Diagnostische Überlegungen und therapeutische Ansätze zu PostCOVID-19 mit Chinesischer Medizin

Abstract

The author gives an overview of the possible treatments offered by Chinese Medicine for Long COVID, Post COVID and chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. First of all, she gives the different clinical definitions of the three disorders, distinguishes clearly between them and explores their respective epidemiology; she then examines possible pathomechanisms from the Chinese-Medicine perspective. The last part of the article provides an overview of the studies focusing on the use of acupuncture/moxibustion, acupressure, qigong and Chinese phytotherapy in the treatment of these three conditions.

Bevor anhand der Hauptsymptome von PostCOVID-19 einige therapeutische Überlegungen zur Chinesischen Medizin abgeleitet werden, sollen kurz eine terminologische Klärung der Begriffe LongCOVID, PostCOVID und CFS/ME sowie einige Besonderheiten der Epidemiologie vorangestellt sein.

Definition LongCOVID, PostCOVID und CFS/ME

Es finden sich Überschneidungen in der Terminologie zwischen den Begriffen LongCOVID und PostCOVID, und darüber hinaus werden die Gemeinsamkeiten mit bereits bekannten Krankheitsbildern wie dem Chronic Fatigue Syndrome/der Myalgischen Encephalomyelitis (CFS/ME) immer deutlicher.

LongCOVID

Angelehnt an die Vorschläge der großen Fachgesellschaften und der WHO (siehe Tab. 1) ist es sinnvoll, mit LongCOVID die Anschlusssymptomatik, also die subakute Phase nach Testpositivität und akuter Infektion, zu benennen, was eine Zeitdauer von 4 bis 12 Wochen umfasst. Hier sind allerdings Aufenthalte auf der Intensivstation zu berücksichtigen, die für die Rekonvaleszenz von großer Bedeutung sind. Das Post-Intensive-Care-Syndrom oder die Intensive-Care-Unit-Aquired Weakness (IUCAW) ist durch die Folgeschäden, die durch einen Aufenthalt auf der Intensivstation zustande kommen, geprägt.

ECDC 2	Andauernde Symptome > 3 Wochen nach Infektion = postakute COVID-19, > 12 Wochen = chronische COVID-19
WHO 3	PostCOVID19/LongCOVID19 = bei anamnestisch wahrscheinlicher oder nachgewiesener SARS-CoV2-Infektion, Auftreten innerhalb von 3 Monaten nach Infektion und Dauer > 2 Monate
CDC 4	LongCOVID = Symptome, die > 4 Wochen andauern
NICE 5	Symptome, die sich während oder nach einer COVID19 entwickeln und > 12 Wochen anhalten

EDCD European Center for Disease Control, CDC Center for Disease Control (US), WHO World Health Organization, NICE National Institute for Health and Care Excellence (GB)

Besteht diese Folgesymptomatik mehr als 12 Wochen und wurde damit ein gängiges Definitionskriterium für Chronifizierung erreicht, ist es angebracht und auch in der Literatur verbreitet, den Terminus „PostCOVID-Syndrom“ zu verwenden.

PostCOVID-Syndrom (PCS)

Das PCS ist mit seiner gemischten Klinik als Multiorganerkrankung einzuordnen. Am typischsten sind Myalgien, die nach Aktivität auftreten, und schnelle geistige und körperliche Erschöpfbarkeit (Fatigue) mit Belastungsintoleranz (Post-Exertional Malaise), neurokognitiven Störungen wie Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen (Brain Fog), Ängste und Depression, Schlafstörungen, Riechstörungen, Atemstörungen, Haarausfall, neurologische Störungen (Davis et al. 2021). Beim PCS ist die starke Beeinträchtigung des Nervensystems auffällig. Persistierende kognitive Störungen z. B. fanden sich bei etwa 20 % aller COVID19-Infizierten, wie eine Metaanalyse von 74 Beobachtungsstudien zeigen konnte (Ceban et al. 2022). In einer Kohortenstudie der Charité ließen sich bei einem Drittel der untersuchten Patient*innen mit ausgeprägten Konzentrationsstörungen intrathekale, antineurale Antikörper feststellen (Franke et al. 2023).

Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME)

Beobachtungsstudien legen nahe, dass 50 % der PCS-Patient*innen auch nach 6 Monaten von einer persistierenden Symptomatik betroffen sind, es treffen bei ihnen ausreichende Kriterien zu, um die Diagnose Chronic Fatigue Syndrom/Myalgische Encephalomyelitis zu stellen (Kedor et al. 2022). Das CFS/ME entsteht ebenfalls häufig aus einem postinfektiösen Zustand heraus und kann über Jahre chronifizieren. Riskant sind Infektionen mit Coxsackie-B-Virus, Epstein-Barr‑, Cytomegalie‑, Grippe‑, Herpesviren und anderen sowie bakterielle oder parasitäre Infektionen mit u. a. Brucellen und Borrelien sowie Krankheiten wie Malaria und Toxoplasmose (Rasa et al. 2018). Es gibt mehrere Kriterienkataloge für die Diagnose eines CFS/ME, hier seien nur zwei verbreitete erwähnt. Die kanadischen Kriterien für die Diagnose CFS/ME fordern ein 6‑monatiges Bestehen der Erkrankung, welches in den Internationalen Konsensuskriterien (International Consensus Criteria – ICC) aber entfällt. Für beide Kriterienkataloge werden Zustandsverschlechterung nach Belastung sowie das gleichzeitige Bestehen von neurologischen, immunologischen und vegetativen Symptomen gefordert. Für weitere Details siehe Tab. 2.

Kanadische Kriterien	ICC-Kriterien
Fatigue, Zustandsverschlechterung nach Belastung (Post-Exertional Malaise = PEM*)	Post-Exertional Neuroimmune Exhaustion (PENE) Muskuläre und kognitive Zustandsverschlechterung nach Belastung
Mindestens Schlafstörungen oder Schmerzen	Mindestens ein Symptom aus der Kategorie Beeinträchtigungen der Energieproduktion und des Energietransports
Mindestens zwei neurokognitive Symptome	Mindestens ein Symptom aus drei von vier neurologischen Beeinträchtigungskategorien
Mindestens zwei Symptome aus den Kategorien autonome Störungen, neuroendokrine und Immunmanifestationen	Mindestens ein Symptom aus drei von fünf immunologischen, gastrointestinalen und urogenitalen Beeinträchtigungskategorien
Dauer mindestens 6 Monate	–

Epidemiologie des PCS

Internationale Beobachtungsstudien belegen die hohe Inzidenz von PCS, welches bei 10–15 % aller Infizierten auftreten kann, unabhängig von der Schwere der akuten Infektion (Davis et al. 2021; Augustin et al. 2021). Nicht mit der Akuterkrankung zusammenhängende, spezifische Risikofaktoren für das PCS sind: weibliches Geschlecht, mittleres Lebensalter, kaukasische Bevölkerung, vorbestehende Erkrankungen wie Asthma bronchiale, vorbestehende psychische Belastungen (Burn-out) oder Angststörungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Adipositas (Boesl et al. 2021).

Auch für die kognitiven Störungen (Brain Fog) war nicht der schwere Verlauf der akuten Infektion ein Prädiktor für die kognitiven Störungen; vielmehr sind wieder weibliches Geschlecht, mittleres Lebensalter, keine Vorerkrankungen Risikofaktoren für das Auftreten von Brain Fog (Sudre et al. 2021).

Auffällig ist also das höhere Risiko für PCS und CFS/ME für Frauen. Möglicherweise ist dies ein Hinweis dafür, dass es sich bei beiden um eine Autoimmunerkrankung handelt, deren Prävalenz bei Frauen insgesamt höher ist (Angum et al. 2020).

Eine weitere mögliche Erklärung für die Gynäkotropie könnte die erhöhte Prävalenz eines suboptimalen Gesundheitszustandes von Frauen im Sinne eines prädisponierenden Faktors sein. Doppelt- und Mehrbelastung von berufstätigen Frauen mit Pflege- und Familienarbeit führen zu Stresserkrankungen und Überanstrengung. Chronischer überwältigender Stress führt zu Erschöpfung, und dieser Zustand der Erschöpfung ist durch Energiemangel und Gewebedegeneration gekennzeichnet (Braun und Anderson 2006). In der Praxis weisen Frauen häufig eine depletio qi lienale (energetische Schwäche des Qi des Fk „Milz“, pi qi xu) auf, aber auch eine depletio (energetische Schwäche, xu) des xue cardiale et hepatici (Xue der Fk „Herz“ und „Leber“, xin gan xue) ist bei sonst gesunden Frauen häufig zu finden.

In der VR China wurde in den 2010er Jahren der Begriff „suboptimaler Gesundheitszustand“ (suboptimal health status – SHS) etabliert. Er beschreibt einen physischen Zustand zwischen Gesundheit und Krankheit, der gekennzeichnet ist durch die Wahrnehmung von Gesundheitsbeschwerden, allgemeiner Schwäche und geringer Energie ohne diagnostizierbare Erkrankung. Zur Untersuchung des SHS wurde eine bevölkerungsbasierte Untersuchung durchgeführt (COACS-Studie) (Wang et al. 2016). In einer ersten Phase wurde eine Querschnittserhebung zur Ermittlung der mit SHS verbundenen Risiko‑/Schutzfaktoren in größeren urbanen Zentren Chinas durchgeführt: Insgesamt wurden 4313 Teilnehmer (53,8 % Frauen) im Alter zwischen 18 und 65 Jahren in die Kohorte aufgenommen. Die Prävalenz von SHS betrug 9,0 %, wobei Frauen eine signifikant höhere Prävalenz von SHS aufwiesen (10,6 % bei Frauen gegenüber 7,2 % bei Männern, P < 0,001).

In der anschließenden Längsschnittstudie mit jährlicher Nachbeobachtung wurde untersucht, wie SHS zur Häufigkeit und zum Verlauf von nicht übertragbaren chronischen Erkrankungen beiträgt. Erste Publikationen zu den Ergebnissen der Follow-Ups weisen auf ein erhöhtes Risiko für Diabetes Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen hin (Ge et al. 2019). Die Autoren folgern, dass der geschlechtsspezifische Unterschied in der Prävalenz von SHS teilweise die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Inzidenz von bestimmten chronischen Krankheiten erklären könnte.

Therapeutische Überlegungen

Das Beispiel SHS belegt den Stellenwert von Prävention, nicht nur im Sinne einer Resilienzförderung, sondern in einer frühen Behandlung der Stresserkrankungen und suboptimalen Gesundheitszustände. Den ganzheitlichen Medizinsystemen wie der TCM, der traditionellen europäischen Heilkunde und der traditionellen indischen Medizin kommt eine besondere Bedeutung zu. Aber auch in der Behandlung der manifesten Multiorganerkrankung sind diese Systeme von Interesse, wie unten gezeigt werden wird.

Da Ergebnisse klinischer Studien zu PCS noch nicht vorliegen, sei an dieser Stelle zur Behandlung des PCS auch auf die symptomatische schulmedizinische Behandlung der S1-Leitlinie AWMF-Register Nr. 020/027 hingewiesen. Zum Beispiel sind niedrig dosierte Betablocker hier insbesondere bei Vorliegen von Tachykardien und POTS hilfreich; Melatonin und NSAIDs werden symptomatisch empfohlen.

Wegen der Ähnlichkeit von PCS mit CFS/ME ist die zugehörige, leider begrenzte Datenlage wieder relevant. Pacing, also die Schonung, um unter der Belastungsgrenze bleiben, ist wohl die einzige therapeutische Empfehlung, für die es die beste schulmedizinische Evidenz aus der CFS/ME Forschung gibt (White et al. 2011). CFS/ME wurde jahrelang von der Schulmedizin unterbeforscht, hier gibt es eine fatale Wissenslücke.

Es gibt komplementärmedizinische Studien, insbesondere aus der TCM, deren Strategien sich bei CFS/ME als wirksam gezeigt haben und möglicherweise – das ist Gegenstand aktueller klinischer Studien – auch bei PCS wirksam sein könnten. Hier sollen einige genannt werden:

Akupunktur und Moxibustion

Verschiedene Arten von Akupunktur und Moxa, chinesische Arzneimittel, westliche Arzneimittel und kombinierte Verfahren wurden in einer systematischen Review mit Metaanalyse von 31 Studien in englischer und chinesischer Sprache analysiert; die Therapieverfahren wurden – von höchster nach geringster Effektrate – wie folgt bewertet: Am effektivsten auf die Reduktion von Symptomen der Fatigue war eine Kombination aus Akupunktur und Moxibustion, dann Akupunktur oder Moxibustion allein, danach chinesische Kräuterrezepturen, dann westliche Medizin, dann Sham-Akupunktur. Die am häufigsten verwendeten Akupunkturpunkte waren hier S36/Ma36 („Dritter Weiler am Fuß“, zusanli), V18/Bl18 („Einflusspunkt des ‚Leber‘-Funktionskreises“, ganshu) und V20/Bl20 („Einflusspunkt des ‚Mitten‘-Funktionskreises“, pishu) (Wang et al. 2017).

Ein vergleichbares Bild zeigt eine aktuelle Review mit Metanalyse an 51 RCTs (49 chinesische) (Fang et al. 2022). Die stärkste Wirkung auf den allgemeinen Fatigue-Score zeigte auch hier eine Kombination aus Moxibustion und Akupunktur.

In einer weiteren systematischen Review mit Schwerpunkt Moxibustion wurden 15 kleinere chinesischen Studien untersucht, hier fanden sich 10 Studien zu Moxa vs. Akupunktur und 5 Studien Moxa vs. Routine care (Fluoxetin, Vitamin B etc.) (You et al. 2021). Es wurden in die Metaanalyse auch Sonderformen wie Fu-Yang- oder Panlong-Moxibustion, Gaohuang- (V43/Bl43, „Das Innere“), Ingwerscheiben‑, Donnerfeuer- (thunder-fire)- und DuMai-Moxibustion eingeschlossen. Moxibustion war in der Effektrate den Kontrollverfahren in den verschiedenen Fatigue-Skalen signifikant überlegen, und von den Sonderformen der Moxibustion zeigte die Gaohuang-Moxibustion (an V43/Bl43) den stärksten Effekt.

In den Registern laufender klinischer Studien sind eine chinesische Studie zur Akupunktur bei PCS und eine ägyptische zu Laser-Akupunktur registriert, deren Ergebnisse in den nächsten Jahren erwartet werden dürfen (siehe clinicaltrials.gov).

Akupressur

In der englischsprachigen Literatur gibt es zu CFS/ME oder PCS bisher keine Publikationen. Eine im Juni 2022 gestartete kontrollierte Studie zur Akupressurwirkung in Kombination mit Qigong bei Patientinnen mit chronischer Fatigue nach COVID-19-Infektion ist gerade an der Charité Universitätsmedizin Berlin gestartet (ACUQiG-Studie). Die Studie ist zweiarmig und vergleicht gegen Wartegruppe, wobei alle Routine care weiterführen können. Alle Studienteilnehmer, auch die der Wartegruppe, erhalten einen naturheilkundlichen Ratgeber zur Selbsthilfe (A. Kerckhoff, T. Rampp. Post-COVID – Selbsthilfe bei postviralen Beschwerden, ISBN: 978-3-96562-049-0). Die Interventionsgruppe führt zusätzlich die Akupressur selbst bei sich durch, täglich mindestens an den Punkten Ex1/Ex-HN‑3 („Siegelhalle“, yintang), Pc6/Pe6 („Inneres Passtor“, neiguan), IC4/Di4 („Vereinte Täler“, hegu), S36/Ma36 („Dritter Weiler am Fuß“, zusanli) und L6/Mi6 („Die Verbindung der drei Yin“, sanyinjiao) über 8 Wochen, begleitend gibt es von den Qigong-Therapeutinnen der SMS Internationalen Gesellschaft für Chinesische Medizin e. V. zwei Online-live-Kurseinheiten Qigong pro Woche über 8 Wochen. Ein letztes Follow-Up erfolgt nach 16 Wochen. Die Studie beendet ihre Rekrutierung im Juli 2023, die Ergebnisse werden etwa Mitte 2024 publiziert.

Qigong

Die Studienlage zur Wirkung von Qigong bei CFS ist ebenfalls noch dünn; zwei randomisiert kontrollierte Studien einer Hongkonger Arbeitsgruppe sind zu finden, die verschiedene Qigong-Stile in zwei getrennten Studien untersuchten. Eine erste RCT an 137 Patienten mit CFS verwendete WuXingPingHengGong-Qigong und dann selbst durchgeführtes Training über 12 Wochen und konnte einen signifikanten und klinisch relevanten Effekt auf die Chalder Fatigue Scale und Effekte auf Angst‑/Depression-Skalen zeigen (Chan et al. 2013). In der zweiten Studie wurde Baduanjin-Qigong (Acht Brokate) bei 150 CFS/ME-Erkrankten (Chan et al. 2014) im Vergleich zu einer Wartegruppe untersucht. Hier wurden 16 Qigong-Kurseinheiten über 9 Wochen durchgeführt, worunter sich eine klinisch relevante Verbesserung in der Chalder Fatigue Scale (im Mittel um 12 Punkte) der Depressionsskala HADS und der Schlafqualität nur in der Qigong-Gruppe zeigte und diese auch bis zum letzten Follow-Up drei Monate nach Ende der Qigong-Kurse anhielt.

Chinesische Arzneitherapie

Qi, Yin und Xue stärkende Rezepturen sind bei Schwächezuständen indiziert, der postulierten entzündlichen Komponente im Hintergrund sollte jedoch durch Heteropathien (Schrägläufigkeiten, xie) ausleitende Rezepturbestandteile Rechnung getragen werden (Tab. 3). Der gemischten Symptomatologie entsprechend, die wir bei CFS/ME und PCS vorfinden, gestaltet sich die Evidenzlage etwas unübersichtlich. Eine systematische Review evaluierte 84 randomisiert kontrollierte Studien ausschließlich aus China, in denen 69 verschiedene Rezepturen Chinesischer Medizin (CHM) verwendet wurden (Zhang 2022). Die Studienqualität war insgesamt niedrig, in der Metaanalyse konnten aber signifikante Verbesserungen der Fatigueschwere, der Stimmung und des klinischen Symptomscores sowie signifikante Erhöhungen der Antikörpertiter von IgA, IgG, IgM in den Studienarmen, die CHM erhielten, errechnet werden.

	Depletio xue hepatici (energetische Schwäche des Xue des Fk „Leber“, gan xue xu)	Depletio qi renale (energetische Schwäche des Qi des Fk „Niere“, shen qi xu)	Depletio yin cardiale (energetische Schwäche des Yin des Fk „Herz“, xin yin xu)	Depletio qi lienale (energetische Schwäche des Qi des Fk „Milz“, pi qi xu)	Depletio qi pulmonale (energetische Schwäche des Qi des Fk „Lunge“, fei qi xu)	Humor („Feuchtigkeit“, shi)
PEM Belastungsintoleranz mit Myalgien	X	–	–	–	–	X
Fatigue	X	X	–	X	–	X
Autonome Störungen POTS	–	–	X	X	–	–
Brain Fog Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, reduzierte geistige Belastbarkeit	–	X	X	(X)	–	X
Schlafstörungen	(X)	X	X	X	–	–
Atemstörungen	–	–	–	–	X	–
Haarausfall	(X)	X	–	(X)	–	–

PEM Post-Exertional Malaise, POTS Posturales Tachykardie Syndrom

Die chinesische Diätetik wurde aus Platzgründen nicht berücksichtigt.

Zusammenfassung

CFS/ME-Erkrankte wurden lange nicht ernst genommen, durch die gewaltige Anzahl an PCS-Betroffenen wird sich das vielleicht endlich ändern. Die Erwartungen an die Komplementärmedizin in der Behandlung dieser Erkrankungen sind hoch. Die Publikation von Behandlungsergebnissen und die Durchführung von hochqualitativen klinischen Studien ist deshalb Gebot der Stunde; der Appell geht an alle TCM-Experten, ihre Fälle zu dokumentieren und ihre Empfehlungen zu publizieren, bis die Ergebnisse der klinischen Studien vorliegen.

Joanna Dietzel

Dr. Joanna Dietzel ist Fachärztin für Neurologie mit der Zusatzbezeichnung Akupunktur. Parallel zum Facharzt schloss sie eine Weiterbildung in traditioneller chinesischer Medizin in Peking und Berlin bei der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA) ab. Seit 2018 arbeitet sie in der Hochschulambulanz für Naturheilkunde der Charité Universitätsmedizin und forscht im Fachbereich komplementäre und integrative Medizin im Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie zur Akupunkturwirkung bei neurologischen Erkrankungen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

J. Dietzel gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Ethische Standards

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.