Evolução das políticas brasileiras de saúde humana para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos: revisão de escopo

ABSTRACT

Objective.

To map the policies related to the prevention and control of antimicrobial resistance from a human health perspective in Brazil and systematize the historical course of these policies.

Method.

A scoping review was performed following Joana Briggs Institute and PRISMA guidelines. A literature search was performed in December 2020 in the LILACS, PubMed and EMBASE databases. The terms “antimicrobial resistance” AND “Brazil” as well as their synonyms were used. Using the same keywords, Brazilian government websites were searched for documents published until December 2021. Studies of all designs were included, with no language or date restrictions. Clinical documents, reviews and epidemiological studies that did not focus on antimicrobial resistance management policies in Brazil were excluded. Categories based on World Health Organization documents were used for data systematization and analysis.

Results.

In Brazil, policies related to antimicrobial resistance such as the National Immunization Program and hospital infection control programs can be traced back to before the creation of the Unified Health System. In the late 1990s and 2000s, the first specific policies on antimicrobial resistance (surveillance networks and programs) and education strategies were established; especially noteworthy is The National Action Plan for the Prevention and Control of Antimicrobial Resistance in the Single Health Scope (PAN-BR) of 2018.

Conclusions.

Despite the long history of policies related to antimicrobial resistance in Brazil, gaps were identified, particularly in monitoring the use of antimicrobials and surveillance of antimicrobial resistance. The PAN-BR, the first government document prepared from a One Health perspective, represents an important milestone.

Nos anos 2000, a resistência aos antimicrobianos foi reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das maiores ameaças à saúde pública mundial (1). Em 2019, tornou-se a terceira principal causa básica de morte, com carga global da doença estimada em 4,95 milhões de mortes humanas (2).

A OMS, a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e a Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) publicaram documentos para subsidiar o desenvolvimento de estratégias nacionais para o combate à resistência bacteriana, especialmente nos países em desenvolvimento (3, 4). Até 2020, a maioria dos Estados Membros da OMS já havia publicado seus planos de ação nacionais (5); o Brasil publicou o seu Plano de Ação Nacional de Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos no Âmbito da Saúde Única (PAN-BR 2018-2022) em 2018 (6).

Conhecer o percurso histórico de uma política pública de saúde ajuda a compreender o contexto do estágio corrente da política e as perspectivas futuras para sua reformulação. Ainda, evita que a política seja limitada simplesmente à continuidade de trajetórias anteriores (7). No caso da resistência aos antimicrobianos, esse histórico pode fornecer evidências para subsidiar novas propostas, considerando experiências anteriores tanto das políticas em execução como das descontinuadas, auxiliando o processo de tomada de decisão pelos gestores públicos.

Em diversos países, o histórico das políticas sobre a resistência antimicrobiana é bem documentado (8-10). No Brasil, entretanto, apesar das medidas que vêm sendo propostas pelo governo, sobretudo após a formalização de uma agenda nacional a partir do PAN-BR (11, 12), os estudos são escassos (13) e não existem pesquisas que sistematizem o histórico das políticas nacionais sobre o tema. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi mapear as políticas públicas relacionadas à prevenção e ao controle da resistência aos antimicrobianos na perspectiva da saúde humana no Brasil e sistematizar a evolução histórica dessas políticas.

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente revisão de escopo foi realizada conforme protocolo prospectivo descrito por Nunes et al. (13), registrado em https://osf.io/ec9zj/ (Open Science Framework), em julho de 2021. O protocolo aderiu às diretrizes do Instituto Joanna Briggs (JBI) para esse tipo de estudo (14), e o relato foi feito conforme o documento Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) (15).

A pergunta de pesquisa foi: Quais políticas foram desenvolvidas para prevenção, monitoramento e controle da resistência aos antimicrobianos na perspectiva da saúde humana no Brasil?. Conforme recomendação do JBI (14), os critérios de elegibilidade e a estratégia de busca foram definidos pelos elementos população, conceitos e contexto (tabela 1).

TABELA 1. População, conceitos e contexto para a pergunta de pesquisa.

Elemento	Descrição
Pergunta	Quais políticas foram desenvolvidas para prevenção, monitoramento e controle da resistência aos antimicrobianos na perspectiva da saúde humana no Brasil?
População	Humana, sujeita às políticas públicas de saúde
Conceitos	Políticas: planos, programas, projetos, bases de dados ou sistema de informação, fomentos, ações normativas ou regulatórias que definem regras, diretrizes, padrões ou incentivos (16, 17)
	Resistência aos antimicrobianos: consiste na resistência desenvolvida por bactérias, fungos, vírus e protozoários aos medicamentos desenvolvidos para eliminá-los (18)
Contexto	Políticas brasileiras de abrangência nacional

As bases MEDLINE (via PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), EMBASE (https://www.embase.com) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (https://bvsalud.org/) foram consultadas em dezembro de 2020 (ver tabela A1 no apêndice suplementar). A fim de ampliar os resultados das buscas em fontes secundárias, foi também realizada uma pesquisa documental utilizando fontes primárias. Com isso, foi possível captar dados e informações que ainda não haviam sido tratados científica ou analiticamente. Conteúdos disponíveis em locais como sites do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foram consultados até dezembro de 2021 (figura 1).

FIGURA 1. Fluxograma PRISMA da revisão de escopo sobre políticas brasileiras de saúde humana para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos.

Devido à amplitude de ações que podem ser caracterizadas como políticas, tais como planos, programas, projetos, bases de dados ou sistema de informação, fomentos, ações normativas ou regulatórias que definem regras, diretrizes, padrões ou incentivos (16, 17), as estratégias de busca se limitaram a considerar as palavras-chave e os termos sinônimos que caracterizam a resistência aos antimicrobianos. As mesmas palavras-chave traduzidas para o português foram empregadas na busca da literatura cinzenta.

Foram considerados elegíveis todos os estudos publicados até a data da busca, sem restrição quanto ao idioma, que abordassem políticas relacionadas à resistência aos antimicrobianos no Brasil. Excluíram-se documentos sobre estudos envolvendo saúde animal e ambiental, bem como aqueles de abordagem clínica de infecções humanas causadas por microrganismos resistentes, programas de controle de antimicrobianos, stewardships locais ou com contexto hospitalar, estratégias de gestão local de resistência aos antimicrobianos, revisões de literatura sobre o conceito de resistência aos antimicrobianos que não envolviam intervenções e estudos epidemiológicos com a finalidade de estimar a carga da resistência aos antimicrobianos e que não descreveram as intervenções usadas para prevenção e controle. Os cinco objetivos estratégicos do Plano de Ação Global da OMS (3, 19) foram considerados como categorias, sendo acrescentada ainda uma categoria de coordenação e planejamento (tabela 2).

TABELA 2. Políticas sobre prevenção e controle de resistência aos antimicrobianos.

Categoria geral	Políticas consideradas
Educação e comunicação	Comunicação pública para aumentar conscientização sobre a resistência antimicrobiana
	Treinamento e educação profissional sobre resistência aos antimicrobianos
	Inclusão do tema nos currículos escolares
Vigilância de microrganismos resistentes e pesquisa	Sistema nacional de vigilância da resistência aos antimicrobianos em humanos
	Relatórios de dados sobre suscetibilidade aos antimicrobianos de microrganismos que causam infecções associadas aos cuidados de saúde
	Agenda de pesquisa e fomento nacional
	Colaboração internacional
Prevenção e controle de infecções	Prevenção e controle de infecções em serviços de saúde
	Vacina
Otimização do uso de antimicrobianos	Desenvolvimento e implementação nacional de listas de medicamentos essenciais guiadas por Listas Modelo da OMS de Medicamentos
	Adoção da classificação “AWaRe” na classificação de antibióticos na lista de medicamentos essenciais
	Leis ou regulações sobre prescrição ou venda de antimicrobianos para uso humano
	Sistema nacional de monitoramento do consumo e uso racional de antimicrobianos em uso humano
	Otimização do uso de antimicrobianos (guidelines para uso racional de antimicrobianos)
	Promoção de estratégias de stewardship em nível nacional
Sustentabilidade do investimento	Uso de intervenções baseadas em evidências
	Avaliações de impacto econômico sobre a saúde e carga socioeconômica mais ampla de antimicrobianos e resistência
	Investimento no desenvolvimento de novos medicamentos antimicrobianos, bem como de ferramentas de diagnóstico e vacinas
Coordenação e planejamento	Instâncias de coordenação institucional de nível federal
	Planos de ação setoriais ou institucionais
	Mecanismos de compromisso intergovernamental (coalizões multissetoriais para abordar a resistência antimicrobiana no local ou nacional, e a participação em tais coalizões em nível regional e níveis globais)

Fonte: elaborado pelos autores a partir do Plano de Ação Global da Organização Mundial de Saúde publicado em 2015.

Os resultados da busca foram salvos no aplicativo Rayyan e, após a exclusão das duplicatas, avaliaram-se os títulos e os resumos dos artigos encontrados. Em seguida, os textos completos selecionados foram analisados de forma independente por dois avaliadores (JNA, RASD). Discordâncias foram resolvidas por um terceiro avaliador (NULT) (figura 1). Após a seleção, dois revisores independentes (JNA e RASD) extraíram os seguintes dados relacionados às políticas identificadas conforme as categorias preestabelecidas: tipo de estudo, objetivos, período de realização, financiamento, instituições participantes e intervenção. Para isso, utilizou-se o formulário descrito por Nunes et al. (13).

Os resultados foram apresentados em três períodos: antes da criação do SUS (1988), período em que foram identificadas políticas relacionadas à prevenção e ao controle da resistência aos antimicrobianos; de 1990 até 2015, quando surgiram as primeiras políticas específicas sobre resistência aos antimicrobianos; e a partir de 2016, quando houve maior sistematização da ação governamental sobre o tema no Brasil. Uma linha do tempo para ilustrar a evolução histórica das políticas segundo as categorias utilizadas no estudo (figura 2) foi elaborada utilizando-se o aplicativo Creately^®.

FIGURA 2. Evolução histórica das políticas brasileiras de saúde humana para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos, segundo categorias de políticas, 1964 a dezembro de 2021^a.

RESULTADOS

Foram encontrados 7 436 artigos, sendo 2 640 duplicatas, restando 4 706 artigos para verificação de títulos. Após triagem, 103 documentos foram selecionados para leitura de resumos, dos quais 58 foram selecionados para leitura completa. Ao final, foram extraídos dados de 22 artigos publicados. Como resultado da pesquisa documental, foram identificados 75 documentos na literatura cinzenta e quatro publicações foram incluídas após busca manual (figura 1).

A tabela 3 apresenta as políticas identificadas, incluindo campanhas, cursos, estratégias de vigilância (como sistemas, programas, redes), instrumentos de priorização e fomento à pesquisa, programas específicos de prevenção aos antimicrobianos (como imunização, segurança do paciente e gerenciamento/gestão de antimicrobianos), manuais, diretrizes, consensos, listas e monografias de medicamentos, regulamentação do comércio e dispensação de antimicrobianos e sistemas e bases para seu registro, comitês e grupos de trabalho, planos de ação e parcerias internacionais (informações detalhadas constam na tabela A2 no apêndice suplementar).

TABELA 3. Políticas brasileiras de prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos, segundo categorias estabelecidas com base nos objetivos do Plano de Ação Global da Organização Mundial da Saúde^a.

Categoria geral	Políticas buscadas	Políticas identificadas
Educação e comunicação	Comunicação pública	Campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa (20, 21).
	Treinamento e educação	Cursos promovidos pela Anvisa (22, 23).
	Inclusão do tema nos currículos	Não identificada.
Vigilância de microrganismos resistentes	Sistema nacional de vigilância da AMR	Estabelecimento de rede ou programa para vigilância de resistência gonocócica (24-26), tuberculose multidrogarresistente (27), resistência ao HIV (28) e resistência microbiana (29). Estruturação de serviços e sistemas de apoio à identificação e ao registro da AMR, como padronização da interpretação de testes de sensibilidade aos antimicrobianos (30), Rede Nacional de Sequenciamento Genético para os agravos respiratórios (24) e Sistema de Informação de Investigação da Resistência Antimicrobiana na Hanseníase (31).
	Relatórios de dados sobre suscetibilidade antimicrobiana	Publicação do Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Comunicados de Risco (32), relatórios e notas técnicas (23).
Pesquisa e desenvolvimento	Agenda de pesquisa e fomento nacional	Realização da Oficina de Prioridades de Pesquisa em Resistência aos Antimicrobianos (33) e posterior inclusão na agenda de prioridades de pesquisa (34). Investimentos públicos em pesquisa (35-37).
	Colaboração internacional	Adesão ao sistema Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) e início da versão brasileira (BR-GLASS) (33, 38). Financiamento do programa Fortalecimento do Sistema Brasileiro de Vigilância da Resistência Antimicrobiana pelos EUA (39).
Prevenção e controle de infecções	Prevenção e controle de infecções em serviços de saúde	Portarias e Resoluções da Diretoria Colegiada da Anvisa com instruções para controle e prevenção das infecções hospitalares (40-42). Instituição e atualização do Programa Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde (43). Criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (44). Publicação do Manual de Prevenção de infecções por microrganismos multirresistentes em serviços de saúde (45).
	Vacina	Criação, regulamentação e implementação do Programa Nacional de Imunizações (24).
Otimização do uso de antimicrobianos	Desenvolvimento e implementação nacional de listas de medicamentos essenciais	Estabelecimento e atualização de lista de medicamentos essenciais para uso humano e veterinário (46, 47).
	Adoção da classificação “AWaRe” na classificação de antibióticos	Adoção da classificação “AWaRe” pela Rename 2022 (46).
	Leis ou regulações sobre prescrição ou venda de antimicrobianos para uso humano	A legislação tornou obrigatória a venda de antimicrobianos em farmácias e drogarias mediante retenção da prescrição médica (48, 49).
	Sistema nacional de monitoramento do consumo e uso racional de antimicrobianos	Início do registro obrigatório de vendas de antimicrobianos em farmácias e drogarias por meio do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (50). Criação e atualização da Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no SUS (51). Lançamento do Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos (52).
	Diretrizes	Publicação e atualização do Formulário Terapêutico Nacional, contemplando monografias de medicamentos antimicrobianos (53, 54).
	Promoção de estratégias de stewardship em nível nacional	Publicação da Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde (55). Criação do Projeto Stewardship Brasil (56).
Sustentabilidade do investimento	Intervenções baseadas em evidências	Estabelecimento de processo de seleção e incorporação de tecnologias no SUS com base em evidências, incluindo vacinas, medicamentos e testes diagnósticos (57, 58).
	Avaliações de impacto econômico	Projeto Impacto MR, que avalia o impacto clínico e econômico da AMR (59).
	Investimento no desenvolvimento de novos medicamentos, ferramentas de diagnóstico e vacinas	Lançamento de sete editais de pesquisa sobre AMR (24).
Coordenação e planejamento	Instâncias de coordenação institucional de nível federal	Instituição e revogação de diferentes representações pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa acerca do Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (51, 60-69).
	Planos de ação setoriais ou institucionais	Publicação do Plano Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde (70). Publicação do Plano de Ação da Vigilância Sanitária de Resistência aos Antimicrobianos (71). Publicação do Plano de Ação Nacional de Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos no âmbito da Saúde Única – 2018-2022 (6).
	Colaborações internacionais	Participação brasileira em iniciativas globais para tratamento e diagnóstico de tuberculose, AMR e desenvolvimento de medicamentos antigonococo (33).

Fonte: elaborado pelos autores a partir dos resultados da revisão de escopo.

^aAMR: resistência aos antimicrobianos; EUA: Estados Unidos da América; HIV: vírus da imunodeficiência humana; Rename: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais; SUS: Sistema Único de Saúde; URM: uso racional de medicamentos.

Políticas instituídas antes de 1988, ano de criação do SUS

Antes mesmo da criação do SUS, o Brasil já havia instituído políticas relacionadas à promoção do uso racional de antimicrobianos e prevenção e controle de infecções (figura 2). Em 1964, o país foi pioneiro ao criar uma lista de medicamentos essenciais, antes da recomendação da OMS nesse sentido. Em 1975, a lista foi oficializada como Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), passando por 14 atualizações até a sua versão vigente (46), a qual adotou a classificação “AWaRe”, que divide os agentes antimicrobianos em três categorias — Access, Watch, Reserve, ou Acesso, Observação e Reserva — e apresenta recomendações sobre o uso de cada categoria (46, 47).

Em 1973, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Imunizações (PNI), considerado o maior programa de imunização do mundo e uma referência internacional. O PNI distribui 300 milhões de doses de imunobiológicos anualmente e contribui para a prevenção de doenças infecciosas e a redução do uso de antimicrobianos (24).

Na década de 1980, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar em instituições públicas e privadas de todo o país e, em 1992, essa vigilância passou a ser ativa. Em 1998, foram estabelecidas as diretrizes e medidas de controle e prevenção de infecção que estão em vigência até o momento (40). A portaria 2 616/1998, que delibera sobre o controle de infecções hospitalares, menciona explicitamente como uma das competências das comissões de controle de infecção hospitalar a cooperação com a comissão de farmácia e terapêutica para definir uma política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição (41).

Surgimento de políticas específicas sobre o tema - 1990 a 2015

Nesse período, cresceu a participação do Brasil em redes internacionais de vigilância de doenças infecciosas (25, 33). Possivelmente a partir do impulso de estratégias internacionais, foram criados os primeiros mecanismos de vigilância da resistência aos antimicrobianos na esfera federal. Em 1996, o Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids patrocinou a implantação da Rede Nacional de Vigilância da Resistência dos gonococos (RENAGONO) como parte do Gonococcal Antimicrobial Surveillance Program (GASP) na América Latina e Caribe (GASP-LAC). A RENAGONO não teve continuidade e, em 2010, iniciou-se um novo projeto sob a coordenação do Ministério da Saúde (Projeto SenGono) (24, 25).

Outras ações do Ministério da Saúde no período foram o Programa de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente (TB-MDR, 2000), a Rede Brasileira em Monitoramento da Resistência do HIV (HIV-BResNet, 2001) e a Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO, 2001) (28, 33).

Em relação às estratégias de comunicação, a estruturação de vigilância de microrganismos resistentes permitiu que os dados organizados fossem divulgados, destacando-se os boletins epidemiológicos. Em 2001, o Ministério da Saúde publicou o Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos, abordando conceitos e orientações gerais sobre antibioticoterapia e antibioticoprofilaxia e promovendo o uso racional de medicamentos nas equipes de saúde (52).

Em 2005, a Anvisa criou o Projeto Monitoramento e Prevenção da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (Projeto RM) e, a partir dele, a Rede Nacional de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (Rede RM), para padronizar os métodos laboratoriais, promover a capacitação das instituições envolvidas e implementar um sistema de notificação e retorno de informação sobre detecção, prevenção e controle da disseminação da resistência microbiana. O Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde (Sinais) (22) foi previsto para identificar o perfil nacional da resistência antimicrobiana, estabelecer indicadores de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), acompanhar a tendência de resistência antimicrobiana e identificar surtos, bem como permitir a integração de dados brasileiros à Rede Internacional de Resistência Microbiana da OMS (22, 29).

Ainda, em termos de educação e capacitação, o estabelecimento da Rede RM evidenciou a necessidade de capacitação sobre o tema. Portanto, diversos cursos ocorreram a partir de 2005 para capacitar profissionais de saúde (22).

Em relação a coordenação e planejamento, o Ministério da Saúde instituiu, em 2005, o Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (Curarem) (60) para auxiliar na definição de diretrizes nacionais para vigilância, prevenção e controle da disseminação da AMR comunitária e hospitalar e para acompanhar e avaliar as ações desenvolvidas. A Comissão de Assessoria Técnica em Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (Catrem) foi instituída pela Anvisa em 2009 para assessorar a sua Diretoria Colegiada e o Curarem na elaboração de normas e medidas para monitoramento, controle e prevenção da resistência antimicrobiana em serviços de saúde no Brasil (63). Em 2012, a Catrem tornou-se uma Câmara Técnica (64), e sua composição foi atualizada em 2019 (65).

Já a Comissão Nacional de Prevenção e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (CNCIRAS) foi instituída pela Anvisa em 2012 para assessorar a Agência na elaboração de diretrizes, normas e medidas para prevenção e controle de IRAS. Sua composição foi atualizada em 2019, e seu trabalho resultou na primeira versão do Programa Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde (PNPCIRAS), publicada em 2013. O PNPCIRAS foi atualizado em 2016, e um dos objetivos de sua versão atual, publicada em 2021, é reduzir a incidência de resistência antimicrobiana (43).

A otimização do uso de antimicrobianos aparece na RDC 44/2010, uma das políticas nacionais mais relevantes para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos até a publicação do PAN-BR (26, 48, 49, 72). A RDC 44/2010 restringiu o comércio de antimicrobianos, com retenção de receita e registro no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC). Essa norma foi atualizada pelas RDC 20/2011 e RDC 471/2021 (48), com critérios para prescrição, dispensação, controle, embalagem e rotulagem dos 130 medicamentos antimicrobianos listados na Instrução Normativa 107/2021 (49).

Uma importante estratégia para controle da dispensação de antimicrobianos em nível ambulatorial é a Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no SUS (BNAFAR), normatizada em 2013, a qual consolida os dados nacionais de estoque, avaliações e dispensações da assistência farmacêutica realizadas pelos entes municipal, estadual e federal para os medicamentos listados na Rename. A BNAFAR inclui antirretrovirais dispensados pelo Sistema de Controle Logístico de Medicamentos Antirretrovirais (SICLOM) e medicamentos para tratamento da tuberculose, dispensados pelo Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITETB) (51).

Desde 2011, a Anvisa publica o Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde (BSPQSS). O primeiro número do BSPQSS apresentou um histórico de políticas sobre resistência aos antimicrobianos. O primeiro relatório da Rede RM, publicado em 2013, apresentou dados de resistência de 19 009 microrganismos causadores de infecções primárias de corrente sanguínea em unidades de terapia intensiva (UTI) brasileiras. Outros BSPQSS foram publicados com dados da Rede RM nos anos subsequentes (55).

Em relação aos mecanismos de compromisso intergovernamental, o ano de 2015 foi marcado por discussões internacionais sobre o tema da resistência aos antimicrobianos (33). Em maio, foi apresentado, na 68ª Assembleia Mundial de Saúde (AMS), o Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, que conclamou os Estados Membros da OMS a elaborarem seus planos nacionais (3).

Adicionalmente, o governo da Suécia propôs a Aliança dos Campeões contra a AMR, uma coalizão composta por cerca de 20 países e instituída em 2015 para engajar os governos e elevar o tratamento político dado ao tema (33). Em 2016, a Aliança reuniu-se para reforçar a importância da abordagem de Saúde Única e apontar a necessidade de garantir acesso e desenvolvimento a novos antimicrobianos. Um dos seus desdobramentos foi a criação do Grupo de Coordenação Interagências sobre Resistência Antimicrobiana (IACG, do inglês Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance). O IACG foi criado para ampliar a coordenação entre as organizações internacionais na resposta global sobre resistência aos antimicrobianos, com a Anvisa representando o Brasil (33).

Planos de ação setoriais ou institucionais, a partir de 2016

Acompanhando as movimentações internacionais, o Brasil iniciou a elaboração de um plano nacional nos moldes do Plano Global (3). Foram constituídos comitês específicos nos âmbitos do Ministério da Saúde, da Anvisa e do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) (66, 67, 75). Assim, o PAN-BR foi a primeira política elaborada conjuntamente por atores estratégicos dos setores de saúde humana, animal e ambiental (33).

A elaboração do PAN-BR 2018-2022 foi norteada pelos cinco Objetivos Estratégicos do Plano de Ação Global e estabeleceu 14 Objetivos Principais, 33 Intervenções Estratégicas e 75 Atividades (6). De modo complementar, outros órgãos e instituições publicaram seus planos operacionais e de monitoramento, como o MAPA (76) e a Anvisa (70, 71).

Em relação à otimização do uso de antimicrobianos, paralelamente à elaboração do PAN-BR, diversos documentos técnicos sobre resistência aos antimicrobianos foram desenvolvidos, como a Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde (55), publicada em 2017 pela Anvisa. Em 2019, o Projeto Stewardship Brasil foi desenvolvido para avaliar os programas de gerenciamento do uso de antimicrobianos em hospitais brasileiros com UTI para adultos (56).

Em termos de coordenação e planejamento, em 2017, o Ministério da Saúde instituiu o Grupo de Trabalho composto por representantes do setor de saúde humana e animal para análise de metodologias para testes de sensibilidade usadas em laboratórios de microbiologia (GT-TSA) (68). Em 2018, as resoluções do GT-TSA culminaram em avanços importantes na padronização do método de interpretação dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos, sendo primordial para estabelecer uma rede unificada de vigilância da resistência aos antimicrobianos no Brasil. Nesse mesmo ano, iniciou-se a implantação do Brazilian Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (sistema BR-GLASS) como projeto piloto em hospitais sentinelas do Paraná (38).

Após a publicação do PAN-BR, houve mudanças na coordenação no setor de saúde humana. Em 2021, comitês foram revogados e instituiu-se o Grupo Técnico de Resistência Antimicrobiana (GTAMR) para coordenar as ações do PAN-BR no âmbito do MS, reunindo-se ordinariamente a cada 6 meses (61). Ainda, conforme a portaria 157/2021, a Anvisa instituiu um grupo de trabalho para elaborar, avaliar e monitorar as ações e atividades estabelecidas no Plano de Ação da Vigilância Sanitária de Resistência aos Antimicrobianos (PAN-VISA), que se reúne a cada 2 meses (69). Não foi identificada uma instância, por exemplo, uma comissão ou grupo técnico interministerial, que coordene as políticas e ações nos setores de saúde humana, animal e ambiental.

DISCUSSÃO

O histórico das políticas brasileiras para prevenção e controle da AMR demonstrou que, desde antes da criação do SUS, o Brasil possuía políticas relacionadas ao tema, como o PNI e programas de controle de infecção hospitalar. No final da década de 1990 e início dos anos 2000, estabeleceram-se as primeiras políticas específicas sobre resistência aos antimicrobianos, tais como a vigilância por meio de redes e programas do Ministério da Saúde, e estratégias de educação para gestores e profissionais, o que pode ser um reflexo de iniciativas da OMS nesse período (1, 4).

Esta revisão identificou que a vigilância de microrganismos resistentes realizada pelo Ministério da Saúde está pulverizada em diversas redes, programas e projetos (24, 25, 28, 74, 78) e que esses esforços não foram contínuos ao longo do tempo, sobretudo na vigilância de resistência aos antimicrobianos em doenças negligenciadas, como a gonorreia (25). Tal cenário é comum nos países de baixa e média renda, devido à menor capacidade laboratorial, má governança dos sistemas de saúde, falta ou baixa qualidade dos sistemas de informação em saúde e limitação de recursos (77). Nesse sentido, ressalta-se que a implantação do GLASS-BR poderá contribuir sobremaneira na integração dos dados de vigilância, tanto em nível ambulatorial quanto em nível hospitalar, nacional e internacionalmente (3, 38, 76). Outro ponto sensível é a subutilização do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde na divulgação de dados de resistência aos antimicrobianos, sendo raros os boletins identificados sobre o tema (31).

No âmbito hospitalar, a vigilância de microrganismos resistentes é realizada pela Anvisa desde os anos 2000 (23), enquanto o controle da comercialização de antimicrobianos com retenção de receita em nível comunitário ocorre desde 2010 (48, 50). Contudo, não foi identificado monitoramento da utilização de antimicrobianos em instituições hospitalares nesse período, configurando uma importante lacuna de ação, especialmente frente ao alto consumo de antimicrobianos no Brasil e à prevalência de 56% no uso de antibióticos em pacientes hospitalizados em países latino-americanos (79).

Além disso, faz-se necessário repensar as lacunas na seleção de antimicrobianos de uso hospitalar, uma vez que a Rename contempla medicamentos de uso ambulatorial e que os hospitais brasileiros possuem autonomia na seleção de medicamentos por meio da atuação das comissões de farmácia e terapêutica (CFT) (41, 46, 57, 58). Entretanto, somente 12% dos hospitais brasileiros possuem CFT implantadas e 14% dos antimicrobianos considerados essenciais pela OMS não constam nas listas de hospitais brasileiros (80, 81), representando uma importante barreira de acesso e favorecendo o surgimento de resistência aos antimicrobianos. Portanto, é necessária uma lista nacional de medicamentos essenciais norteadora para esses serviços, a fim de garantir acesso a antimicrobianos e corrigir inequidades regionais (80).

Com relação às normativas para prevenção e controle de IRAS, há evidências de que, apesar dos avanços em termos regulatórios e normativos, a quantidade e a disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos estariam aquém do necessário para cumprimento do arcabouço legal da área. Ainda, a norma estaria desatualizada, sobretudo após 2013, quando foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente, que abrange diversos temas relativos à resistência aos antimicrobianos (40,44).

A discussão internacional sobre resistência aos antimicrobianos influenciou outros países americanos a publicarem seus planos de ação, focando, principalmente, nos cinco objetivos estabelecidos pela OMS. Contudo, apesar de o PAN-BR mencionar aspectos de saúde animal e ambiental, o Brasil orientou suas ações nos serviços de saúde, enquanto países como Argentina, Chile, Colômbia, Costa Rica, El Salvador, México e Peru explicitaram no escopo de seus planos a saúde humana, animal e ambiental. Destaca-se, ainda, o plano regional do Mercado Comum do Sul (MERCOSUL), com ações conjuntas dos seus países membros e dos estados associados (82).

O PAN-BR pode ser considerado um marco nas políticas brasileiras sobre a resistência aos antimicrobianos por ser o primeiro documento de governo elaborado na perspectiva One Health (6, 33). Após a sua publicação, diversas ações do governo têm reforçado o compromisso do Brasil com essa agenda (33). Alguns avanços foram a definição da resistência aos antimicrobianos como prioridade de pesquisa e fomento governamental à pesquisa e inovação (23, 34-36, 59); a implantação do sistema de vigilância BR-GLASS, integrado à OMS (38), permitindo aprimorar a vigilância da resistência aos antimicrobianos em nível nacional e integrar os dados brasileiros aos internacionais; a promoção da otimização do uso de antimicrobianos, sobretudo nos hospitais (55, 83); e a definição de planos de ação institucionais complementares ao PAN-BR, especialmente pela Anvisa (70, 71, 76). Embora o presente estudo sobre políticas brasileiras relacionadas à resistência aos antimicrobianos com essa abrangência seja inédito, algumas limitações foram observadas, tais como: delineamento na perspectiva da saúde humana, não contemplando a saúde animal e ambiental, e poucos estudos recuperados a partir da busca de dados indexados, sendo a maioria das evidências proveniente da literatura cinzenta. Ainda, os períodos de busca da literatura científica e da literatura cinzenta foram diferentes, representando possíveis limitações quanto às evidências mais atuais. Tendo em vista que o objetivo do presente estudo foi analisar políticas com abrangência nacional, os sites eletrônicos do governo federal foram priorizados na busca, em detrimento de dados estaduais ou locais, o que pode representar uma lacuna de evidências de implementação de políticas federais. Além disso, os resultados foram apresentados segundo a ordem cronológica dos eventos, o que pode ter limitado sua análise e discussão. Apesar dessas limitações, esta revisão de escopo contribui para a sistematização do conhecimento sobre políticas no setor de saúde humana, sendo oportuna no contexto de término da vigência do PAN-BR em 2022, e poderá contribuir para o planejamento de um novo plano nacional. Ademais, a categorização de políticas proposta nesse estudo pode ser utilizada não apenas em futuras pesquisas na perspectiva da saúde humana, como também na saúde animal e do meio ambiente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Brasil tem um longo histórico de políticas relacionadas direta ou indiretamente à resistência aos antimicrobianos. Contudo, apesar das diversas políticas para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos existentes no país, foram identificadas lacunas importantes, sobretudo no monitoramento da utilização de antimicrobianos e na vigilância da resistência aos antimicrobianos. O PAN-BR é um importante marco na evolução das políticas, não apenas por ser o primeiro documento elaborado na perspectiva One Health, mas também por sistematizar a ação governamental sobre prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos no Brasil.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).