Efluvio telógeno inducido por COVID-19.

Generalidades

El efluvio telógeno agudo (ETA) es una alopecia difusa no cicatricial que se presenta de manera súbita de 2 a 3 meses después de una condición desencadenante, como periodos febriles, embarazo, dietas restrictivas especialmente en hierro y vitamina D, enfermedades sistémicas, infecciones, medicamentos, estrés psicológico, entre otros,¹y presenta resolución en menos de 6 meses. En alrededor del 30% de los casos no hay una condición desencadenante claramente identificada.²

El efluvio telógeno es la principal causa de pérdida difusa de pelo³. Autores como Headington y Rebora proponen clasificaciones para el efluvio telógeno que sin embargo son poco usadas en la práctica clínica^{.4 5}.

Ciclo del pelo

• ●Fase anágena (fase de crecimiento).

Tiene duración de 2 a 5 años. Existe gran actividad mitótica, por lo tanto, es la fase de mayor susceptibilidad a agentes nocivos.⁶

• ●Fase catágena (fase de involución).

Es la fase más corta del ciclo, con duración de 2 a 3 semanas. En ella ocurre una involución del segmento inferior del folículo.

• ●Fase telógena (fase de reposo).

Con duración de 3 a 6 meses.² La fase exógena (teloptosis) es un componente de esta fase y es el periodo en el que el pelo cae espontáneamente sin necesidad de tracción. Durante la fase telógena el tallo piloso está dentro del folículo, su caída ocurre cuando el folículo vuelve a entrar a fase anágena.⁶

La piel cabelluda tiene en promedio 100.000 folículos pilosos con aproximadamente 86% en fase anágena, 1% en catágena y 13% en telógena.⁷ En un día caen aproximadamente 100 pelos.

Desde finales del 2019 el virus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad por COVID-19, representa una amenaza para la salud. Ocasiona trastornos bien conocidos como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trombosis, complicaciones neurológicas y otros entre ellos manifestaciones dermatológicas que no son completamente conocidas.

Las manifestaciones clínicas post agudas de la COVID-19 son aquellos síntomas o complicaciones presentes después de 4 semanas del inicio de los síntomas, a su vez, se clasifica como COVID-19 subaguda o COVID-19 en curso a los síntomas y anormalidades presentes entre 4 a 12 semanas del inicio de los síntomas, y COVID-19 crónica o síndrome post COVID-19 a los síntomas y anormalidades presentes después de 12 semanas del inicio de los síntomas. Las manifestaciones clínicas post agudas más comunes de la COVID-19 son fatiga (58%), cefalea (44%), dificultad para la atención (27%), caída del pelo (25%) y disnea (24%).⁸ Figura 1 .La caída del pelo engloba el efluvio telógeno, alopecia areata y exacerbación de la alopecia androgénica. El efluvio telógeno predomina y se reporta en 74.1% de las alopecias inducidas por COVID-19.^{9 10}

Figura 1.

Título: Manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad por COVID-19 sub aguda.

La caída del pelo es la cuarta manifestación más frecuente. Dentro de la cual, el efluvio telogeno es la forma más común.

Domínguez-Santás y colaboradores publicaron en agosto de 2020 el caso de una mujer de 42 años que desarrolló efluvio telógeno agudo (ETA) tres meses después de presentar enfermedad por SARS-CoV-2, este es el primer caso de efluvio telógeno inducido por COVID-19 reportado en la literatura médica.¹¹

Epidemiología

La epidemiología exacta del ETA es desconocida ya que es una entidad subdiagnosticada.

A siete meses del inicio de la pandemia por COVID-19, Cline y col.² reportaron un incremento de la incidencia de efluvio telógeno tres veces mayor en comparación con los últimos seis meses pre pandemia.

A su vez, Kutlu y Metin¹³ reportaron un aumento de la incidencia de efluvio telógeno de 0.40% a 2.17% en 2020 comparado con el mes correspondiente del año previo.

Se reporta que el efluvio telógeno agudo típico predomina en mujeres, probablemente por la mayor inclinación de éstas a la asistencia a servicios de salud. Al igual, en el efluvio telógeno inducido por COVID-19 se reporta de 67.5% a 78% de los casos en mujeres.^{14 15}

Etiopatogenia

Kligman en 1961 describió por primera vez el efluvio telógeno como una pérdida generalizada de folículos pilosos en fase telógena,⁷ es así que el efluvio telógeno ocurre cuando un porcentaje importante de folículos en fase anágena son impulsados a detener su crecimiento y entrar a fase catágena y posteriormente telógena;^. aproximadamente 70% de los folículos están en fase anágena y 30% en telógena,¹⁶ por lo que hay una pérdida de más de 100 pelos al día.

La etiopatogenia del efluvio telógeno inducido por COVID-19 aún no es clara, se propone que la liberación de citocinas, principalmente IL 6, TNF α, IL 1β, e INF γ, y la microtrombosis son los factores precipitantes fundamentales.¹⁷⁽ Fig. 2 ).

Figura 2.

Título: Etiopatogenia del efluvio telógeno inducido por COVID-19. La liberación de citocinas y la activación de la cascada de la coagulación son los principales desencadenantes para el desarrollo del efluvio telógeno inducido por COVID-19. A la derecha se observa una representación de la tricoscopia caracteristica; con predominio de unidades foliculares con un solo pelo (asterisco azul), pelos verticales con punta cónica (asterisco verde) y pigmentación marrón perifolicular (asterisco rojo).

Citocinas proinflamatorias

El virus SARS-CoV 2 induce la liberación de citocinas que producen daño a las células de la matriz del folículo e inducen el final prematuro de la fase anágena y el paso a fase catágena.¹⁸ En la papila dérmica se encuentran células madre pluripotenciales que producen la regeneración epidérmica y la cicatrización. ¹⁹ Las citocinas producen daño a la papila dérmica y a las células de la matriz extracelular²⁰ _.Estas citocinas son:

3.- INF. El INF1γ y INF α/β. Son producidos en respuesta a infecciones virales.²¹ Es la citocina más rápida y potente inductora de la fase catágena.²²Inhibe el crecimiento del pelo e induce apoptosis de los queratinocitos de la matriz del folículo.

3.- IL 6. Citocina con papel principal en la COVID-19 grave. Inhibe la elongación del pelo y la proliferación de las células de la matriz.²³ El folículo se considera un privilegio inmunológico ya que escapa a la detección inmunitaria,¹⁹ ante una exposición severa a IL 6 se pierde el privilegio inmunológico²⁴

3.- IL 1β. Es un potente inhibidor del crecimiento del pelo, así Como de la diferenciación y proliferación de células de la matriz. Al igual que TNFα induce la fase catágena prematuramente, produce estrés oxidativo y promueve la apoptosis de células foliculares¹⁷

3.- Metaloproteinasas 1 y 3. Inhiben el crecimiento del pelo¹⁴

Los queratinocitos responden al estrés químico liberando IL 1, especies reactivas de oxígeno, prostaglandinas e histamina, los cuales potencialmente inhiben el crecimiento del pelo y la supervivencia del folículo.¹⁷

2.- Microtrombosis

La enfermedad por SARS-CoV-2 induce un estado de pro coagulación, produciendo microtrombos que interrumpen el aporte sanguíneo al folículo piloso, originando el final de la fase anágena, fase con alta actividad mitótica, y con ello, el mecanismo fisiopatológico del efluvio telógeno.¹⁸

2.-Otros mecanismos

3.-El SARS-CoV-2 entra a las células al ligar la proteína spike (S) al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2); los queratinocitos del folículo, las células basales de la epidermis y las glándulas sebáceas expresan ECA-2.²⁵ El tiempo de inicio del efluvio telógeno inducido por COVID-19 es menor al observado en el efluvio telógeno Agudo típico, por lo que probablemente existe un mecanismo de daño directo a los folículos pilosos por SARS-CoV-2.²⁴ La hipótesis es que las mitocondrias de los células de las células de los folículos infectados liberan especies reactivas de oxígeno al citoplasma ocasionando alteraciones, Como la liberación de TNF α, que provocan la caída del pelo^{26 20}

3.- Fármacos. En el Marco de la enfermedad por COVID-19 las guías terapéuticas recomiendan el uso de anticoagulantes del tipo heparinas. El efluvio telógeno Agudo es reportado en hasta el 50% de los pacientes que usan anticoagulantes^{6 27}

No se reporta diferencia estadísticamente significativa en pacientes con efluvio telógeno inducido por COVI-19 que usaron heparina y los que no la usaron, por lo que el efluvio telógeno inducido por COVID-19 es consecuencia del virus SARS-CoV-2 por su mismo y no del uso de heparina. ²⁸

1.- Características clínicas

Dentro de la COVID-19 subaguda, la caída del pelo es el dato dermatológico predominante, reportado en 20–25% de los supervivientes de COVID-19.^{29 30}

El inicio del efluvio telógeno inducido por COVID-19 tiene desde una media de 57.1 hasta 65 días^{15 31}, es decir, se presenta de manera anticipada al inicio del ETA típico. Asimismo, se relaciona con la presentación previa de disnea, fiebre y mialgias.³⁰

Existe relación entre la presencia de comorbilidades y el riesgo de COVID-19 severo y a su vez, hay asociación entre la presencia de comorbilidades y COVID-19 severo con el desarrollo de efluvio telógeno inducido por COVID-19. Las principales comorbilidades reportadas son hipertensión (27%), diabetes mellitus (17%) y dislipidemia (6%). De los pacientes que presentan efluvio telógeno inducido por COVID-19, 39% al 70% cursaron con enfermedad por COVID-19 grave a moderada, la cual ameritó tratamiento hospitalario¹⁴ _.

Moreno-Arrones y cols¹⁵ reportaron que 10% de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19 presentaron enfermedad por COVID-19 subclínica.

1.- Diagnóstico

El diagnóstico del efluvio telógeno es clínico. Hay pérdida de menos del 50% del pelo de la piel del cuero cabelludo. Es por lo común asintomático. La tricodinia está presente en aproximadamente 30% de los pacientes afectados.² En el efluvio telógeno inducido por COVID-19 ésta se presenta en 42.4% de los casos, manifestándose como prurito o picor (37.6%), ardor (34.7%), dolor (26.7%) o parestesias en el sitio de caída del pelo. Es severa en el 32% de los casos³² _.

Otras herramientas que pueden ayudar al diagnóstico son.

Tricoscopia: muestra los siguientes hallazgos:

-Unidades foliculares con solo un pelo

-Color marrón perifolicular (Signo peripilar): refleja la presencia de infiltrado linfocitario.

-Pelos verticales con punta cónica: corresponden a folículos en fase anágena, son firmes y sólidos.³³

Tricograma: Es una herramienta que considera efluvio telógeno a la presencia de más de 25% de folículos en fase telógena.³⁴ El pelo en esta fase carece de vaina interna y tiene una pigmentación más clara o ausencia de pigmento en el bulbo.³⁵

Los hallazgos a la tricoscopia y tricograma en el efluvio telógeno inducido por COVID-19 no difieren del efluvio telógeno agudo típico.^{14 36}

Pull test: Es un auxiliar diagnóstico para el cual el paciente debe abstenerse de lavar el pelo durante 24 horas, posteriormente se toman 40 a 60 pelos entre el dedo índice y pulgar y se realiza una tracción firme, normalmente caen 2 a 3 pelos. Un test positivo se presenta ante la caída de más de 10% del pelo entre los dedos del explorador.³

Se reporta un pull test positivo en 79% de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19.¹⁴

1.- Tratamiento

El tratamiento está dirigido a identificar y corregir la condición desencadenante. El ETA remite en el 95% de los casos en 3 a 6 meses de suspender o corregir la condición desencadenante. ^{2 37} En el efluvio telógeno inducido por COVID-19 el desencadenante ya se ha resuelto, pero es necesario investigar otras condiciones potencialmente asociadas.³⁸ Al momento no hay una recomendación establecida para la caída de pelo secundaria a COVID-19. Es viable esperar la resolución espontánea sin tratamiento o intervenir individualizando a cada paciente.¹⁵

Las medidas terapéuticas a considerar son:

-Educación del paciente. Es importante explicar la correlación de los eventos desencadenantes con el efluvio telógeno agudo y la historia natural de la enfermedad.² Esto contribuye a disminuir el estrés y la inquietud del paciente. De ser necesario es adecuado ofrecer apoyo psicológico; algunos autores consideran que esta es la mejor intervención.¹⁶

-Esteroides tópicos. Son útiles en la disminución de la tricodinia.³⁹

-Minoxidil. Existen publicaciones sobre el manejo de efluvio telógeno inducido por COVID-19 con minoxidil sin embargo la eficacia aún no está claramente establecida.¹⁴

Es importante señalar que a pesar de que en diversas publicaciones no hay detalle del seguimiento a largo plazo de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19, se ha reportado la resolución en la mayoría de los pacientes.¹⁴

Nguyen y Tosti⁴⁰ en su revisión sistemática con metaanálisis, reportaron que todos los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19 resolvieron en un periodo de 1 a 6 meses.

1.- Conclusión

La pandemia por el SARS-CoV-2 ha traído áreas de oportunidad para investigación médica debido a que la mayoría de sus manifestaciones y consecuencias son poco conocidas. El efluvio telógeno inducido por COVID-19 es una condición frecuente que, aunque no amenaza la vida de manera directa, condiciona perjuicios en la calidad de vida de los pacientes afectados. Es competencia de todo médico tener conocimiento de esta entidad como una manifestación y secuela común de la COVID-19.

Conflictos de intereses: ninguno.

Fuente de financiación: La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Referencias no citadas

4, 5, 9, 10, 12, 26, 27, 29, 31, 36, 37