FLT3抑制剂治疗急性髓系白血病患者研究进展

Abstract

急性髓系白血病（AML）是一种高度异质性的恶性血液肿瘤，其中伴 FLT3基因突变患者复发率较高、预后较差，因此 FLT3成为AML治疗的重要靶点。近年来，先后有第一代、第二代共8个FLT3抑制剂注册临床试验，其中可用于AML患者治疗的有米哚妥林、吉瑞替尼和奎扎替尼三种药物。FLT3抑制剂通过与标准化疗药物联用进一步提高疾病缓解率，在后续的维持治疗中，FLT3抑制剂同样可以降低患者的疾病复发率，改善患者整体预后。部分患者可出现因骨髓微环境导致的原发性耐药或用药后并发其他突变所致的继发性耐药。FLT3抑制剂与其他化疗药物联用可以减少耐药的发生。本文对常见FLT3抑制剂治疗AML患者的研究进展进行综述，以期为临床提供参考。

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）;异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）;FMS样酪氨酸激酶（FMS-like tyrosine kinase，FLT）;内部串联重复（internal tandem duplication，ITD）;酪氨酸激酶结构域（tyrosine kinase domain，TKD）;丝裂原激活蛋白激酶（mitogen activation protein kinase，MAPK）;美国国家综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）;核仁磷蛋白（nucleophosmin，NPM）;完全缓解伴血液学不完全恢复（complete remission with incomplete hematologic recovery，CRi）;复合完全缓解（composite complete remission，CRc）;成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）;异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）;B淋巴细胞瘤（B cell lymphoma，Bcl）;成簇的、规律间隔的短回文重复序列（clustered regularly interspaced short palindromic repeat，CRISPR）;

AML是成人急性白血病中最常见的类型 ^[1] ，传统治疗包括化疗和allo-HSCT，但复发率超过50%，总存活率小于50%，其中 FLT3基因突变在AML中发生率较高，约30%的初诊AML患者伴 FLT3突变 ^{[ 2- 4]} 。 FLT3突变主要分为ITD突变和TKD突变，当该基因发生ITD或TKD突变时，可以导致FLT3受体不依赖配体而发生自身磷酸化，引起FLT3及其下游RAS-MAPK、JAK-STAT5和PI3K-AKT等信号通路的组成性激活，导致白血病细胞过度增殖和分化受阻 ^{[ 4- 5]} 。 FLT3-ITD突变与AML患者预后密切相关，伴有该类突变患者往往预后较差，NCCN指南和欧洲白血病网络专家共识将 FLT3-ITD突变患者依次分为低危（NPM1 ^mut/ FLT3-ITD ^low）、中危（NPM1 ^mut/ FLT3-ITD ^high、NPM1 ^wt/ FLT3-ITD ^low）和高危（NPM1 ^wt/ FLT3-ITD ^high） ^{[ 5- 6]} 。

FLT3抑制剂属于酪氨酸激酶抑制剂，通过竞争激酶活性区域的ATP结合位点抑制FLT3蛋白发生磷酸化，进而抑制相关下游生长信号通路，发挥治疗作用 ^{[ 4， 7]} 。根据FLT3抑制剂与FLT3结合的程度，可将FLT3抑制剂分为第一代和第二代抑制剂；而根据抑制剂与ATP的结合位点，又可分为Ⅰ型和Ⅱ型抑制剂，Ⅰ型抑制剂在FLT3处于活性构象时与ATP结合位点直接结合，进而抑制其活性；而Ⅱ型抑制剂在FLT3处于非活性构象时与ATP结合位点的疏水性区域结合，抑制其转变为活性状态 ^{[ 5， 8]} 。本文主要针对FLT3抑制剂在AML患者的临床研究进行综述，以期为临床治疗方案选择提供依据。

第一代FLT3抑制剂

第一代FLT3抑制剂是广谱、多激酶抑制剂，对FLT3的特异性相对较低，同时因可抑制其他多个激酶，容易产生脱靶效应，单药治疗效果有限，常与其他药物联合使用以提高疗效 ^[6] 。鉴于第一代FLT3抑制剂中索拉菲尼和米哚妥林疗效较明确，临床研究数据较多，本文主要介绍这两种药物。

索拉菲尼

索拉菲尼是一种多靶点Ⅱ型酪氨酸激酶抑制剂，主要靶点包括c-KIT、血管内皮细胞生长因子受体和FLT3等 ^[7] 。Serve等 ^[9] 开展的一项临床试验评估了索拉菲尼联合标准“7+3”化疗方案（阿糖胞苷 100 mg/m ²， 第1~7天；柔红霉素 60 mg/m ²， 第3~5天，以下简称标准化疗）对老年AML患者的疗效，入组了201例AML患者（60岁以上），治疗效果并无明显改善；进一步分析伴 FLT3-ITD突变患者，因索拉菲尼的毒副作用，索拉菲尼治疗组早期死亡率较高。但随后的一项单臂、多中心Ⅱ期临床研究中，共入组54例 FLT3突变患者（中位年龄 67岁），针对其中39例 FLT3-ITD突变患者，索拉菲尼联合标准化疗患者和标准化疗患者1年总存活率分别为62%和30%（ P<0.0001），提示索拉非尼联合化疗可以提高老年患者的存活率 ^[10] 。Röllig等 ^[11] 开展的多中心Ⅱ期临床试验入组了276例初诊为AML的患者（18~60岁），将其随机分为索拉菲尼联合标准化疗组以及安慰剂联合标准化疗组，结果中位无进展生存时间分别为21和9个月，3年无进展存活率分别为40%和22%（ P=0.013）；进一步亚组分析显示，索拉菲尼有提高 FLT3突变患者总存活率和无复发存活率的趋势，但无统计学意义；中位随访78个月结果显示，5年总存活率分别为61%和53%（ P=0.282），仍无统计学意 义，但5年无进展存活率分别为41%和27%（ P=0.011），5年无复发存活率分别为53%和36%（ P=0.035） ^[12] 。以上研究结果提示，索拉菲尼联合标准化疗对18~60岁AML患者的无进展生存和无复发生存有益，但对老年患者生存的疗效还需进一步研究。

对于不能耐受标准化疗的老年患者，索拉菲尼联合去甲基化药物显示出良好的疗效。Ravandi等 ^[13] 开展的一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究入组了43例复发/难治AML患者，患者中位年龄64（24~87）岁，其中40例伴 FLT3-ITD突变，结果索拉菲尼联合阿扎胞苷治疗总反应率达46%，且两药联用后并未提高FLT3配体的表达水平，提示阿扎胞苷可在一定程度上抑制患者耐药的发生。Ohanian等 ^[14] 治疗27例 FLT3-ITD突变的患者，患者中位年龄74（61~86）岁，索拉菲尼联合阿扎胞苷治疗后总反应率达78%，中位反应持续时间可达14.5个月，且索拉菲尼联合阿扎胞苷对老年患者的安全性和有效性均较好，无早期死亡病例。

Xuan等 ^[15] 开展的一项多中心临床试验入组144例伴 FLT3-ITD突变的AML患者，根据患者移植前后是否使用索拉菲尼依次分为四组：移植前使用索拉菲尼组（36例）、移植后使用索拉菲尼组（32例）、移植前后均使用索拉菲尼组（26例）和移植前后均未使用索拉菲尼组（50例），四组患者 3年复发率依次为22.2%、18.8%、15.8%和46.1%（ P=0.006），3年总存活率依次为74.9%、78.1%、84.6%和50.9%（ P=0.023），提示患者在移植前后使用索拉菲尼均有明显作用。在此基础上，该研究团队启动了一项多中心Ⅲ期临床试验，入组202例伴 FLT3-ITD突变的AML患者（18~60岁），主要研究终点是1年累积发病率。结果显示索拉菲尼维持治疗组和非维持治疗组1年累积发病率分别为7.0%和24.5%（ P=0.001），2年总存活率分别为82.1%和68.0%（ P=0.012），并且患者对索拉菲尼的耐受性较好 ^[16] 。德国一项Ⅱ期SORMAIN临床试验同样研究了患者在allo-HSCT后使用索拉菲尼维持治疗的疗效，入组了83例 FLT3-ITD突变的AML患者，中位随访41.8个月，索拉菲尼组和安慰剂组2年无复发存活率分别为85.0%和53.3%（ P=0.002），总存活率分别为90.5%和66.2%（ P=0.007），提示索拉菲尼可以减少患者复发和死亡的风险 ^[17] 。以上结果提示，使用索拉菲尼进行维持治疗可以明显改善 FLT3-ITD突变AML患者预后。

米哚妥林

米哚妥林也是多靶点Ⅰ型酪氨酸激酶抑制剂，主要靶点包括ITD、TKD、c-KIT、血管内皮生长因子等，最早用于实体肿瘤的治疗 ^[18] 。Stone等 ^[19] 在一项Ⅰb期临床试验中，初诊AML患者诱导治疗和巩固治疗期间使用米哚妥林联合标准化疗，患者完全缓解率达80%，其中伴 FLT3突变AML患者的完全缓解率高达92%。基于此，该研究团队开展了一项Ⅲ期多中心临床试验，入组717例初诊伴 FLT3突变的AML患者（18~59岁），米哚妥林联合标准化疗组和标准化疗组中位总生存时间分别为74.7和25.6个月（ P=0.009），中位无进展生存时间分别为8.2和3.0个月（ P=0.002），对合并ITD（或）TKD突变以及等位基因比率高的患者，同样显示出了很好的疗效 ^[3] 。基于该项临床试验结果，欧洲医药管理局和美国食品药品监督管理局批准米哚妥林联合标准化疗用于成年 FLT3突变AML患者的一线治疗 ^{[ 3， 20- 21]} 。在2020年美国血液学年会上，Sierra等 ^[22] 报道了一项Ⅱb期临床试验的结果：300例 FLT3突变AML患者[中位年龄59（19~85）岁]采用米哚妥林联合标准化疗，完全缓解/CRi可达80.7%，对老年患者也有很好的安全性。Larson等 ^[23] 对RATIFY临床试验进行分析发现，与标准化疗组相比，米哚妥林联合标准化疗组的死亡风险减少了22%，累积发病率也显著改善（ HR=0.71，95% CI：0.54~0.93， P=0.01）。以上结果提示，米哚妥林联合标准化疗能明显延长患者中位总生存时间，且老年患者对该药物耐受较好。

米哚妥林对allo-HSCT后患者的维持治疗也有一定的作用。Maziarz等 ^[24] 在一项Ⅱ期随机临床研究中探索了60例allo-HSCT患者（18~70岁）使用米哚妥林维持治疗的疗效，结果米哚妥林联合标准化疗组和标准化疗组18个月无复发存活率分别为89%和76%（ P=0.27），2年总存活率分别为85%和76%（ P=0.34），尽管差异无统计学意义，但米哚妥林对患者预后具有一定的改善趋势，并且安全性较好。

第二代FLT3抑制剂

与第一代FLT3抑制剂相比，第二代FLT3抑制剂对FLT3的特异性更强，副作用较少，并且对复发/难治AML患者同样有较好的效果 ^[7] 。

克莱拉尼

相比第一代FLT3抑制剂，克莱拉尼与FLT3结合的特异性程度更高，对伴 FLT3-ITD或 FLT3-TKD突变的AML均有较好的疗效 ^[9] 。 Wang等 ^[25] 入组了29例初诊伴 FLT3突变的AML患者（60岁及以下），予克莱拉尼联合标准化疗治疗，24例患者达到完全缓解（其中一个疗程完全缓解率达72%），中位随访14个月后23例完全缓解患者仍然存活。Goldberg等 ^[26] 发现，当患者同时并发其他类型的突变（如 NPM1等）时，克莱拉尼联合标准化疗后患者18个月总存活率达50%。基于克莱拉尼前期良好的疗效，克莱拉尼联合标准化疗治疗初诊伴 FLT3突变AML患者的临床试验已经启动（NCT03258931）。以上研究提示克莱拉尼联合标准化疗可以延长 FLT3突变患者的中位总生存时间，对伴多种突变的患者同样有着很好的疗效，但有待进一步验证。

奎扎替尼

奎扎替尼的主要作用靶点包括FLT3和c-KIT等 ^[27] 。Altman等 ^[28] 在一项Ⅰ期开放性试验中探究了奎扎替尼联合标准化疗对19例初诊AML患者的疗效，结果CRc率为74%，其中 FLT3-ITD突变患者的CRc率达67%，且药物安全性较好。随后在一项QUANTUM-R Ⅲ期临床试验中，Cortes等 ^[29] 将367例复发/难治的AML患者（伴 FLT3-ITD突变）分为奎扎替尼单药治疗组和挽救性治疗组，结果患者中位生存时间分别为6.2和4.7个月（ P=0.02），CRc率分别为48%和27%，奎扎替尼单药治疗组后续有更多的机会进行移植。基于该项研究，奎扎替尼批准用于临床治疗复发/难治 FLT3突变AML患者。Yilmaz等 ^[30] 在一项前瞻性研究中评估奎扎替尼联合地西他滨（二联组）以及奎扎替尼联合维奈克拉、地西他滨（三联组）对复发/难治的AML患者（伴 FLT3突变）的疗效，结果显示二联组CRc率为57%，中位总生存时间达5.7个月；三联组CRc率为90%，6个月总存活率为86%，提示奎扎替尼对复发/难治AML患者有良好效果。

吉瑞替尼

吉瑞替尼对FLT3有较高的亲和力，可以同时靶向 FLT3-ITD以及 FLT3-TKD突变，具有较长的半衰期和较宽的治疗窗口 ^[31] 。Perl等 ^[32] 开展的Ⅰ~Ⅱ期临床试验入组了252例复发/难治AML患者（194例伴 FLT3突变），予患者不同剂量的吉瑞替尼（20~450 mg/d）治疗，研究结果显示当剂量不低于 80 mg/d时疗效较好。随后开展的一项Ⅲ期随机对照研究入组了371例复发/难治伴 FLT3突变的AML患者，与挽救性化疗相比，吉瑞替尼（120 mg/d）可以显著延长患者的中位生存时间（分别为5.6和9.3个月， P<0.001） ^[33] 。Wang等 ^[34] 在一项Ⅲ期多中心临床试验中入组234例复发/难治伴 FLT3突变的AML患者，吉瑞替尼组和挽救性化疗组中位总生存时间分别为9.0和4.7个月（ P<0.005），中位无进展生存时间分别为2.8和0.6个月（ P<0.001），且吉瑞替尼安全性较好，与文献 [33]高度一致。以上结果提示，吉瑞替尼可以改善复发/难治伴 FLT3突变AML患者的预后，延长患者的中位总生存时间以及无进展生存时间，目前美国NCCN指南已经推荐吉瑞替尼作为复发/难治 FLT3突变AML的一线治疗方案。

对于不耐受大剂量化疗的老年患者，吉瑞替尼同样显示出了很好的疗效。Wang等 ^[35] 开展的一项Ⅲ期临床试验入组了126例初诊伴 FLT3突变的AML患者，吉瑞替尼联合阿扎胞苷治疗组和阿扎胞苷单药治疗组CRc率分别为58.1%和26.5%（ P<0.001），完全缓解率分别为16.2%和14.3%，且吉瑞替尼联合阿扎胞苷治疗安全性较好。Daver等 ^[36] 在一项Ⅰb期临床试验中评估了吉瑞替尼联用维奈克拉对复发/难治伴 FLT3突变AML患者的疗效，39例患者[中位年龄63（23~85）岁]使用维奈克拉（400 mg/d）联合吉瑞替尼（120 mg/d）进行治疗，可以有效清除患者原始细胞比例，改良CRc率可达83.8%（31/37），且患者耐受性较好。近期一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究评价了吉瑞替尼、维奈克拉和阿扎胞苷三联方案，初诊伴 FLT3突变患者的完全缓解率达73%，复发/难治伴 FLT3突变患者的总反应率为67% ^[37] 。以上结果提示，老年患者对吉瑞替尼耐受性较好，且吉瑞替尼、维奈克拉和阿扎胞苷之间存在很好的协同作用，未来可能成为一种有效的治疗方案。

FLT3抑制剂的耐药机制及应对策略

尽管FLT3抑制剂已经广泛用于 FLT3突变的AML患者的治疗，改善了患者的整体预后，但复发仍然是临床治疗面临的一大难点。FLT3抑制剂耐药的机制主要分为原发性耐药和继发性耐药 ^[38] 。应对耐药除了研发新型FLT3抑制剂，还可以与其他药物联合应用以减少耐药、提高疗效。

FLT3抑制剂耐药的机制

原发性耐药是指患者初次应用FLT3抑制剂后出现耐药情况，其原因较为复杂，主要与骨髓中的FGF2和FLT3配体密切相关 ^[39] 。如FGF2可以通过激活下游MAPK等信号通路，诱导耐药性发生；另外，骨髓微环境中FLT3配体水平过高，同样可导致MAPK等通路的持续激活，并为白血病细胞提供生长信号，导致FLT3抑制剂疗效不佳 ^[40] 。此外， FLT3突变的AML细胞也同时表达野生型FLT3，部分患者通过野生型FLT3与相应配体结合，为AML细胞提供生长信号，减弱FLT3抑制剂的杀伤作用从而产生耐药 ^[41] 。

继发性耐药是指既往对FLT3抑制剂治疗有效但在应用过程中出现耐药的情况，可以进一步分为靶标相关耐药和非靶标相关耐药。靶标相关耐药是患者在使用FLT3抑制剂后出现新的 FLT3突变，如并发D835、F691等突变形式，减弱了FLT3抑制剂与FLT3激酶的有效结合，从而导致继发性耐药的发生 ^[42] ；而非靶标相关耐药是持续使用FLT3抑制剂后，患者出现其他种类的基因突变如 NRAS、 KRAS等，使肿瘤细胞绕过FLT3信号通路，通过RAS-MAPK等旁路进行增殖，从而导致继发性耐药的发生 ^[43] 。其他突变，包括 IDH1和 TP53等，同样可能参与非靶标相关耐药的形成 ^[44] 。

FLT3抑制剂耐药的应对策略

为了克服现有FLT3抑制剂的耐药问题，目前众多研究者致力于新型FLT3抑制剂的研发。FF-10101是一种新型FLT3抑制剂，体外研究表明其对耐药细胞（伴F691突变）同样具有很好的 杀伤效果 ^[45] ，基于此开展了一项临床研究（NCT03194685）探索FF-10101对复发/难治AML患者的疗效。Yu等 ^[46] 同样研发了一种新型FLT3抑制剂LT-171-861，其与FLT3蛋白具有很好的亲和力，体外实验结果显示LT-171-861对 FLT3-D835Y、 FLT3-ITD-N676D等突变同样具有很好的杀伤效果，后续疗效有待进一步研究。

除了研发新一代FLT3抑制剂外，FLT3抑制剂和其他药物的联合应用有助于减少耐药的发生，同时也可以提高耐药患者的缓解率。Wang等 ^[47] 通过体外研究发现三氧化二砷可以诱导FLT3降解，引起细胞凋亡；联合索拉菲尼有很好的协同效果，可以显著延长发病小鼠的生存时间，提示三氧化二砷联合FLT3抑制剂可能成为一种潜在的治疗手段。Brinton等 ^[48] 利用CRISPR技术检测 FLT3-ITD突变的细胞株，筛选出潜在的耐药靶点 Bcl-2基因，随后的小鼠体内实验也证明FLT3抑制剂与维奈克拉联合具有很好的协同效果。Dinardo等 ^[49] 开展一项Ⅲ期多中心临床试验探究维奈克拉联合阿扎胞苷对初诊AML患者的疗效，结果显示维奈克拉联合阿扎胞苷治疗相比安慰剂联合阿扎胞苷治疗预后更好，患者中位生存时间可达14.7个月，且 FLT3突变患者的缓解率更高。在此基础上，Yilmaz等 ^[50] 开展了一项回顾性研究，分析初诊伴 FLT3突变老年AML患者的治疗结果，FLT3抑制剂联合低强度化疗患者和FLT3抑制剂、维奈克拉联合低强度化疗患者的完全缓解/CRi率分别为70%和93%（ P=0.02），展示了FLT3抑制剂、维奈克拉联合低强度化疗的治疗前景。

结语

目前， FLT3突变AML患者的总缓解率不足70%，复发率大于50%，总存活率仍低于50%，以米哚妥林、吉瑞替尼为代表的靶向药物在一定程度上提高了患者的缓解率和总生存时间，改善了患者的预后。但FLT3抑制剂在临床治疗中仍存在许多问题，如对于复发/难治的AML患者，FLT3抑制剂的疗效有待进一步提高； FLT3突变克隆的异质性较强，患者在应用FLT3抑制剂过程中可产生新的基因突变，导致部分患者耐药，进而影响后续治疗效果；多个靶向药物联合应用时的毒性增加，患者是否能够耐受等。期待后续高效低毒的新一代FLT3抑制剂的出现，实现对该类疾病的精准靶向治疗。

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

Funding Statement

浙江省领军型创新创业团队（2020R01006）; 浙江省“尖兵”研发攻关计划（2022C03005）