Abstract
目的
比较在逆行输尿管软镜治疗1~2 cm输尿管上段结石过程中应用主动迁移技术与原位碎石技术的安全性和有效性。
方法
选取2018年8月至2020年8月北京友谊医院泌尿科收治的1~2 cm输尿管上段结石患者为研究对象，共90例。采用随机数字表法将患者分为原位碎石技术组(A组)45例和主动迁移技术组(B组)45例。所谓主动迁移技术是通过体位变化、水流冲刷、激光冲击或网篮移位等手段的辅助，将结石重新放置于便于碎石的肾盏内，再进行激光碎石和取石。收集患者术前、术中和术后的数据，进行统计分析。
结果
A组患者年龄(51.6±14.1)岁，其中男性34例、女性11例；结石直径为(1.48±0.24) cm，结石密度(897.8±175.9) Hu；结石位于左侧26例、右侧19例；肾积水程度：无肾积水8例，Ⅰ度肾积水20例，Ⅱ度肾积水11例，Ⅲ度肾积水6例。B组患者年龄(51.8±13.7)岁，其中男性30例、女性15例；结石直径(1.52±0.22) cm，结石密度(964.6±214.2) Hu；结石位于左侧22例、右侧23例；肾积水程度：无肾积水10例，Ⅰ度肾积水23例，Ⅱ度肾积水8例，Ⅲ度肾积水4例。两组患者的一般参数和结石指标差异均无统计学意义。A组和B组患者手术时间分别为(67.1±16.9) min和(72.2±14.8) min，碎石时间分别为(38.0±13.2) min和(40.6±12.6) min，两组间差异均无统计学意义。术后4周A组和B组清石率分别为86.7%和97.8%，差异亦无统计学意义。并发症方面，A组出现血尿25例、疼痛16例、膀胱痉挛10例、轻度发热4例，B组出现血尿22例、疼痛13例、膀胱痉挛12例、轻度发热2例，两组差异无统计学意义。
结论
应用主动迁移技术治疗1~2 cm的输尿管上段结石具有良好的安全性和有效性。
Keywords: 输尿管结石, 输尿管软镜, 碎石术, 主动迁移技术, 治疗结果
Abstract
Objective
To compare the safety and effectiveness of active migration technique and in situ lithotripsy technique in the treatment of 1-2 cm upper ureteral calculi by retrograde flexible ureteroscopy.
Methods
A total of 90 patients with 1-2 cm upper ureteral calculi treated in the urology department of Beijing Friendship Hospital from August 2018 to August 2020 were selected as the subjects. The patients were divided into two groups using random number table: 45 patients in group A were treated with in situ lithotripsy and 45 patients in group B were treated with active migration technique. The active migration technique was to reposition the stones in the renal calyces convenient for lithotripsy with the help of body position change, water flow scouring, laser impact or basket displacement, and then conduct laser lithotripsy and stone extraction. The data of the patients before and after operation were collected and statistically analyzed.
Results
The age of the patients in group A was (51.6±14.1) years, including 34 males and 11 females. The stone diameter was (1.48±0.24) cm, and the stone density was (897.8±175.9) Hu. The stones were located on the left in 26 cases and on the right in 19 cases. There were 8 cases with no hydronephrosis, 20 cases with grade Ⅰ hydronephrosis, 11 cases with grade Ⅱ hydronephrosis, and 6 cases with grade Ⅲ hydronephrosis. The age of the patients in group B was (51.8±13.7) years, including 30 males and 15 females. The stone diameter was (1.52±0.22) cm, and the stone density was (964.6±214.2) Hu. The stones were located on the left in 22 cases and on the right in 23 cases. There were 10 cases with no hydronephrosis, 23 cases with grade Ⅰ hydronephrosis, 8 cases with grade Ⅱ hydronephrosis, and 4 cases with grade Ⅲ hydronephrosis. There was no significant diffe-rence in general parameters and stone indexes between the two groups. The operation time of group A was (67.1±16.9) min and the lithotripsy time was (38.0±13.2) min. The operation time of group B was (72.2±14.8) min and the lithotripsy time was (40.6±12.6) min. There was no significant difference between the two groups. Four weeks after operation, the stone-free rate in group A was 86.7%, and in group B was 97.8%. There was no significant difference between the two groups. In terms of complications, 25 cases of hematuria, 16 cases of pain, 10 cases of bladder spasm and 4 cases of mild fever occurred in group A. There were 22 cases of hematuria, 13 cases of pain, 12 cases of bladder spasm and 2 cases of mild fever in group B. There was no significant difference between the two groups.
Conclusion
Active migration technique is safe and effective in the treatment of 1-2 cm upper ureteral calculi.
Keywords: Ureteral calculi, Flexible ureteroscopy, Lithotripsy, Active migration technique, Treatment outcome
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，相较于输尿管下段结石，输尿管上段结石的处理往往较为困难。1~2 cm的输尿管上段结石可以通过体外冲击波碎石来处理，对于体外冲击波碎石无效的患者，则需要进行手术治疗[1]。常见的手术方式包括输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石等。多数医生习惯采用输尿管软镜进行原位碎石，但由于输尿管内管腔狭窄，输尿管的迂曲往往使激光不能垂直接触结石，需要反复调整角度才能完成碎石，这不仅增加了操作难度，也容易造成输尿管的损伤，而采用经皮肾镜手术又会增加肾脏出血等严重并发症的风险[2]。此外，输尿管软镜治疗输尿管上段结石的清石率差异较大，这与采取的手术策略有很大关系。造成逆行输尿管软镜清石率降低的主要原因是较大的结石碎块由于水流或者激光的冲击进入了难以观察和操作的肾盏，比如肾下盏[3]。这些碎片如果不能被发现，就会残留在肾盏中，影响整体清石率。
针对上述情况，本科室对输尿管软镜的碎石策略进行了改进，先将结石推入有利于碎石的肾盏，通常为肾上盏和肾中盏，然后再进行激光碎石，我们将这种方法称为主动迁移技术。我们想借此达到两个目的: 一是减少输尿管中的碎石操作，从而减少输尿管的损伤；二是在半封闭空间中将结石粉碎，避免结石碎块散落在各个肾盏，以提高清石率。本研究的目的即在于探讨这种改良技术与原位碎石技术相比是否有利于提高手术的安全性和有效性。
1. 资料与方法
本前瞻性随机对照研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准(批准号2019-P2-242-02)，所有患者均签署知情同意书。
1.1. 纳入标准和排除标准
纳入标准：年龄>18岁的成人单发输尿管上段结石；结石直径1~2 cm；自就诊到手术治疗时间小于1个月。排除标准：怀孕女性；结石直径＞2 cm；伴发>0.5 cm的肾结石；X线阴性结石；伴随感染或输尿管狭窄患者。
1.2. 患者术前评价
肾积水程度根据CT表现进行划分，标准如下：无肾积水，肾盂前后径扩张≤10 mm，肾盏无扩张；Ⅰ度肾积水，肾盂前后径扩张>10 mm且≤20 mm，肾盏无扩张，肾盏形态正常；Ⅱ度肾积水，肾盂前后径扩张>20 mm且≤30 mm，肾盏扩张，杯口变钝，肾盏颈部变宽；Ⅲ度肾积水，肾盂前后径扩张>30 mm，集合系统扩张呈球状。
1.3. 术前准备和随机化
所有患者均接受了全面的实验室检查以及腹盆腔CT平扫检查，以评估结石情况。对于符合入组标准的患者采用随机数字表法随机分为2组：A组(45例)接受常规输尿管软镜原位碎石手术[4]，B组(45例)接受应用主动迁移技术的输尿管软镜碎石手术。方案分配采用按顺序编码、不透光、密封的信封。合格的受试对象同意进入试验时，按入组顺序开启信封，受试对象接受相应的处理措施。所有患者在手术前两周都接受了患侧经尿道输尿管支架置入术，进行输尿管预扩张。
输尿管支架置入术后进行泌尿系腹部平片检查，评价支架管和结石的位置关系。A组3例患者置管后结石移位至肾盂，将此3例患者出组，依次递补3例患者入组。B组2例患者置管后结石移位至肾盂，此种移位可认定为主动迁移技术的一种方式，故未作排除。
1.4. 研究终点
本研究的主要终点是术后4周时的清石率，其定义为腹盆腔CT提示无>0.2 cm的结石碎片；次要终点包括手术时间、碎石时间、手术并发症等。手术时间自置入输尿管镜开始至放置完双J管结束。碎石时间为使用激光碎石的时间。手术并发症采用改良的Clavien-Dindo分级系统记录，按照术中和术后并发症分别记录。
1.5. 手术方法
1.5.1. 常规输尿管软镜原位碎石
所有患者均采用全身麻醉，取截石位。首先置入输尿管镜进膀胱，取出支架管，尿道内留置12F(1F≈0.33 mm)尿管。再次置入输尿管镜，沿输尿管镜置入镍钛合金导丝，导丝前端置入患侧输尿管口。输尿管镜沿导丝进入输尿管，并上行至结石下方，直视下将导丝沿结石边缘置入肾盂，撤出输尿管镜后，沿导丝置入输尿管通道鞘(外径14F，内径12F)。沿此通道置入普生一次性输尿管软镜至结石下方，使用200 μm钬激光光纤进行碎石，激光能量0.8~1.0 J/次，频率20~25 Hz。碎石过程中采用生理盐水作为冲洗液，手动推水确保视野清晰。在输尿管结石完全粉碎后，输尿管软镜进入肾盂检查各肾盏有无较大结石碎片残留，并对较大结石进行粉碎，用网篮取出较大结石。取净结石后，输尿管内留置6F支架管。
1.5.2. 主动迁移技术输尿管软镜碎石
所有患者均采用全身麻醉，按照以下步骤进行手术：(1)患者采取头低位，头朝下倾斜30°，手术台向结石对侧倾斜，这样肾上盏始终处于比其他肾盏更低的水平位置，使得结石上推后更容易进入肾上盏。(2)将输尿管镜置入膀胱，取出支架管，尿道内留置12F尿管；再次置入输尿管镜，沿输尿管镜置入镍钛合金导丝，导丝前端置入输尿管口；输尿管镜沿导丝进入输尿管，并上行至结石下方，此时通过输尿管镜冲水可使部分结石进入肾盂。(3)如果结石没有移动，可在直视下将导丝沿结石边缘置入肾盂，撤出输尿管镜后，沿导丝置入输尿管通道鞘(外径14F，内径12F)；沿操作通道置入普生一次性输尿管软镜至结石下方，可采用输尿管软镜前端推动结石，使结石进入肾盂。(4)如果结石仍然无法移动，可采用钬激光沿结石边缘进行碎石，将结石从输尿管壁上剥离，并及时通过输尿管通道鞘冲出结石碎屑，待结石松动后将其推入肾盂。(5)输尿管结石进入肾盂后，可在导丝引导下重新调整输尿管通道鞘的位置，使之前端跨过结石床至肾盂输尿管连接部；输尿管软镜进入肾盂观察，寻找结石，如果结石位置不利于碎石操作，可采用镍钛合金取石网篮将结石转移至利于操作的肾盏(通常是肾上盏或肾中盏)。(6)使用200 μm钬激光光纤进行碎石，激光能量0.8~1.0 J/次，频率20~25 Hz；碎石过程中采用生理盐水作为冲洗液，手动推水确保视野清晰；在结石完全粉碎后，检查各肾盏有无较大结石碎片残留，用网篮取出较大结石；取净结石后，输尿管内留置6F支架管。
1.6. 统计学方法
使用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，检验标准设定为0.05。使用Kolmogorov-Smirnov检验验证变量是否符合正态分布。符合正态分布的连续变量用均数±标准差表示，两组比较使用Student-t检验。符合卡方检验条件的计数资料组间比较采用卡方检验，不符合卡方检验条件的计数资料组间比较采用Fisher’s精确概率法。肾积水程度采用非参数检验的Mann-Whitney U检验法。
2. 结果
自2018年8月至2020年8月共有90例符合标准的患者被纳入研究。表 1主要记录了两组患者年龄、性别、结石直径、结石密度、结石侧别以及合并肾积水情况，统计分析表明两组患者在人口学和结石数据方面差异无统计学意义。
表 1.
人口统计学和结石数据
Patients' demographics and stone criteria
| Variable | Group A (n=45) | Group B (n=45) | P |
| Group A, in situ lithotripsy technique; Group B, active migration technique. | |||
| Age/years, x±s | 51.6±14.1 | 51.8±13.7 | 0.975 |
| Gender, n(%) | 0.865 | ||
| Male | 34 (75.6) | 30 (66.7) | |
| Female | 11 (24.4) | 15 (33.3) | |
| Stone criteria, x±s | |||
| Size/cm | 1.48±0.24 | 1.52±0.22 | 0.489 |
| Density/Hu | 897.8±175.9 | 964.6±214.2 | 0.092 |
| Laterality, n(%) | 0.714 | ||
| Left | 26 (57.8) | 22 (48.9) | |
| Right | 19 (42.2) | 23 (51.1) | |
| Hydronephrosis, n(%) | 0.290 | ||
| No | 8 (17.8) | 10 (22.2) | |
| Grade Ⅰ | 20 (44.4) | 23 (51.1) | |
| Grade Ⅱ | 11 (24.4) | 8 (17.8) | |
| Grade Ⅲ | 6 (13.3) | 4 (8.9) | |
所有患者在手术前2周都接受了患侧经尿道输尿管支架置入术，术后进行泌尿系腹部平片检查，评价支架管和结石的位置关系。其中A组1例患者支架管位于结石下方，未到达肾盂，而B组患者输尿管支架管均通过结石到达肾盂。手术操作过程中，进入输尿管镜后，A组2例患者结石移位至肾盂，因此，A组方案实际符合率为95.5%。表 2列出了手术相关数据、清石率及并发症情况。A组和B组的手术时间分别为(67.1±16.9) min和(72.2±14.8) min(P=0.633)，平均碎石时间分别为(38.0±13.2) min和(40.6±12.6) min(P=0.757)，两组差异均无统计学意义。B组完成结石移位所需的平均时间为9.5 min，与A组相比，这一额外时间并未显著延长总手术时间。
表 2.
手术相关数据、清石率以及并发症
Intraoperative variables, stone-free rate and complications
| Variable | Group A | Group B | P |
| Group A, in situ lithotripsy technique; Group B, active migration technique. | |||
| Operative time/min, x±s | 67.1±16.9 | 72.2±14.8 | 0.633 |
| Lithotripsy time/min, x±s | 38.0±13.2 | 40.6±12.6 | 0.757 |
| Residual stone, n(%) | 0.110 | ||
| No | 39 (86.7) | 44 (97.8) | |
| Yes | 6 (13.3) | 1 (2.2) | |
| Complications, n(%) | |||
| Haematuria | 25 (55.6) | 22 (48.9) | 0.527 |
| Pain (mild to moderate) | 16 (35.6) | 13 (28.9) | 0.499 |
| Bladder irritative symptoms | 10 (22.2) | 12 (26.7) | 0.624 |
| Low-grade fever | 4 (8.9) | 2 (4.4) | 0.677 |
两组患者均在术后48 h内出院。根据Clavien-Dindo并发症分类，两组均记录了轻微并发症(Ⅰ级)，包括轻度血尿和低热，无重大并发症报告，且两组均未出现手术导致的输尿管狭窄。患者术后2~4周拔除输尿管支架管，术后4周复查腹盆腔CT，B组清石率为97.8%，A组清石率为86.7%，差异无统计学意义(P=0.110)。术后3个月再次随访，术后4周时B组有残留结石的1例患者达到无结石状态，所有结石碎片都可自行排出；而A组有残留结石的6例患者中3例需要进行体外冲击波碎石辅助结石排出，2例接受了二次手术，1例残余结石自行排出。
3. 讨论
输尿管上段结石在碎石过程中的逆向迁移被认为是影响输尿管软镜手术清石率的主要原因，较大的结石碎块迁移至视野盲区会导致清石率下降，有些患者还需进一步的辅助治疗[5]。结石移位主要原因是由于加压冲洗液的逆向推动造成的，其次是由于激光的脉冲效应造成的。在碎石操作过程中，医生会注意击碎或者取出较大的结石碎片，但是有些碎片会进入视野的盲区，比如肾下盏，或者由于操作困难，无法取出结石碎片，这样就会造成清石率的下降。
为了避免这一问题，医生们采取了很多策略。其中一种方式是在输尿管结石上方放置拦截设备，这种方式对于输尿管中下段结石较为合适[6]，但是对于输尿管上段结石则不太适用。因为上段输尿管紧邻肾盂，如果输尿管扩张比较明显，拦截设备就无法完全固定结石。而且在输尿管内原位碎石有很多弊端：其一是输尿管管腔狭窄，激光碎石时容易损伤周围的输尿管黏膜，引起输尿管狭窄[7]；其二是当输尿管存在弯曲时，碎石角度受到很大限制，操作非常困难；其三是碎石过程中的碎块进入肾盂会导致清石率的降低。初学者往往由于思维惯性，见到结石就急于进行碎石，担心结石移位至肾盂不易寻找，其实是进入了思维的误区。
Pan等[8]采用改良的头低脚高位进行碎石，显著提高了输尿管上段结石的清石率，这为我们对碎石技术的改进提供了思路。Jung等[9]采用了经皮肾穿刺的方法，放置肾造瘘管，通过肾造瘘管灌注液体，使肾盂内压力高于输尿管冲洗液压力。我们认为，对于＞1 cm的结石，这种方法可以提高清石率，并且没有增加感染性并发症的发生，但肾穿刺本身会增加出血的风险，因而并没有被广泛采用。Elgebaly等[10]比较了14F经皮肾通道顺行输尿管软镜碎石与经尿道逆行输尿管镜碎石治疗1~2 cm输尿管上段结石，得出经皮肾通道组具有更高清石率的结果，但是手术时间和平均住院日明显延长，且增加了患者的创伤，因而也不易被患者所接受。Chen等[11]先用逆行输尿管镜将结石推入肾盂，然后采用斜仰卧位经皮肾镜碎石，术后即刻清石率可以达到97%，我们认为此种方法是安全有效的，但该研究并未将其与逆行输尿管软镜进行对比。
在上述经验的基础上，我们设计了自己的操作步骤。第一步，使患者采取头低位，手术台向结石对侧倾斜。因为如果不采取干预措施，结石在被水流冲刷进入肾盂后位置是比较随机的，有时会进入肾下盏，甚至是视野的盲区。通常认为肾上盏和肾中盏是输尿管软镜比较舒适的操作区域，应尽量避免肾下盏的操作。因此，采用头低脚高的低位，同时让患者向健侧倾斜，结石会更容易进入肾上盏。在肾盏中碎石可以减少结石的活动，便于最大限度地粉碎结石，有利于取净结石。第二步和第三步操作我们试图通过水流的冲击作用或输尿管软镜的推送，使结石整体进入肾盂。此时由于体位原因，多数结石会进入肾上盏或肾中盏。如果结石没有移动，可能说明结石体积较大或与周围组织粘连，此时需要借助激光碎石。碎石时尽量沿结石的边缘进行粉碎，保持结石主体的完整性，并且在碎石过程中要及时通过输尿管鞘冲出结石碎块。随着碎石的进行，可以经常用软镜推动结石，将结石自输尿管黏膜剥离，以尽量减少结石碎块嵌顿入输尿管壁内造成残留的可能性。通过上述操作，结石最终进入肾盂。
但并不是所有的肾上盏和肾中盏都适合进行碎石操作，有的肾上盏扩张非常明显，结石活动度很大，也不利于碎石操作。最适合碎石的肾盏需要符合以下几个条件：(1)软镜直视，尽量减少弯曲；(2)肾盏深度适当，过浅结石容易移动，过深则增加操作的路径；(3)肾盏直径略大于结石；(4)肾盏颈口无狭窄及角度遮挡。如果结石位置不利于碎石操作，可采用镍钛合金网篮将结石转移至利于操作的肾盏。
我们认为主动迁移技术较原位碎石技术的优势在于，主动迁移技术是在有准备的情况下使结石整体迁移至适合碎石的肾盏，而原位碎石技术是将结石在输尿管内粉碎后进入肾盏，后者会导致较大的结石碎块进入至不易被观察到的肾盏区域，造成清石率的降低。
本研究采用分步方式将结石移动到更有利于碎石和取石的肾盏，但这些操作步骤并没有明显延长手术时间，因为移动结石所需的时间在后续简化的手术步骤中得到了弥补。术后4周，两组的清石率差异无统计学意义，可能原因为：(1)研究样本量较小，使得两组间差异并不明显；(2)本研究采用的是意向性分析，实际在进入A组的患者中，部分结石在术中进入肾盂，这在一定程度上使得两组间的差异缩小。客观来看A组术后存在残余结石和需要二次手术的患者人数还是多于B组。
当然本研究也存在一定的不足之处。首先，病例数有限，需要在以后的工作中扩大技术推广，总结更多的病例资料。其次，对于入组病例的筛选，有部分患者存在隐匿性的病史，其总病程可能为数月，存在嵌顿性肾结石的患者往往肾积水更加严重，手术难度更大，不利于主动迁移技术的实施。再次，本技术实施时需在结石外周碎石，要注意避免输尿管黏膜的损伤，通过我们的实践，未发生因黏膜损伤导致的输尿管狭窄，证明了技术的可行性。最后，缺乏对病例的长期随访，未观察到是否存在远期并发症，如输尿管狭窄的出现。
总之，在治疗1~2 cm输尿管上段结石时，与常规的原位碎石方法相比较，采用主动迁移技术的输尿管软镜碎石具有良好的安全性和有效性，是一种值得推广的手术方式。
Funding Statement
首都卫生发展科研专项(2018-2-1101)
Supported by the Capital Health Research and Development of Special (2018-2-1101)
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