Mortalidade por covid-19 no interior e em regiões metropolitanas do Brasil, 2020 a 2021

RESUMO

Objetivo.

Comparar as taxas de mortalidade hospitalar (TMH) por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) associada à covid-19 registradas em regiões metropolitanas e no interior do Brasil em 2020 e 2021.

Método.

Trata-se de um estudo ecológico com dados públicos disponíveis no OpenDataSUS. As informações foram acessadas em maio de 2022. Consideraram-se as seguintes variáveis: idade, sexo, internação hospitalar, presença de fator de risco, internação em UTI, uso de suporte ventilatório e classificação final na ficha de registro individual de casos de SRAG por covid-19. Os casos e óbitos foram estratificados em cinco faixas etárias (0-19 anos, 20-39 anos, 40-59 anos, 60-79 anos e ≥80 anos) e por localização do município de residência (região metropolitana ou interior). A TMH teve como numerador o número absoluto de óbitos por SRAG associada à covid-19; e, como denominador, o número absoluto de casos de SRAG por covid-19 segundo ano de ocorrência, residência em região metropolitana ou interior, faixa etária, sexo, internação hospitalar, presença de fator de risco, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e uso de suporte ventilatório.

Resultados.

Verificou-se aumento significativo da TMH por SRAG associada à covid-19 em 2021 em todos os grupos etários, exceto 0-19 anos e ≥80 anos, assim como entre indivíduos internados em UTI e que utilizaram suporte ventilatório invasivo, tanto nas regiões metropolitanas quanto no interior.

Conclusões.

Houve piora do cenário epidemiológico em 2021 com o aumento da TMH, mas não foram identificadas diferenças entre as regiões metropolitanas e o interior do país.

A síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é uma síndrome infecciosa causada pelo vírus da influenza e por outros agentes etiológicos, como o vírus sincicial respiratório, parainfluenza e adenovírus, que infectam o trato respiratório superior (1). Desde 2019, após o surgimento do SARS-CoV-2, têm sido registrados casos de SRAG por covid-19 (2).

No Brasil, como em outros países, a covid-19 tem maior incidência na população adulta, porém com maior mortalidade na população idosa (3). A presença de morbidades associadas contribui significativamente para o aumento da taxa de mortalidade pela covid-19 (4-7). A internação em unidades de terapia intensiva (UTI) e o uso de suporte ventilatório invasivo foram fatores associados à mortalidade por covid-19 no Japão, na China e no Brasil (4-7), indicando a gravidade da doença, que requer tratamentos mais complexos.

Estudos ecológicos auxiliam na compreensão de como uma doença pode afetar de maneiras diferentes as pessoas a partir dos contextos social e ambiental. Diversos estudos investigaram a mortalidade por covid-19 por faixa etária, comorbidades e regiões do Brasil (8-12), mas não foram encontrados estudos que investigassem diferenças na taxa de mortalidade por covid-19 conforme uma divisão político-administrativa importante no Brasil: a divisão entre interior e região metropolitana. As regiões metropolitanas são recortes político-espaciais complexos, tendo ao centro uma grande cidade “que polariza e dinamiza as demais cidades ao redor, influenciando-as econômica, social e politicamente”, sendo que o conjunto dessas cidades forma uma conurbação, onde cidades perdem seus limites (11). As regiões metropolitanas foram efetivamente criadas no Brasil em 1973 pela lei complementar nº 14, tendo natureza atribuída de região de serviços comuns, região de planejamento territorial e região de desenvolvimento econômico (12). A listagem das regiões metropolitanas no país é disponibilizada e atualizada a cada década pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (13). Apesar da possível influência positiva das cidades centrais da região metropolitana sobre as outras que compõem essa área, o conceito é debatido e criticado por não existirem arranjos estáveis efetivamente institucionalizados no país para a formulação e implementação de políticas públicas que atendam aos interesses comuns de todos os municípios, inclusive os do interior, ou seja, que ficam fora das regiões metropolitanas — que podem enfrentar extrema desigualdade social e de riqueza, déficits em saúde e degradação ambiental (12).

Neste estudo, levantou-se a hipótese de que o interior do Brasil apresentaria maior mortalidade hospitalar por SRAG associada à covid-19 do que a região metropolitana, devido às desigualdades socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde. Assim, o objetivo deste artigo foi comparar as taxas de mortalidade hospitalar (TMH) por SRAG associada à covid-19 registradas no Brasil em 2020 e 2021 nas regiões metropolitanas e no interior, explorando as variáveis demográficas, clínicas e epidemiológicas associadas à ocorrência desses óbitos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico de casos e óbitos de SRAG associada à covid-19 registrados no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe). Foram considerados os casos e óbitos registrados no SIVEP-Gripe no período de março de 2020 a dezembro de 2021 cuja classificação final foi de SRAG por covid-19. Foram excluídos os casos classificados como descartados ou como SRAG por outra causa.

As variáveis em estudo foram obtidas a partir da base de dados do SIVEP-Gripe, disponível no endereço https://opendatasus.saude.gov.br/dataset. As informações foram acessadas em 10 de maio de 2022. Consideraram-se as seguintes variáveis demográficas, clínicas e epidemiológicas: idade em anos, sexo (feminino ou masculino), internação hospitalar (sim ou não), presença de fator de risco (doença cardiovascular, diabetes melito, obesidade, doença renal crônica, doença neurológica, pneumopatia crônica, imunodeficiência, asma, doença hematológica, doença hepática crônica, síndrome de Down, puérpera ou parturiente), internação em UTI (sim ou não), uso de suporte ventilatório (invasivo, não invasivo, não utilizou suporte ventilatório), evolução (cura, óbito ou óbito por outra causa) e classificação final na ficha de registro individual de casos de SRAG por covid-19. Para apresentação dos resultados, os casos e óbitos foram estratificados em cinco faixas etárias (0 a 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais) e por localização do município de residência (região metropolitana ou interior), de acordo com a classificação do IBGE (13).

Para calcular a TMH, considerou-se como numerador o número absoluto de óbitos por SRAG associada à covid-19; e, como denominador, o número absoluto de casos de SRAG por covid-19 segundo ano de ocorrência, residência em região metropolitana ou interior, faixa etária, sexo, internação hospitalar, presença de fator de risco, internação em UTI e uso de suporte ventilatório. Para o estudo, foram consideradas 81 regiões metropolitanas (13).

Para a análise dos dados, utilizou-se o software de acesso livre R versão 4.0.4. Para avaliar as diferenças entre os grupos quanto a características demográficas, clínicas e epidemiológicas, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, considerando um nível de significância estatística de 5%. Os scripts utilizados nas análises podem ser acessados em https://drive.google.com/file/d/1JjjORsHpMV_fRAL5niKnqWQNFTSjBrkc/view?usp=sharing.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o parecer 4.098.427 (CAAE: 32206620.0.0000.5086).

RESULTADOS

De fevereiro de 2020 a dezembro de 2021, foram registrados no SIVEP-Gripe 1 777 232 casos e 603 339 óbitos por SRAG associada à covid-19, sendo 398 110 nas regiões metropolitanas e 205 229 no interior (dados atualizados em 9 de maio de 2022). Nesse período, 68% de todos os óbitos corresponderam a pessoas com 60 anos ou mais.

Em 2021, tanto no interior como nas regiões metropolitanas, houve aumento da TMH entre as pessoas de 20 a 79 anos e redução no grupo de 0 a 19 anos e 80 anos ou mais (P < 0,001) (tabela 1). Nas regiões metropolitanas, houve aumento significativo da TMH em ambos os sexos naqueles com 60 a 79 anos, mas redução naqueles com 80 anos ou mais. No interior, houve aumento da TMH entre as pessoas de 60 a 79 anos de ambos os sexos e entre as mulheres com 80 anos ou mais (P > 0,001) (tabela 2).

TABELA 1. Taxa de mortalidade hospitalar total por síndrome respiratória aguda grave associada à covid-19 segundo grupo etário e localização, Brasil, 2020 e 2021.

Grupo etário (anos)/localização	Total		Taxa de mortalidade hospitalar (%)
	No. óbitos	No. casos
0 a 19
Região metropolitana
2020	723	9 516	7,60
2021	877	12 205	7,19
Interior
2020	488	5 246	9,30
2021	571	6 821	8,37
20 a 39
Região metropolitana
2020	6 321	57 865	10,92
2021	16 048	106 367	15,09
Interior
2020	2 790	27 770	10,05
2021	9 925	66 306	14,97
40 a 59
Região metropolitana
2020	31 322	148 612	21,08
2021	69 305	268 923	25,77
Interior
2020	12 670	61 884	20,47
2021	41 734	161 589	25,83
60 a 79
Região metropolitana
2020	80 332	183 483	43,78
2021	107 432	236 112	45,50
Interior
2020	32 322	76 303	42,36
2021	60 982	136 421	44,70
80 ou mais
Região metropolitana
2020	43 399	69 525	62,42
2021	42 351	69 858	60,62
Interior
2020	18 317	29 836	61,39
2021	25 430	42 590	59,71

TABELA 2. Taxa de mortalidade hospitalar por síndrome respiratória aguda grave associada à covid-19 de acordo com sexo e presença de fator de risco, segundo grupo etário e localização, Brasil, 2020 e 2021.

Grupo etário (anos)/localização	Sexo						P-valor	Presença de fator de risco						P-valor
	Masculino			Feminino				Sim			Não
	No. óbitos	No. casos	% TMHa	No. óbitos	No. casos	% TMHa		No. óbitos	No. casos	% TMHa	No. óbitos	No. casos	% TMHa
0 a 19
Região metropolitana
2020	392	4 914	7,98	331	4 597	7,20	< 0,001	450	3 430	13,12	273	6 086	4,49	< 0,001
2021	439	6 392	6,87	436	5 804	7,51	0,198	545	3 914	13,92	332	8 291	4,00	< 0,001
Interior
2020	255	2 643	9,65	233	2 602	8,95	< 0,001	265	1 544	17,16	223	3 702	6,02	< 0,001
2021	292	3 456	8,45	279	3 360	8,30	0,925	325	2 074	15,67	246	4 747	5,18	< 0,001
20 a 39
Região metropolitana
2020	3 690	31 613	11,67	2 629	26 236	10,02	<0,001	4 153	22 846	18,18	2 168	35 019	6,19	<0,001
2021	9 441	63 299	14,91	6 604	43 058	15,34	0,481	9 013	38 797	23,23	7 035	67 570	10,41	<0,001
Interior
2020	1 585	13 373	11,85	1 205	12 806	9,41	0,009	1 791	9 370	19,11	999	18 400	5,43	<0,001
2021	5 686	38 591	14,73	4 238	27 707	15,30	0,546	5 417	22 464	24,11	4 508	43 842	10,28	<0,001
40 a 59
Região metropolitana
2020	19 473	89 693	21,71	11 845	58 892	20,11	<0,001	21 984	84 440	26,04	9 338	64 172	14,55	<0,001
2021	41 433	160 560	25,81	27 865	108 334	25,72	0,464	43 171	138 364	31,20	26 134	130 559	20,02	<0,001
Interior
2020	7 779	36 590	21,26	4 890	25 291	19,33	<0,001	8 834	34 172	25,85	3 836	27 712	13,84	<0,001
2021	24 383	94 802	25,72	17 348	66 773	25,98	0,814	25 618	80 230	31,93	16 116	81 359	19,81	<0,001
60 a 79
Região metropolitana
2020	47 365	101 953	46,46	32 951	81 495	40,43	<0,001	62 547	138 946	45,02	17 785	44 537	39,93	<0,001
2021	59 012	124 514	47,39	48 407	111 565	43,39	<0,001	80 606	171 408	47,03	26 826	64 704	41,46	<0,001
Interior
2020	19 411	43 401	44,72	12 908	32 897	39,24	<0,001	24 810	56 484	43,92	7 512	19 819	37,90	<0,001
2021	33 677	72 633	46,37	27 300	63 778	42,80	<0,001	44 934	95 725	46,94	16 048	40 156	39,96	<0,001
80 ou mais
Região metropolitana
2020	20 985	31 765	66,06	22 409	37 747	59,37	<0,001	34 110	54 909	62,12	9 289	14 616	63,55	<0,001
2021	20 256	31 802	63,69	22 090	38 047	58,06	<0,001	32 842	54 153	60,65	9 509	15 705	60,55	<0,001
Interior
2020	9 937	15 117	65,73	8 380	14 719	56,93	<0,001	13 874	22 586	61,43	4 443	7 250	61,28	<0,001
2021	13 016	20 818	62,52	12 413	21 769	57,02	<0,001	18 934	31 362	60,37	6 496	11 228	57,86	<0,001

Fonte: dados extraídos do opendatasus.saude.gov.br/dataset.

^aTMH: taxa de mortalidade hospitalar. Inicialmente calculou-se a TMH por ano e por região. A coluna da TMH refere-se a um local e um ano. O resultado em cada linha é comparado entre anos, locais e variáveis. Uma TMH de 20% mostra pior cenário em comparação com uma TMH de 5%. O P foi calculado por ano e por residência e ano.

Em 2021, verificou-se aumento significativo da TMH entre as pessoas com fator de risco nos grupos de 0 a 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 a 79 anos nas regiões metropolitanas. No interior, houve aumento da TMH nos indivíduos de 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 a 79 anos, e redução naqueles de 0 a 19 anos e com 80 anos ou mais (P < 0,001) (tabela 2).

Em relação à necessidade de internação em UTI, tanto na região metropolitana quanto no interior, houve aumento da TMH em 2021 nos grupos de 20 a 39 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais (P < 0,001) (tabela 3). A respeito do uso de suporte ventilatório invasivo e não invasivo, tanto na região metropolitana quanto no interior, verificou-se aumento da TMH em 2021 nos grupos de 20-39 anos, 40-59 anos, 60-79 anos e 80 anos ou mais (P < 0,001) (tabela 3).

TABELA 3. Taxa de mortalidade hospitalar por síndrome respiratória aguda grave associada à covid-19 de acordo com internação em unidade de terapia intensiva e uso de ventilação mecânica, segundo grupo etário e localização, Brasil, 2021 e 2022.

Grupo etário (anos)/localização	Internação em UTIa						Suporte ventilatórioa
	Sim			Não			Invasivo			Não invasivo			Sem suporte ventilatório
	No. óbitos	No. casos	% TMHb	No. óbitos	No. casos	% TMHb	No. óbitos	No. casos	% TMHb	No. óbitos	No. casos	% TMHb	No. óbitos	No. casos	% TMHb
0 a 19
Região metropolitana
2020	430	2 429	17,70	161	5 718	2,82	361	884	40,84	142	2 757	5,15	79	4 329	1,82
2021	546	3 409	16,02	196	7 279	2,69	464	1 155	40,17	197	5 008	3,93	75	4 254	1,76
Interior
2020	242	978	24,74	138	2 961	4,66	221	488	45,29	94	1 287	7,30	66	2 388	2,76
2021	339	1 546	21,93	154	4 182	3,68	309	719	42,98	139	2 489	5,58	47	2 561	1,84
20 a 39
Região metropolitana
2020	3 646	13 598	26,81	1 573	35 025	4,49	2 956	5 524	53,51	1 567	22 150	7,07	622	20 363	3,05
2021	10 544	30 621	34,43	3 620	63 861	5,67	8 243	14 213	58,00	4 888	59 737	8,18	757	19 024	3,98
Interior
2020	1 528	5 212	29,32	808	15 619	5,17	1 273	2 288	55,64	717	9 929	7,22	334	10 458	3,19
2021	6 277	16 588	37,84	2 476	41 507	5,97	4 966	8 430	58,91	3 275	36 534	8,96	546	13 089	4,17
40 a 59
Região metropolitana
2020	17 583	43 510	40,41	8 282	84 706	9,78	13 840	20 797	66,55	8 565	66 890	12,80	2719	36 631	7,42
2021	44 211	89 600	49,34	16 393	148 457	11,04	34 148	48 592	70,27	21 947	150 401	14,59	3063	34 353	8,92
Interior
2020	6 955	16 879	41,21	3 759	361 68	10,39	5 448	8 173	66,66	3 786	28 467	13,30	1363	16 622	8,20
2021	25 327	48 719	51,99	11 334	93 700	12,10	20 088	28 239	71,14	14 183	89 962	15,77	2412	23 941	10,07
60 a 79
Região metropolitana
2020	44 067	69 085	63,79	22 197	88 315	25,13	32 738	39 629	82,61	24 732	81 085	30,50	6801	31 578	21,54
2021	62 866	91 953	68,37	29 729	114 140	26,05	48 075	56 790	84,65	36 993	119 718	30,90	5302	25 199	21,04
Interior
2020	17 671	27 970	63,18	9 939	390 00	25,48	13 253	16 016	82,75	10 601	35 116	30,19	3407	14 712	23,16
2021	34 553	49 753	69,45	18 698	70 249	26,62	27 128	31 868	85,13	22 523	70 966	31,74	3715	16 782	22,14
80 e mais
Região metropolitana
2020	20 373	26 954	75,58	14 754	31 401	46,99	13 129	14 436	90,95	16 792	31 781	52,84	4387	10 458	41,95
2021	19 709	25 685	76,73	15 912	34 209	46,51	12 846	13 998	91,77	19 241	37 059	51,92	2870	7 693	37,31
Interior
2020	8 333	10 970	75,96	6 891	14 597	47,21	5 759	6 339	90,85	7 349	14 187	51,80	2298	5 003	45,93
2021	11 329	14 463	78,33	10 277	22 247	46,19	7 825	8 607	90,91	11 968	23 032	51,96	2191	5 380	40,72

Fonte: dados extraídos do opendatasus.saude.gov.br/dataset.

^aP-valor <0,001 para todas as comparações. UTI: unidade de terapia intensiva.

^bTMH: taxa de mortalidade hospitalar. Inicialmente calculou-se a TMH por ano e por região. A coluna da TMH refere-se a um local e um ano. O resultado em cada linha é comparado entre anos, locais e variáveis. Uma TMH de 20% mostra pior cenário em comparação com uma TMH de 5%. O P foi calculado por ano e por residência e ano.

Ao se comparar a TMH nas regiões metropolitanas e interior conforme ano de ocorrência, sexo, fator de risco, internação em UTI e uso de suporte ventilatório, encontraram-se poucas diferenças (tabelas 1, 2 e 3). Os resultados refutam a hipótese de que há uma diferença na TMH entre a região metropolitana e o interior.

DISCUSSÃO

Nos 2 anos do estudo, os resultados indicam que não há uma diferença na TMH entre as regiões metropolitanas e o interior. Por sua vez, em termos de idade, a TMH pela covid-19 foi maior em adultos e idosos. As revisões sistemáticas encontraram forte associação entre idade avançada, sexo masculino e presença de comorbidades com a gravidade e o pior prognóstico da covid-19 (4, 5). No entanto, de 2020 para 2021, houve uma redução da TMH entre os idosos, possivelmente devido ao início da vacinação para idosos com 60 anos ou mais em janeiro de 2021 no Brasil.

O início da vacinação contra a covid-19 no Brasil trouxe uma mudança nos perfis de internações e óbitos pela doença. O risco de internação e óbito aumentou entre os mais jovens não vacinados, enquanto houve importante redução da mortalidade entre os idosos vacinados, além de uma redução geral nas taxas de internação e nos óbitos (14).

O sexo masculino tende a ser mais afetado pela covid-19 por causa de fatores biológicos como as diferenças de respostas imunológicas e de composição celular entre os sexos, além de fatores comportamentais (15), como a menor procura por serviços de saúde, ficando mais propenso a complicações e diagnósticos tardios, além de apresentar déficit em relação ao autocuidado (16).

Este estudo corrobora estudos internacionais realizados nos Estados Unidos e na China e estudos nacionais que apontaram para uma maior mortalidade hospitalar por covid-19 entre aqueles que apresentavam fatores de risco, principalmente em caso de multimorbidades (18-20). A covid-19 pode afetar doenças crônicas até então controladas, tornando a pessoa propensa às complicações da infecção devido ao desequilíbrio causado, entre outros fatores, pela oferta e demanda de oxigênio, demanda metabólica e baixa reserva cardíaca ocasionada pelo vírus (20, 21).

Em relação aos grupos etários e à região de residência (metropolitana ou interior), a TMH na UTI variou de 17,7% a 78,3%; e, para aqueles que necessitaram de suporte ventilatório invasivo, variou de 40,2% a 91,8%. A covid-19 pode causar lesão severa do parênquima pulmonar nos casos mais graves, com hipoxemia intensa e, muitas vezes, refratária a intervenções habituais, como oxigenioterapia não invasiva. A ventilação mecânica auxilia na troca gasosa para preservar o bom funcionamento do organismo e proteger os órgãos-alvos até a resolução da doença subjacente (22). Em um estudo realizado no Brasil por macrorregião, nos primeiros 250 000 casos de SRAG pela covid-19, 59% dos internados em UTI e 80% dos que estavam em suporte ventilatório invasivo evoluíram para óbito, respectivamente (6).

A microbiota pulmonar saudável apresenta uma elevada diversidade de bactérias, determinada pela associação de vários fatores, como fatores ambientais, características genéticas e resposta imune do hospedeiro. As pessoas que utilizam suporte ventilatório invasivo podem desenvolver pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) (23), que pode servir como porta de entrada para outras bactérias (24). No entanto, o seu desenvolvimento pode estar relacionado a algum fator predisponente, como disbiose pulmonar prévia, que leva a quadros infecciosos mais severos (25). A chance de uma pessoa com covid-19 desenvolver PAV é duas vezes maior do que em pessoas sem covid-19, assim como o risco de evolução desfavorável é bem maior em pessoas com PAV e covid-19 (26). Muitos fatores podem estar relacionados a isso. Neste estudo, não foi analisado o tempo de suporte ventilatório invasivo para relacioná-lo diretamente à mortalidade observada.

No Brasil, existem diferenças de um município para o outro em relação a desenvolvimento econômico, distribuição de renda, desemprego e serviços de saúde, fatores que influenciam diretamente na prevenção e no tratamento de doenças (27). Um estudo realizado com dados do Registro Civil de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021 (28) mostra que a mortalidade por covid-19 no país já se apresentava alta em 2020, principalmente em adultos e idosos, sendo agravada pelas disparidades regionais existentes no sistema de saúde e permanecendo alta em 2021, independentemente da faixa etária.

Vieram à tona durante a epidemia da covid-19 as grandes desigualdades na assistência em saúde em todo Brasil, situações já existentes, porém agravadas pelo exponencial aumento da demanda (29). Em março de 2020, logo no início da pandemia, o número de ventiladores mecânicos disponíveis no Brasil variava de 21,7 a 102,2 a cada 100 mil habitantes (29), reafirmando o despreparo e as diferenças vistas entre e dentro das regiões do país, considerando os recursos físicos-estruturais, financeiros e humanos. Isso influenciou diretamente o cuidado em saúde e a possibilidade de sobrevida naqueles acometidos pela covid-19.

Santos et al. (30), em um estudo sobre o excesso de mortalidade por diversas causas e pela covid-19 no Brasil, em 2020, apontaram os diversos fatores que influenciaram o desfecho de mortalidade pela covid-19 e concluíram que as diferenças demográficas, socioeconômicas e raciais expõem as pessoas de forma distinta. Caso não houvesse as limitações orçamentárias e as iniquidades em saúde, a taxa de mortalidade por covid-19 no Brasil poderia ter sido menor (31). No Brasil, as pessoas com melhores condições financeiras que dispõem de planos privados de saúde ou que têm capacidade de arcar com os custos têm acesso a uma assistência à saúde diferente das pessoas mais pobres, que dependem unicamente do SUS. Sem o SUS, a situação durante e após a pandemia seria bem pior em razão das disparidades econômicas e sociais (32). Entretanto, a implantação de um novo modelo de alocação de recursos financeiros na saúde em 2019 fragilizou a saúde no país. Esse modelo, descrito como Programa Previne Brasil (instituído através da portaria 2 979/2019 do Ministério da Saúde), alterou as regras para financiamento da atenção primária à saúde, que é a principal porta de entrada do SUS. O processo burocrático não só dificultou a distribuição orçamentária para a operacionalização do SUS, como também levantou a possibilidade de privatização, com a justificativa de uma crise sanitária e financeira no país. Esse “desfinanciamento” do SUS trouxe efeitos negativos durante a pandemia e, ainda, ratificou as iniquidades sociais já existentes (33).

Em cálculo de projeção de óbitos, Hallal (31) estima que o número de óbitos por covid-19 no Brasil pode ter sido 4,6 vezes maior do que o registrado, de acordo com o tamanho da população. Ainda, afirma que quatro em cada cinco mortes ocorridas pela covid-19 no país poderiam ter sido evitadas caso medidas eficazes tivessem sido tomadas em tempo hábil. O enfrentamento das doenças infecciosas baseia-se em testagem, rastreamento de contatos e isolamento. No Brasil, não houve testagem em massa para identificação de casos nem isolamento para diminuição da transmissão. Pelo contrário, adotou-se uma abordagem clínica individual em detrimento de uma epidemiológica, com desestímulo à utilização de máscaras, atraso na compra de vacinas e falta de liderança governamental e comunicação unificada, o que levou a um resultado desastroso (31).

Segundo Branco (34), o excesso de óbitos em 2020 deveu-se à pandemia de covid-19, mesmo que, em muitas declarações de óbito, constassem outras causas. Dados de estudos de excesso de óbito mostram que a compreensão e a interpretação da mortalidade vai muito além da simples contagem de óbitos (34). Os problemas de desigualdades sociais e iniquidades em saúde, dificuldade de acesso e baixa qualidade dos serviços de saúde, além da má gestão e as fragilidades dos sistemas de vigilância em saúde, podem ser revelados pelos óbitos (35).

A vigilância da SRAG foi iniciada no país em 2009 na pandemia de H1N1 (35). Entretanto, até 2020, não estava implantada em todos os municípios do país. Um estudo realizado em São Luís, capital do estado Maranhão, de março a dezembro de 2020 com dados do SIVEP-Gripe mostrou que havia um atraso de até 126 dias para a notificação dos óbitos, além das subnotificações, mostrando a necessidade de melhorias e de investimentos nos sistemas de vigilância epidemiológica (36).

Um estudo nacional sobre o excesso de óbitos com dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e da Central de Informações do Registro Civil apontou para um elevado número de subnotificações e grande dispersão dos casos de SRAG (7). Números ocultos (propositalmente ou não), atrasos em notificações para diminuir as estatísticas e falta de profissionais, treinamentos ou sistemas adequados e eficientes atrasaram por meses a quantificação real da pandemia (7). Ao se considerar a baixa disponibilidade de testagem em massa para covid-19 no Brasil, a taxa de incidência tende a ser subestimada e a taxa de mortalidade, superestimada, ainda mais ao se considerarem as diferenças regionais em relação aos serviços de saúde existentes (7).

Este estudo apresenta como limitação a utilização de dados secundários, que podem não ter sido preenchidos corretamente. Já os pontos fortes incluem o relevante número de casos analisados, o período do estudo, que vai desde o início da pandemia até dezembro de 2021, e a comparação da mortalidade hospitalar entre as regiões metropolitanas e o interior, assim como entre ano de ocorrência.

Destaca-se, ainda, que a taxa de mortalidade pela covid-19, além de ser influenciada pela subnotificação e pelo sub-registro dos casos e óbitos, apresentou diferenças entre a região metropolitana e o interior, o que pode refletir nas desigualdades sociais, econômicas, culturais e estruturais. As persistentes desigualdades sociais e geográficas no acesso e na utilização dos serviços do SUS tendem a impactar os desfechos de saúde nas populações mais vulneráveis, principalmente em situações de pandemia (32). Nesse sentido, não há uma solução única para todo o país, mas as políticas devem observar as singularidades de cada região e seus perfis.

Neste estudo, verificou-se, em 2021, aumento significativo da TMH em todos os grupos etários no interior e nas regiões metropolitanas, com exceção dos grupos com menos de 19 anos e com 80 anos ou mais. No caso deste último grupo, isso se deve, possivelmente, ao fato de ter sido este o primeiro grupo a ser vacinado no país. Houve aumento da TMH na UTI e nos indivíduos que utilizaram suporte ventilatório invasivo tanto na região metropolitana quanto no interior, mostrando que não houve diferenças significativas quanto à região.

Logo, a hipótese de que haveria uma diferença na TMH entre as regiões metropolitanas e o interior do Brasil foi refutada pelo fato de os resultados apresentados serem semelhantes. Entretanto, ratifica-se que pesquisas que considerem outros aspectos, como condições socioeconômicas e laborais e acesso aos serviços em saúde, são necessárias para uma melhor compreensão e análise do contexto social da mortalidade pela covid-19 em diferentes regiões do país.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

Funding Statement

Este estudo foi financiado pela chamada MCTIC/CNPq/FNDCT/MS/SCTIE/Decit nº 07/2020 – Pesquisas para enfrentamento da Covid-19, suas consequências e outras síndromes respiratórias agudas graves (termo de outorga: 401734/2020-0) – e pelo edital FAPEMA n.06/2020 - Fomento à pesquisa no enfrentamento à pandemia e pós-pandemia da Covid-19 (termo de outorga: 003299/2020)