Neuropatía múltiple como manifestación clínica de una recidiva de leucemia

Abstract

Introduction.

Neuroleukemia is a rare disorder of the peripheral nervous system due to leukemic cell infiltration.

Case report.

We present the case of a 34-year-old patient with history of acute myelomonoblastic leukemia in remission that presented progressive paresis of the right median, bilateral facial, and left peroneal nerves. The electromyogram confirmed the diagnosis of multineuropathy. A PET-CT showed hypermetabolism of both sciatic, facial, and right median nerves. A bone marrow aspirate confirmed the leukemia relapse so a new round of chemotherapy was performed with improvement of the neurological deficit.

Conclusion.

Peripheral nervous system infiltration by leukemic cells can mimic multiple syndromes depending on the structures involved. The nerve-blood barrier acts as a defense of leukemic cells against chemotherapy and the immune system. Thus, the peripheral nervous system constitutes a reservoir of leukemic cells. Neuroleukemia should be considered in patients with history of acute leukemia who have isolated symptoms of the peripheral nerve.

Introducción

La neuroleucemiosis es una rara enfermedad del sistema nervioso periférico producida por la infiltración de células leucémicas. Una de sus formas de presentación es la neuropatía múltiple. Presentamos un caso de neuropatía múltiple debido a una neuroleucemiosis en una paciente con leucemia mielomonoblástica aguda tratada.

Caso clínico

Mujer de 34 años con antecedente de leucemia mielomonoblástica aguda tratada con quimioterapia y trasplante hematopoyético alogénico, en remisión desde hacía tres meses. Consultó por parestesias progresivas en la mano derecha, entumecimiento facial izquierdo y alteración de la marcha por parálisis para la dorsiflexión del pie izquierdo. El examen neurofisiológico confirmó el diagnóstico de una neuropatía múltiple con afectación de los nervios mediano derecho, facial izquierdo y ambos peroneos. El aspirado de médula ósea y la punción lumbar realizadas en un primer momento descartaron la presencia de una recaída de la leucemia a nivel sistémico o del sistema nervioso central. La biopsia del nervio sural fue normal. Inicialmente se orientó como un fenómeno aloinmune en relación con el trasplante hematopoyético y se incrementó el tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, la paciente presentó un empeoramiento clínico progresivo.

En el examen físico realizado dos meses después, se detectaron unas masas preauriculares bilaterales. La resonancia magnética facial confirmó la presencia de unas masas laterocervicales bilaterales con infiltración de las glándulas parótidas y un engrosamiento del nervio facial izquierdo (Fig. 1). Se realizó una biopsia guiada por ecografía de la glándula parótida que objetivó una infiltración por monocitos morfológicamente sugestivos de malignidad. Se descartó una infección activa por el virus de la varicela zoster, el virus del herpes simple humano 2, la parotiditis y el parvovirus. Una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada mostró un hipermetabolismo de ambos nervios ciáticos, faciales y mediano derecho (Fig. 2).

Figura 1.

Masas laterocervicales bilaterales que infiltran las glándulas parótidas (a) con realce tras la administración de contraste (b).

Figura 2.

Captación de fluorodesoxiglucosa en los nervios ciático-tibial derecho (a) e izquierdo (b y c), mediano derecho (d) y facial bilateral (e).

Un nuevo aspirado de médula ósea confirmó el diagnóstico de una recaída de la leucemia a nivel sistémico. Se repitió la punción lumbar y se descartó infiltración del sistema nervioso central. La paciente fue tratada con un nuevo esquema de quimioterapia que incluía citarabina, fludarabina y mitoxantrona, y se consiguió una mejoría del déficit neurológico.

Discusión

La neuroleucemiosis puede simular múltiples patologías del sistema nervioso periférico, dependiendo de la estructura a la que afecte [1,2]. Se ha descrito en todo tipo de leucemias e incluso en algunos casos de linfoma, en cuya situación se conoce como neurolinfomatosis [1]. No obstante, donde se ha descrito con mayor frecuencia es en leucemias mieloides agudas, especialmente monocíticas o monoblásticas.

Se sospecha que la infiltración leucémica ocurre porque la barrera hematonerviosa actúa como defensa de las células leucémicas contra la quimioterapia y el sistema inmunológico [1,2]. Dado que el sistema nervioso periférico podría actuar como un ‘reservorio’ para las células leucémicas, la neuroleucemiosis generalmente se presenta como una recaída de la enfermedad meses o años después de la remisión inicial, aunque también puede aparecer durante la fase aguda o incluso como primera manifestación de la enfermedad [1,3].

Otra teoría sugiere que se produce por diseminación directa desde el sistema nervioso central a través del líquido cefalorraquídeo o las leptomeninges, ya que rara vez ocurre sin afectación central [2]. Sin embargo, en este caso, dos punciones lumbares descartaron la infiltración del sistema nervioso central.

La neuroleucemiosis, al constituir una forma de recaída extramedular de la leucemia, predice un mal pronóstico a largo plazo, si bien los casos sin afectación de la médula ósea presentan mejor pronóstico a corto plazo. En ausencia de afectación sistémica, se puede realizar un tratamiento local con radioterapia alcanzando una buena respuesta. En presencia de recaída sistémica, se requiere un régimen de tratamiento con quimioterapia que contenga agentes capaces de atravesar la barrera hematonerviosa [1,2]. El pronóstico neurológico es incierto, con casos descritos de recuperación completa después del tratamiento [1,3].

El diagnóstico diferencial de una neuroleucemiosis se debe realizar con complicaciones infecciosas, neuropatías de origen vasculítico, neuroto­xicidad secundaria a quimioterapia, síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías de origen paraneoplásico [1,4].

En los pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas como parte del tratamiento, se debe tener en cuenta la posibilidad de que los síntomas sean secundarios a una manifestación de la enfermedad de injerto contra huésped. La afectación del sistema nervioso periférico por la enfermedad de injerto contra huésped es muy rara y aparece en menos del 5% de los pacientes durante el primer año [4]. A menudo se asemeja a otras enfermedades autoinmunes, como algunas formas de polineuropatía, plexopatía, miastenia grave o miositis [5,6]. Hasta la fecha, la neuropatía múltiple no se ha descrito como una forma de enfermedad de injerto contra huésped. En caso de sospecha, se debe tener en cuenta que la enfermedad de injerto contra huésped con afectación neurológica únicamente se puede diagnosticar si el paciente tiene afectación de otros órganos y se han descartado otras causas [4,5].

En resumen, la presencia de síntomas sugestivos de neuropatía periférica en pacientes con antecedentes de leucemia debe considerarse siempre como una señal de alerta, aunque la enfermedad se encuentre en fase de remisión. Si se confirma una neuroleucemiosis, se debe descartar la afectación del sistema nervioso central y la recaída sistémica.