治疗良性前列腺增生的六种新微创手术

Abstract

良性前列腺增生（BPH）是导致男性下尿路症状最常见的一种病因。当药物治疗无效或传统手术无法满足患者的某些需求时，临床上可以考虑采用新微创手术，如微创前列腺悬扩术、前列腺动脉栓塞、前列腺水蒸气消融、前列腺高能水切割术、临时植入式镍钛装置、前列腺支架等。这些新微创手术对患者的射精功能和勃起功能均有较好的保护作用，且大多能采用局部麻醉在门诊进行，手术时间和恢复时间也更短。临床医生可根据患者的具体情况以及每种术式的特点进行个体化选择。

BPH为前列腺移行带内平滑肌和腺上皮细胞的过度增殖，AUA将其定义为一种组织学诊断^［1］。BPH的常见症状有尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难以及排尿中断等，是导致男性LUTS最主要的原因。BPH发病率随着男性年龄的增长而增加，全球范围内，50岁以上男性BPH患病率高达50%，80岁以上男性BPH患病率高达80%^［2］。BPH的治疗方案主要有药物治疗和手术，当患者出现继发于BPH的顽固性尿潴留、反复尿路感染、反复肉眼血尿、膀胱结石或肾功能不全等情况，药物治疗无效以及患者不愿使用药物治疗时，应该采取手术进行治疗^［3］。

BPH的外科治疗起源于19世纪末，先后出现经会阴入路以及经膀胱入路的开放性前列腺摘除术。这些传统手术能够降低患者的I-PSS，提高患者生活质量，且效果能够维持多年^［4］。但传统手术损伤较大，易发生术后出血、尿失禁及膀胱颈口狭窄等并发症。随着科技的进步，BPH腔内微创手术兴起并不断成熟。其中被誉为BPH手术史上的“里程碑”的TURP便是代表之一，其在改善患者术后I-PSS、生活质量评分以及最大尿流率等方面效果确切，且相比传统手术创伤小、恢复快，至今仍被各大临床指南推荐作为标准治疗方案^［3，5］。尽管TURP目前应用广泛，但也存在一些局限性。如TURP可引起术中出血较多、电切综合征、射精和勃起功能障碍等并发症^［6-7］。年轻患者对勃起功能和射精功能保留要求较高；高龄患者希望采用局部麻醉完成手术；患者希望术后能有更好的尿控，恢复更快，这些TURP均无法很好地满足。

在以患者为中心的外科治疗理念指导下，新微创手术不断涌现，如PUL、PAE、WVTT、Aquablation治疗、TIND、前列腺支架等。相比BPH的标准术式TURP，这些新微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、围手术期和术后并发症发生率低、术后生活质量高等多重优点，尤其是均能更好地保护射精功能和勃起功能，大都能在局部麻醉下行门诊手术，手术以及恢复时间也更短。本文就上述六种近年来兴起的BPH微创手术新方法进行综述，以供临床参考。

1. 微创前列腺悬扩术

PUL指在前列腺周围腺体可被压缩以及前列腺包膜足够坚韧的前提下，医生通过膀胱镜引导将植入物的一端固定在尿道中，另一端固定在前列腺包膜的外表面上，在不切除组织的情况下改变前列腺解剖结构，建立一条前列腺尿道部的连续通道，从而扩大尿道腔并缓解症状^［8］。

已有多项研究表明，PUL术后两年内，患者的I-PSS、生活质量评分和最大尿流率均可获得持续改善^［9］。其最常见的不良反应为血尿、排尿困难和尿路刺激症状，少数患者出现附睾炎、前列腺炎和尿路感染。值得注意的是，接受PUL患者有15%~20%的再治疗率，但无性功能障碍相关不良事件报道^［10］。一项比较了TURP和PUL的随机对照试验结果表明，两组患者在治疗两年后症状均有显著改善；TURP组在I-PSS和最大尿流率方面改善更明显，而PUL组在恢复和保留射精功能方面表现更为出色；TURP组和PUL组的再治疗率分别为5.7%和13.6%^［11］。

AUA 2021指南建议将PUL作为LUTS/BPH患者的一种治疗选择，特别是前列腺体积为30~80 mL且证实无梗阻性中叶的BPH患者（中等推荐，证据等级C级）；同时，PUL可作为希望保留勃起和射精功能患者的一种治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）^［3］。EAU 2022指南提出前列腺体积小于70 mL且无梗阻性中叶的BPH患者可以选择PUL（强推荐），但需要指出的是PUL尚未得到长期临床研究验证^［4］。

尽管以上指南并没有将有梗阻性中叶的BPH患者纳入推荐范围，但一项观察性研究^［12］表明，有梗阻性中叶的BPH患者在接受PUL治疗后，平均I-PSS较基线改善至少13.5分，生活质量评分改善超过60%（特别是3、6、12个月时），最大尿流率平均改善90%~129%；术后12个月时，40%左右患者的勃起功能得到改善，可见PUL对于有梗阻性中叶的BPH患者也可能有效。

2. 前列腺动脉栓塞

PAE借助于数字减影血管造影对前列腺供血动脉进行栓塞，可以减少增生腺体的血供，使前列腺腺体萎缩、变小，从而达到缓解患者排尿困难的目的。

2000年Demeritt等^［13］首次报道了使用PAE治疗BPH引发的难治性血尿的病例，治疗后患者出血停止，尿路症状改善，前列腺体积显著减小。Theurich等^［14］的一项单中心研究结果显示，患者PAE术后1、12和24个月的临床成功率分别为68%、73%和66%；术后48个月I-PSS中位数从22分降低到10分；术后24、48个月储尿期症状缓解分别占35%、30%，排尿期症状缓解分别占39%、38%，表明PAE可以改善BPH相关LUTS。Carnevale等^［15］一项长达十年的单中心回顾性研究显示，在中位数为72个月的随访中，患者I-PSS最大改善（16±7）分，生活质量评分最大改善（4±1）分，前列腺体积缩小（39±39）cm³，最大尿流率平均最大改善（6±10）mL/s，所有患者均无尿失禁或勃起功能障碍，但有23%的患者出现症状复发，表明PAE在治疗BPH时虽有一定疗效，但疗效波动较大并且有较高的再治疗率。

PAE虽然可作为前列腺增生的治疗手段之一，但迄今尚未显示出可靠的疗效或足够确切的风险效益比，难以达到“推荐使用”的标准，不建议在临床试验之外使用^［3］。然而，近几年PAE在全球范围内得到越来越多的应用，其一大原因是大多数患者认为治疗安全性比最大疗效更重要。因此许多患者尽管知道以PAE为代表的微创手术可能不是最终治疗方法，但还是选择该术式^［16］。PAE术中较少清除组织可减少一些并发症，但也降低对膀胱出口梗阻的缓解作用^［16-17］。鉴于与其他微创手术比较，PAE治疗经血管而非经尿道，患者的接受程度会更高。另外，PAE在难治性血尿处理中具有潜在作用，有望成为治疗BPH相关难治性血尿的潜在辅助手段^［18］。

3. 前列腺水蒸气消融

WVTT使用Rezūm系统为操作平台，利用射频能量来产生水蒸气，并使用水蒸气的热能来消融前列腺组织，所产生的细胞残留物在术后被机体吸收，以达到缓解BPH相关LUTS的目的。在手术过程中，前列腺组织范围外并无明显热效应，因此尿道、膀胱颈和外括约肌并无影响^［19］。

一项随机对照试验结果显示，接受WVTT的患者在术后3个月和1年时I-PSS和最大尿流率均显著优于未手术者，且未发生与治疗或设备相关的新发勃起功能障碍^［20］。2019年，Mcvary等^［21］发表了一项前瞻性、多中心、双盲随机对照试验研究成果，这是目前为止支持WVTT安全和有效的最高水平证据。该研究包括135名接受WVTT的男性和61名接受假膀胱镜检查的男性，术后随访4年。研究证实，术后3个月内WVTT组I-PSS改善了47%，生活质量评分改善了43%，最大尿流率增加50%，并且可以持续到术后4年，手术再治疗率为4.4%，无性功能损伤。Mollengarden等^［22］观察到WVTT术后患者的Clavien Dindo Ⅲ/Ⅳ级并发症发生率较高，包括尿潴留、膀胱结石、膀胱颈挛缩以及尿道狭窄。Eredics等^［23］在一项回顾性研究中展现了Rezūm系统对不适合手术或手术风险高的老年、多病、长期留置导尿管的男性有着不俗的疗效，不良事件少，而且大部分是轻微且易解决的，患者术后生活质量大大提高。

2015年，美国食品药品监督管理局批准Rezūm系统用于治疗前列腺体积为30~80 mL的50岁及以上男性的LUTS/BPH。AUA 2021指南提出，对于前列腺体积为30~80 mL的LUTS/BPH患者，Rezūm系统应被视为一种治疗方案（中度推荐，证据等级C级）；对于希望保留勃起和射精功能的患者是一种治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）^［3］。然而，EAU 2022指南^［4］未将Rezūm系统作为一项推荐治疗方法。

4. Aquablation治疗

Aquablation治疗即前列腺高能水切割术，是指在AquaBeam机器人系统下，利用无热水射流来精确去除阻塞性前列腺组织，从而缓解症状的治疗方式^［24］。其独特之处在于结合了膀胱镜可视化、超声成像和先进的规划软件，为临床医生提供治疗区域的多维视图。这也使得针对患者解剖结构进行个性化治疗规划、改进临床医生决策以及实时监控手术过程成为可能。

WATER试验^［25］是一项前瞻性、双盲、多中心的国际临床试验，比较了Aquablation治疗和TURP治疗前列腺体积为30~80 mL的LUTS/BPH患者的安全性和有效性。WATER-Ⅱ试验^［26］是一项前瞻性、多中心、单臂国际临床试验，研究了前列腺体积为80~150 mL患者经Aquablation治疗后的状况。Assad等^［26］比较了116名WATER试验与101名WATER-Ⅱ试验受试者接受Aquablation治疗后的效果，结果显示两组术后36个月时I-PSS从基线22.9、23.2分分别降低到8.0、6.5分；最大尿流率从基线9.4、8.7 mL/s分别提高到20.6、18.5 mL/s，且I-PSS和最大尿流率在整个随访期间均有改善。在这36个月内，WATER试验和WATER-Ⅱ试验受试者中分别有98%和94%的BPH患者不需要药物治疗，96%和97%的患者不需要再次手术治疗。WATER试验中受试者国际勃起功能指数在5年内无变化。一项前瞻性、双盲、多中心随机对照试验表明，与TURP比较，Aquablation治疗相关射精功能障碍发生率较低（分别为7%和25%）；术后6个月时，平均I-PSS Aquablation组较基线下降16.9分，TURP组下降15.1分^［27］。5年时，Aquablation组和TURP组I-PSS分别改善了15.1和13.2分，其中对于前列腺体积在50 mL及以上的患者，Aquablation组的I-PSS改善更多，多达3.5分；最大尿流率分别改善125%和89%；Aquablation组术后需要药物或再次手术干预的风险比TURP组低51%^［27］。以上研究表明，Aquablation治疗BPH患者的再治疗率较低；学习曲线、手术时间以及住院时间更短，很少发生不可逆的并发症，能够保护射精功能和勃起功能；对中小体积前列腺（30~80 mL）的疗效不亚于TURP，而对有或无中叶增生的大体积前列腺（80~150 mL），其安全性和有效性可能也不亚于TURP^［28］。

出血发生率高是大多数泌尿科医生使用Aquablation治疗最担心的问题。自WATER试验以来，控制止血的技术不断完善。在WATER试验中，40%的患者使用了非切除性电灼术，而在WATER-Ⅱ试验中便不再使用电灼术。Aqua-blation治疗中控制出血的方法包括前列腺窝填塞、膀胱颈牵引、膀胱冲洗以及止血剂等。随着Aquablation治疗相关新止血方案的发明及实施，可以预计出血并发症的发生率将逐渐下降^［28］。

综上，虽然Aquablation治疗的安全性和有效性仍需更多的临床数据来验证，但其可作为前列腺体积为30~80 mL的BPH患者的治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）^［3］；中重度LUTS且前列腺体积为30~80 mL的BPH患者可以选择Aquablation治疗作为TURP的替代方案（弱推荐）^［4］。

5. 临时植入式镍钛装置

TIND是设计用于覆盖前列腺尿道部全长的装置，临床医生可以在膀胱镜视野下将其放置在前列腺尿道部，压缩增生肥大的前列腺组织，导致组织在限定的区域内发生缺血性坏死，从而重塑膀胱颈和前列腺尿道以缓解排尿困难的症状^［29］。这种新微创手术可以在门诊局部麻醉下进行，尤其适用于高龄高危的BPH患者。

目前，TIND已发展有两代。关于第一代TIND的一项研究表明，患者I-PSS和最大尿流率在3周内得到显著改善，持续时间长达3年；少数患者出现短期并发症，如尿失禁、尿潴留、尿路感染和前列腺脓肿；在3年随访中，没有患者需要再次手术治疗，也均未发生射精功能障碍^［30］。Chughtai等^［31］一项关于第二代TIND的多中心随机对照试验中，对照组通过插入和拔出18F硅胶导管来模拟TIND植入和取出过程，结果显示术后3个月，TIND组和对照组分别有78.6%和60.0%的患者I-PSS下降3分；术后12个月，TIND组I-PSS下降9.25分，最大尿流率增加3.52 mL/s。TIND组和对照组分别有38.1%和17.5%的患者出现短暂轻微的不良反应，随访过程中未发生新发射精或勃起功能障碍。2021年一项国际多中心前瞻性研究表明，3年内第二代TIND术后患者I-PSS持续改善，从22.3分减少到12.1分，生活质量评分从4.0分减少到2.2分，最大尿流率从7.3 mL/s增加到13.4 mL/s，排尿后膀胱残余尿量从78.7 mL减少到42.6 mL；并发症以轻型为主，Ⅲ级不良事件发生率仅为9.9%，主要为急性尿潴留，未影响性功能；3年随访期间，TIND治疗失败率仅为4%^［32］。

TIND不仅短期疗效确切、创伤小，而且操作简单、手术时间短、手术风险低。TIND能迅速而稳定地改善患者术后排尿状况和生活质量，很适合高龄高危的BPH患者以及希望保留性功能的患者。但由于治疗作用时间短，TIND对中重度以及有梗阻性中叶的BPH患者疗效不理想。第二代TIND于2020年获得美国食品药品监督管理局批准可用于治疗50岁及以上男性BPH患者，其长期临床试验结果需要进一步观察。

6. 前列腺支架

早在1980年，Fabian^［33］就发表了第一个使用可膨胀金属支架有效治疗BPH的试验成果。到目前为止，已经有多种前列腺支架纳入研究。支架可以是可降解的或永久的。由于缺乏强有力的证据以及较高的移除率，相当一部分支架已被淘汰^［34］。

本文着重介绍两种较新的前列腺支架。Memokath支架是一种临时型热膨胀镍钛合金螺旋支架，具有记忆形状效应，可以减少支架移位。近年关于Memokath支架治疗BPH的报道较少，Sethi等^［35］的一项研究发现，在接受Memokath支架治疗6个月后，62.5%患者残余尿量得到改善，治疗失败率为37.5%，并发症发生率为37.5%（包括因支架移位或闭塞以及排尿刺激症状导致的支架移除）。Allium支架由镍钛合金骨架以及共聚物覆膜构成，具有一个三角形横截面，共聚物覆膜可以防止组织向内生长，减少支架结垢。近几年，尿道球部Allium支架的研究较多，但关于Allium支架在治疗BPH中的研究很有限。2016年，Yildiz等^［36］报道了51例接受Allium支架治疗患者的术后情况，患者术后12个月时平均I-PSS由26.4分降至7.7分，平均最大尿流率由5.5 mL/s增加到16.0 mL/s，其中9例患者出现一过性疼痛。

虽然以上支架在短期内确实有一定疗效，但由于治疗后有较高的并发症发生率和再治疗率，其安全性引起了国内外的普遍担忧，需要大型随机对照试验来观察其长期疗效。

7. 结 语

上述新微创手术对保护患者射精功能和勃起功能均发挥一定作用，除Aquablation治疗外均能在局部麻醉下进行门诊手术。与TURP比较，这些术式也有更好的尿控，手术以及恢复时间也较短。当然，这些微创术式也有不足，如手术最佳疗效不如TURP、再次治疗率较高、缺乏长期临床证据等缺点；部分术式的适用范围较窄，如PUL不适用于有梗阻性中叶的患者，WVTT对中大体积前列腺的患者疗效不确切，TIND治疗中重度以及有梗阻性中叶的患者作用有限等；Aquablation治疗出血发生率较高，TIND需要两次入院治疗，前列腺支架术式中支架移除率较高等，这些都需要进一步改良。每种术式相比TURP的优势与劣势见表1。因此，面对多种可以选用的手术方式时，临床医生要充分考虑每种术式的优劣，依据患者的一般状况和个人意愿作出个体化的选择，同时也应考虑术者对不同术式的熟练程度。

表1.

各种新微创手术相比TURP的优势与劣势

手术名称	局部麻醉下手术	勃起及射精功能保护	大体积前列腺疗效	并发症方面	再次手术率
微创前列腺悬扩术	能	优	差	优	稍高
前列腺动脉栓塞	能	优	稍差	优	高
前列腺水蒸气消融	能	优	差	优	相似
前列腺高能水切割术	否	优	稍优	稍优	相似
临时植入式镍钛装置	能	优	差	优	稍高
前列腺支架	能	优	差	稍优	很高
手术名称	最佳疗效	手术时间	住院时间	学习曲线	其 他
微创前列腺悬扩术	稍差	短	短	短	—
前列腺动脉栓塞	稍差，波动大	短，波动大	短	—	患者接受程度更高，但有 辐射暴露风险
前列腺水蒸气消融	稍差	短	短	短	—
前列腺高能水切割术	相似	短	短	短	出血风险较高
临时植入式镍钛装置	差	短	—	短	至少两次入院
前列腺支架	差	短	短	短	被迫移除率高，新进展少

—：无相关资料. TURP：经尿道前列腺电切术.

©The author(s) 2023. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

今后，BPH微创治疗方案应朝以下目标努力：①能够在局部麻醉下进行门诊手术；②手术效果能兼顾症状缓解和性功能、尿控功能的持久保护；③术后并发症更少、生活质量更好；④手术有更好的效价比等。从患者的角度，良好的微创治疗方案具有耐受性好、快速持久地缓解症状、恢复时间短、不良事件少、价格适中等特点；从医生的角度，良好的微创治疗方案需要具备能够局部麻醉门诊手术、学习曲线短、低风险、适用面广等特点^［3］。相信微创治疗方案未来将更加人性化、精准化、智能化，拥有广阔的应用前景。

［缩略语］

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）；美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）；下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）；国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I-PSS）；经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）；微创前列腺悬扩术（prostatic urethral lift，PUL）；前列腺动脉栓塞（prostatic artery embolization，PAE）；前列腺水蒸气消融（water vapor thermal therapy，WVTT）；临时植入式镍钛装置（temporary implantable nitinol device，TIND）；欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests