正颌手术在综合征型颅缝早闭症治疗中的应用进展

Abstract

目的

对正颌手术在综合征型颅缝早闭症治疗中的应用进展作一综述。

方法

广泛查阅国内外相关文献，就正颌手术在综合征型颅缝早闭治疗中的必要性、常用术式及注意事项等进行总结分析。

结果

颅缝早闭是常见的先天性颅颌面畸形，综合征型颅缝早闭症通常累及多个骨缝且合并其他相关异常。此类患者常伴有面中部发育不足和咬合关系错乱，正颌手术是矫治错畸形并改善面部形态的必要且有效手段，Le Fort I 截骨术联合下颌升支矢状劈开截骨术是常用术式。正颌手术应与颅面外科、神经外科等多学科结合，并进行全面长期评估以制定最佳治疗方案。

结论

正颌手术在综合征型颅缝早闭患者的综合诊治中至关重要，数字化技术的发展有望进一步推动正颌手术在综合征型颅缝早闭症治疗中的应用与发展。

颅缝早闭是指胚胎发育时期或婴儿早期1条或多条颅缝过早闭合，会抑制垂直于早闭颅缝的颅骨正常生长，同时伴有平行于早闭颅缝颅骨的代偿性生长，从而导致颅骨变形和脑功能障碍。颅缝早闭可单独出现，当其作为Apert综合征、Carpenter综合征、Crouzon综合征、Pfeiffer综合征和Saethre-Chotzen综合征等颅颌面综合征的一部分时，也被称为“综合征型颅缝早闭症” ^[1-3]。据统计，颅缝早闭发生率为1∶2 500～1∶2 000，其中综合征型颅缝早闭症患者占总患者的12%～31%^[4]。FGF受体和TWIST突变是导致综合征型颅缝早闭症的最常见原因^[5]。

综合征型颅缝早闭症常伴发面部生长受限和咬合关系错乱，早期颅骨手术和面中部前移手术并不能避免错畸形发生，仍需要正颌外科治疗^[6]。本文就正颌手术在综合征型颅缝早闭症治疗中的必要性、手术时机、常用术式及注意事项等方面展开综述，为临床提供参考。

1. 正颌手术必要性

虽然综合征型颅缝早闭症患者主要表现为颅顶和额眶形态异常，但颅底和面中部骨缝也会受到影响，颅部畸形引起的颌骨位置异常、面缝相关异常或软骨系统疾病常导致面中部发育不全和咬合关系错乱^[7-9]。一些患者还表现出颌骨生长障碍，包括上颌后缩、下颌前伸、开或下颌偏斜^[10]。非综合征型颅缝早闭症患者也可能出现上、下颌差异，但并不多见。这些畸形不仅影响患者发育，还会带来严重的美学和心理问题。因此，为恢复咬合功能和面部美观，正颌治疗（正畸治疗和正颌手术）对于综合征型颅缝早闭症患者是必要的^[11]。

综合征型颅缝早闭症需要接受颅颌面团队的全面、多学科诊疗，手术干预包括婴儿期的颅骨手术、儿童期或青少年期的额面部手术、骨骼生长成熟期的正颌手术^[12]。患者婴儿期接受的颅骨手术以打开颅缝为目的，几乎不涉及颅底，无法保证颌面部正常生长，其在缓解骨骼生长受限和改善面部形态方面的价值有限，故后续患者仍需进行正颌手术，以调整咬合并改善面部形态^{[2, 13-16]}。Le Fort I 截骨术、节段截骨术、颏成形术和双侧矢状劈开截骨术等是综合征型颅缝早闭症常用的改善面部解剖结构、美学和功能的正颌手术^[17-18]。因正颌手术是患者整个治疗过程中需要接受的最后1～2个主要手术，所以也被视为患者手术旅程中的一个重要里程碑^[19]。

目前认为综合征型颅缝早闭症患者接受正颌手术安全^[20-21]。Chow 等^[21]通过回顾性分析综合征型和非综合征型颅缝早闭症患者临床资料，认为前者接受正颌手术可获得良好效果。Allareddy^[20]对8 340例因颅面畸形接受正颌手术的患者进行回顾性研究，发现总体并发症发生率为9.1%，与1 294例颅骨发育正常患者正颌手术后并发症发生率相似。

2. 正颌手术时机选择

综合征型颅缝早闭症可依据骨骼发育程度进行分期治疗。其中，骨骼活跃生长期的手术旨在解决头颅比例失调（例如婴儿期的后穹隆牵引术和额眶前移术）和面上中部畸形（例如替牙期的Le Fort Ⅱ或Le Fort Ⅲ截骨术和牵张成骨术），通常需要在骨骼生长成熟后通过正颌手术矫正遗留的颌面部畸形^[22-23]。以尽可能少的干预来优化患者颌面部形态和功能，是综合征型颅缝早闭手术治疗目标^{[18, 24]}，故最后一次正颌手术时机很重要。Sawh-Martinez等^[19]认为应该根据畸形程度，在患者15～20岁时进行正颌手术，以调整咬合和面部平衡。现普遍认为应在患者牙列更替完成、面部生长结束和骨骼发育成熟后（女性15岁、男性17岁后）进行正颌手术^[25]。

3. 正颌手术术前阶段治疗

3.1. 术前正畸

在骨骼成熟之前，综合征型颅缝早闭症患者需由正畸医生、儿童牙医和外科医生组成的多学科小组评估是否需要进行正颌手术。患者应定期进行牙齿检查，为正畸做准备。正颌手术计划从患者7～8岁开始。如果由于畸形或心理原因，功能上需要早期干预，可以进行牵张成骨术^[26]。患者接受牵张成骨术时通常处于替牙期，应特别注意扩大和调节上颌弓水平，必须在进行该手术之前进行正畸正颌评估^[22]。在计划为合并腭裂的患者扩大上颌弓时应谨慎，因为此类患者环上颌骨缝可能融合，试图扩大上颌弓会对乳牙造成损害。外科医生和正畸医生应共同确定是否拔牙治疗，纠正牙弓长度差异^[27]。接受正颌手术的患者需要19个月正畸准备时间^[28]，持续至上、下颌骨生长成熟^[29]。

3.2. 术前面中部前移

综合征型颅缝早闭症患者通常需要在替牙列期进行颅下面中部前移^{[26, 30-31]}。尤其是伴发阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，更需要早期进行面中部前移，以调整面中部形态，获得一定程度上气道扩张^{[18, 32]}。但Min Swe等^[33]指出发育中上颌恒磨牙的损伤可能影响正颌手术治疗、咀嚼功能和上颌骨发育，认为如果没有早期干预的适应证，则应将面中部前移手术推迟至上颌恒牙列发育完成后。故在替牙列期进行面中部前移需要与牙列损害风险以及复发后面中部二次前移进行权衡，以减少对后期正颌手术治疗的影响^{[28, 34-36]}。牵引成骨术以及Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ截骨术是治疗面中部发育不足最常用方法^{[26，30，31]}。面中部截骨术的设计主要取决于面中部眶颧和鼻上颌部分发育不全程度。对于面中部发育完全的患者，Le Fort Ⅲ截骨术后牵引可能是首选手术；对于原发性鼻上颌发育不全患者，Le Fort Ⅱ截骨术后牵引可能是更合适的选择^[34-36]。如果患者眶颧区在青春期发育良好，则只需在骨骼生长成熟后进行正颌手术。

4. 上颌骨常用正颌手术术式及技术要点

4.1. 术式选择

综合征型颅缝早闭症患者终末期骨骼差异主要与Le Fort Ⅰ截骨线水平残留的面中部发育不足有关^[27]，通常认为是颅底骨缝过早融合的结果^[22]。研究发现，蝶筛软骨、蝶枕软骨过早闭合会阻碍上颌骨正常发育^[37-38]。Meazzini等^[39]发现上颌骨缝早闭也是面中部发育不足的一个促发因素。临床上，综合征型颅缝早闭症的面中部发育不足发生在多个维度。Forte等^[40]发现既往未接受治疗的Apert综合征和Crouzon综合征患者平均上颌前后长度显著缩短，导致Ⅲ类错。上颌骨发育异常还会导致横向生长受限，平均上颌宽度缩短^[22]。

由于患者上颌骨形态复杂，上颌骨截骨术具有挑战性。如前所述，这些患者的上颌骨在多个维度存在缺陷，常需进行面中部前移以及改变咬合面以闭合前牙开。大多数患者存在一定程度颌骨矢状面发育不全，需要在Le Fort Ⅰ节段水平进行前移^[18]。在上颌骨截骨术中可通过测量长度或角度方法进行评估，以获得理想的上颌骨矢状面形态。但外科医生应考虑使用Andrews分析等方法时，前额形态可能会由于先前的额眶前移和颅骨成形术而发生改变^[41]。咬合面改变通常是必要的，以解决上颌骨垂直位置、前开以及可能的后开，可通过向上或向前下方移动上颌骨、逆时针旋转下颌骨，以及必要时节段性截骨来矫正横向发育不足或调整上下咬合面。对于成人患者，由于骨愈合能力降低，Le Fort Ⅲ截骨术不是最佳手术选择，因为该术式是一种侵入性手术，术后易出现出血、感染等并发症，且截骨术后可能需要多次外科手术^[29]。

手术方案应考虑早期手术或者其他合并畸形的影响。① 综合征型颅缝早闭症患者通常需要在替牙列期使用牵张成骨术进行颅下中面部前移^{[26, 30-31]}，因此进行Le Fort Ⅰ截骨术应考虑面中部牵引对上颌骨的影响^{[27, 42]}。② 伴有腭裂病史或多次面中部手术患者的Le Fort Ⅰ截骨术更具挑战性，应考虑既往修复的腭裂或牙槽嵴增高，还应特别注意维持血流灌注。③ 外科辅助上颌骨快速扩弓后行Le Fort Ⅰ截骨术的患者，如果在上颌骨快速扩弓期间分离了翼上颌连接部，则无需在截骨术中再次分离翼上颌连接部。如果畸形更严重，单用Le FortⅠ截骨术不足以解决颧骨缺陷，应进行个体化治疗^{[10, 29]}。

4.2. 技术要点

上颌骨常用正颌手术的技术要点主要包括切口设计、翼上颌分离、预期上颌窦和鼻腔解剖结构改变，以及后部软组织松解。

4.2.1. 切口设计

切口设计需考虑前期面中部前移手术的口内切口位置。Susarla等^[42]建议使用较短的黏膜切口，不超过尖牙（或侧切牙缺失患者的第1前磨牙）远端，以允许Le Fort Ⅰ节段有较宽的软组织蒂。通过该切口可暴露Le Fort Ⅰ截骨术相关解剖标志，如眶下神经、梨状缘和颧上颌支持部分的入路。

4.2.2. 翼上颌分离

颅下牵引使得上颌骨骨缝处骨质增厚，翼上颌区域尤其明显，增加了翼上颌分离难度^[43]。通过上颌结节经黏膜进行翼上颌分离具有以下优点：① 上颌结节骨质通常密度较低；② 使用骨凿进行翼上颌分离时可以稍微向上，无误刺入眼眶风险；③ 大大降低了颊黏膜撕裂风险，因为不需要操纵骨凿通过黏膜进入翼上颌连接处，更容易控制和监测骨凿轨迹^[42]。

4.2.3. 上颌窦解剖结构改变

在颅下面中部前移后，上颌窦将发生改变，例如一些患者鼻窦可能很小甚至完全消失。在进行上颌前部截骨术时，外科医生必须熟悉这些解剖结构的变化，了解骨厚度，以确保皮质骨完整切割，避免在尝试向下移动Le Fort I节段时应力升高。

4.2.4. 鼻腔解剖结构改变

鼻腔解剖结构改变可能导致鼻孔狭窄、梨状缘位置偏上和犁腭连接处难以预测的骨化。针对鼻腔解剖结构改变后的患者，选择梨状骨水平上方作Le Fort I上颌前部截骨切口可能导致截骨线高于预期，此时术者可以选择降低梨状缘，以便将切口调整至更靠下位置。由于内鼻瓣下缘受梨状缘限制，降低梨状缘后可以同时扩张内鼻瓣。颅下牵拉可能造成犁骨与硬腭连接处骨缺损，进一步提升了鼻中隔截骨术难度。当遇到这种情况时，术者应考虑在鼻中隔截骨前先进行前上颌、翼上颌和外侧鼻截骨，以允许上颌骨向下移位，并改善后上颌骨嵴操作视野。然后，使用骨凿或摆锯在直视下完成上颌骨和犁骨分离，注意术中操作时将手指放在后鼻棘上以保护气管内导管，并进一步验证骨分离。

4.2.5. 软组织松解

Le Fort Ⅰ截骨术中需要完全活动上颌骨，使骨骼可移动至最终位置，进一步降低错复发风险。既往接受颅下牵引术的患者，沿后上颌骨和后外侧上颌骨会有多余的骨和软组织瘢痕，正颌手术时可使用骨膜剥离器钝性松解软组织，然后反复清除上颌骨后壁骨质，包括腭降神经血管束周围。有学者提出可使用梨状钢丝进行前方牵引，结合翼肌提升进行后方牵引，将实现最大限度地移动上颌骨并将其放至最终位置^[44]。

5. 下颌骨常用正颌手术术式及技术要点

5.1. 术式选择

与上颌骨一样，综合征型颅缝早闭症患者的下颌骨生长也会发生改变。下颌骨发育改变发生机制有两个假说，其一为面中部发育不足导致下颌骨自转^[45]，其二为FGF受体突变导致下颌骨生长发育受阻^{[33, 46]}。Kreiborg^[47]指出综合征型颅缝早闭症患者下颌骨尺寸与非综合征型患者相似，但上颌骨相对向下倾斜产生 “楔形效应”，导致下颌骨平面角较高、开和相对前突。有研究通过测量Apert综合征和Crouzon综合征患者下颌骨尺寸，发现这些患者下颌支较未患病人群长、下颌体更短，称为“L形下颌骨”^[48-49] 。上颌骨和下颌骨发育的改变导致高弓形腭、窄上颌牙弓、牙齿拥挤和咬合关系错乱^[50-51]。

下颌骨正颌手术术式主要基于下颌骨与上颌骨不对称性、面部美学和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史进行选择。双颌手术可以充分解决上、下颌差异，几乎所有患者都需要同时进行上、下颌骨手术，以解决下中面部的主要形态缺陷和咬合问题^[26-27]。有研究指出双侧升支矢状劈开截骨术联合Le Fort Ⅰ截骨术是综合征型颅缝早闭症患者的良好选择。颞下颌关节正常的前开患者可通过刚性固定下的下颌骨逆时针旋转进行矫正^{[10，19，29]}。颏部发育不足的患者需结合颏成形术，进一步提升患者面部轮廓的协调美观。

5.2. 技术要点

在综合征型颅缝早闭症患者中进行下颌支矢状劈开截骨术时，术者需要考虑患者下颌骨的形态差异。下颌升支较高的患者下颌孔可能位于高位和后部，或被厚的内斜嵴遮挡，可能需要进行内斜嵴截骨术，以显示下牙槽神经进入下颌骨的入口点。有研究发现经低而短的内侧截骨术切口可以实现矢状劈开长而薄的下颌支^[52-53]。下颌体部变短可导致颊侧板垂直高度降低，需要在下缘或下缘附近放置接骨板或双皮质螺钉固定。

6. 正颌治疗方案制定注意事项

6.1. 多学科综合诊治

由于颅面生长和发育异常影响范围广泛，综合征型颅缝早闭症治疗需要多学科协作^[5]，涉及颅面外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科以及言语治疗^[24]。因常伴发眼球突出症、眼球运动异常或颅内高压引起的角膜暴露，患者需要定期进行眼科评估。正颌评估应重点关注是否患有睡眠呼吸障碍^[27]，气道和呼吸评估对于确定阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度以及睡眠和呼吸动力学的预期变化至关重要^[54-55]。正颌手术后应考虑对气道解剖结构复杂的患者进行ICU护理^[27]。

6.2. 全面长期评估

制定综合征型颅缝早闭症治疗计划时，需要全面评估颌骨和软组织，特别注意颅骨形态、眼球位置、颧骨投影、鼻部形态、上颌骨和下颌骨的三维位置以及咬合^[22]。尽管对最佳治疗方法和最佳手术时机的认识仍不充分，但已明确颅盖畸形的严重程度和面中部不足程度是决定治疗方法和预测预后的最重要因素^[56]。三维CT扫描实现了骨缺损、血流、神经和发育中牙列等解剖结构可视化，对诊断和手术计划均具有重要意义。牙列的铸型或数字模型对评估术前咬合、设计术后咬合、识别咬合干扰和制作夹板也是必不可少。此外，手术计划和随访需要考虑颅骨和面部生长，以获得满意结果。因为面部生长一直持续至18～20岁，所有患者需要随访至该年龄段，治疗团队需要分析功能和美学结果，以便优化下一步手术^[57]。

7. 小结与展望

复杂的多缝颅缝早闭合并各种并发症是综合征型颅缝早闭症的一个标志，因此需要对患者进行个体化、多学科综合评估及治疗^[6]。对于有颅缝早闭病史的患者，正颌手术是治疗错畸形、改善面部形态的有效工具。重点评估面部形态以及伴随疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停）对于获得准确诊断和手术计划至关重要。通过正颌手术治疗，颅缝早闭患者的终末期骨骼咬合关系错乱可以得到有效纠正。

综合征型颅缝早闭症患者复杂的颌面部三维解剖结构是外科重建中的巨大挑战，近年来数字化技术的发展为颅颌面美学与修复外科提供了新思路及新方法。其中，虚拟手术规划（virtual surgery planning，VSP）技术的应用提高了手术准确性、效率，缩短了手术时间。随着研究和适应证的扩大，VSP技术将成为复杂颅颌面手术规划和实施的不可或缺辅助手段^[58]。Dumas 等^[59]指出3D打印技术在单纯单缝颅缝早闭中作用较小，但在规划复杂的颅颌面畸形治疗中具有广阔应用前景。认识每个解剖区域、每个综合征以及每例患者差异是成功治疗的关键^[12]，因此数字化技术发展将进一步推动正颌手术在综合征型颅缝早闭症治疗中的应用与发展。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

作者贡献声明　赵琛杰：文献查阅、分析总结、文章撰写；滕利：综述构思及设计、观点形成、文章审改