重睑术后医源性上睑下垂修复研究进展

Abstract

目的

总结亚洲人重睑术后医源性上睑下垂的病因机制以及相应治疗方案。

方法

广泛查阅关于修复重睑术后医源性上睑下垂的相关文献，总结分析其相关解剖机制、现有治疗方案及其适应证。

结果

医源性上睑下垂是重睑术后相对常见的并发症之一，有时与上睑凹陷、重睑过宽等其他眼睑畸形合并出现，导致修复具有一定难度。病因机制主要为组织及瘢痕不当粘连、上睑组织去除不当及提肌动力系统某一环节损伤所致。无论是切开法重睑术后还是埋线法重睑术后发生上睑下垂，均应行切开修复。修复原则包括手术松解组织粘连、解剖复位，修复损伤组织，关键是利用周围组织或移植脂肪预防粘连。

结论

临床上行医源性上睑下垂修复时，应根据其上睑下垂病因及严重程度，结合治疗原则选择合适术式，才能达到较好修复效果。

由于种族和地域等因素影响，40%～60%的亚洲人表现为单睑，因此重睑术是亚洲地区最常见的美容外科手术^[1-2]。虽然重睑术一般不会出现严重并发症，预后总体良好，但仍有部分患者出现医源性上睑下垂，不仅严重影响外观，还会导致眼睑闭合功能受损。并且由于重睑术后患者上睑解剖结构被破坏、组织粘连，常合并上睑凹陷、重睑过宽及双眼重睑不对称等其他并发症，所以医源性上睑下垂修复也具有一定难度。本文对重睑术后医源性上睑下垂发生的机制、预防策略以及治疗方法进行综述，以期为相关领域临床医生提供参考。

1. 重睑术后医源性上睑下垂的定义

重睑术后半年患者眼睑形态已基本恢复自然，此时睁眼平视时（排除额肌作用）若上睑缘遮盖角膜上缘>2 mm，即可诊断为医源性上睑下垂^[3]。据统计，医源性上睑下垂患者占重睑术后畸形患者的6.5%～14%^[4-5]。重睑术后的上睑下垂可分为暂时性或持续性。引起暂时性术后上睑下垂的因素包括术后水肿、血肿、异物反应等，通常无需特殊处理，予以冰敷消肿等对症处理后会在几周后消退，并且不留后遗症^[6-7]。而持续性上睑下垂（病程半年及以上）通常是术者将重睑线设计过高，或是上睑提肌腱膜高位粘连、受损所致。本文将重点讨论持续性上睑下垂。

1.1. 机械性上睑下垂

机械性上睑下垂是临床中较常出现的一类医源性上睑下垂。其发生机制主要有：① 上睑提肌运动负荷增加：重睑线设计不当，使皮肤或眼轮匝肌与上睑提肌腱膜粘连位置过高，增加了上睑提肌运动负荷；或是上睑臃肿患者术中去除眶脂、眼轮匝肌后脂肪不足所致运动负荷增加，导致上睑下垂，同时还会伴随重睑过宽、重睑皱褶浮肿不自然等问题^[8]。② 术中组织去除不当：如眶隔脂肪去除过多、切口上唇眼轮匝肌去除不当以及血肿等原因引起的皮肤与睑板前组织广泛粘连，有时还伴有上睑凹陷等问题^[9-10]。③ 埋线法重睑术后上睑下垂：因缝线缝合位点过高所致瘢痕粘连，增加了上睑负荷，从而影响上睑提肌的收缩，阻碍了上睑的运动^[8，11]。提肌腱膜并未受到损伤，上睑提肌功能通常也正常。

1.2. 损伤型上睑下垂

损伤型上睑下垂是临床中出现的另一类型医源性上睑下垂。有时因切开法重睑术术者操作不当、埋线法重睑术后缝线慢性切割等导致上睑提肌腱膜损伤，如腱膜裂孔、断离，失去了与睑板的正常附着关系，会表现出典型体征，如上眶区凹陷、上睑下垂、上睑皱襞上移^[12]；但行上睑提肌肌力评估时肌力尚好。

在一些重睑术后重睑形状和弧度尚可的情况下，患者却表现为上睑抬起困难。该表现通常是由上睑提肌损伤引起的，最主要原因是术中损伤上睑提肌，也可能是提肌出血和提肌纤维化等，导致提肌功能减退^[6-7，13]。

2. 重睑术后医源性上睑下垂的术前评估

除了评估上睑下垂的一些常规检查，如睑缘角膜映光距离、上睑上提量、额肌肌力、Bell征等^[3]，还需仔细询问患者病史，了解其上睑下垂的具体发病时间，排除先天性及其他疾病原因导致的上睑下垂。有时，术后突然出现的上睑下垂可能预示着与重睑手术不相关的其他病因，比如常见的神经、肌肉疾病。术前评估检查的另一个关键是排除“假性上睑下垂”，如上睑皮肤松弛、甲状腺眼病所致对侧眼睑退缩等。由于其病因是其他疾病导致，所有常规的针对上睑提肌或上睑提肌腱膜的修复术都是无效的^[7]。

另外，进行术前评估时，对于双眼上睑下垂程度不同及仅有单眼上睑下垂的患者，还应特别注意“赫林现象（Hering’s phenomenon）”。美国Walsh^[14]首个描述了“赫林定律”，他认为双侧上睑提肌受到同一神经支配作用。而“赫林现象”则是指对于双眼表现为不同程度上睑下垂的患者，其下垂侧或下垂更严重一侧会代偿性地引起双侧神经支配作用增强，导致对侧眼睑位置假性抬高^[15]。对于这类患者，术者应通过抬高试验、遮盖试验、去氧肾上腺素试验来检验术前是否存在假性抬高现象，避免单侧上睑下垂成功修复后出现对侧上睑下垂。

3. 重睑术后医源性上睑下垂的治疗方法

医源性上睑下垂选择修复的时机及方法非常重要。一般在前次手术后半年以上再进行修复，否则无法排除上睑组织肿胀导致提肌运动受限的情况，以及由于瘢痕增生，二次手术效果可能不理想^[6]。对于双侧提肌肌力不同的医源性上睑下垂治疗则可分两次进行，先矫正下垂严重侧^[16-17]。

医源性上睑下垂的临床诊断并不困难，但由于术后上睑组织的瘢痕粘连，只有在释放上睑提肌的运动阻力和限制之后，才能对提肌功能进行准确评估^[10]。所以原则上行上睑下垂修复术时，术者首先应松解粘连^[5]，进行解剖复位；以此为基础，再根据上睑下垂的严重程度、提肌功能受损程度选择特定手术方式^[6]。

3.1. 解剖复位消除瘢痕粘连

对于初次手术前无先天性上睑下垂，主要因术后组织粘连程度过高导致的机械性上睑下垂者，仅通过彻底松解粘连，降低上睑提肌粘连位置和解剖复位，就能达到一定程度修复；但对于是否需要进行额外的上睑提肌前徙术，目前尚无定论，有学者认为对提肌功能未受损患者进行上睑提肌前徙术可能发生过度矫正^[10]。另一些研究者则认为在因重睑线设计过宽、内固定过高而导致的上睑下垂患者中，根据上睑下垂程度进行上睑提肌前徙术，可有效降低皱褶宽度，有较好的矫正上睑下垂效果，并且由于亚洲人睑裂较小，不会造成术后不自然的“瞪眼”外观^[9，18]。

在行修复术时，应标记好新的重睑折痕位置^[8]，去除尽量少的组织，以达到完全松解上睑瘢痕粘连组织的手术目的。手术操作需轻柔，因为粘连范围与术中创伤范围大小有直接关系，同时注意保护睑板和提肌腱膜前的筋膜^[3]。最关键的是运用组织移植等防止二次粘连，恢复“滑行区”结构 ^[19]，否则易出现修复术后效果不佳及重睑过宽^[10]。由于面部脂肪与四肢躯干脂肪分别来源于不同胚层^[20]，在进行移植时应当优先使用面部相邻部位的脂肪。在患者上睑周围有可利用组织的情况下，可将睑板前眼轮匝肌瓣^[21]、眼轮匝肌后脂肪眶隔瓣^[22]、额肌筋膜瓣^[23]、眼轮匝肌后脂肪层脂肪^[24]、腱膜前脂肪^[11]、眶隔脂肪^[25]等组织铺于粘连处及重睑线处，预防术后广泛粘连，补充上睑容量。也可使用提肌腱膜固定于新设计的固定点后，将腱膜远端向上翻折，与回缩的眶隔缝合在一起，形成“隔膜”作用防止瘢痕粘连复发^[9]。当上睑可利用的组织量有限时，也有研究者尝试使用下睑眶隔脂肪移植到上睑，但仅限于同时需行下睑袋切除的患者，适用范围较窄^[26]。应用自体脂肪移植填充也是在上睑无可利用组织时的一种不错选择，可用来预防粘连，治疗、软化及预防瘢痕形成^[27-30]，还可用于修复由于过度去除眶隔脂肪所导致的上睑凹陷^[4，31]。由于双侧上睑组织粘连程度及脂肪移植后吸收程度不同，术后远期可能会出现双侧上睑饱满程度不对称以及瘢痕粘连改善不佳甚至加重，此时可再次行颗粒脂肪上睑区注射填充。总之，在瘢痕组织表面覆盖周围组织或脂肪，是预防继发过度粘连的首要选择^[23]，还可以在一定程度上改善因初次手术过度去除组织导致的上睑凹陷问题^[31]。

3.2. 消除埋线法导致上睑下垂的过高粘连点

埋线法缝合位点过高导致的医源性上睑下垂属于机械性上睑下垂的一种，其修复最重要的一步就是去除缝线。曾有学者研究了小切口皮肤切开法、全皮肤切口法和结膜法这3种缝线去除术，发现全皮肤切口法切开联合二次重睑成形术较小切口皮肤切开法更可靠^[32]。该术式先按照全切法重睑术重新设计重睑线，切开皮肤，去除切口下眼轮匝肌及缝合线；将眶隔打开，露出提肌腱膜，解除粘连组织；从上睑提肌腱膜上完全释放腱膜前脂肪并根据患者上睑组织厚度行适当切除或保留，如果眼轮匝肌后脂肪过多，也应切除^[32]。当缝线与组织粘连紧密时，术者应当轻柔操作，以免损伤与其粘连的提肌腱膜。其他按照常规切开法重睑术进行即可，术中应注意观察角膜暴露度较术前改善情况，若操作得当，一般可达满意效果^[32]。

3.3. 修复损伤的提肌腱膜

按原重睑线设计切口，术中分离粘连组织，找到损伤、断裂的上睑提肌腱膜断端（如有裂孔需先将裂孔修补），采用上睑提肌腱膜前徙术矫正上睑下垂，将损伤或者断裂的上睑提肌腱膜向前迁徙，缩短后固定于睑板上缘，然后行常规切开法重睑术形成重睑形态即可。

另外，对于仅有轻、中度上睑下垂，提肌力量尚可，并且对目前重睑形态满意的患者，可使用Müller肌及睑板切除的术式，通过结膜内切口不同程度地切除睑板、Müller肌，缩短睑板、增强提肌力量^[33-35]，该法在眼科较常应用。据报道^[36-38]，该类术式对修复单眼上睑下垂、双眼不对称的情况有较好效果，相对于行皮肤切口的修复术而言，具有无皮肤瘢痕、手术时间短和术中调整结果可预测等优点，且并发症少。

一般修复术后上睑皱襞将下移，上眶区凹陷得到矫正，上睑下垂将会得到改善。

3.4. 修复损伤的提肌

由于上睑提肌解剖位置较高，一般不易发生损伤。一旦发生上睑提肌损伤，建议根据上睑下垂的严重程度选择手术方式，对上睑提肌受损的患者分离其上睑组织粘连、释放眶隔脂肪，用仔细轻柔的手法修复切断的上睑提肌，再行重睑术或上睑下垂矫正术式。

需要注意的是，对于重睑术后经二次或多次修复，提肌功能仍较差的重度上睑下垂求美者们，利用额肌动力来矫正是不错的选择，常见的有利用额肌瓣、额肌筋膜瓣、自体或异体材料悬吊额肌等^[3]。但术后美观度好的上直肌联合筋膜鞘悬吊术^[39]也许是更好的选择。同时，该术式需注意，因联合筋膜鞘同为上直肌筋膜，操作时易损伤上直肌，造成复视^[40]。

4. 总结

综上述，重睑成形术后出现医源性上睑下垂并不少见。其原因包括机械性粘连或固定过高、腱膜损伤、提肌损伤等，多表现为轻至中度上睑下垂。治疗原则是先松解组织粘连，明确病因所在；修复损伤的提肌或提肌腱膜；再根据上睑下垂的严重程度或提肌功能受损程度选择特定手术方式，最重要的是要移植组织恢复上睑容量，预防再次发生瘢痕粘连，即可达到良好修复效果。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

作者贡献声明　刘湘君：论文撰写、内容构思及逻辑梳理；方柏荣：论文审阅和修改