原发灶切除术联合化疗可改善转移性结直肠神经内分泌癌患者生存

Abstract

目的

：评估原发灶切除术及化疗对转移性结直肠神经内分泌癌（CRNEC）患者生存的影响。

方法

：回顾性分析监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库2010年1月至2016年12月收录的转移性CRNEC患者的资料，通过倾向评分匹配法1∶1匹配均衡组间差异，用Kaplan‑Meier、Log-rank等方法比较不同治疗方式患者生存差异，通过Cox比例风险回归模型分析影响生存的因素。选取2001年1月至2021年12月浙江大学医学院附属金华医院符合相同筛选条件的转移性CRNEC病例进行结果验证。

结果

：SEER数据库提取393例符合选择标准的转移性CRNEC患者，其中接受原发灶切除术172例，未行手术221例，倾向评分匹配后纳入的原发灶切除术患者和未手术患者各172例。生存分析结果显示，与未手术患者比较，原发灶切除术患者肿瘤特异性生存时间更长（ P<0.05）；而与术中阳性淋巴结数8枚及以下的患者比较，术中阳性淋巴结数8枚以上的患者预后较差（ P<0.05）。回归分析结果显示，性别、原发肿瘤部位及治疗方式是影响转移性CRNEC患者肿瘤特异性生存的独立危险因素（均 P<0.05）；对于接受原发灶切除术的CRNEC患者，直肠神经内分泌癌、阳性淋巴结数8枚及以下、原发灶切除术联合化疗的治疗方式与患者肿瘤特异性生存时间更长相关（均 P<0.05）。

结论

：原发灶切除术可为转移性CRNEC患者带来生存获益，原发灶切除术联合化疗的效果优于单纯原发灶切除术，且术中阳性淋巴结数与患者的预后密切相关。

结直肠神经内分泌癌（colorectal neuroendocrine carcinoma，CRNEC）;监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）;肿瘤特异性生存（cause-specific survival，CSS）;风险比（hazard ratio，HR）;置信区间（credibility interval，CI）;

神经内分泌肿瘤起源于肽能神经元和神经内分泌细胞 ^[1] ，有高度异质性，临床上较为少见 ^[2] 。神经内分泌肿瘤可分为神经内分泌瘤和神经内分泌癌，神经内分泌癌中最常见的是小细胞肺癌 ^[3] ，胃肠道神经内分泌癌仅占胃肠道恶性肿瘤不到1%，因此，其诊疗常参照小细胞肺癌或小样本回顾性非对照研究临床经验 ^[4] 。CRNEC是一种罕见的高度侵袭性恶性肿瘤，占所有结直肠肿瘤的0.6%~3.9%，预后差，仅接受化疗的转移性CRNEC患者中位生存时间为7~19个月 ^{[ 2- 3， 5]} 。目前，手术在CRNEC中的价值尚不明确，原发灶切除术对CRNEC的治疗作用仍有争议 ^[6] 。美国SEER数据库登记了美国部分地区上百万例恶性肿瘤患者的流行病学特征及生存预后等信息，在罕见疾病的研究中有极大优势。本研究基于SEER数据库，探讨原发灶切除术对转移性CRNEC的治疗价值，并采用浙江大学医学院附属金华医院病例进行验证。

资料与方法

资料来源

本研究采用SEER数据库病例资料（以下简称数据库病例），纳入标准：①2010年1月至2016年12月收治的经组织病理学确诊且随访资料完整的转移性CRNEC患者；②根据国际肿瘤疾病分类第三版（ICD‑O‑3）中的肿瘤部位选择部位为结肠或直肠者；③组织学类型为大细胞神经内分泌癌（8013/3）、小细胞癌（8041/3）及神经内分泌癌非特指型（8246/3）者；④组织学类别为高级别（组织学分级为Ⅲ~Ⅳ级）者。排除标准：①术后30 d内死亡者；②年龄小于20岁或大于79岁者；③肿瘤分期、治疗方式等临床信息不完整者。本研究获得SEER数据库的访问许可（10066-Nov2020），所有患者均已去除个人标识。另选取2001年1月至2021年12月浙江大学医学院附属金华医院收治的CRNEC病例（以下简称医院病例）作为验证，病例的纳入标准和排除标准同上，所有标本和资料的采集均通过浙江大学医学院附属金华医院伦理委员会审查[（2022）伦审第（10）号）]。

研究方法

通过SEER*Stat 8.3.9软件筛选符合条件的患者并提取病例信息，包括年龄、性别、种族、婚姻状态、肿瘤部位、组织学类型、分化程度、肿瘤分期、转移部位、转移淋巴结数、淋巴结清扫数及是否化疗、是否手术、手术方式、生存时间、存活状态等信息，以CSS（肿瘤病理确诊至肿瘤进展导致患者死亡的时间） ^[7] 为主要结局指标进行分析。

统计学方法

采用R 4.0.5软件进行统计分析。正态分布的连续性变量以均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，比较采用独立样本 t检验；非正态分布的连续性变量以中位数（上下四分位数）[ M（ Q ₁， Q ₃）]表示，比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量以频数（百分数）[ n（%）]表示，比较采用 χ ²检验。根据是否行原发灶切除术将患者进行分组，以患者年龄、性别、婚姻状态、肿瘤部位、肝肺骨转移情况以及是否化疗为预测变量，用R语言软件对SEER数据库提取的患者进行1∶1倾向得分匹配，均衡组间差异。通过限制性立方曲线获得手术患者淋巴结清扫数及阳性淋巴结数的分界值，并进一步以此分组行生存分析，评估淋巴结检出数及阳性淋巴结数对CRNEC手术患者CSS的影响。采用R4.0.5软件的ggplot2、survival、survminer、epiDisplay构建生存模型，Kaplan‑Meier法绘制生存曲线，Log‑rank法比较两组患者CSS的差异。以数据库病例中倾向评分匹配后队列人群为研究对象，将临床上评估可能影响预后的因素纳入Cox比例风险回归模型进行单因素分析，将单因素分析结果 P<0.20的因素进一步纳入多因素分析。以双侧检验 P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者基线特征

根据纳入和排除标准，最终从SEER数据库提取出393例患者的资料（ 图1）。数据库病例的人口学及临床病理学信息见表 1。393例患者中，中位CSS为5.0（1.0~9.0）个月，其中接受原发灶切除术172例，未行手术221例。采用倾向评分匹配的方法进行1∶1匹配，选取原发灶切除术患者172例（172/172），未手术患者172例（172/221）。倾向得分匹配前，原发肿瘤部位、骨转移与否、化疗与否两组间差异具有统计学意义（均 P<0.01），其余指标组间差异无统计学意义（均 P>0.05）；倾向评分匹配后，原发肿瘤部位和化疗与否两组间差异仍存在统计学意义（均 P<0.01），其余指标组间差异无统计学意义（均 P>0.05）。见表 1。

图1 .

数据库病例的筛选过程及结果

A：SEER数据库中病例资料的筛选过程；B：病例总数、化疗、手术例数的韦恩图. SEER：监测、流行病学和最终结果.

表1 SEER数据库中393例转移性结直肠神经内分泌癌患者的临床病理学特征

Table1 Clinicopathological features of 393 patients with metastatic colorectal neuroendocrine carcinoma in the SEER medicare-linked database

[ n (%)]

组别	n	年龄60岁以上	性别(女/男)	原发肿瘤部位 *	化疗 *
右半结肠	左半结肠	直肠	未知
原发灶切除术患者	172	83(48.3)	70/102	125(72.7)	29(16.9)	12(7.0)	6(3.5)	98(57.0)
未手术患者　PSM前	221	93(42.1)	95/126	86(38.9)	31(14.0)	98(44.3)	6(2.7)	169(76.5)
PSM后	172	73(42.4)	72/100	85(49.4)	30(17.4)	51(29.7)	6(3.5)	128(74.4)
组别	n	婚姻状态	骨转移	肝转移	肺转移
已婚	未婚	离异
原发灶切除术患者	172	112(65.1)	12(7.0)	48(27.9)	9(5.2)	147(85.5)	14(8.1)
未手术患者　PSM前	221	130(58.8)	28(12.7)	63(28.5)	42(19.0) #	187(84.6)	33(14.9)
PSM后	172	112(65.1)	17(9.9)	43(25.0)	20(11.6)	145(84.3)	20(11.6)

^*未手术患者（PSM前和PSM后）与原发灶切除术患者比较， P<0.01； ^#与原发灶切除术患者比较， P<0.01；SEER：监测、流行病学和最终结果；PSM：倾向评分匹配.

共纳入医院病例23例，中位CSS为11.0（7.0~22.0）个月，其中接受原发灶切除术19例，未行手术4例。原发灶切除术患者与未手术患者在年龄、性别、骨转移、肝转移、肺转移及化疗与否等方面差异无统计学意义（均 P>0.05），但原发肿瘤部位差异有统计学意义（ P<0.01）。见 表2。

表2 浙江大学医学院附属金华医院23例转移性结直肠神经内分泌癌患者的临床病理特征

Table2 Clinicopathological features of 23 patients with metastatic colorectal neuroendocrine carcinoma in Affiliated Jinhua Hospital, Zhejiang University School of Medicine

[ n (%)]

组别	n	年龄60岁以上	性别(女/男)	原发肿瘤部位 *	化疗
右半结肠	左半结肠	直肠
原发灶切除术患者	19	12(63.2)	6/13	11(57.9)	6(31.6)	2(10.5)	10(52.6)
未手术患者	4	3(75.0)	0/4	0(0.0)	0(0.0)	4(100.0)	3(75.0)
组别	n	婚姻状态	骨转移	肝转移	肺转移
已婚	未婚	离异
原发灶切除术患者	19	18(94.7)	1(5.3)	0(0.0)	2(10.5)	8(42.1)	2(10.5)
未手术患者	4	4(100.0)	0(0.0)	0(0.0)	1(25.0)	2(50.0)	4(100.0)

^*组间比较, P<0.01

原发灶切除术对转移性CRNEC患者CSS影响的生存分析结果

原发灶切除术及原发灶切除术联合化疗对转移性CRNEC患者CSS的影响

分析数据库倾向评分匹配后人群发现，与未手术患者比较，接受原发灶切除术患者CSS时间更长（ P<0.05），且原发灶切除术联合化疗患者生存时间最长，优于单纯手术或单纯化疗患者（ P<0.01），见 图2A、B。结果提示，原发灶切除术可显著改善转移性CRNEC患者CSS，而原发灶切除术联合化疗可为转移性CRNEC患者带来最佳CSS。医院病例生存分析结果显示，原发灶切除术患者中位生存时间为20.0（7.0~22.0）个月，未手术患者中位生存时间为7.0（5.5~12.0）个月，原发灶切除术对转移性CRNEC患者CSS有获益趋势（ P=0.050），见 图2C，进一步验证了原发灶切除术可改善转移性CRNEC患者CSS。

图2 .

原发灶切除术和原发灶切除术联合化疗治疗转移性结直肠神经内分泌癌患者的CSS曲线

A：SEER数据库中是否行原发灶切除术患者的CSS曲线（PSM后人群）；B：SEER数据库中采用不同治疗方法的患者CSS曲线（PSM后人群）；C：来源于金华医院是否原发灶切除术患者CSS曲线. SEER：监测、流行病学和最终结果；PSM：倾向评分匹配；CSS：肿瘤特异性生存.

原发灶切除术中淋巴结检出数及阳性淋巴结数对转移性CRNEC手术患者CSS的影响

数据库病例资料中，172例原发灶切除术患者中有163例患者的淋巴结数可评估。通过限制性立方曲线得出淋巴结清扫数18枚，阳性淋巴结数8枚是分界值。生存分析结果显示，手术清扫淋巴结数少于18枚患者与不少于18枚患者间CSS差异无统计学意义（ P>0.05）；与术中阳性淋巴结数8枚及以下的患者比较，术中阳性淋巴结数8枚以上的患者预后较差（ P<0.05）。见 图3。结果提示，原发灶切除术中阳性淋巴结数可能影响转移性CRNEC手术患者的CSS。

图3 .

不同淋巴结清扫数和阳性淋巴结数转移性CRNEC患者的CSS曲线

A：淋巴结清扫数与CRNEC患者CSS的限制性立方曲线；B：淋巴结清扫数与CRNEC患者CSS的关系；C：阳性淋巴结数与CRNEC患者CSS的限制性立方曲线；D：阳性淋巴结数与CRNEC患者CSS的关系. CRNEC：结直肠神经内分泌癌；CSS：肿瘤特异性生存.

转移性CRNEC患者CSS影响因素的回归分析结果

单因素分析结果显示，男性、发生肺转移的患者CSS时间更短，而原发灶切除术或化疗的患者CSS时间更长，差异均有统计学意义（均 P<0.05），见 表3。将单因素分析结果 P<0.20的变量纳入多因素分析，结果显示，婚姻状态及肺转移与否对转移性CRNEC患者CSS时间无显著影响（均 P>0.05），而女性、直肠神经内分泌癌、原发灶切除术联合化疗患者CSS时间更长（均 P<0.05）。结果提示，性别、原发肿瘤部位及治疗方式是影响转移性CRNEC患者CSS的独立危险因素。

表3 转移性CRNEC患者肿瘤特异性生存影响因素的回归分析结果（基于倾向评分匹配后病例， n=344）

Table3 Univariate and multivariate analysis of influencing factors for cause-specific survival in patients with metastatic CRNEC (based on patients after propensity score matching, n=344)

临床特征	单因素分析		多因素分析
HR	95% CI	P值		HR	95% CI	P 值
年龄>60岁相比≤60岁	1.121	0.881~1.426	0.354		—	—	—
男性相比女性	1.306	1.027~1.662	<0.05		1.517	1.185~1.942	<0.01
婚姻状况　 单身相比已婚	1.127	0.749~1.694	0.566		1.129	0.852~1.497	0.398
离异相比在婚	1.253	0.954~1.647	0.105		1.174	0.752~1.831	0.480
肿瘤部位　 左半结肠相比右半结肠	1.096	0.783~1.535	0.593		0.884	0.642~1.217	0.449
直肠相比右半结肠	1.007	0.768~1.320	0.962		0.628	0.452~0.872	<0.01
未知相比右半结肠	1.623	0.792~3.324	0.186		1.433	0.720~2.853	0.305
骨转移相比未骨转移	1.071	0.759~1.511	0.696		—	—	—
肝转移相比未肝转移	1.145	0.824~1.591	0.421		—	—	—
肺转移相比未肺转移	1.416	1.011~1.982	<0.05		1.346	0.917~1.976	0.129
手术相比未手术	0.731	0.572~0.935	<0.05		—	—	—
化疗相比未化疗	0.512	0.382~0.685	<0.01		—	—	—
治疗模式　手术相比手术联合化疗	2.199	1.493~3.240	<0.01		3.442	2.432~4.869	<0.01
化疗相比手术联合化疗	1.577	1.185~2.100	<0.01		1.776	1.305~2.417	<0.01
未治疗相比手术联合化疗	4.020	2.401~6.728	<0.01		9.442	6.098~14.62	<0.01

—：无相关数据. 单因素分析结果 P值小于0.20的因素纳入多因素分析；因治疗模式与化疗或手术之间不满足变量独立性要求，故纳入治疗模式后未将手术及化疗进一步纳入多因素分析. CRNEC：结直肠神经内分泌癌.

为进一步考察淋巴结检出情况对手术患者CSS的影响，将 表3中多因素分析有统计学意义的预后因素（性别、原发肿瘤部位、治疗方式）及淋巴结检出数、阳性淋巴结数一并纳入原发灶切除术组进行Cox比例风险回归模型分析，见 表4。单因素分析结果显示，阳性淋巴结数及治疗模式可能与患者的CSS相关（均 P<0.05）。多因素分析结果显示，性别、清扫淋巴结数对转移性CRNEC手术患者的CSS无显著影响（均 P>0.05）；而直肠神经内分泌癌、阳性淋巴结数8枚及以下、原发灶切除术联合化疗治疗患者的CSS时间更长（均 P<0.05）。结果提示，原发肿瘤部位、阳性淋巴结数及治疗方式是影响原发灶切除术后转移性CRNEC患者CSS的独立危险因素。

表4 原发灶切除术的转移性结直肠神经内分泌癌患者肿瘤特异性生存影响因素的回归分析结果 ( n=172)

Table4 Univariate and multivariate analysis of influencing factors for cause-specific survival in patients with metastatic colorectal neuroendocrine carcinoma after primary resection ( n=172)

临床特征	单因素分析		多因素分析
HR	95% CI	P值		HR	95% CI	P值
男性相比女性	1.330	0.942~1.878	0.105		1.267	0.874~1.835	0.211
肿瘤部位　左半结肠相比右半结肠	0.939	0.601~1.467	0.781		0.715	0.446~1.148	0.165
直肠相比右半结肠	0.566	0.275~1.166	0.123		0.414	0.176~0.976	<0.05
未知相比右半结肠	1.389	0.508~3.797	0.522		1.651	0.598~4.558	0.333
清扫淋巴结数>18相比≤18	0.823	0.583~1.162	0.268		0.737	0.505~1.075	0.113
阳性淋巴结数>8个相比≤8个	1.480	1.048~2.090	<0.05		1.545	1.068~2.237	<0.05
手术相比手术联合化疗	2.906	2.059~4.099	<0.01		3.074	2.137~4.421	<0.01

单因素分析结果 P值小于0.20的因素纳入多因素分析.

讨论

近四十年来，神经内分泌癌的发病率出现了较大增长，其中11%发生在胃肠道，尤其是食道和大肠 ^{[ 8- 9]} 。由于90%肺外高级别神经内分泌癌是非激素分泌性的肿瘤，缺乏早期症状，多数CRNEC患者发现时已是进展期或晚期，预后堪忧 ^[10] 。文献报道，70%~80%的CRNEC为转移性 ^{[ 11- 12]} ，以肝转移最为常见 ^{[ 8， 13]} ，其后依次为骨转移、肺转移、中枢神经系统转移、胸膜或纵隔转移等 ^[14] 。此前研究更关注分化较好的神经内分泌癌的诊治，目前对高级别神经内分泌癌的最佳治疗方式知之甚少 ^[11] 。由于缺乏CRNEC的大样本数据，其治疗方法通常来源于肺神经内分泌癌治疗经验 ^[11] ，而肺外神经内分泌癌患者对铂类治疗的反应率及预后均差于小细胞肺癌患者 ^[10] ，因此亟需更佳的CRNEC治疗方案。本研究基于SEER数据库，探讨手术及化疗对转移性CRNEC的治疗价值。

2010年，世界卫生组织将神经内分泌瘤分为分化良好及分化较差两类 ^[15] ，低分化神经内分泌癌分为大细胞或小细胞 ^{[ 16- 17]} ，从而使神经内分泌癌的分类更加清晰。因此，本文将2010年后诊断的大细胞及小细胞神经内分泌癌纳入研究，并剔除了组织学分级Ⅰ~Ⅱ的患者，从而使结论更符合CRNEC患者的临床实际。转移性神经内分泌癌患者通常采用铂类联合治疗，客观缓解率约为42.5%，中位总生存时间约为8.7个月 ^[8] 。CRNEC与胰腺神经内分泌癌的化疗反应率相似 ^{[ 18- 19]} ，但CRNEC患者预后更差 ^[20] 。一项基于SEER数据库的研究显示，转移性CRNEC患者的中位生存时间仅为2.9~6.2个月 ^[21] 。本文资料显示，数据库病例中中位CSS为5.0个月，与文献报道相符。

临床实践中，适当的诊疗决策取决于CRNEC生物临床特征，包括组织形态学、Ki-67表达、有丝分裂、功能成像和临床行为 ^[8] 。针对转移性CRNEC患者，至今仍无标准治疗或临床管理规范，而是以铂类化疗作为治疗选择，包括顺铂或卡铂联合依托泊苷或伊立替康 ^[22] ，其中手术治疗的价值至今无统一意见。Balasubramanyam等 ^[23] 认为，手术不能改善局限期或广泛期CRNEC患者预后；Smith等 ^[24] 回顾分析了126例高级别CRNEC患者的资料发现，无论对于局限期或广泛期疾病，原发灶切除术与患者存活率均无相关性；Wu等 ^[5] 研究证实，化疗是Ⅳ期CRNEC患者CSS和总生存时间的独立预后因素，而手术不能改善Ⅳ期CRNEC患者的CSS或总生存时间。本文资料亦显示，仅原发灶切除术患者的预后劣于仅化疗患者，因此不推荐单纯行原发灶切除术用于转移性CRNEC患者。但Kim等 ^[25] 报道了1例完全手术切除后早期腹腔内化疗联合全身化疗延长了CRNEC伴腹膜转移患者的生存时间；Al-Jiffry等 ^[3] 报道了1例晚期肝转移性CRNEC患者，行原发灶及转移灶切除术后联合化疗及靶向治疗，生存时间达48个月。上述2例成功的治疗案例提示，对于部分转移性的CRNEC，原发灶切除术可以延长患者的生存时间。此外，Fields等 ^[11] 发现，高级别CRNEC患者选择化疗和原发灶切除术的总存活率优于未手术患者，原发灶切除术患者的中位生存时间为10.5个月（95% CI：9.4~11.6），而未手术患者的中位生存时间为6.9个月（95% CI：6.2~7.6）。本文资料进一步证实，原发灶切除术可以使转移性CRNEC患者生存获益，且原发灶切除术联合化疗可能是转移性CRNEC的最佳治疗模式。另有研究发现，手术切除是转移性CRNEC可能治愈的有效手段；术前行新辅助治疗有可能会降低复发的概率，而对于已经出现肝内复发的患者，二次甚至多次手术切除仍有可能获得治愈 ^[1] 。射频消融、切除联合射频消融和切除联合立体定向放疗等也可作为备选的局部治疗方案。

结直肠癌标本中的淋巴结产量是手术质量的重要指标，尤其对早期患者具有重要意义，目前肠癌手术推荐清扫淋巴结数在10~12枚及以上 ^[26] 。除了在提高分期准确性方面有重要意义，清扫淋巴结数较多与Ⅱ期或Ⅲ期结直肠癌更好的预后相关 ^[27] ，预示着更长的无病生存时间。充分的手术切除范围及详细的病理评估均与术后检出淋巴结数相关，而淋巴结数少亦可能与肿瘤本身的生物学行为相关 ^[26] 。本研究亦发现清扫淋巴结数18枚以上患者的CSS更长，但差异无统计学意义。而阳性淋巴结数8枚以上的CRNEC患者CSS更短，且差异具有统计学意义。上述结果提示，对于转移性CRNEC患者，原发灶切除术中可能需要按照根治性手术的范围进行区域淋巴结清扫，而阳性淋巴结数较多的患者预后更差。

综上所述，本研究分析SEER数据库和浙江大学医学院附属金华医院转移性CRNEC患者的资料发现，原发灶切除术可使转移性CRNEC患者生存获益，原发灶切除术联合化疗的效果优于单纯原发灶切除术，且术中阳性淋巴结数与患者的预后密切相关。但由于SEER数据库本身的局限性，本回顾性研究也存在一些不足：首先，缺乏神经内分泌癌的分化程度、Ki-67染色或有丝分裂指数等数据，疾病分类可能存在偏差；其次，缺少关于患者的体力状态、影像学检查、实验室检查及手术情况的完整资料，生存状况综合分析可能会受一定影响；此外，本研究中化疗中断的患者也被归类为接受化疗患者，可能会使结果产生一定偏倚；最后，患者是否行转移灶切除术信息不全，对结果可能产生一定影响。因此，本研究结果有待积累更多资料进一步分析探讨。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

浙江省自然科学基金（LY19H160020）; 金华市中心医院中青年科研基金启动项目（JY2021-1-01）; 金华市科技计划（2020-3-037）