RESUMEN
La amiloidosis sistémica de cadena ligera es una enfermedad caracterizada por la acumulación de proteína amiloide en múltiples órganos y sistemas. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 52 años con diagnóstico de amiloidosis sistémica de cadena ligera con compromiso cardiaco y renal. Una biopsia renal mostró la presencia de amiloidosis renal asociada a proteinuria. El electrocardiograma inicial mostró microvoltaje en derivaciones frontales discordante con la hipertrofia ventricular izquierda evidenciada en el ecocardiograma transtorácico (ETT). La resonancia magnética cardiaca (RMC) confirmó la presencia de infiltración amiloide cardiaca con un patrón de realce tardío de gadolinio extenso ventricular. A pesar de recibir tratamiento específico sistémico quimioterápico, la evolución no fue favorable a los cuatro meses de seguimiento, con empeoramiento de la infiltración cardíaca, aumento de los biomarcadores y progresión de la disnea. El ETT permitió poner en manifiesto el empeoramiento de parámetros de función diastólica e incremento de los espesores parietales en contexto de la infiltración. El electrocardiograma y ecocardiograma fueron herramientas de fácil acceso que permitieron el monitoreo de la respuesta al tratamiento.
Palabras clave: Amiloidosis AL, Insuficiencia Cardiaca, Miocardiopatias, Electrocardiograma, Ecocardiografía
ABSTRACT
Systemic light chain amyloidosis is a disease characterized by the accumulation of amyloid protein in multiple organs and systems. We present the case of a 52-year-old male patient with a diagnosis of systemic light chain amyloidosis associated with cardiac and renal involvement. A renal biopsy showed the presence of renal amyloidosis associated with proteinuria, and the patient was referred for cardiovascular evaluation. The baseline electrocardiogram showed micro voltage in frontal leads that were discordant with the left ventricular hypertrophy evidenced in the transthoracic echocardiogram (TTE). Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) confirmed the presence of cardiac amyloid infiltration with a pattern of extensive ventricular late-gadolinium enhancement. Despite being referred and receiving specific systemic chemotherapy treatment, the evolution was not favorable after four months of follow-up with worsening cardiac infiltration, increasing values of biomarkers, and progression of dyspnea. The TTE was useful in revealing the unfavorable evolution and worsening of diastolic function parameters and increased wall thickness in the context of infiltration. The electrocardiogram and echocardiogram were easily accessible tools that allowed the monitoring of the response to treatment.
Keywords: Inmunoglobulin Light-chain Amyloidosis, Heart Failure, Cardiomyopathies, Electrocardiography, Echocardiography
INTRODUCCIÓN
La amiloidosis sistémica de cadena ligera es la formación clonal de cadenas ligeras de inmunoglobulinas que sufren alteraciones y que provocan un mal plegamiento provocando su acumulación a nivel sistémico. Está asociada a una discrasia de células plasmáticas, lo que provoca fallas en la contractilidad a nivel miocárdico; además, las cadenas ligeras provocan un efecto miocardio tóxico de forma directa. Representa aproximadamente el 80% de todos los casos de amiloidosis cardiaca, no existe predilección por el sexo, y se cree que existe afectación cardiaca en el 90% de los casos 1-3.
La amiloidosis sistémica de cadena ligera frecuentemente afecta al riñón con presencia de proteinuria en valores nefróticos con o sin la presencia de insuficiencia renal, mientras que en el corazón el principal efecto es la miocardiopatía restrictiva, en donde se puede evidenciar un engrosamiento del septo interventricular y pared ventricular, lo cual se asocia a disfunción tanto sistólica como diastólica, por lo que el paciente puede presentar insuficiencia cardiaca y valores elevados de troponinas y péptidos natriuréticos. Puede existir también compromiso gastrointestinal y del sistema nervioso central. Frecuentemente, dentro de los efectos autonómicos se puede presentar hipotensión postural, impotencia sexual y alteraciones de motilidad gastrointestinal 4-6.
REPORTE DE CASO
Paciente de sexo masculino de 53 años, sin factores de riesgo cardiovascular, ni antecedentes cardiológicos conocidos, que se presentó con proteinuria y disnea de medianos a grandes esfuerzos de varios meses de evolución. Al examen cardiovascular presentaba ligera ingurgitación yugular, campos pulmonares ventilados sin ruidos sobreagregados, ruidos cardiacos normales sin soplos, y discreto edema de miembros inferiores.
Se realizó un electrocardiograma (ECG) que mostró ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 75 lpm, microvoltaje del QRS en derivaciones frontales, progresión lenta de la onda R en derivaciones precordiales, repolarización normal e intervalo QTc normal (Figura 1).
Figura 1: Electrocardiograma basal de 12 derivaciones. (Editado con @PMcardioBot).
En la paraclínica se observó niveles de troponinas normales de 0,06 ng/mL y valores aumentados de péptido natriurético (NT-pro-BNP) de 1303 pg/dL. Se estableció el diagnóstico de insuficiencia cardiaca y se procedió a realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT) que mostró hipertrofia ligera ventricular izquierda con espesor septal de 12 mm, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 66% con signos de disfunción diastólica e incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) (Figura 2).
Figura 2: Ecocardiograma transtorácico: A: vista de eje largo paraesternal izquierda que muestra un ventrículo izquierdo no dilatado con ligera hipertrofia septal basal de 12mm. B: Vista apical de cuatro cámaras con dilatación ligera de ambas aurículas. C y D: Doppler pulsado y Doppler tisular con patrón de relajación del ventrículo izquierdo de tipo pseudonormal con velocidades tisulares disminuidas, lo que permite estimar una relación E/e´ de 13.
La discordancia entre la hipertrofia ventricular izquierda y el microvoltaje en el ECG, sugirió la presencia de una miocardiopatía infiltrativa por amiloide como causa de la falla cardiaca, por lo que se procedió a la determinación de cadenas ligeras y realización de resonancia magnética cardiaca (RMC). Este estudio mostró una hipertrofia ventricular izquierda con espesor septal de 12,2 mm, una FEVI preservada de 66% con volúmenes ventriculares normales, cavidades derechas no dilatadas con ventrículo derecho de tamaño y función sistólica conservada. La caracterización tisular posterior a la administración de contraste de gadolinio mostró un realce tardío con patrón de tipo no isquémico con compromiso global biventricular altamente sugestivo de infiltración cardíaca de tipo amiloide (Figura 3).
Figura 3: RMC. A, B, C: imágenes en sangre blanca de cuatro, dos cámaras y eje corto mostrando hipertrofia ventricular izquierda y dilatación ligera de ambas aurículas. D: Imágenes de caracterización tisular en sangre negra potenciada en T1 para valorar anatomía (inferior media) y realce tardío de gadolinio extenso y global a nivel bi-ventricular (flechas azules) (inferior derecha). RMC: resonancia magnética cardiaca, AI: aurícula izquierda, AD: aurícula derecha, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho.
La biopsia renal fue compatible con infiltración amiloide y las cadenas ligeras se encontraron alteradas, realizándose el diagnóstico de amiloidosis de cadena ligera con compromiso cardiaco en estadio II, por lo que fue derivado a oncohematología para tratamiento específico. La biopsia de médula ósea no fue categórica para mieloma múltiple asociado y se decidió iniciar tratamiento quimioterápico sistémico con esquema CYBORD (ciclofosfamida, dexametasona y bortezomib) por seis ciclos previo a la valoración de trasplante de médula ósea.
Posterior a cuatro ciclos de quimioterapia, el paciente evolucionó de forma desfavorable, con progresión de la disnea (NYHA III) y signos de retención hídrica a los cuatro meses de iniciado el tratamiento. Al examen físico presentó aumento en la ingurgitación yugular y en el edema de los miembros inferiores. A nivel pulmonar presentaba estertores crepitantes bibasales, y a la auscultación cardiaca la presencia de un tercer ruido. Se repitió el ECG que mostró reducción del voltaje de los complejos QRS en derivaciones frontales y precordiales, en comparación al estudio previo, además de morfología QS de V1 a V4 en derivaciones precordiales (Figura 4).
Figura 4: Electrocardiograma de 12 derivaciones evolutivo.
Se realizó un nuevo ETT de control. En relación con el previo, mostró incremento de los espesores parietales, mayor dilatación auricular, incremento de las presiones de llenado ventriculares, ligero derrame pericárdico, además de derrame pleural derecho (Figura 5). Los biomarcadores también mostraron progresión de la enfermedad cardiaca con elevación de la troponina (0,09 ng/mL) y del NT-pro-BNP (4069 pg/mL). Tras nueva valoración se decidió cambiar el esquema quimioterápico empleado. En la espera de nuevo tratamiento el paciente presentó neumonía por COVID-19 y falleció por complicaciones relacionadas al cuadro infeccioso.
Figura 5: Ecocardiograma evolutivo. A: vista eje largo paraesternal derecha (arriba) y apical de cuatro cámaras (abajo). B: Hallazgos del Doppler tisular con incremento de la relación E/e´ estimada en 17. C: vista subcostal con presencia de derrame pleural (triangulo azul). ETT: ecocardiograma transtorácico.
DISCUSIÓN
La amiloidosis es una anomalía de las células plasmáticas caracterizada por la producción clonal de inmunoglobulinas de la cadena ligera, generando depósitos de fibrillas de amiloide en el espacio intersticial del miocardio 5,7. En el caso descrito se relata la progresión de la amiloidosis sistémica primaria de cadena ligera. En esta patología, además de los síntomas de insuficiencia cardíaca, puede aparecer angina producto de la infiltración amiloide en los vasos intramiocardicos sin alteración de las arterias epicárdicas, además de neuropatía sensitivo-motora, derrame pleural debido a la infiltración en la pleura parietal, síndrome nefrótico, macroglobulinemia de Waldenstrom o mieloma múltiple asociado 8.
El algoritmo diagnóstico incluye el ECG, pudiendo encontrarse microvoltaje, alteraciones de la conducción del estímulo eléctrico y fibrilación auricular, mientras que en las manifestaciones del ETT se encuentra la hipertrofia del VI, disfunción diastólica y alteración de la deformación longitudinal global 6,9. Para poner en evidencia la infiltración amiloide a nivel cardiaco, la RMC es una técnica versátil, que evalúa específicamente la presencia de realce tardío subendocárdico difuso o transmural y la cinética anormal del gadolinio 10. El estudio inicial para evaluar la afectación cardiaca generada por los depósitos de amiloide es el ETT; este examen permite identificar el incremento de espesores parietales, la disminución de la función tanto sistólica como diastólica y alteraciones en el Doppler tisular 11. Otros hallazgos frecuentes son la dilatación auricular, apariencia moteada del miocardio, engrosamiento valvular y del tabique interauricular, generados por la acumulación de amiloide; también se puede acompañar de derrame pericárdico pequeño; sin embargo, estas alteraciones son inespecíficas y también se las podría encontrar en otras miocardiopatías infiltrativas 5,8,12.
El ECG puede ser una herramienta útil en el diagnóstico y progresión de amiloidosis definiendo al microvoltaje como una amplitud QRS disminuida de 0,5 mV en todas las derivaciones de las extremidades o de menos de 1 mV en las derivaciones precordiales. El 84% de los pacientes suele presentar bajo voltaje. La identificación de un patrón de microvoltaje está relacionado con una menor supervivencia 6,13. Como se ha demostrado en este caso, tanto el ETT como el ECG, son herramientas de fácil acceso que permiten evaluar la progresión de esta enfermedad.
CONCLUSIÓN
La amiloidosis sistémica primaria de cadena ligera es una patología que produce acumulación de proteína amiloide en diferentes órganos y sistemas. El compromiso cardíaco cambia el pronóstico y evolución clínica de los pacientes. La progresión de la enfermedad es rápida y la respuesta al tratamiento puede ser evaluada mediante estudios complementarios. El ECG y el ETT son herramientas de fácil acceso que permiten la evaluación de la progresión estructural de esta enfermedad, como la disminución del voltaje de los complejos QRS, incremento de los espesores parietales, dilatación auricular, disfunción diastólica y la caída de la FEVI.
Footnotes
Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.
Citar como: Chango Azanza DX, Fernández Tirado RL, López Pillaga VV, Tello Ochoa JD, Pinos Vásquez JF. Progresión cardiaca de amiloidosis sistémica de cadera ligera. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. 2022;3(4). doi: 10.47487/apcyccv.v3i4.249
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