Abstract
目的
评价踝上截骨术（supramalleolar osteotomy，SMOT）治疗内翻型踝关节炎的临床疗效，分析其治疗失败的相关危险因素。
方法
回顾分析2016年1月—2020年12月采用SMOT治疗的82例（89足）内翻型踝关节炎患者临床资料。男34例38足，女48例51足；年龄43～72岁，平均54.3岁。身体质量指数为20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。术前胫骨远端前侧关节面角（tibial articular surface angle，TAS）为77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期：Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。采用Maryland评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、简明健康调查12条量表（SF-12量表）进行临床功能评估；影像学评估包括TAS、距骨倾斜角（talar tilt，TT）、胫骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）、胫骨内踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距离（tibiocrural distance，TCD）、胫骨远端外侧关节面角（tibial lateral surface angle，TLS）及后足力线角（hindfoot alignment angle，HAA）。统计临床失败、功能失败、影像学失败结果，并进行相关危险因素分析。
结果
手术时间45～88 min，平均62.2 min。术中未发现骨折及神经、血管损伤等并发症。术后7足出现内侧切口愈合不良，使用外固定架患者中6足出现9处针道感染，同种异体骨和自体骨植骨患者中分别有20足和3足存在影像学骨吸收；除1足严重感染使用骨水泥旷置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面积均>80%。患者均获随访，随访时间24～82个月，平均50.2个月。末次随访时，患者Maryland评分、VAS评分、SF-12量表心理评分及生理评分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均较术前显著改善（P<0.05）。术后发生临床失败13足、功能失败15足、影像学失败23足。单因素分析示，肥胖、TT>10° 和Takakura Ⅲb期是临床失败的影响因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失败的影响因素，TT>10° 是影像学失败的影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分别是临床失败、功能失败、影像学失败的危险因素（P<0.05）。
结论
SMOT治疗内翻型踝关节炎中远期疗效肯定，然而对于肥胖、后足内翻严重、距骨倾斜严重以及Takakura Ⅲb期患者应谨慎使用。
Keywords: 踝关节炎, 踝上截骨术, 并发症, 危险因素
Abstract
Objective
To assess the effectiveness of supramalleolar osteotomy (SMOT) as a therapeutic intervention for varus-type ankle arthritis, while also examining the associated risk factors that may contribute to treatment failure.
Methods
The clinical data of 82 patients (89 feet) diagnosed with varus-type ankle arthritis and treated with SMOT between January 2016 and December 2020 were retrospectively analyzed. The patient cohort consisted of 34 males with 38 feet and 48 females with 51 feet, with the mean age of 54.3 years (range, 43-72 years). The average body mass index was 24.43 kg/m2 (range, 20.43-30.15 kg/m2). The preoperative tibial anterior surface angle (TAS) ranged from 77.6° to 88.4°, with a mean of 84.4°. The modified Takakura stage was used to classify the severity of the condition, with 9 feet in stage Ⅱ, 41 feet in stage Ⅲa, and 39 feet in stage Ⅲb. Clinical functional assessment was conducted using the Maryland sore, visual analogue scale (VAS) score, and psychological and physical scores in Health Survey 12-item Short From (SF-12). Radiology evaluations include TAS, talar tilt (TT), tibiocrural angle (TC), tibial medial malleolars (TMM), tibiocrural distance (TCD), tibial lateral surface angle (TLS), and hindfoot alignment angle (HAA). The results of clinical failure, functional failure, and radiology failure were statistically analyzed, and the related risk factors were analyzed.
Results
The operation time ranged from 45 to 88 minutes, with an average of 62.2 minutes. No complication such as fractures and neurovascular injuries was found during operation. There were 7 feet of poor healing of the medial incision; 9 pin tract infections occurred in 6 feet using external fixator; there were 20 cases of allograft and 3 cases of autograft with radiographic bone resorption. Except for 1 foot of severe infection treated with bone cement, the remaining 88 feet were primary healing, and the healing area was more than 80%. All patients were followed up 24-82 months, with an average of 50.2 months. Maryland score, VAS score, SF-12 psychological and physiological scores, and TAS, TC, TLS, TCD, TT, TMM, HAA, and Takakura stage were significantly improved at last follow-up (P<0.05). Postoperative clinical failure occurred in 13 feet, functional failure in 15 feet, and radiology failure in 23 feet. Univariate analysis showed that obesity, TT>10°, and Takakura stage Ⅲb were risk factors for clinical failure, HAA≥15° and Takakura stage Ⅲb were risk factors for functional failure, and TT>10° was risk factor for radiographic failure (P<0.05). Further logistic regression analysis showed that TT>10°, HAA≥15°, and TT>10° were risk factors for clinical failure, functional failure, and radiographic failure, respectively (P<0.05).
Conclusion
SMOT is effective in the mid- and long-term in the treatment of varus-type ankle arthritis, but it should be used with caution in patients with obesity, severe hindfoot varus, severe talus tilt, and preoperative Takakura stage Ⅲb.
Keywords: Ankle arthritis, supramalleolar osteotomy, complication, risk factor
骨关节炎（osteoarthritis，OA）的发生常与关节表面压力不均匀与软骨退行性变密切相关，踝关节作为下肢负重主要关节，慢性踝关节外侧不稳常使得内侧应力集中，进而导致内翻型踝关节炎改变[1]。近年来，踝上截骨术（supramalleolar osteotomy，SMOT）已成为治疗非对称性中期甚至终末期踝关节炎的一种有效方法[2-5]。临床和生物力学研究表明，SMOT可以重新调整负重轴，恢复胫距关节一致性，降低内侧穹隆部的接触压力，甚至可以在影像学上逆转踝关节炎的阶段，避免患者接受牺牲关节手术或至少推迟手术时间。
然而，该手术适应证仍然存在争议。对于部分改良Takakura分期[6-7]3B期以及距骨倾斜角（talar tilt，TT）增大的患者，围术期规划目前尚无共识，部分结果并不令人满意。根据相关报道及我们既往研究[4-5，8-10]，SMOT在大多数情况下都能取得较好结果。现通过回顾分析西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心2016年1月—2020年12月采用SMOT治疗的内翻型踝关节炎患者临床资料，评价其中远期临床功能和影像学结果，探讨该术式的有效性及危险因素。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 年龄≥18岁；② 胫骨远端前侧关节面角（tibial articular surface angle，TAS）<84° 和/或TT>4°；③ 使用SMOT联合或不联合其他术式（如腓骨截骨、跟骨截骨、外固定架、踝关节外侧修补/重建术等），但不包括骨软骨损伤需手术治疗者（如骨软骨移植）；④ 保守治疗时间≥6个月，症状无明显改善且逐渐加重，如行走疼痛、日常活动受限；⑤ 首次接受矫形手术；⑥ 随访时间≥24个月，且随访资料完整。排除标准：① 神经肌肉性疾病，患侧下肢功能障碍；② 患足有既往外伤史且导致骨发育异常；③ 踝关节急性或慢性感染；④ 类风湿性关节炎。2016年1月—2020年12月，共82例（89足）内翻型踝关节炎患者符合选择标准纳入研究。
本组男34例38足，女48例51足；年龄43～72岁，平均54.3岁。左侧51足，右侧38足；其中7例为双足发病。身体质量指数（body mass index，BMI）为20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。术前TAS为77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期： Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。32例有吸烟史。
1.2. 手术方法
本组均采用胫骨远端内侧开放截骨治疗。取踝关节前内侧切口，逐层显露胫骨远端前内侧骨面，截骨线内侧位于内踝尖近端约5 cm，外侧位于下胫腓联合水平；截骨前先由胫骨近端内侧向远端外侧骨皮质置入1枚克氏针，作为截骨定位。使用摆锯由内上向外下斜形截骨，注意保留外侧骨皮质。根据术前计划，TAS目标为90°～92°，胫骨远端外侧关节面角（tibial lateral surface angle，TLS）为80°～85°，TT为0°～4°，后足力线角（hindfoot alignment angle，HAA）为−5°（外翻5°）～0°。患者术前自行选择采用自体髂骨（18足）或同种异体骨（71足）填充胫骨截骨部位；术中透视确定后使用胫骨远端内侧接骨板固定。如果胫骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）较对侧减小超过5°，或距骨复位受限，可以选择在胫骨截骨同一水平行腓骨截骨（本组42足）。如果患者有慢性踝关节不稳或在外侧骨赘清创术后不稳定，则采用改良Brostrom手术（15足）或外侧重建手术（4足）来恢复踝关节稳定性。术中透视观察TT恢复以及后足是否存在残存内翻畸形，进一步选择内侧外固定架牵开技术与跟骨截骨术。本组11足选择跟骨外侧闭合楔形截骨，并使用2枚空心螺钉固定；39足内侧外固定架牵开，选择于胫骨、距骨、跟骨依次置入骨针，使用延长杆固定，透视确定TT恢复满意后维持固定。
1.3. 术后处理
术后第2天开始踝关节、中前足各关节主动和被动锻炼，夜间使用短腿支具固定踝关节于中立位；术后6周允许部分负重，复查X线片示截骨骨性愈合后全负重功能锻炼。联合使用外固定架患者需固定8～10周；外固定架牵开期间禁止负重和踝关节活动；拆除外固定架后开始逐渐负重活动，并加强踝关节活动度训练。
1.4. 疗效评价指标
记录手术时间及并发症发生情况。采用Maryland评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、简明健康调查12条量表（SF-12量表）进行临床功能评估。影像学评估包括在踝关节负重正位X线片测量TAS、TT、TC和胫骨内踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距离（tibiocrural distance，TCD），负重侧位X线片测量TLS，Saltzman位X线片测量HAA。
临床失败定义为术后因局部症状需要再次手术者，包括再截骨术（腓骨截骨、跟骨截骨）、关节融合术和人工踝关节置换术，但不包括富血小板血浆/透明质酸等关节腔注射、无症状拆除内固定物的患者。功能失败定义为末次随访时Maryland评分<75分（评价为可、差者）或VAS评分>6分（重度疼痛者）。影像学失败定义为末次随访时TT>4°，HAA>0°（内翻），下胫腓联合增宽>4 mm，距腓关节炎发生，Takakura分期未改善或加重。
通过复习既往高质量文献报道[1-3，12，14]以及本研究前期对临床数据预分析，选择分析以下指标是否是临床失败、功能失败以及影像学失败的危险因素：性别、年龄（≥55岁）、侧别、超重（BMI≥24 kg/m2[11]）、肥胖（BMI≥28 kg/m2[11]）、Maryland评分（≥50分）、VAS评分（>6分）、HAA（≥15°）、TT（>10°）、术前Takakura分期（Ⅲa期和Ⅲb期）。
1.5. 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料手术前后比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料手术前后比较采用秩和检验。采用单因素分析上述指标是否是临床失败、功能失败、影像学失败的影响因素，进一步采用logistic回归进行多因素分析，筛选危险因素。检验水准α=0.05。
2. 结果
本组手术时间45～88 min，平均62.2 min。术中未发现骨折及神经、血管损伤等并发症。术后7足出现内侧切口愈合不良，其中1足因严重感染于术后4个月行皮瓣转移手术，余均经局部换药与口服或静脉注射抗生素治疗后愈合。39足联合使用外固定架者，拆除外固定架时间为8～10周，平均8.5周；其中6足出现9处针道感染，均采用局部换药与口服或静脉注射抗生素治疗后治愈，未提前拆除外固定架。同种异体骨和自体骨植骨患者中分别有20足和3足存在影像学骨吸收。除1足严重感染使用骨水泥旷置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面积均>80%。
本组患者均获随访，随访时间24～82个月，平均50.2个月。末次随访时，患者Maryland评分、VAS评分、SF-12量表心理评分及生理评分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1、2。
表 1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=89)
手术前后各临床指标比较（n=89）
| 指标 Indicator |
术前 Preoperative |
末次随访 Last follow-up |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
Maryland评分（ ，分） |
63.2±5.8 | 87.8±9.8 | t=20.380 | <0.001 |
VAS评分（ ，分） |
5.1±0.7 | 1.9±0.7 | t=30.495 | <0.001 |
SF-12量表心理评分（ ，分） |
47.5±3.8 | 58.2±3.6 | t=19.284 | <0.001 |
SF-12量表生理评分（ ，分） |
37.0±2.6 | 46.6±11.1 | t=7.215 | <0.001 |
TAS（ ，°） |
84.4±3.4 | 89.6±3.0 | t=10.819 | <0.001 |
TT（ ，°） |
8.3±2.7 | 2.1±1.5 | t=18.937 | <0.001 |
TMM（ ，°） |
35.2±8.2 | 29.0±7.3 | t=5.328 | <0.001 |
TC（ ，°） |
72.1±3.4 | 80.6±4.4 | t=14.421 | <0.001 |
TCD（ ，cm） |
5.948±0.287 | 4.843±0.008 | t=20.016 | <0.001 |
TLS（ ，°） |
77.1±5.5 | 80.9±5.1 | t=4.780 | <0.001 |
HAA（ ，°） |
16.5±6.6 | 7.3±1.5 | t=12.963 | <0.001 |
| Takakura分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb/Ⅳ，例） | 0/9/41/39/0 | 10/49/19/8/3 | t=73.668 | <0.001 |
图 1.
Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films of a 52-year-old male patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲb) before and after SMOT combined with fibular osteotomy
患者，男，52岁，右踝关节内翻型OA（Takakura Ⅲb期），行SMOT联合腓骨截骨术手术前后负重正侧位、Saltzman位X线片
a～c. 术前；d～f. 术后19个月TT、HAA均出现影像学失败
a-c. Before operation; d-f. At 19 months postoperatively, both TT and HAA showed radiographic failure
图 2.
A 64-year-old female patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲa) underwent SOMT combined with fibular osteotomy and assisted medial distraction arthroplasty
患者，女，64岁，右踝关节内翻型OA（Takakura Ⅲa期），行SMOT联合腓骨截骨辅助内侧外固定架牵开
a. 术前踝关节负重正位X线片；b、c. 术前Slatzman位X线片及外观示后足明显内翻；d. 术后即刻正位X线片；e～h. 术后32个月踝关节负重正侧位、Slatzman位X线片及外观示后足力线恢复，Takakura分期改善至Ⅰ期
a. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film; b, c. Preoperative Saltzman view X-ray film and appearance showed significant varus hindfoot deformity; d. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation; e-h. Weight-bearing anteroposterior, lateral, Saltzman view X-ray films and appearance at 32 months after operation showed that the hindfoot alignment recoveried, Takakura stage increased to stageⅠ
联合使用外固定架患者中6足TT未矫正至正常（≤4°），联合外侧修补/重建术患者中2足TT未矫正至正常，未行进一步处理。1足严重感染患者在取出旷置骨水泥并植骨后，最终踝关节功能无受限，OA症状较前显著改善。本组发生临床失败13足，其中7足因疼痛和功能障碍最终行踝关节融合术，4足因距腓关节炎/下胫腓联合增宽行腓骨截骨术后症状改善，1足因后足内翻行跟骨截骨，1足因距下关节失代偿而出现OA最终行距下融合；7足因踝关节背伸活动受限，取出内固定物同时行关节清理。功能失败15足，均因局部症状导致疼痛，其中6足同时为临床失败患者。影像学失败23足，其中TT>10° 5足，HAA≥15° 2足，下胫腓联合增宽2足，发生距腓关节炎2足，Takakura分期未改善或加重21足。
单因素分析示，肥胖、TT>10°和Takakura Ⅲb期是临床失败的影响因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失败的影响因素，TT>10° 是影像学失败的影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分别是临床失败、功能失败、影像学失败的危险因素（P<0.05）。见表2～7。
表 2.
Univariate analysis of influencing factors of clinical failure
单因素分析临床失败影响因素
| 变量 Variable |
例数 n |
失败（n=13） Fail (n=13) |
成功（n=76） Success (n=76) |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 性别（男/女，足） | 38/51 | 2/11 | 36/40 | χ2=4.641 | 0.031 |
| 年龄（≥55岁/<55岁，例） | 42/47 | 5/8 | 37/39 | χ2=0.466 | 0.495 |
| 侧别（左/右，足） | 51/38 | 9/4 | 42/34 | χ2=0.885 | 0.347 |
| 超重（BMI≥24 kg/m2/BMI<24 kg/m2，例） | 56/33 | 9/4 | 47/29 | χ2=0.260 | 0.610 |
| 肥胖（BMI≥28 kg/m2/BMI<28 kg/m2，例） | 26/63 | 8/5 | 18/58 | － | 0.017 |
| Maryland评分（<50分/≥50分，足） | 27/62 | 7/6 | 20/56 | － | 0.057 |
| VAS评分（>6分/≤6分，足） | 12/77 | 3/10 | 9/67 | － | 0.375 |
| HAA（≥15°/<15°，足） | 42/47 | 8/5 | 34/42 | χ2=1.257 | 0.262 |
| TT（>10°/≤10°，足） | 29/60 | 11/2 | 18/58 | － | <0.001 |
| 术前Takakura分期（Ⅲa期/其他期，足） | 41/48 | 3/10 | 38/38 | χ2=3.239 | 0.072 |
| 术前Takakura分期（Ⅲb期/其他期，足） | 39/50 | 10/3 | 29/47 | χ2=6.776 | 0.009 |
表 7.
The logistic regression analysis of influencing factors of radiology failure
影像学失败影响因素的logistic回归分析
| 变量 Variable |
β | 标准误 Standard error |
Wald χ2 |
P值 P value |
OR |
| 常数项 | −3.535 | 1.099 | 10.346 | 0.001 | 0.029 |
| TT（>10°） | 0.124 | 0.060 | 4.206 | 0.040 | 1.131 |
表 3.
The logistic regression analysis of influencing factors of clinical failure
临床失败影响因素的logistic回归分析
| 变量 Variable |
β | 标准误 Standard error |
Wald χ2 |
P值 P value |
OR |
| 常数项 | −11.633 | 3.089 | 14.184 | <0.001 | 0.000 |
| 肥胖（BMI≥28 kg/m2） | 1.412 | 0.771 | 3.356 | 0.067 | 4.106 |
| TT（>10°） | 2.770 | 0.897 | 9.543 | 0.002 | 15.962 |
| 术前Takakura分期（Ⅲb期） | 1.059 | 0.810 | 1.706 | 0.191 | 2.882 |
表 4.
Univariate analysis of influencing factors of functional failure
单因素分析功能失败影响因素
| 变量 Variable |
例数 n |
失败（n=15） Fail (n=15) |
成功（n=74） Success (n=74) |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 性别（男/女，足） | 38/51 | 6/9 | 32/42 | χ2=0.054 | 0.817 |
| 年龄（≥55岁/<55岁，例） | 42/47 | 10/5 | 32/42 | χ2=2.746 | 0.098 |
| 侧别（左/右，足） | 51/38 | 7/8 | 44/30 | χ2=0.834 | 0.361 |
| 超重（BMI≥24 kg/m2/BMI<24 kg/m2，例） | 56/33 | 11/4 | 45/29 | χ2=0.838 | 0.360 |
| 肥胖（BMI≥28 kg/m2/BMI<28 kg/m2，例） | 26/63 | 7/8 | 19/55 | － | 0.125 |
| Maryland评分（<50分/≥50分，足） | 27/62 | 4/11 | 23/51 | － | 1.000 |
| VAS评分（>6分/≤6分，足） | 12/77 | 4/11 | 8/66 | － | 0.114 |
| HAA（≥15°/<15°，足） | 42/47 | 11/4 | 31/43 | χ2=4.947 | 0.026 |
| TT（>10°/≤10°，足） | 29/60 | 8/7 | 21/53 | － | 0.075 |
| 术前Takakura分期（Ⅲa期/其他期，足） | 41/48 | 4/11 | 37/37 | χ2=2.733 | 0.098 |
| 术前Takakura分期（Ⅲb期/其他期，足） | 39/50 | 12/3 | 27/47 | χ2=9.592 | 0.002 |
表 5.
The logistic regression analysis of influencing factors of functional failure
功能失败影响因素的logistic回归分析
| 变量 Variable |
β | 标准误 Standard error |
Wald χ2 |
P值 P value |
OR |
| 常数项 | −4.640 | 1.407 | 10.874 | 0.001 | 0.010 |
| HAA（≥15°） | 1.278 | 0.635 | 4.054 | 0.044 | 3.590 |
| 术前Takakura分期（Ⅲb期） | 0.680 | 0.594 | 1.312 | 0.252 | 1.974 |
表 6.
Univariate analysis of influencing factors of radiology failure
单因素分析影像学失败影响因素
| 变量 Variable |
例数 n |
失败（n=23） Fail (n=23) |
成功（n=66） Success (n=66) |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 性别（男/女，足） | 38/51 | 5/18 | 33/33 | χ2=5.568 | 0.018 |
| 年龄（≥55岁/<55岁，例） | 42/47 | 9/14 | 33/33 | χ2=0.809 | 0.369 |
| 侧别（左/右，足） | 51/38 | 10/13 | 41/25 | χ2=2.423 | 0.120 |
| 超重（BMI≥24 kg/m2/BMI<24 kg/m2，例） | 56/33 | 11/12 | 45/21 | χ2=3.029 | 0.082 |
| 肥胖（BMI≥28 kg/m2/BMI<28 kg/m2，例） | 26/63 | 6/17 | 20/46 | χ2=0.147 | 0.702 |
| Maryland评分（<50分/≥50分，足） | 27/62 | 7/16 | 20/46 | χ2=0.014 | 0.991 |
| VAS评分（>6分/≤6分，足） | 12/77 | 5/18 | 7/59 | － | 0.285 |
| HAA（≥15°/<15°，足） | 42/47 | 13/10 | 29/37 | χ2=1.084 | 0.298 |
| TT（>10°/≤10°，足） | 29/60 | 12/11 | 17/49 | χ2=5.418 | 0.020 |
| 术前Takakura分期（Ⅲa期/其他期，足） | 41/48 | 7/16 | 34/32 | χ2=3.051 | 0.081 |
| 术前Takakura分期（Ⅲb期/其他期，足） | 39/50 | 14/9 | 25/41 | χ2=3.662 | 0.056 |
3. 讨论
目前，针对SMOT治疗内翻型踝关节炎的中远期随访报道较少，且并未针对可能影响预后的因素进行分析。本研究针对手术治疗内翻型踝关节炎进行回顾性研究，发现无论是单纯行SMOT或联合其他手术，仍存在一定失败率和再手术率。分别针对临床失败、影像学失败和功能失败进行分析后发现，与既往研究结果一致，TT、术前Takakura Ⅲb期与肥胖仍是治疗失败的影响因素；本研究还发现术前HAA≥15° 也是导致失败的危险因素之一。
既往一项大样本研究报道SMOT治疗内翻型踝关节炎存在较高翻修率（26.3%）[12]。其中，术前Takakura Ⅲb期患者失败率高于其他分期。本研究中，最终7足因功能失败而行踝关节融合术的患者，术前均为Takakura Ⅲb期，该分期作为一项重要的危险因素目前已达成共识。此外，既往研究认为年龄也是一项导致治疗失败的危险因素[7]，而本研究结果显示年龄与治疗失败无显著相关，分析可能是因为本组患者首次手术时年龄偏小，且术者在拟定手术方案时对手术技术熟悉程度及规划均已进行优化，因此临床疗效也优于早期研究。除了Takakura Ⅲb期，TT过大也是一项导致治疗失败的影响因素。既往研究提出术前TT>7.3° 是一项可以预测术后结果的指标[13]，然而该研究纳入样本量较小，其他类似研究[14]也未提供术前畸形对影像学和临床结果影响的分析。对于术前过大的TT（尤其TT>10° 时），早期研究常因无法矫正或矫正不满意而将其作为一项危险因素[14]；但在我们既往研究中发现，可使用内侧外固定架牵开技术对其进行矫正，且临床结果满意[8]。本研究中在临床失败与影像学失败中，TT>10° 仍是一项危险因素，可能与部分纳入患者为早期患者，尚未开展内侧外固定架牵开技术有关。
SMOT失败率较高的另一原因可能是SMOT术后导致后足力线位移不足。非对称性踝关节炎患者通常表现为踝关节水平的畸形和症状[15-16]。由于矫形通常是在踝上进行，所以下压截骨远端会同时带动后足平移，部分患者踝上内翻时距下关节为匹配状态，而另一部分患者术前存在距下关节内翻，踝上矫形往往不足以彻底改变后足力线，此时联合跟骨截骨或距下关节融合则可以起到辅助矫正作用。本研究结果显示，功能失败分析显示HAA≥15° 与失败率成正相关，这也许是HAA作为导致失败的影响因素的一项临床支撑；但该结果在影像学失败中并未发现，可能与随访时间不足有关。
本研究影像学失败率高达25.8%（23/89），主要原因是对影像学失败的定义更宽泛，纳入标准更广。而临床失败率为14.6%（13/89），除7足最终行踝关节融合外，余6足再手术后至末次随访时并未行进一步治疗，说明SMOT联合相关术式治疗内翻型踝关节炎的临床有效性为92.1%（82/89），与既往研究报道结果相似[15-18]。SOMT作为一项安全且有效的治疗方法，对于矫正骨性畸形、改善下肢力线，即使最终失败，对后期行终极手术也是有利的。
本研究局限性包括：① 对于内翻型踝关节炎，踝上的力线矫正为主要手术，而 SMOT 常需要联合多种手术来进一步强化矫正力度，但目前关于这些术式对临床和影像学结果的影响尚不清楚。② 对于双下肢全长位的术前评估（如膝关节或髋关节可能的畸形），本研究未作分析，若同时合并此类畸形可能会对预后产生影响，还需要更大样本、更全面评估以及前瞻性研究设计进一步充实研究内容。
综上述，SMOT可以有效改善早中期踝关节炎患者功能，延缓牺牲关节的手术时间。然而对于肥胖、TT>10°、HAA≥15° 患者，该术式存在较高失败风险，应谨慎选择；对于终末期踝关节炎，尤其是Takakura Ⅲb期患者应进行充分术前评估。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准（202003002），患者及家属均知情同意并签署同意书
作者贡献声明 梁景棋：统计分析、文章撰写及修改；杨鑫权、岳洋：临床数据收集、统计分析；刘亮、张言：检验临床数据及统计学方法可靠性；刘培珑、冯慧：临床随访及数据采集；赵宏谋：临床试验设计、手术实施、对文章的知识性内容作批评性审阅
Funding Statement
西安市卫健委青年培育项目（2022qn05）；陕西省重点研发计划重大项目（2022ZDLSF02-13）
Xi’an Health Research Youth Cultivation Project (2022qn05); Key Research and Development Projects in Shaanxi Province (2022ZDLSF02-13)
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