双极等离子经尿道前列腺剜切日间手术临床实践

Abstract

目的

探讨双极等离子经尿道前列腺剜切术（B-TUERP）日间手术模式治疗良性前列腺增生（BPH）患者的安全性和可行性。

方法

分析2021年1月至2022年8月在安徽医科大学第一附属医院日间手术病房接受B-TUERP的34例BPH患者的临床资料。患者在预住院期间完成术前筛查及麻醉评估，入院当天即安排手术，手术由同一医生完成，手术遵循解剖性前列腺剜除及“绝对控血”标准。术后第1天停膀胱冲洗、拔除导尿管并进行出院评估。记录患者的一般资料、围手术期结果、随访结果及住院费用等。

结果

所有手术均成功，患者平均年龄（62.2±7.8）岁，前列腺体积（50.2±29.3）mL，手术时间（36.5±19.1）min，血红蛋白下降（16.2±7.1）g/L，血钠下降（2.2±2.0）mmol/L，术后住院时间（17.7±2.2）h，总住院时间（20.8±2.1）h，住院费用（13 558±2320）元。除中转普通病房1例外，其余33例均术后首日出院，其中3例带导尿管出院。患者术后3个月国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率等均较术前明显改善（均P<0.01）。34例患者中，发生暂时性尿失禁3例、尿路感染1例、尿道狭窄4例、膀胱颈挛缩2例，无其他Clavien 2级以上并发症发生。

结论

在手术技术熟练及选择合适BPH患者条件下，B-TUERP日间手术是一种安全、可行、经济、高效的治疗模式，可以在有条件的医院推广。

BPH是引起中老年男性下尿路症状最常见的疾病之一，严重影响患者的生活质量。TURP一直被指南推荐为BPH的标准术式^［1-2］。然而，TURP围手术期并发症发生率高、术后康复慢等问题一直未有效解决。近二十年来，随着腔内剜除技术及双极等离子、激光等能量平台的发展，BPH手术疗效及安全性得到大大提高，BPH外科治疗进入“快速康复”甚至“日间手术”时代^［3-4］。

2003年，Larner等^［5］首次报道了HoLEP日间手术，之后BPH日间手术相关报道明显增多，其中HoLEP及绿激光前列腺气化术是目前开展最为广泛的BPH日间手术，在欧美部分高容量医疗中心甚至已经作为常规手术开展^［6-8］。我国BPH日间手术起步较晚，但近几年来发展较快，并有多家医疗中心率先开展980、1470及1940 nm波长激光BPH日间手术，取得了满意的结果^［9-14］。然而，这些报道均为激光类BPH日间手术，泌尿外科学者对电外科类BPH日间手术的开展仍存在疑虑。近年来，随着B-TUERP技术的进步，其优越的疗效及安全性得到认可，并被国内外主流指南推荐为大体积前列腺的一线治疗方案^［1-2］。我们前期的双中心随机对照试验结果也提示，双极等离子前列腺剜除术与980 nm波长激光前列腺剜除术的安全性及疗效相似^［15］。安徽医科大学第一附属医院自2018年成立日间手术中心以来，开始探索B-TUERP日间手术模式的安全性及可行性，收效良好，现报道初步结果。

1. 对象与方法

1.1. 对 象

本研究纳入2021年1月至8月安徽医科大学第一附属医院日间手术中心收治的34例BPH患者。纳入标准：①术前诊断BPH，前列腺体积20~100 mL者；②I-PSS为12分及以上伴生活质量评分4分及以上，或伴最大尿流率 15 mL/s及以下，或伴Schafer分级2级及以上，或伴服药效果不佳者；③行为能力正常，并有家属陪护者；④年龄80岁及以下，且美国麻醉师协会麻醉风险评级Ⅰ~Ⅱ级者。排除标准：①合并糖尿病、高血压、心肺脑血管疾病及严重肝肾、凝血功能障碍者；②合并直径5 mm及以上的膀胱结石或急性尿路感染或严重尿道狭窄或影响排尿功能的神经病变者；③术后确诊前列腺癌者。

34例患者均接受B-TUERP日间手术治疗，其中伴有前列腺钙化19例、前列腺穿刺术后3例、尿潴留1例、TURP术后1例。患者平均年龄为（62.2±7.8）岁，体质指数为（23.1±2.9）kg/m²，其他基线资料见表1。本研究均获得患者知情同意，并通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审查（PJ-2023-06-19）。

表1.

患者手术前后各项指标比较

评估时间	国际前列腺症状评分	生活质量评分	最大尿流率（mL/s）	前列腺体积（mL）	残余尿（mL）	前列腺特异性抗原（ng/mL）
术前	26.4（22.8，29.2）	5.0（5.0，6.0）	7.6±5.8	50.2±29.3	48.6（0.0，40.0）	7.5±5.5
术后1个月	5.0（3.0，8.0）	1.0（1.0，2.2）	21.2±9.1	—	—	—
术后3个月	4.0（1.0，6.5）**	1.0（0.0，1.2）**	22.3±11.9**	16.5±3.4**	2.9（0.0，8.6）*	0.6±0.2**

—：未检测.与术前比较，^*P<0.05，^**P<0.01

$\overline{x}\pm s$或M(Q ₁，Q ₃)

1.2. 患者术前筛查及评估

患者在门诊完成常规筛查项目，包括一般情况、病史、直肠指检、I-PSS、生活质量评分、IIEF-5评分、尿流率、泌尿生殖系彩超及残余尿测定。患者在门诊接受BPH日间手术条件评估，并完善术前常规检查，包括PSA、血常规、粪便常规、尿常规、血型、肝肾凝血功能、免疫功能十一项、SARS-CoV-2核酸检测、心电图、胸部CT检查，有必要时行前列腺多参数MRI、尿流动力学检查。

1.3. 围手术期管理

1.3.1. 术前准备

术前2 h常规饮用碳水化合物及电解质的混合液体（商品名枢能，宜昌人福特医食品有限公司生产）400 mL，术前0.5 h给予左氧氟沙星0.5 g 静脉滴注。

1.3.2. 术后处理

患者术后即刻检测生化电解质及血常规。手术当天给予静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液1000 mL、间苯三酚200 mg及地塞米松针10 mg一次。术后6 h给予饮水及流质饮食。术后次日晨肉眼无明显血尿即停膀胱冲洗并拔除导尿管，若患者排尿困难则给予重新留置导尿管，评估患者是否达出院标准，出院后常规口服抗菌药物2~4周。

1.3.3. 出院标准

符合以下所有条件：①生命体征平稳；②能自行下床活动；③能进食、进水，且无头晕、恶心等不适；④无明显尿痛；⑤拔管后能自行排尿，或带尿管出院但无明显肉眼血尿。

1.4. 手术方法

患者取截石位，全身麻醉。能量平台采用射频双极等离子系统（江苏邦士医疗科技有限公司生产），切割功率设置为7档，止血功率为5档。配置可持续冲洗的Fr26口径电切镜，一次性使用双极电切环，等渗氯化钠溶液持续灌注。手术操作均由同一术者完成。术中先观察尿道、膀胱及前列腺解剖标识（图1A），在精阜两侧，依靠电切镜鞘的“钝性挤压法”找到前列腺三叶的外科包膜平面^［15］，并向膀胱颈方向适当扩展外科包膜平面。在用电切环对前列腺尖部12点及两侧叶尿道黏膜瓣进行预离断后（图1B），再进一步扩展包膜平面，将三叶前列腺完整剜除，仅保留前列腺腺瘤与膀胱颈5、7点连接固定。最后用双极等离子电切环将剜除后的腺瘤切碎并用艾力克冲洗器冲洗出体外，按照“绝对控血”的标准，即在反复放空膀胱后对手术创面进行彻底止血，确保无活动性出血（图1C、D）。术中注意完整保留外括约肌及膀胱颈（图1D、E）。直视下退镜并作排尿试验（图1E、F）。留置Fr22三腔气囊导尿管。

图1. B-TUERP关键步骤镜下所见.

A：剜除前前列腺尿道；B：前列腺尖部尿道黏膜预离断；C：剜除后放空膀胱；D：剜除后前列腺尿道；E：剜除后尿道外括约肌；F：排尿试验. B-TUERP：双极等离子经尿道前列腺剜切术.

1.5. 随访方法

患者术后1周内每日进行电话或微信沟通；术后1、3、6、12个月常规门诊随访；以后每年随访1次。评估患者的I-PSS、生活质量评分、最大尿流率、前列腺体积、残余尿、PSA等功能结果及并发症发生情况。

1.6. 统计学方法

应用SPSS 32.0统计学软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\overline{x}\pm s$）表示，比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（Q ₁，Q ₃）］表示，比较采用秩和检验。计数资料以例数（n）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 围手术期结果

34例患者中，术中尿道外口及膜部狭窄各1例，行尿道狭窄扩张后顺利置入Fr26电切镜；阴茎部尿道整体偏细2例，置入Fr26电切镜失败，改用Fr24电切镜内鞘加膀光穿刺造瘘完成手术。所有手术均成功，发生前列腺包膜先兆穿孔2例，顺利置入导尿后无特殊处理，无其他手术并发症发生。患者平均手术时间为（36.5±19.1）min，血红蛋白下降（16.2±7.1）g/L，血钠下降（2.2±2.0）mmol/L。

患者术后生命体征均平稳，整体感觉均良好，术后疼痛视觉模拟评分0~3分；膀胱冲洗均通畅，冲洗液清亮，1例发生血块堵塞导尿管者用注射器冲洗后好转。术后首日晨均停止膀胱冲洗并即刻拔除导尿管，仅1例患者因发生晕血反应中转普通病房观察1 d后出院，其他患者均于术后首日出院。另有3例患者出现二次尿潴留，给予重新留置导尿管并带管出院，患者在出院后3 d于门诊拔导尿管后正常排尿。患者术后平均膀胱冲洗时间（16.2±2.1）h，留置导尿管时间（21.4±16.3）h，术后住院时间（17.7±2.2）h，总住院时间（20.8±2.1）h，总住院费用（13 558±2320）元。上述结果提示，B-TUERP用于BPH日间手术安全可行且经济高效。

2.2. 随访结果

患者术后均有轻微肉眼血尿，一般持续时间7~14 d消失；术后3个月随访结果显示I-PSS、生活质量评分、最大尿流率、前列腺体积、残余尿、PSA均较术前明显改善（均P<0.01），见表1。其中发生尿失禁3例，均在1~3个月好转；发生尿路感染1例，经药物治愈；发生尿道狭窄4例，门诊予以尿道狭窄扩张后好转；发生膀胱颈挛缩2例，经膀胱颈切开术治疗后好转。无其他Clavien 2级以上并发症。上述结果提示，B-TUERP用于BPH日间手术疗效确切、并发症发生率低，且并发症均在短期内自行缓解或经过处理后缓解。

3. 讨论

日间手术，又称当日手术，最早由英国小儿外科医师Nichol于1909年提出，指选择合适的患者在1个工作日内安排住院、手术、术后短暂观察、恢复与办理出院。2003年国际日间手术学会将日间手术定义为患者从入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，门诊手术除外。日间手术在欧美国家已有上百年历史，对提高医院床位周转率、缩短患者住院等候时间和治疗时间、缓解“看病难、看病贵”等问题均有着积极的现实意义，目前已成为欧美国家重要手术模式。

中国日间手术起步较晚，但近十年来发展迅猛^［16］。2020年，国家卫生健康委员会办公厅印发的《第一批日间手术病种手术操作规范（试行）》涵盖了儿科、普通外科、骨科、耳鼻喉科、泌尿外科、妇产科等8个专业43种疾病的手术^［17］；2022年，日间手术推荐目录增加到14个学科708种疾病的手术，其中泌尿外科有106种手术纳入推荐目录^［18］。BPH是继尿石症后泌尿外科最常见的住院疾病，随着中国加速进入老龄化社会，BPH患者数量接近1亿，为我国医疗、经济及社会带来极大的负担^［19］，BPH日间手术作为一项解决这些问题的良方，正在越来越多的大容量医疗中心实施。

TURP是最早被报道的BPH日间手术方式。1990年，加拿大Martin首次报道TURP日间手术，一直到2014年，欧美及印度等多位学者有报道，但TURP日间手术始终没有广泛开展，国内亦无相关报道。推测原因为当时TURP使用单极能量平台，且存在术中出血多、手术时间长、易致包膜穿孔和经尿道电切综合征等严重并发症^［4］。

B-TUERP是在2000年提出的一项全新技术^［20］，该手术首次将双极等离子能量平台与腔内前列腺剜除术相结合，大大减少了传统TURP的手术并发症，并提高了BPH患者的手术疗效及康复速度。Xie等^［21］在双极等离子能量平台基础上，进一步提出了双极等离子纽扣式经尿道前列腺气化剜切术，实现了几乎“无血”的手术目标。国内多家医疗中心围绕B-TUERP展开了系列临床研究，为B-TUERP替代开放性前列腺切除术及TURP提供了最高级别的循证医学证据^［22-27］。从2015年开始，B-TUERP被《欧洲泌尿外科指南》推荐为大体积BPH的一线治疗方案^［2］。本中心对B-TUERP进行创新运用，突破了腔内剜除术治疗500~800 g超大BPH技术瓶颈，并同样实现了“零输血”、“零水毒”、“零复发”及术后快速康复的目标（见邹志辉，张力，邰胜，等.2019中国广州召开的第二十六届全国泌尿外科学术年会交流“经尿道双极等离子解剖性前列腺剜除术成功治疗世界前三例500克以上超大前列腺增生的报告”），为B-TUERP日间手术的开展提供了技术保障。

本文资料显示，B-TUERP日间手术是安全可行的。患者术后首日91.2%的拔管成功率和术后3个月主要疗效指标（最大尿流率改善了193%、I-PSS改善了345%、生活质量评分改善了466%）均令人满意。这可能与B-TUERP三大优势密切相关：①B-TUERP采用的是双极等离子能量平台，工作环境是等渗氯化钠溶液而不是传统单极能量平台的低渗液，并且双极等离子电切环的切割、止血效率较单极电切环高，可明显减少单极电切割发生出血及发生经尿道电切综合征的概率，提高手术安全性。②B-TUERP利用电切镜镜鞘的钝性剥离作用，模仿手指在开放性前列腺摘除术中将增生的腺瘤完全剥离外科包膜解剖平面，该技术可以将增生的移行区组织和尿道周围区组织完全去除，最大限度解除膀胱出口梗阻，为BPH患者术后快速、持久地恢复排尿通畅提供了保障^［15］。③双极等离子切割、止血温度为40~70 ℃，属于低温能量平台，可减少对前列腺周围组织的热损伤，避免手术区组织水肿，有利于患者术后的快速康复。此外，相比HoLEP等激光前列腺剜除手术需要额外购置组织粉碎器，B-TUERP可直接用双极等离子电切环对剜除后的增生前列腺组织进行“收获性切割”^［15］，再配合艾力克冲洗器将切碎的前列腺组织标本取出体外，在经济效益方面可能更具优势，适合在基层医院推广。

需要指出的是，成熟的外科技术是所有日间手术顺利开展的关键。对于B-TUERP日间手术而言，尤为重要是的术中止血技术。本文资料手术遵循“绝对控血”标准，即在反复放空膀胱后对手术创面进行彻底止血，镜下看不见活动性出血，结果显示患者术后膀胱冲洗在不成线的低流量冲洗状态下仍基本处于清水状态。在围手术期管理方面，本研究尝试了多项“加速康复”新方案，整体上提高了患者的满意度：①麻醉前2 h常规给予患者饮用枢能400 mL，结果显示并未增加麻醉不良反应，反而避免了以往手术患者因空腹过久出现饥饿、胃部不适感及带来的焦虑感。②从最开始术后6 h常规给予进水进食的方案，逐渐过渡到术后麻醉清醒后即给予进水进食方案，发现患者仍感觉良好且无任何不良反应，未出现口干及胃部不适等禁水禁食的不适反应，证实这种术后即刻进水进食的“极速康复”管理方案是安全、可行的^［14］。③术后不作麻醉镇痛，仅给予间苯三酚200 mg消炎镇痛及地塞米松注射液10 mg以消除手术相关炎症反应，发现术后仅少数患者有轻微尿道疼痛。需要注意的是，本文资料中有3例患者发生二次尿潴留，其中两例年龄达80岁，另外1例术后确诊为糖尿病，提示对高龄、合并糖尿病等影响排尿功能的患者有必要进一步限制，或不要过于强调术后首日就拔除导尿管，否则可能影响患者恢复，违背了日间手术让患者受益的原则。

BPH术后尿路感染目前仍是一个未能有效解决的常见问题。梁芸等^［28］对2707例患者进行meta分析结果显示，TURP术后尿路感染发生率达19.84%。然而，BPH术后如何使用抗菌药物，使用多久抗菌药物仍存在争议。针对BPH术后抗菌药物使用时间，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中提出参照国际指南：“推荐持续进行抗菌药物治疗直到导尿管拔除^［1］”。但我们认为这在施行BPH日间手术时是不够的。因为前列腺切除术作为一种侵入性操作可削弱尿道黏膜，破坏尿道正常生理环境，从而损伤对细菌的屏障功能，而这种手术创面恢复时间一般需要2~4周；且接受BPH手术多为老年患者，免疫力相对低下，容易诱发尿路感染。因此，本研究采用了术后“口服抗菌药物2~4周”方案。本文资料显示术后仅有1例患者发生泌尿系统感染，且仅表现为局部尿路刺激症状，无发热等全身症状，分析原因除了较短的手术时间及留置导尿时间外，与采用“口服抗菌药物2~4周”方案可能有关。但关于BPH日间手术后抗菌药物的使用时长仍需要更深入广泛的研究来证实。

综上所述，在具备外科技术成熟、患者选择合适及完善的围手术期管理方案的条件下，B-TUERP日间手术是一种安全可行且经济高效的治疗模式，可以缩短患者住院时间并有效降低医疗成本，适合在有条件的医疗中心推广。另外，加速康复新方案的应用可提高B-TUERP日间手术患者的体验和满意度。但本研究仅为单中心的经验总结，纳入病例数较少，还需要不断探索以提供更多、更高级别的循证医学证据。

［缩略语］

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）； 经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）；钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）；双极等离子经尿道前列腺剜切术（bipolar-plasmakinetic transurethral enucleation and resection of prostate，B-TUERP）；国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I-PSS）；国际勃起功能指数五项问卷（international index of erectile function questionnaire-5，IIEF-5）；前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）；严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）；计算机断层扫描（computed tomography，CT）；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests