应对适应能力和社会支持介导主观压力感知对代谢综合征患者健康促进行为的影响

Abstract

目的：

基于慢性病适应中域理论探讨主观压力感知与健康促进行为之间的作用关系。

方法：

2021年1月—5月，采用便利抽样法选取在浙江大学医学院附属邵逸夫医院健康体检住院中心进行体检的230名中青年代谢综合征患者作为调查对象，应用健康促进生活方式量表Ⅱ、压力知觉量表、应对适应过程量表和多维度感知社会支持量表进行横断面调查。采用Mplus软件构建的链式中介效应程序及Bootstrap抽样检验法检验应对适应能力和社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间的中介作用。

结果：

受调查对象健康促进行为平均（100.0±14.6）分，主观压力感知平均（22.0±6.9）分，应对适应能力平均（47.0±6.1）分，社会支持平均（63.8±10.8）分。主观压力感知与健康促进行为存在负相关关系（ r=-0.309， P<0.05），两者之间的关系受到应对适应能力（效应值=-0.112，95% CI:-0.199~-0.038）和社会支持（效应值=-0.032，95% CI:-0.083~-0.004）的中介作用以及应对适应能力和社会支持的链式中介作用（效应值=-0.045，95% CI:-0.093~-0.020）。

结论：

应对适应能力和社会支持水平在中青年代谢综合征患者压力感知和健康行为之间起到中介作用，健康管理工作者可通过构建基于应对适应能力和社会支持的干预策略来引导患者形成适应外部环境变化的健康行为模式。

美国医疗信息和管理系统协会（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）;置信区间（confidence interval，CI）;

代谢综合征是指腹型肥胖、血糖异常、血脂异常、血压升高等多种代谢异常存在于同一个体的临床综合征，可显著增加心脑血管疾病、2型糖尿病、认知障碍、痴呆、癌症等多种疾病的发病风险 ^[1] 。流行病学调查表明，全球约有1/4的人口患有代谢综合征，且患病人群年轻化趋势明显 ^{[ 2- 3]} 。健康促进行为是有效延缓代谢综合征发生发展的“最佳良药”，可有效阻断其恶性循环，促使体格、生化等指标回归到正常水平 ^[4] 。然而，代谢综合征患者的健康管理意识薄弱，健康行为依从性低下，这严重制约了健康管理成效 ^[5] 。

国内外学者从不同研究视角探讨影响代谢综合征患者健康行为的潜在机制。心理认知视角重在强调个体行为决策过程，认为聚焦个体内部因素（如意志、信念、动机等）的干预最为有效，并发展了认知心理疗法、动机访谈等多种行为改变干预策略 ^[6] 。社会生态视角则认为基于个体的行为干预始终会受外在环境影响，对于维持长期健康行为所取得的效果有限 ^[7] 。因此，健康行为干预必须关注个体特征之外的环境因素，包括家庭、朋友、同事等密切关系及社区、文化、制度、习俗等更为宏观的社会系统。罗伊适应模式认为人是一个整体的适应系统，需要不断与环境进行信息、物质和能量交换来维持自身完整状态 ^[8] ，这为探究代谢综合征患者与环境的互动及其适应性行为提供了新的研究视角。研究表明，工作、生活等外在环境压力不仅会对个体健康产生直接影响，而且也是影响个体健康行为的关键要素 ^[9] 。因此，主观压力感知作为环境刺激作用于个体的综合结果，会引起个体一系列适应性反应。若应对有效，则对健康有积极作用；若应对无效，则不利于健康。

本研究团队前期以罗伊适应模式为指导，采用六步中域理论构建法形成慢性病适应中域理论，提出慢性病患者刺激-应对过程-适应方式-行为输出的概念框架 ^{[ 10- 11]} 。以此为基础，本研究提出以下假设：代谢综合征患者受到疾病、工作、生活等多种压力刺激，其主观感知压力对个体适应性健康行为具有直接作用。应对适应能力体现了个体面对适应性问题时所感知到的影响及作出的一系列应对模式；适应方式则体现在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖等方面，其中相互依赖可通过发展社会支持和人际关系来实现。本研究假设应对适应能力和社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间起到中介作用：主观压力感知会对健康促进行为产生直接作用（F1→F4）；应对适应能力在主观压力感知和健康促进行为之间起到中介作用（F1→F2→F4）；社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间起到中介作用（F1→F3→F4）；应对适应能力、社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间起到链式中介作用（F1→F2→F3→F4）。本研究试图通过横断面调查来探索代谢综合征患者主观压力感知与健康促进行为之间的关系，以及应对适应能力及社会支持在其中所起的具体作用，从而揭示代谢综合征患者健康促进行为相关影响因素及其潜在的路径关系，为构建科学、合理的健康管理策略提供参考。

2021年1月—5月，2名研究者采用便利抽样法在浙江大学医学院附属邵逸夫医院健康体检住院中心进行现状调查。从医院HIMSS系统中获取患者腰围、血压、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史及其相关用药史，根据纳入标准和排除标准筛选研究对象并进行现场调查。纳入标准：符合代谢综合征诊断标准者；年龄为18~65岁者；自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：存在严重的心、肝、肾功能不全，或精神疾患、肿瘤、自身免疫疾病者。其中代谢综合征诊断标准采用2009年联合科学声明提出的标准，即至少满足以下三项 ^[12] ：①腹型肥胖，即腰围男性至少85 cm、女性至少80 cm；②空腹血糖至少5.6 mmol/L或已接受药物治疗；③收缩压至少130 mmHg或舒张压至少85 mmHg或已接受药物治疗；④血清三酰甘油至少1.7 mmol/L或已接受药物治疗；⑤血清高密度脂蛋白胆固醇浓度男性小于1.0 mmol/L、女性小于1.3 mmol/L或已接受药物治疗。本研究通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院医学伦理委员会审批（20190211-160），调查过程中研究者向调查对象说明调查目的和意义，获得同意后再发放问卷。

本研究采用路径分析探讨核心变量之间的关系，因此样本量大小须满足结构方程模型相关统计学要求，应达到估计参数的10~20倍 ^{[ 13- 14]} 。在本研究中，多重中介假设模型包含主观压力感知、应对适应能力、社会支持、健康促进行为4个已知变量及回归系数等14个待估计参数。因此，样本量大于140例即满足统计学分析要求。

一般人口统计学资料包括性别、年龄、民族、婚姻状况、学历、职业、家庭月均收入等信息。

健康促进行为包括营养、体育运动、压力管理、人际关系、精神成长和健康责任六个维度。该量表采用利克特4级计分，1~4分分别表示“从不”“偶尔”“经常”“总是”，分数越高表示行为习惯越健康 ^[15] 。

主观压力感知包括失控感和紧张感两个维度共14个条目。该量表采用利克特5级计分，0~4分分别表示“从不”“偶尔”“有时”“时常”“总是”；总分为0~56分，得分越高表示心理压力越大 ^[16] 。

应对适应能力包括15个条目。该量表采用利克特4级计分，1~4分分别表示“从不”“很少”“有时”“总是”，其中3个条目为反向计分题；总分范围为15~60分，分数越高说明患者适应能力越好 ^[17] 。

社会支持包括三个维度共12个条目，可用于评估个体感知到的家庭支持、朋友支持及其他重要他人支持水平。采用利克特7级计分，1~7分分别表示“极不同意”“很不同意”“稍不同意”“中立”“稍同意”“很同意”“极同意”；总分越高，表明个体感知的社会支持水平越高 ^[18] 。

问卷正式发放前，首先对10例代谢综合征患者进行问卷预测试，若发现有难以理解或有疑问的条目，研究者及时修正和完善。问卷发放过程中，研究者逐一检查条目是否回答完整，若有遗漏及时让调查对象补充完整。问卷回收后，采用Epidata软件进行数据录入，减少系统性误差；并根据问卷逻辑设置删除重要内容不完整以及答案呈现明显规律的问卷（如所有选项答案一致，以及正向条目和反向条目逻辑不一致的问卷）。

采用克龙巴赫α系数衡量量表的内部一致性信度；采用验证性因子分析拟合指标衡量量表的结构效度。描述性数据采用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，变量之间的相关性采用Pearson相关性（连续性变量）和Spearman相关性（分类变量）分析。中介效应假设采用Mplus软件构建的链式中介效应程序进行分析。由于假设模型中具有3个因变量，本研究采用极大似然估计法进行参数估计。采用Bootstrap抽样检验法（抽样1000次）检验中介效应 ^{[ 19- 22]} ，若间接效应标准化估计值的95% CI范围不包括0，则中介效应显著。中介效应模型拟合完成后，进一步对变量之间的关系进行效应分解。直接效应值等于模型的标准化路径系数，间接效应值等于变量间标准化路径系数的乘积，总效应值为直接效应值与间接效应值之和，中介效应值即为变量之间的间接效应值 ^[20] 。

本研究共回收调查问卷290份，其中有效问卷230份，有效率为79.3%。230名调查对象中，男性185名（80.4%）；>45~55岁年龄段102名（44.3%），占比最大；已婚人士217名（94.3%）；大专及以上学历占比47%；汉族227名（98.7%）；职业以行政机关、企事业单位领导68名（29.6%）和商业、服务业人员52名（22.6%）居多；家庭人均月收入15 000元以上占49.1%。

本研究中，四个量表的克龙巴赫α系数均大于0.7，内部一致性信度良好；验证性因子分析结果均提示量表拟合情况较好，具有较好的建构效度。受调查对象主观压力感知平均（22.0±6.9）分，健康促进行为平均（100.0±14.6）分，社会支持平均（63.8±10.8）分，应对适应能力平均（47.0±6.1）分。

相关性分析结果显示，性别、年龄、家庭月收入与主观压力感知之间存在相关性（均 P<0.01）；年龄与健康促进行为之间存在相关性（ P<0.01）；健康促进行为与社会支持、应对适应过程呈正相关，与主观压力感知呈负相关（均 P<0.01）；社会支持与主观压力感知呈负相关，与应对适应能力呈正相关（均 P<0.01）；应对适应能力与主观压力感知呈负相关（ P<0.01），见 表1。提示核心变量之间关系密切，可进一步构建主观压力感知与健康促进行为之间的多重中介模型。

表 1 研究变量之间的相关性分析结果（ r值）

Table 1 Associations between interested variables ( r value)

变量	年龄	民族	学历	性别	婚姻	家庭月收入	职业	主观压力感知	健康促进行为	社会支持	应对适应能力
年龄	1.000	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
民族	0.035	1.000	—	—	—	—	—	—	—	—	—
学历	-0.151 *	0.079	1.000	—	—	—	—	—	—	—	—
性别	0.001	0.040	-0.129	1.000	—	—	—	—	—	—	—
婚姻	0.088	0.002	-0.058	-0.037	1.000	—	—	—	—	—	—
家庭月收入	-0.162 *	0.063	0.308 *	-0.204 *	0.014	1.000	—	—	—	—	—
职业	0.067	0.106	-0.343 *	0.240 *	0.007	-0.185 *	1.000	—	—	—	—
主观压力感知	-0.373 *	0.067	0.097	0.138 *	-0.121	-0.189 *	0.066	1.000	—	—	—
健康促进行为	0.144 *	0.063	0.111	0.079	0.037	0.043	0.084	-0.309 *	1.000	—	—
社会支持	0.065	0.104	0.093	0.077	-0.039	0.072	0.047	-0.366 *	0.372 *	1.000	—
应对适应能力	0.135 *	0.101	0.183 *	-0.188 *	-0.044	0.222 *	-0.130 *	-0.485 *	0.397 *	0.513 *	1.000

“—”：相关数据在表中已呈现；年龄、家庭月收入、主观压力感知、健康促进行为、社会支持与应对适应能力采用Pearson相关性分析，民族、学历、性别、婚姻、职业采用Spearman相关性分析. ^* P<0.01.

由于性别、年龄、学历、家庭月收入、职业等人口学变量与研究变量之间具有相关性，本研究尝试将上述人口学变量作为控制变量放入链式中介效应模型中进行检验。运行链式中介效应程序后发现，上述人口学变量与应对适应能力、健康促进行为的路径系数均无统计学意义。删除上述控制变量后重新运行链式中介效应程序，得主观压力感知与健康促进行为之间的链式中介模型（ 图1），四个核心变量间的作用方向及显著性与删除控制变量前的模型一致。该模型属于饱和模型，即所有待估计的参数等于协方差矩阵中的元素，自由度为0，因此不再估计其拟合指数，仅关注其路径系数。

图 1 .

主观压力感知与健康促进行为的多重中介模型实线表明路径系数值小于0.05，虚线表示路径系数值大于0.05.

主观压力感知与健康促进行为的间接效应值及中介模型路径系数见 表2和 表3。根据中介变量检验程序可知，应对适应能力（效应值=-0.112，95% CI:-0.119~-0.038）、社会支持（效应值=-0.032，95% CI:-0.083~-0.004）分别在主观压力感知和健康促进行为之间起到中介作用。此外，应对适应能力和社会支持还在两者之间起到链式中介作用（效应值=-0.045，95% CI:-0.093~-0.020），其间接效应总和为-0.189（95% CI:-0.278~-0.113）。主观压力感知与健康促进行为之间最初的路径系数为-0.309（ P<0.05），在引入应对适应能力和社会支持两个中介变量后，两者之间的路径系数显著性消失（ β=-0.120， P> 0.05）。根据路径分析效应分解原理进一步发现，应对适应能力在主观压力感知和社会支持之间起到部分中介效应，间接效应在总效应的占比为 （-0.485×0.439）/（-0.485×0.439-0.153）=58.2%，即压力感知作用于社会支持的效应有58.2%是通过应对适应能力起的作用。社会支持在应对适应能力和健康促进行为之间也起到部分中介效应，间接效应在总效应的占比为（0.439×0.210）/（0.439×0.210+0.232）=28.4%，即应对适应能力对健康促进行为的影响有28.4%是通过社会支持来传导的。

表 3 模型估计的路径系数

Table 3 Path coefficients for the multiple-mediator model

路径	β值	标准误	Bootstrap（95% CI）	P值
F1→F2	-0.485	0.049	-0.581~-0.384	<0.05
F1→F3	-0.153	0.076	-0.307~-0.010	<0.05
F1→F4	-0.120	0.077	-0.265~-0.032	0.12
F2→F3	0.439	0.065	0.308~0.562	<0.05
F2→F4	0.232	0.081	0.069~0.384	<0.05
F3→F4	0.210	0.062	0.104~0.345	<0.05

F1：主观压力感知；F2：应对适应能力；F3：社会支持；F4：健康促进行为.

表 2 模型估计的效应值

Table 2 Indirect effects for the multiple-mediator model

间接效应	效应值	标准误	Bootstrap（95% CI）	P值
F1→F4	-0.189	0.042	-0.278~-0.113	<0.05
F1→F2→F4	-0.112	0.041	-0.199~-0.038	<0.05
F1→F3→F4	-0.032	0.019	-0.083~-0.004	0.09
F1→F2→F3→F4	-0.045	0.018	-0.093~-0.020	<0.05

F1：主观压力感知；F2：应对适应能力；F3：社会支持；F4：健康促进行为.

压力与身心健康之间存在密切关系。个体在面对压力刺激时，既可以通过一系列生理反应（主要体现为自主神经系统、神经内分泌系统等多系统生理指标的“多米诺骨牌式”连锁变化）直接影响健康状态，也会通过适应性行为对健康产生间接影响 ^[9] 。本研究基于慢性病适应中域理论框架，探讨了代谢综合征患者主观压力感知（环境刺激）与健康促进行为（适应性行为）之间的关系，以及应对适应能力、社会支持在其中所起的作用。研究结果与理论命题相一致，有望为推动慢性病适应中域理论这一本土化护理学理论的发展提供实证依据。

本文资料显示，代谢综合征患者的主观压力感知对健康促进行为具有消极影响，与既往研究结果一致 ^[23] 。相关研究指出，当个体感知到较高的压力时，容易增加高脂高糖食物摄入量，并产生一系列不良饮食行为 ^[24] 。一项长期随访研究也表明，工作中的负性情绪会延续到日常生活中，促使个体选择纵欲睡觉、看电视、过度吃食等不良行为来缓解压力，显著增加未来10年身体质量指数、三酰甘油和血糖水平 ^[25] 。研究表明，慢性压力会导致大脑奖赏系统以及认知控制系统的神经机制改变，同时还会导致体内皮质醇含量升高 ^[26] ，这可能是解释上述现象的神经生理学机制。

此外，本研究从社会心理学视角补充了压力感知影响健康促进行为的潜在路径机制。结果表明，应对适应能力和社会支持分别在其中起到了中介作用以及共同起到了链式中介作用。值得注意的是，主观压力感知与健康促进行为之间的相关性具有统计学意义，但在引入应对适应能力和社会支持两个中介变量后，两者之间的路径系数显著性消失。有学者认为这是因为应对适应能力和社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间起到完全中介作用 ^[22] 。但实际上，完全中介非常少见。若贸然认定应对适应能力和社会支持起到完全中介作用，则排除了主观压力感知与健康促进行为之间的其他潜在中介效应通路，与实际不符。也有学者指出，统计学上的完全中介只能证明中介效应强有力存在，但并不能因此认定该变量就属于完全中介变量 ^[27] 。因此，本研究认为应对适应能力和社会支持在主观压力感知和健康促进行为之间起到部分中介作用。个体在面对相同压力刺激时，应对适应能力较高者具有较强的控制感，倾向采取聚焦问题的解决策略；应对适应能力较低者具有较低的控制感，倾向采取聚焦情绪调节的应对策略。前者试图改变自身与环境的关系，会积极寻求外在资源，通过提高自身的社会支持水平来积极促进健康行为；而后者则试图减轻压力知觉，更有可能采取暴饮暴食、抽烟酗酒等健康风险行为进行应对 ^[28] 。有研究认为，社会支持常常与个体的认知系统联合发挥作用 ^[29] 。社会支持能在一定程度上提高个体的应对能力，从而减少外界压力对自身造成的消极影响 ^{[ 30- 31]} 。本研究则反向论证了社会支持与应对适应能力之间的关系。可见，社会支持与应对适应能力具有双向相关关系，两者相互促进，形成良性循环。

近年来，代谢综合征患者年轻化趋势明显 ^[32] ，常受到疾病、工作、生活等多种压力刺激，适应不良者会产生一系列健康风险行为。我国目前针对代谢综合征患者的健康管理手段大多停留在健康教育方面 ^{[ 33- 34]} ，方式方法单一，强调结局，而在患者特点及其在健康管理过程中所遇到的外部压力方面缺乏细致考虑。本文资料提示，医务工作者在对代谢综合征患者进行健康管理时，不能仅关注患者生活方式本身，同时还应整合主观压力感知、应对适应能力、社会支持等其他重要影响因素，从而为患者提供符合实际需求的系统化健康管理策略。健康管理工作者可通过正念、冥想、认知行为疗法等压力管理策略来提高相关群体的应对适应能力 ^{[ 35- 36]} 。在当前2019冠状病毒病疫情带来压力刺激以及社交隔离的背景下 ^[37] ，我们也应思考构筑新型社会支持系统来帮助个体调整、优化生活方式，最终引导患者形成适应外部环境变化的健康行为方式，达到与疾病共存状态。

本研究通过横断面调查探讨了主观压力感知对健康促进行为的影响，以及应对适应能力与社会支持在其中所起的中介作用。研究结果与慢性病适应中域理论的理论命题相一致，可为推动这一本土化护理学理论的发展提供实证支撑，同时也为帮助代谢综合征患者应对疾病挑战，引导患者发展适应性行为提供健康管理新思路。但本研究也存在一些不足之处。尽管罗伊适应理论为研究假设的建立提供了理论依据，但囿于横断面调查设计的局限性，本研究只能得出压力感知与健康行为具有负相关关系，以及应对适应能力和社会支持在其中所起的中介作用，并不能对核心变量之间关系的因果顺序进行证伪（可能存在反向因果）。因此，中介分析可能会存在偏差，尚须通过纵向研究进一步印证。此外，尽管本研究样本量达到了统计学要求，但样本性别比例不够均衡，可能存在抽样偏误，调查结论外推需要谨慎。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

国家自然科学基金（72004193）；浙江省博士后科研项目择优资助（zj2019022）；上海市青年科技英才扬帆计划（21YF1422400）