalis aus einem Land, in dem die Inzidenz mehr als 100-mal höher liegt als hierzulande. Die Ukraine liegt mit einer Inzidenz von etwa 80 pro 100.000 im Mittelfeld. Die zugrunde liegende Prävalenz kann als Grundlage für den prädiktiven Wert aller Diagnoseverfahren herangezogen werden: Je geringer die Prävalenz in der Gruppe der Untersuchten, umso höher der Anteil falsch-positiver Befunde.

Daraus ergibt sich als Konsequenz, dass kein Screening-Verfahren eine individualmedizinische Versorgung ersetzen kann. Will man in der Risikogruppe der Flüchtlinge und Migranten die Tuberkulose bekämpfen, ist Screening nicht die wichtigste Antwort. Vor allem muss man den Zugang zu einer adäquaten und kultursensiblen Gesundheitsversorgung so niederschwellig wie möglich gestalten und eine kontinuierliche medizinische Betreuung von guter Qualität sicherstellen.

Die zahlreichen unterschiedlichen klinischen Bilder der Tuberkulose sind vielen in Praxis und Klinik tätigen Ärzten in Deutschland erstaunlich wenig bekannt. Bei Patienten mit Migrationshintergrund, besonders solchen aus Hochprävalenzländern, ist bei jedem unklaren Organbefund immer auch an eine Tuberkulose zu denken. Wichtige Beispiele sind in Tab. 1 aufgeführt.

Befund	Diagnose	Nachweis
Vergrößerte entzündlich veränderte, aber wenig oder nicht schmerzhafte Lymphknoten (zervikal, axillär, mediastinal, retroperitoneal)	Lymphknoten-Tuberkulose	Mykobakterien im Lymphknotenpunktat oder Aspirat von Eiter
Diffuse Abdominalbeschwerden, langsame Entwicklung von Aszites	Peritoneal-Tuberkulose	Laparoskopisches Bild einer Peritoneal-Karzinose, Mykobakterien im Aszitespunktat (meist nur kulturell erfolgreich)
Chronischer Harnwegsinfekt ohne Erregernachweis, kavernöse Raumforderung in der Niere	Nieren-Tuberkulose	Sterile Leukozyturie; Mykobakterien im konzentrierten Morgenurin
Perikarderguss, Perikardverkalkungen	Tuberkulöse Perikarditis	Mykobakterien im Perikardpunktat (meist nur kulturell erfolgreich)
Chronischer Pleuraerguss	Tuberkulöse Pleuritis	Bild einer Pleurakarzinose in der VATS, Mykobakterien im Pleurapunktat
Raumforderung oder Destruktion im Knochen	Knochen-Tuberkulose	Punktion für Histologie und Mykobakterien-Kultur

VATS Videothorakoskopie

Von entscheidender Bedeutung für das weitere klinische Management ist eine zielgerichtete Diagnostik, sobald der Verdacht auf eine Organtuberkulose besteht. Dieser Verdacht wird leider oft sehr spät geäußert, beispielsweise nach einer histologischen Untersuchung verdächtiger Gewebe, wenn sie den typischen Befund einer Entzündung mit epitheloidzellhaltigen Granulomen, oftmals mit zentraler Nekrose (Verkäsung), aufweisen. Von entscheidender Bedeutung ist es, frühzeitig bei jeder Probengewinnung neben der histopathologischen oder zytologischen auch die mikrobiologische Diagnostik anzufordern. Dies setzt die Gewinnung nativer (nicht Formalin-fixierter) Proben voraus. Außerdem muss den Mikrobiologen aktiv mitgeteilt werden, wonach sie suchen müssen. Besteht die Anforderung nur aus „Bakterien Standard“, wird das Material routinemäßig zwar auf grampositive und gramnegative Erreger untersucht, Mykobakterien entgehen dann aber aufgrund der Besonderheiten bei ihrer kulturellen Anzucht der Diagnostik.

Konkret besteht die Mykobakteriendiagnostik in der mehrstufigen Aufbereitung des Untersuchungsmaterials, ganz gleich, ob es sich dabei um Sputum, Flüssigkeit einer bronchoalveolären Lavage, Abszesspunktat oder solides Material einer Probeexzision handelt. Zunächst wird eine mikroskopische Untersuchung eines nach Ziehl-Neelsen gefärbten Ausstrichs auf säurefeste Stäbchen durchgeführt. Danach erfolgt eine molekularbiologische Analyse, die bereits unter Verwendung entsprechender Primer erste Aussagen über mögliche antimikrobielle Resistenzen zulässt. Gleichzeitig wird das Material auch auf spezielle Nährmedien verbracht, um einen kulturellen Nachweis mit Antibiogramm zu versuchen, was aber bei Mykobakterien immer mehrere Wochen dauert. Die Sensitivität der Methoden steigt jeweils um den Faktor 10 von Mikroskopie über Polymerasekettenreaktion (PCR) zu Kultur [9].

Die Rate resistenter Tuberkulosen liegt bei ausländischen Patienten deutlich höher

Die Therapie der Tuberkulose erfordert eine mindestens 6‑monatige Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika [10], von denen das jüngste bereits über 50 Jahre alt ist. Ein Heilungserfolg setzt neben einer lückenlosen Therapietreue des Patienten, welche ein hohes Maß an Kommunikation und Führung durch den Behandler erfordert, das Vorhandensein einer Infektion durch medikamentensensible Erreger voraus. Im Vergleich zu deutschen Patienten liegt die Rate resistenter Tuberkulosen bei ausländischen Patienten deutlich höher, was die zentrale Bedeutung der kulturellen Anzucht der Erreger zur Therapieplanung unterstreicht. Fast alle in Deutschland registrierten Patienten mit multiresistenter (MDR-Tb: Resistenz gegen die Standardmedikamente Isoniazid und Rifampicin) und extensiv resistenter Tuberkulose (XDR-Tb: Resistenz auch gegen zahlreiche Ausweichmedikamente) sind im Ausland geboren. Die MDR-Tb-Rate für die Ukraine wird mit ca. 30 % aller neu diagnostizierten Fälle angegeben und ist damit erschreckend hoch.

Malaria

Die Malaria gilt als wichtigste tropische Infektionskrankheit, an der pro Jahr Hunderte von Millionen Menschen erkranken und mehrere Hunderttausend sterben [11]. Der gefährlichste Erreger ist Plasmodium falciparum. Die größte Gruppe der in Deutschland behandelten Patienten mit Malaria sind Afrikaner, die auf Besuch bei ihrer Familie im Heimatland waren und meist keine ausreichende Expositions- und Chemoprophylaxe betrieben haben [12]. Obwohl man bei den meisten auf eine Semi-Immunität und damit einen milderen klinischen Verlauf der Erkrankung hoffen kann, darf man sich im Einzelfall nie darauf verlassen und muss jeden Patienten mit Falciparum-Malaria als infektiologischen Notfall behandeln. Dieser Vorteil einer möglichen Semi-Immunität besteht natürlich nicht bei Kindern afrikanischer Eltern, die in Deutschland geboren wurden und deshalb bisher nie gegenüber Plasmodien exponiert waren.

Die Malaria tropica durch Plasmodium falciparum hat eine Inkubationszeit von 6 Tagen bis wenigen Wochen. Flüchtlinge sind meist viel länger unterwegs, bis sie in Deutschland ankommen, so dass eine Falciparum-Infektion bei dieser Patientengruppe kaum gesehen wird. Häufig hingegen waren in den vergangenen Jahren schwere fieberhafte Erkrankungen bei Flüchtlingen aus Eritrea oder Äthiopien viele Monate nach ihrer Ankunft in Deutschland. Hier handelt es sich um eine Infektion mit Plasmodium vivax, dem wichtigsten Erreger der Malaria tertiana (Abb. 5). Grund des lange verzögerten Auftretens der Symptome ist die Reaktivierung von Parasiten aus persistierenden Leberformen (Hypnozoiten), welche noch jahrelang Ursache eines Malariarückfalls sein können.

Diagnostik und Behandlung der Malaria sind in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) zusammengestellt [13]. Die wichtigsten Informationen enthält Tab. 2. Insbesondere bei schweren Verläufen, schwangeren Patientinnen oder Kindern sollte frühzeitig die Rücksprache mit erfahrenen Tropenmedizinern erfolgen.

Erkrankung	Erreger	Therapie
Malaria tropica	Plasmodium falciparum	Artemether/Lumefantrin oder Atovaquone/Proguanil; in schweren Fällen Artesunate i.v. oder Chinin
Malaria tertiana	Plasmodium vivax Plasmodium ovale	Wie bei P. falciparum, zusätzlich nach Ausschluss eines Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangels Primaquin
Malaria quartana	Plasmodium malariae	Chloroquin wenn verfügbar, sonst wie bei P. falciparum

Anmerkung: Die seltene „fünfte Malaria“ durch Plasmodium knowlesi ist auf Südostasien beschränkt und spielt in der Reisemedizin kaum und in der Migrantenmedizin derzeit keine Rolle

Chronische Infektionskrankheiten

Bei vielen Flüchtlingen und Migranten bestehen chronische tropische Infektionen, die erst allmählich manifest und dann entweder zufällig oder im Rahmen von Untersuchungen zur Abklärung unklarer Beschwerden entdeckt werden. Auch viele Jahre nach Ankunft in Deutschland sollte man bei Patienten mit Migrationshintergrund die differenzialdiagnostischen Überlegungen um die Palette seltener Infektionen erweitern. Wichtige Beispiele sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Erkrankung	Erreger	Vorkommen	Klinik und Nachweis	Therapie
Lepra	Mycobacterium leprae	Vor allem Indien, Brasilien, Indonesien, prinzipiell überall	Hautflecken mit zentraler Hypästhesie, Verdickung peripherer Nerven mit Sensibilitätsstörungen, knotige Hautveränderungen Säurefeste Stäbchen im Gewebe, Bestätigung über PCR	MDT der WHO über mind. 6, meist 12 Monate. Management möglicher Lepra-Reaktionen oft sehr anspruchsvoll
Haut-Leishmaniose	Leishmania spp., insbesondere L. major, L. tropica, L. infantum	Vor allem Mittlerer Osten bis Afghanistan, seltener mediterraner Raum	Chronisches schmerzloses Ulkus der Haut mit mikroskopischem Erregernachweis in der Läsion; PCR zur Artdiagnose	Pentostam, Miltefosin, liposomales Amphotericin B [14]
Chagas-Krankheit	Trypanosoma cruzi	Süd- und Mittelamerika, v. a. Bolivien	Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Achalasie, Megakolon. Verdacht über Serologie (positiver Befund in zwei unterschiedlichen Testverfahren), Erregernachweis im Direktpräparat (selten), über PCR oder Histologie	Therapieindikation schwierig; Benznidazol oder Nifurtimox (möglichst nach Rücksprache mit Tropeninstitut) [15]
Giardiasis	Giardia intestinalis (Lamblien)	Ubiquitär	Anhaltender wässriger Durchfall Parasitennachweis im Stuhl (mikroskopisch, Kopro-Antigentest, PCR)	Metronidazol, Paromomycin, evtl. Ausweichmedikamente off-label. Bei chronischem Verlauf IgA-Mangel ausschließen
Amöbiasis	Entamoeba histolytica	Tropen und Subtropen	Diarrhoe, gelegentlich blutig, selten Leberabszess. Parasitennachweis im Stuhl (mikroskopisch, Kopro-Antigentest, PCR zur Bestätigung der Spezies)	Metronidazol, Paromomycin [16]
Apathogene Schleimhautamöben	Endolimax nana, Entamoeba coli, E. dispar u. v. a.	Tropen und Subtropen	Nebenbefund in der Stuhlmikroskopie	Keine
Strongyloidiasis	Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)	Tropen und Subtropen	Chronische intestinale Beschwerden, Eosinophilie; selten, aber gefährlich: Hyperinfektionssyndrom Serologie, Larvennachweis im Stuhl (Mikroskopie, PCR, Kultur)	Ivermectin, Albendazol
Schistosomiasis	Schistosoma mansoni, S. haematobium u. a.	Vergleichsweise häufig bei Migranten aus dem tropischen Afrika	Chronische Zystitis oder Proktokolitis, häufig asymptomatisch. Serologie, Nachweise von Eiern im Stuhl und/oder Urin	Praziquantel [17]
Hymenolepiasis	Hymenolepis nana (Zwergbandwurm)	Tropen und Subtropen	Meist asymptomatisch Mikroskopischer Einachweis im Stuhl	Praziquantel
Zystische Echinokokkose	Echinococcus granulosus (Hundebandwurm)	Regionen mit Schafzucht	Zystische Läsion in Leber, selten Lunge, Milz und andere Organe. Serologie, typisches morphologisches Bild (Abb. 6)	Albendazol, operative Resektion (Cave: Ruptur), PAIR in erfahrenen Zentren
Zystizerkose	Larvenstadium von Taenia solium (Schweinebandwurm)	Regionen mit Schweinezucht	Kleine zystische Läsionen, v. a. ZNS (Krampfleiden) und Muskulatur. Serologie	Albendazol, Steroide

MDT „multi drug therapy“, PAIR Punktion-Aspiration-Injektion-Reaspiration, PCR Polymerasekettenreaktion, ZNS Zentralnervensystem

Selbstverständlich ist immer auch an das Vorliegen einer HIV-Infektion, der chronischen viralen Hepatitiden B, C und D sowie an sexuell erworbene Infektionskrankheiten und deren Folgen zu denken. Sie alle haben in vielen Herkunftsländern der Migranten eine wesentlich höhere Prävalenz als hierzulande, außerdem können sie im Rahmen der Migration erworben worden sein. Die berührendsten Beispiele sind die Infektionen junger afrikanischer Frauen im Rahmen sexualisierter Gewalt und erzwungener Prostitution, wie sie erschreckend häufig gerade auch in manchen EU-Ländern mit ungenügenden Schutz- und Versorgungssystemen für Geflüchtete vorkommen.

Besiedlung durch multiresistente Erreger

Inzwischen gilt es als gesichert, dass in der Gruppe der Migranten, insbesondere der Geflüchteten und Kriegsopfer, die Rate an Kolonisation und Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) deutlich höher ist als in der europäischen oder gar deutschen Bevölkerung [18]. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und multiresistenten gramnegativen Erregern (3- oder 4‑MRGN-Keimen; [19]). Aber auch Clarithromycin-resistente Helicobacter pylori, Penicillin-resistente Pneumokokken oder hochresistente Gonokokken haben große klinische Bedeutung. Gefürchtet sind auch chronische Wundinfektionen, beispielsweise mit Acinetobacter baumanni.

Die hohe Rate von MRE ist nicht verwunderlich, da die Betroffenen …

1. aus Ländern stammen, in denen ein unkontrollierter Zugang zu Antibiotika besteht, deren Verschreibung nicht einer ärztlichen Indikationsstellung unterliegt,

2. unter hygienischen Bedingungen leben mussten, die eine fäkal-orale Transmission oder Schmierinfektion von Erregern und damit einen höheren Durchseuchungsgrad begünstigen [20],

3. häufig in Ländern unterwegs waren, von denen bereits eine erhöhte Prävalenz von MRE bekannt ist (z. B. Italien und Griechenland).

Daraus ergibt sich aber nicht zwangsläufig die Forderung, alle Patienten mit Migrationshintergrund bei Krankenhausaufnahme zu screenen und bis zum Erhalt des Ergebnisses prophylaktisch zu isolieren. Das Robert-Koch-Institut hat hier eine differenzierte Stellungnahme erarbeitet, die eine Beurteilung im Einzelfall mit Abschätzung individueller Risikokriterien für eine MRE-Besiedlung einer standardisierten Isolierung vorzieht. Ebenso hat sich vielfach gezeigt, dass unter den hiesigen Lebensbedingungen keine Ausbreitung von MRE auf die Bevölkerung des Gastlandes stattzufinden scheint.

Präventivmaßnahmen bei Flüchtlingen

Flüchtlinge sind eine höchst vulnerable Gruppe, die besondere Maßnahmen für ihren eigenen Infektionsschutz benötigt. Die meisten haben keinen gültigen Nachweis zurückliegender Impfungen bei sich, obwohl sie oft aus Ländern mit einem ehemals funktionierenden Impfprogramm (z. B. Syrien, Ukraine) stammen. Impfungen sollten deshalb zum frühestmöglichen Zeitpunkt aktiv angeboten werden. Nur wenn bereits bei Eintritt in eine Massenunterkunft Impfungen durchgeführt und regelmäßig überprüft und aufgefrischt werden, lassen sich Ausbrüche mit der Gefährdung vieler Menschen und dem Aufwand der dann notwendigen Riegelungsimpfungen vermeiden.

Besonderen Vorrang haben die Kombinationsimpfungen von Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen sowie die Influenza- und COVID-19-Impfung. Andere Impfungen können gemäß den Empfehlungen der STIKO bald nachgeschaltet werden, wobei die Indikation für einen Hepatitis-A- und -B-Schutz sowie die tetravalente Meningokokken-Impfung ebenfalls großzügig gestellt werden sollte [21]. Inwieweit eine jeweilige Titerbestimmung vor dem Angebot einer Impfung epidemiologisch und logistisch sinnvoll ist, muss wohl einer Einzelfallentscheidung unterliegen.

Ebenso wichtig ist es, Basismaßnahmen der Hygiene vorzuhalten: ausreichende sanitäre Anlagen, regelmäßige Reinigung der Gebäude, Möglichkeiten der Händedesinfektion. Dies bedeutet natürlich auch, die Betroffenen in die Durchführung miteinzubeziehen und ggf. entsprechendes Schulungsmaterial einzusetzen.

Infektionsschutz für Helfer und medizinisches Personal

Die außergewöhnliche Welle der Hilfsbereitschaft von 2015 ist bei vielen ehrenamtlichen Helfern und Mitarbeitern professioneller Gesundheitsdienste weitgehend abgeklungen. Manche sind inzwischen verbittert oder ausgebrannt. Doch obwohl es zunehmend schwieriger wird, neue Helfer zu rekrutieren, gibt es immer noch eine bemerkenswert hohe Zahl von Frauen und Männern, die sich für das Wohl Geflüchteter engagieren, gerade auch jetzt wieder bei der Versorgung der Menschen aus der Ukraine. Auch steigt die Zahl der Angestellten aus den Gruppen der ehemals selbst Betroffenen, die als Übersetzer, Sicherheits- oder Reinigungspersonal weiterhin in Gemeinschaftsunterkünften arbeiten.

Es ist eine Verpflichtung aller Organisationen und Organisatoren der Flüchtlingshilfe, bei den eigenen Mitarbeitern, haupt- wie ehrenamtlichen gleichermaßen, auf einen ausreichenden Infektionsschutz zu achten. Dieser besteht aus einer Trias aus:

1. Angebot (oder gar Auflage?) von Schutzimpfungen: bei allen auf ausreichenden Schutz gegen COVID-19, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Polio, Influenza, Hepatitis A und B, evtl. auch Meningokokken achten.

2. Beachtung sinnvoller Hygienemaßnahmen: Möglichkeiten zur Händedesinfektion; Handschuhe und ggf. Mundschutz; eine spezielle Schutzkleidung ist nicht erforderlich.

3. Angebot zu medizinischen Untersuchungen: Aufklärungsgespräch zu tatsächlichen Infektionsrisiken, Basisserologien, bei engem regelmäßigen Kontakt IGRA.

Infobox Empfehlungen und Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit: www.dtg.org

Robert-Koch-Institut: www.rki.de

Refugee Toolbox des Missionsärztlichen Instituts: www.medbox.org und www.medbox.org/refugee/toolboxes/listing

Fazit für die Praxis

• Flüchtlinge und Migranten stellen keine Gefahr für die Bevölkerung dar, sind aber selbst eine höchst gefährdete Gruppe.

• Erstsichtung und Screening-Untersuchungen können nur einen Teil der Infektionsprobleme erkennen, gerade auch bei der Tuberkulose.

• Deshalb ist es von großer Bedeutung, möglichst flächendeckend einen niederschwelligen Zugang zu einer adäquaten und kultursensiblen medizinischen Versorgung sicherzustellen.

• Präventive Maßnahmen wie das rasche Angebot von Schutzimpfungen und die Einführung von Basishygiene sind von großer Bedeutung.

• Kenntnisse zur adäquaten Versorgung von Migranten müssen bei medizinischen Berufen in Lehre, Aus- und Weiterbildung verankert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Stich gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.