위장관 출혈의 영상의학적 진단법

Abstract

위장관 출혈은 단일 질환이 아니라 광범위한 위장 질환의 증상 및 임상적 발현이다. 임상적 양상에 따라 명백한 출혈, 잠재 출혈, 원인 불명 출혈로 나눌 수 있으며, 출혈 위치에 따라 Treiz 인대를 기준으로 상부 또는 하부 위장관 출혈로 분류할 수 있다. 혈관 질환, 용종, 종양, 크론병, 이소성 췌장 및 이소성 위조직 등 다양한 질환이 위장관 출혈을 일으킬 수 있다. 명백한 출혈을 위한 영상 검사기법은 CT 혈관조영술, 고식적 혈관조영술 및 핵의학적 검사 등이 사용된다. 잠재 위장관 출혈을 평가하기 위한 영상검사로는 CT 소장조영술이 주로 사용되며, 위장관을 적절히 팽창해서 영상을 획득해야 위음성 혹은 위양성을 최소화하여 진단능을 높일 수 있다. CT 소장조영술에서 진단이 확실하지 않은 경우, Meckel scan이 보완적으로 사용될 수 있다. 원인 불명 위장관 출혈에 대한 검사는 임상 양상과 임상의 혹은 영상의학과 의사의 선호도에 따라 다양한 검사가 시행될 수 있으며, 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

서론

위장관 출혈은 단일 질환이 아니라 광범위한 위장 질환의 증상 및 임상적 발현이다. 위장관 출혈의 치료와 관리에 대한 접근법은 다양이며 출혈 부위, 속도, 및 임상 양상에 따라 달라진다. 환자는 출혈의 위치와 증상의 전반적인 정도에 따라 분류된다. 이러한 구분은 환자에 대한 치료 전략을 분류하고 안내하는 데 도움이 되며 역학 및 예후에 대한 중요한 지표가 된다.

위장관 출혈을 해부학적으로 분류할 때, 십이지장의 네 번째 부분과 횡격막을 연결하는 Treiz 인대 근위부 출혈을 상부 위장관 출혈이라 하며, 환자들은 출혈이 심한 경우 커피 가루 같은 토혈, 밝은 적색 토혈, 흑색변을 보이며, 혈소판감소증을 동반하기도 한다. 반면, Treiz 인대 원위부 소장, 회장, 대장, 직장에서 발생한 출혈인 하부 위장관 출혈은 전형적으로 혈변과 함께 나타난다. 흑색변은 출혈이 위장관 내에 최소 8시간 이상 머문 경우 나타나며, 상부 위장관 출혈일 가능성이 하부 위장관 출혈의 가능성보다 4배 높은 것으로 알려져 있고, 혈변은 매우 심한 상부 위장관 출혈이나 하부 위장관 출혈에서 나타나며, 하부 위장관 출혈일 가능성이 상부 위장관 출혈일 가능성보다 6배 흔한 것으로 보고된다(1). 또한, 급성 위장관 출혈의 75%가 상부 위장관에서 발생한다(2) .

해부학적 랜드마크를 사용하여 출혈을 분류하는 방법 이외에도 출혈은 임상적으로 분류할 수 있다. 과다 위장관 출혈은 토혈이나 혈변과 같이 시각적으로 명백한 출혈을 의미하는 반면, 잠재 위장관 출혈은 눈에 보이는 출혈은 없지만 대변잠혈검사에서 양성이거나 철분 결핍성 빈혈로 나타난다. 원인 불명 위장관 출혈이란 여러 가지 출혈 원인 평가를 위해 시행한 검사에서 음성이었으나 출혈이 반복되는 경우를 일컫는데, 과다 출혈일 수도 있고, 잠재 출혈로 나타날 수도 있다. 급성 위장관 출혈의 부위별 원인은 Table 1과 같다(3,4,5,6).

Table 1. Common Causes of Acute GI Bleeding.

Causes	Upper GI Bleeding (%)			Lower GI Bleeding (%)
	Longstreth (3)	Blatchford et al. (4)	Rockall et al. (5)
Peptic ulcer	62	28	32	Diverticula	23
Esophagitis	4	18	10	Hemorrhoid	12
Gastritis/duodenitis	12	29	14	Colitis	11
Varices	6	6	4	Colon polyp	11
Mallory-Weiss tear	4	7	5	Rectal ulcer	10
Gastric tumor	2	2	4	Small bowel	10
Others	3	7	6	Colon cancer	7
Unknown	8	13	25	Vascular ectasia	1
				Unknown	15

GI = gastrointestinal

급성 위장관 출혈

급성 위장관 출혈은 상부 위장관 출혈의 경우 인구 10만 명당 연간 40–150회, 하부 위장관 출혈의 경우 인구 10만 명당 연간 20–27회 발생하는 비교적 흔한 의학적 응급상황이다(7). 급성 위장관 출혈은 남성이 여성보다 2배 더 흔하다. 급성 위장관 출혈 환자의 70%가 65세 이상으로 연령이 증가함에 따라 발생률도 증가한다(8). 또한, 젊은 환자일수록 상부 위장관 출혈이, 나이 든 환자일수록 하부 위장관에 병변이 있을 가능성이 높다(9). 혈액역학적으로 불안정한 환자에서 사망률이 최대 40%에 이를 수 있으므로 신속한 임상 평가, 혈액역학적 안정 및 적극적 치료가 필요하다(10). 저혈압 및 빈맥은 급성 혈액 손실이 500 mL 미만일 때 발생할 수 있으며, 총 순환 혈액량의 15% 미만 손실에서 발생할 수 있다(11).

급성 위장관 출혈 진단을 위한 임상적 및 영상의학적 고려사항

환자의 임상 상태가 진단 및 치료 전략 수립에 중요한 역할을 하기 때문에 위장관 출혈을 하는 환자에 대한 신속한 평가가 절대적으로 중요하다(7). 출혈로 인해 혈역학적으로 불안정할 경우 이에 대한 치료가 최우선이다. 헤모글로빈 수치가 7 g/dL 미만인 환자는 9 g/dL 이상 헤모글로빈 수치를 유지하기 위해 수혈해야 한다. 또한 응고 장애 및 혈소판 감소증이 발견된 환자는 각각 신선한 냉동 혈장 및 혈소판 수혈을 고려해야 한다(12). 환자가 대량의 혈액 손실을 보이고 소생 노력에도 불구하고 임상적으로 불안정한 경우, 출혈성 위궤양을 치료하기 위해 부분적 위절제술을 수행하는 등 응급 진단개복술을 시행할 수도 있다(13).

환자가 임상적, 혈역학적으로 안정되면 출혈의 발생 부위 및 원인을 찾기 위한 일련의 과정이 시작된다. 과거 연구에서 급성 상부 위장관 출혈의 경우 식도 위 내시경 검사는 98%의 민감도와 특이도를 보인다고 보고되어 있으나(14), 응급 상황에서 내시경을 시행할 의료진이 없거나 위장관 내 혈액 및 장내 내용물 때문에 위장관 평가가 어려운 경우가 많아 현실적으로 높은 진단능을 보이기는 어렵다. 또한 하부 위장관 출혈 평가에서 대장내시경 검사는 장내 출혈 물질과 남은 분변들로 인해 겨우 13%에서만 성공적으로 시행(맹장까지 blind spot 없이 관찰하는 경우) 된다는 비관적인 보고들도 있는데(15), 대장내시경의 경우 응급으로 시행할 때 대장 내강을 비우는 전처치를 시행할 수 없기 때문이다. 직장 출혈이 의심되는 경우는 직장수지검사나 직장내시경 검사를 사용하여 출혈의 원인을 평가할 수 있다(16). 상부 위장관 내시경 검사에서 결론이 나지 않거나 음성인 급성 상부 위장관 출혈의 경우나 급성 하부 위장관 출혈의 경우 출혈 부위 localization에 CT 혈관조영술이 도움이 되는 경우가 많아 선호되는 방법으로 빠르게 자리 잡았다. 내시경 검사와 CT 혈관조영술에서 모두 음성이 나온 경우, 방사성핵종 영상검사나 고식적 혈관조영술이 시행될 수 있다.

CT 혈관조영술

CT 혈관조영술은 0.3 mL/min 정도의 저속 출혈까지도 검출할 수 있는 것으로 보고되는데(17), 2013년 메타분석 연구에 따르면 급성 위장관 출혈 부위의 국소화를 위한 진단 도구로서 CT 혈관조영술의 민감도는 85.2%, 특이도는 92.1%이다(18). CT 혈관조영술은 고식적 혈관조영술에 비해 availability가 높고, 최소 침습적 검사기법일 뿐 아니라, 단면 영상인 CT를 기반으로 하기 때문에 위장관 출혈 부위를 검출하는데 높은 진단능을 보임으로써 소장염 및 대장염, 게실증, 허혈성 장 질환, 각종 종양 및 혈관 이상과 같은 여러 질환 진단에 중요한 정보를 제공한다. CT 혈관조영술은 이러한 높은 진단능을 바탕으로 위장관 출혈의 원인 파악뿐 아니라 중재적 치료술의 가이드로서 훌륭한 역할을 수행하는 진단기법으로 자리 잡았다.

CT 혈관조영술은 다중시기 촬영이 필수적이기 때문에 높은 방사선량이 단점으로 지적된다. 그러나, 최근 진단능은 유지하면서 방사선을 줄이기 위한 다양한 선량 감소 기술의 도입으로 이러한 단점은 많이 개선된 상태이다(19). CT 혈관조영술은 요오드화 정맥 조영제 사용이 필수적이어서 급성 신부전 환자에서는 촬영이 제한된다. CT 혈관조영술은 일반적으로 삼중시기 촬영을 시행하는데, 저선량의 조영증강 전 촬영이 필수적이다. 이는 위장관내 출혈로 오인될 수 있는 위장관내 알약이나 남은 바륨과 같은 고감쇄 물질을 감별하기 위함이다(20). 첫 번째 조영증강전 CT 촬영 후 환자의 몸무게로 보정한 최소 100 cc의 조영제를 4–5 cc/s 속도로 파워 인젝터를 이용하여 정맥 주사 후 동맥기와 문맥기 영상을 촬영한다(20). 동맥기 영상은 automatic bolus tracking 기법을 이용하여 촬영하는데, 일반적으로 복부 대동맥 근위부의 조영증강이 150 Hounsfield Unit (이하 HU)에 도달한 후 8–10초에 촬영한다. 8–10초의 추가시간은 정맥 조영제가 혈관 밖으로 유출되어 장의 내강 내에 모이는 시간으로 추정한다(21). 동맥기 영상 촬영이 끝난 후 약 50초 후에 문맥기 영상을 촬영한다(20). 표준화된 프로토콜에 항상 포함되지는 않지만 조영제 주입 후 90–120초에 지연기 영상을 촬영하기도 한다(21). 위장관 출혈은 시급을 다투는 응급 질환일 경우가 많기 때문에 위장관 팽창을 위해 사용하는 전처치용 중성 위장관 조영제 주입은 시행하지 않는다.

출혈 부위의 검출 및 localization은 혈관 밖으로 유출되어 장 내강 내로 조영제가 축적되는 것을 발견하는 것이 중요하다(11,20,22). 조영증강된 혈액의 혈관 밖 유출은 “blush” 혹은 위장관 내강 내로 고감쇄 물질로 보인다(Figs. 1, 2, 3, 4). 조영제의 혈관 밖 유출의 모양과 크기는 다양하며, 직선으로 분출 jet 되는 모양은 출혈의 원인 혈관이 동맥임을 시사한다(Fig. 3). 동맥기에 보였던 혈관 밖 유출은 위장관의 연동운동으로 인하여 문맥기에 좀 더 원위부쪽으로 이동할 수도 있다. 만약 출혈이 지속된다면 시간이 갈수록 유출되는 조영제의 양은 증가하여 위장관 내강에 집적되는 조영제의 크기가 커진다(Figs. 2, 3, 4). 유출되는 출혈량이 적을 경우 동맥기에는 뚜렷하지 않다가 시간이 지날수록 조영제가 축적되어 후기 문맥기에서만 보이기도 한다(23). 만약 급성 출혈이 발견되지 않는 경우 조영증강 전 CT 영상에서 위장관 관내 고감쇄 물질이 있다면 관강 내 혈병으로 진단할 수 있다(20). 위장관 출혈에 의한 혈병과 foreign body나 잔류 바륨과 같은 다른 고감쇄 물질을 감별할 때 감쇄계수를 측정하면 도움이 되는데, 응고되지 않은 출혈 물질은 30–45 HU을, 응고된 혈병은 40–70 HU를 보인다(24). 그리고, 출혈 부위 근처에서 고감쇄 물질의 양이 가장 많고, 감쇄계수가 가장 높게 측정되는데 이를 “sentinel clot”이라고 한다(24).

Fig. 1. A 38-year-old man presenting with gross hematemesis.

A-C. CT angiography was performed. Compared to the non-contrast CT image (A), there is a contrast extravasation (arrows) within the distal esophagus on the arterial (B) and portal (C) phase CT images.

D. An emergent endoscopy was performed. A large geographic and deep tear (arrows) is noted at the distal esophagus. The patient was diagnosed as having a Mallory-Weiss tear.

Fig. 2. A 68-year-old man with a large amount of melena. His hemoglobin level dropped to 4.9 g/dL.

A. CT angiography was performed. On a non-contrast CT scan, there is a large amount of high-attenuating material in the stomach. The Hounsfield Unit of the content is measured at 23.7, suggesting hematoma.

B, C. On arterial (B) and portal (C) phase CT images, an active contrast extravasation (arrows) from the gastric fundus is demonstrated. The amount of extravasated contrast agent is increased on the portal phase image.

D. On gastroscopic image, several ulcerations (arrows) and tinged blood are noted at the ulcer base.

Fig. 3. An 81-year-old woman with hematemesis and melena. Her hemoglobin level was 5.8 g/dL.

A-C. CT angiography was performed. Compared to the non-contrast CT image (A), there is a vivid contrast extravasation (arrows) within the distal ileum on the arterial (B) and portal (C) phase CT images. A jet flow of extravasated contrast agents suggests arterial bleeding (arrowhead on C). Compared to the arterial phase image (B), the amount of extravagated contrast agent is increased on the portal phase image (C).

D. A capsule endoscopy was performed. In the mid- and distal ileum, there are several shallow geographic ulcerations (arrow), and at the mid-ileum, there was a focal stricture (not shown). The patient was finally diagnosed with nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy.

Fig. 4. A 78-year-old man with two episodes of hematochezia. At the time of admission, his hemoglobin level was 8.7 g/dL.

A. CT angiography was performed. On the non-contrast CT scan, the descending colon is filled with high-attenuating material (*), suggesting hematoma.

B, C. On the arterial (B) and portal (C) phase CT images, an active contrast extravasation (arrows) is well demonstrated. The origin of the bleeding was thought to be an adjacent colonic diverticulum (arrowheads). The amount of extravasated contrast agent is increased on the portal phase image.

D. Emergent conventional inferior mesenteric artery angiography was performed. A small contrast extravasation (arrow) is depicted in the descending colon, confirming active bleeding probably from the descending colon diverticulum.

E. After glue embolization, embolic glue materials (arrow) are nicely demonstrated at the bleeding site. An extravasated contrast agent (arrowheads) is observed within the colonic lumen.

방사성핵종 영상검사

위장관 출혈의 진단 검사에 technetium-99m 라벨 자가 적혈구 방사선 핵종을 이용한 nuclear scintigraphy가 사용될 수 있다. 세포는 시험관 내에서 약 20–30 mCi의 technetium-99m (^99mTc)으로 태그되어 정맥 내 투여된다. 주사 후, 1분 동안 프레임 당 약 3초의 속도로 전방 복부의 역동적 scintigraphy를 획득한다(25). 이후 90분 동안 매 분간 정적 이미지를 획득한다. 정상 소견으로 판명되는 경우, 검사를 중단할 수 있다. 검사 후 재출혈이 발생할 우려가 있는 경우, 최대 24시간 동안 동일한 핵종이 부착된 물질로 영상을 다시 촬영한다(25).

Nuclear scintigraphy는 위장관 출혈을 진단하는 가장 민감한 영상 촬영 방식으로, 0.05 cc/min의 저속 출혈까지 진단할 수 있다(26). 최대 24시간까지 장시간에 걸쳐 촬영이 가능하고 높은 민감도에 힘입어, 간헐적이고 저속의 출혈을 진단하는데 유용하다. 작은 양의 혈액 샘플을 이용하므로 준비가 용이한 점과 비침습적이라는 점이 또 다른 장점인 반면, 영상 촬영을 마치는 데 걸리는 시간이 길고, 응급 상황에서의 사용이 제한적이고, CT와 비교할 때 높은 비용과 출혈 부위의 정확한 localization과 원인 질환의 characterization이 제한적이라는 점은 단점이다. 감마 카메라가 static 및 2차원 평면 영상을 제공하는 점을 고려할 때, 출혈 부위를 잘못 localization 할 여지가 있으며, 비연속적인 속도로 영상을 획득하므로 방사선 핵종의 혈관외 유출이 출혈 부위에서 나타낼 수 있지만, 출혈 부위 상부 위장관에서 연동운동에 의한 일시적 집적 때문에 나타나는 경우 위양성 병변을 만들 수도 있다. Nuclear scintigraphy는 출혈을 진단하는 가장 민감한 방법이지만 위와 같은 단점들로 인해, CT나 내시경과 같은 검사로 위장관 출혈의 원인을 찾아낼 수 없을 때 이차적으로 시행될 수 있다.

출혈 부위에서 방사선 핵종 활동성이 증가되면 출혈 양성 소견으로 진단할 수 있다(Fig. 5). 영상 촬영 도중 위장관 내로 유출되어 집적된 방사선 핵종은 위장관의 연동운동에 따라 위장관 내에서 이동할 수 있다. 출혈 부위를 좀 더 정확히 localization 하기 위해서는 움직이는 혈액의 경로를 계속 추적 관찰하는 것이 중요하다. 출혈이 진단되었다면 검사는 중간에 중단할 수 있다.

Fig. 5. A 57-year-old man with multiple episodes of hematochezia. He underwent gastroscopy, colonoscopy, and CT angiography. However, no bleeding foci were found during those examinations.

A. Nuclear scintigraphy using ^99mTc-labeled red blood cell shows a hot uptake (arrow) at the left upper quadrant of the abdomen, suggesting active bleeding.

B, C. Subsequent SPECT/CT images nicely depict a hot uptake (arrows) within the jejunal bowel loop.

D. Conventional superior mesenteric artery angiography demonstrates contrast extravasation (arrow) from the jejunal artery. A follow-up capsule endoscopy confirmed a small angioectasia in the jejunum (not shown).

고식적 혈관조영술

고식적 장간막 혈관조영술의 출혈 검출 민감도는 nuclear scintigraphy보다 현저히 낮아 출혈이 적어도 0.5 cc/min 이상인 경우 진단할 수 있다(27). 그러나, 장 전처치가 필요하지 않은 점, 출혈 진단과 동시에 색전술과 같은 중재적 치료가 가능하다는 장점 때문에 고식적 혈관조영술은 CT 혈관조영술이나 nuclear scintigraphy에서 위장관 출혈이 진단된 이후 치료 목적으로 주로 사용되어 왔다(27).

출혈 검출에 대한 낮은 민감도뿐 아니라, 시술자의 숙련도에 영향을 받는 점, accessibility가 떨어지는 점이 고식적 혈관조영술의 또 다른 단점들이며, 장관 허혈과 같은 시술과 연관된 합병증도 문제점으로 지적된다. 요오드화 조영제를 사용해야 하므로 급성 신부전증 환자에서 사용이 제한적이며, 사용되는 조영제의 양과 방사선 피폭 정도는 환자 상태의 복잡성에 따라 크게 영향을 받는다.

고식적 혈관조영술에서 출혈의 진단은 혈관의 정상 경계를 벗어나는 조영제의 혈관외 유출로 판단하며, 출혈이 지속되는 경우 시간이 지날수록 유출되는 조영제가 많아진다(Figs. 4, 5). 색전술 시행 후에 추가적인 혈관조영술을 시행해서 출혈이 성공적으로 멈추었음을 반드시 확인해야 한다.

잠재 위장관 출혈

잠재 위장관 출혈(occult gastrointestinal bleeding)은 육안으로 확인되는 출혈의 증거는 없으나 대변잠혈검사에서 양성이거나 철분 결핍성 빈혈로 나타난다. 이 집단에서는 철분 결핍성 빈혈의 여부를 먼저 결정해야 한다. 대변잠혈검사에서 양성이면서 철분 결핍성 빈혈이 있는 경우 위내시경 및 대장내시경 검사를 시행해야 한다(28). 상부 내시경과 하부 내시경 검사에서 각각 29%–56%와 20%–30%에서 출혈원이 발견된다. 상부와 하부에 동시성으로 위장관 출혈원이 있는 경우는 1%–17%로 보고된다(29). 상부 및 하부 내시경 소견이 모두 정상인 경우는 소장에서 출혈이 발생한 것으로 추정하고 소장에 대한 검사를 시행해야 한다.

소장 평가에는 CT 소장조영술(CT enterography), 소장 고위관장검사(barium enteroclysis), 이 중 풍선 내시경(double balloon enteroscopy), 비디오 캡슐 내시경(video capsule enteroscopy) 등이 이용된다. 비디오 캡슐 내시경의 도입으로 소장 점막을 평가할 수 있게 되었고, 소장 출혈이 의심되는 잠재 위장관 출혈 환자의 70%–80%에서 첫 번째 검사방법으로 사용되며(30), 40%–60%의 환자에서 출혈의 원인을 진단하였다(Fig. 3). 그러나, 비디오 캡슐 내시경은 낮은 특이도, 캡슐 정체, 불완전한 소장 평가, 점막하 병변 평가 어려움과 같은 단점들이 보고되었다(31). 반면, CT 소장조영술은 비디오 캡슐 내시경과 비교하여 위장관 바깥쪽 병변에 대한 정보를 제공하고, 잠재 위장관 출혈의 원인 질환 파악에 도움을 줌으로써 치료방침 결정에 큰 역할을 한다(32). 따라서, 캡슐 저류 위험을 초래하는 소장 협착이 의심되는 환자에서 CT 소장조영술은 일차적인 검사방법으로 사용되고 있다. 비디오 캡슐 내시경과 CT 소장조영술은 상호 보완적인 검사로 사용될 수 있으며, 비디오 캡슐 내시경에서 이상 소견이 의심될 때 2차적으로 CT 소장조영술을 시행하며, 그 반대의 경우도 마찬가지이다. 이중 풍선 내시경 검사는 비싸고 시간이 많이 소요되는 검사이지만 조직검사를 할 수 있기 때문에 비디오 캡슐 내시경 검사나 CT 소장조영술에서 이상 소견이 발견된 경우 주로 시행한다. 위의 모든 검사에서 음성 소견인 경우 Meckel 게실을 평가하기 위해 Meckel radionuclide 스캔을 시행할 수도 있다.

“원인 불명 위장관 출혈”이라는 용어는 반복적인 출혈의 에피소드가 있지만 여러 가지 출혈 원인 평가를 위해 시행한 검사에서 원인이 밝혀지지 않는 출혈을 의미한다. 이러한 환자들에게 보편적인 진단 알고리즘은 없으며, 접근 방식은 임상양상에 따라 결정되어야 한다. 이 경우 상부 및 하부 내시경 검사를 반복하여 시행함으로써 위장관 내 내용물이나 혈액 등으로 인해 가려진 병변을 진단할 수 있다. 이러한 환자는 임상적 상황에 따라 개복술을 시행하거나, 철분 보충 및 꼼꼼한 추적관찰 등이 시행될 수 있다(33).

CT 소장조영술 및 CT 고위관장술

CT 소장조영술은 잠재 위장관 출혈 평가에서 가장 흔히 사용되는 영상검사이다. 혈역학적으로 안정된 환자에서 CT 소장조영술의 역할은 출혈을 진단하는 것보다는 출혈의 원인을 파악하는 것이다. 이를 위해 소장을 적절히 팽창한 후 CT 촬영을 하는게 필수적인데, CT 촬영 1시간 전부터 1350–1500 cc의 중성 위장관 조영제를 분복하여 소장 전반을 조영제로 팽창시켜야 한다. 경정맥 조영제 사용 방법이나 다중시기 촬영에 관해서는 보편적으로 합의된 스캔 프로토콜은 없다. CT 혈관조영술과 마찬가지로, 위장관 내강의 고감쇄 물질을 파악하기 위해 조영증강 전 스캔을 촬영할 수 있으나 필수적이지는 않다. 동맥기 영상은 automatic bolus tracking 기법을 이용하여 촬영하며, 동맥기 영상 획득 후 조영제 주입 50초 후 장관기(enteric phase)를 촬영한다. 간혹 조영제 주입 90초 후 지연기 영상을 얻는 경우가 있으나 필수적이지는 않다.

CT 소장조영술은 availability가 좋고, 고해상도의 영상을 얻을 수 있으므로 위장관 전장에 걸쳐 위장관 해부, 위장관 바깥쪽 구조물에 대한 평가가 가능한 장점이 있다. 반면, 다중시기 영상 촬영으로 인해 다소 높은 방사선 피폭의 단점이 있으나(34), 방사선 선량 감소 기법의 도입으로 이러한 단점은 극복되고 있다(35).

CT 고위관장술은 nasoenteric 카테터를 근위부 공장까지 삽입한 후 중성 위장관 조영제를 투입하여 소장을 팽창시킨 후 CT를 촬영하는 기법으로, CT 소장조영술에 비해 공장 팽창이 잘 되나 시간이 많이 소요되고, 침습적인 기법으로 사용빈도가 점차 줄고 있다.

CT 소장조영술 소견은 출혈의 원인에 따라 다양하며, 원인 질환으로는 혈관 질환, 용종, 종양, 크론병, 이소성 췌장 및 이소성 위조직 등이 있다. 혈관 질환은 혈관확장증(angiectasia), 동맥질환, 기타 질환으로 분류되며(36), 가장 흔한 것은 혈관확장증으로, 약한 내부 탄성층을 가지며 전형적으로 분지패턴으로 나타나는 가늘고 구불구불한 정맥으로 구성되어 있다(37). CT 소장조영술에서 혈관확장증은 장관기에 조영증강되고 지연기에 조영증강이 약해지는 소견을 보이며, 고식적 혈관조영술에서 조기 유출 정맥(early draining vein)이 관찰될 수 있다(Fig. 6). 혈관의 결절형 또는 타원형 말단 끝단이 혈관확장증을 시사하기 때문에 소장 전체의 벽 내 정맥에 대한 정밀한 관찰이 필요하다(21). 주로 다발성으로 발생하나, 대개는 출혈을 동반하지 않는 경향이 있다(36). 동맥질환으로는 Dieulafoy 병변, 동정맥 기형 및 동정맥 누공 등이 있으며, 동맥 고유의 고속 혈류 때문에 출혈 시 위험한 상황을 초래하는 경우가 많다(38). Dieulafoy 병변은 점막결함을 통해 동맥혈관이 돌출되는 경우를 의미하며, 위(stomach)에서 가장 흔하게 발생하지만 약 16%는 소장에서 발견할 수 있다(38). 동정맥 기형 및 동정맥 누공은 영양 동맥(feeding artery)과 정맥 사이에 비정상적인 연결이 있을 때 발생한다. 확장된 영양 동맥과 조기 유출 정맥(early draining vein)이 관찰되면 진단할 수 있다. CT 소장조영술에서 동맥 병변은 동맥기에만 일시적으로 관찰되고, 장관기나 지연기에는 보이지 않는 경우가 많으므로 동맥기 영상에 대한 면밀한 관찰이 요구된다(38) .

Fig. 6. A 66-year-old man with recurrent episodes of hematochezia.

A-C. CT angiography was performed. Compared to the non-contrast CT image (A), there is a contrast extravasation (arrows) within the splenic flexure colon on the arterial (B) and portal (C) phase CT images. Compared to the arterial phase image (B), the amount of extravagated contrast agent is increased on the portal phase image (C).

D. Conventional inferior mesenteric artery angiography was performed. A small abnormal vascular structure (arrow) along with an early draining vein (arrowheads) is noted at the splenic flexure colon. An angiodysplasia was finally diagnosed.

소장의 종양으로는 신경내분비종양(neuroendocrine tumor), 선암종, 림프종, 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor), 전이성 종양, 혈관성 종양 등이 있다. 가장 흔한 병변은 신경내분비종양이며, 종종 다발성으로 발생하며 전형적으로 조영증강되는 벽 내 결절로 나타난다. 크기가 작고 판형 모양을 보일 경우 CT 소장조영술에서 발견하기 어려울 수 있다(39). 소장 선암종은 폴립형, 동심형, 저감쇄 종괴로 나타난다. 소장 림프종은 선암종과 유사한 모양을 보일 수 있지만, 장의 동맥류 확장(aneurysmal dilatation)이 특징이다. 위장관기질종양은 다양한 영상소견을 보일 수 있는데, 크기가 작을 때는 경계가 좋고, 조영증강이 작은 벽 내 결절로 보인다(Fig. 7). 크기가 커지면 조영증강이 불균질해지고, 벽 외 및 내강 내로 돌출되며 자랄 수 있다. 소장의 전이성 종양은 주로 복강 내 파종에서 발생하지만, 혈행성 또는 림프성 전이에서도 발생한다(Fig. 8). 영상 소견은 다양하기 때문에, 악성 종양 병력이 있는 환자에서 소장 병변이 관찰되면 전이의 가능성을 고려해야 한다.

Fig. 7. A 54-year-old man complained of dizziness and a low serum hemoglobin level suggestive of iron-deficiency anemia. He underwent a gastroscopy and a colonoscopy. However, no bleeding foci were demonstrated on those endoscopic examinations.

A, B. Nuclear scintigraphy (A) and abdominal CT (B) were also performed. However, there are no definite bleeding foci observed on those examinations.

C, D. CT enteroclysis was performed using room air as a negative oral contrast agent. There is a 1.5 cm homogeneously enhancing subepithelial nodule (arrows) in the jejunum, on the axial CT image (C) and the 3D reconstructed virtual enteroscopic image (D). A small bowel resection and anastomosis were performed.

E. On a gross photograph of the resected small bowel, a small subepithelial nodule (arrow) is detected. On histopathologic examination, a gastrointestinal stromal tumor was finally diagnosed (not shown).

Fig. 8. A 71-year-old man visited the emergency department due to melena. He underwent multiple operations, including wide excision of the back and gamma knife surgery for malignant melanoma with brain metastasis.

A-C. There is a 3 cm heterogeneously enhancing mass (arrows) in the small bowel on the arterial (A) and portal (B, C) phase images of CT angiography. Therefore, this mass was thought to be a source of bleeding.

D. The patient underwent small-bowel resection and anastomosis. A 4 cm reddish polypoid mass (arrow) is detected in the jejunum on a gross photograph of the resected small bowel. On histopathologic examination, metastatic malignant melanoma was finally diagnosed (not shown).

Meckel 게실증도 위장관 출혈의 원인이 될 수 있는데, 전체 인구의 1%–3%에서 발생한다(40). 대부분 무증상이지만 증상이 있는 환자의 38%에서 출혈로 나타난다(41). Meckel 게실증의 50%는 이소성 위조직 또는 이소성 췌장조직을 포함하고 있다(42). ^99mTc pertechnetate scan (Meckel 스캔)은 게실 내의 이소성 위 점막을 추적하는 방사성 핵종 영상 검사이다. 한 연구에 따르면, 소아 인구의 85%–90%, 16세 이상 환자에서 62%의 민감도를 보이는 것으로 나타났다(42). 그러나, 게실이 이소성 췌장조직만 포함하고 이소성 위점막이 없는 경우, ^99mTc pertechnetate 은 췌장조직 내에서 흡수가 증가하지 않기 때문에 위음성 결과가 나타날 수 있다. 또한, 중복낭(duplication cyst)과 같이 이소성 위점막을 동반한 다른 병변에서 흡수가 증가하여 위양성 결과를 초래할 수 있다(43). Meckel 스캔의 또 다른 장점은 검사가 용이하다는 것이다. ^99mTc pertechnetate를 1.85 Mbq/kg 용량으로 주입한 후, 30–60초 간격으로 정적 영상 1장을 최소 30분간 촬영한다. of 테크네타이트 당 ^99mTc의 약 1.85 Mbq/kg이 최소 30분 동안 30–60초당 1개의 정적 이미지 프레임률로 동적으로 획득된 이미지로 관리된다. 임상적으로 Meckel 게실증이 강력히 의심된다면 검사를 60분까지 연장할 수 있다. 정상 위점막이 보이는 시기에 골반강이나 하복부에 증가된 ^99mTc pertechnetate 섭취가 관찰될 때 Meckel 게실증으로 진단할 수 있다(Fig. 9) (43).

Fig. 9. A 39-year-old man visited the emergency department due to melena and abdominal pain.

A, B. On the axial (A) and coronal (B) images of portal phase CT, there is a suspicious diverticular projection (arrows) from the adjacent ileum (arrowheads). Note a mesenteric haziness (*) suggesting inflammation.

C. ^99mTc pertechnetate Meckel scintigraphy shows abnormal radioactivity (arrows) at the RLQ area, suggesting ectopic gastric mucosa. Considering CT and scintigraphic findings, Meckel’s diverticulum was suspected. The patient underwent small-bowel resection and anastomosis. On the operative field, there was an inflamed diverticulum arising from the distal ileum (not shown).

D. There is a 5 cm diverticulum (arrows) at the resected ileum on a gross photograph of the resected small bowel. On histopathologic examination, there were ectopic gastric mucosa and subserosal congestion, confirming Meckel’s diverticulitis (not shown).

요약

위장관 출혈은 임상적 양상에 따라 명백한 출혈, 잠재 출혈, 원인 불명 출혈로 나눌 수 있으며, 출혈 위치에 따라 상부 또는 하부 위장관 출혈로 분류할 수 있다. 명백한 출혈을 위한 영상 검사기법은 CT 혈관조영술, 고식적 혈관조영술 및 radionuclear scintigraphy 등이 사용된다. 잠재 위장관 출혈을 평가하기 위한 영상검사로는 CT 소장조영술이 주로 사용되며, CT 소장조영술에서 진단이 확실하지 않은 경우, Meckel scan이 보완적으로 사용될 수 있다. 원인 불명 위장관 출혈에 대한 검사는 임상 양상과 임상의 혹은 영상의학과 의사의 선호도에 따라 다양한 검사가 시행될 수 있으며, 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다.