Wait and see en epilepsia pediátrica. Nuestra experiencia

Abstract

Introduction.

Pharmacological treatment of epilepsy is not healing; it tries to avoid seizures, as far as possible, in children who probably would still have them.

Patients and methods.

Our purpose is to analyse our experience with epileptic children and those who have a first non-symptomatic seizure without pharmacological treatment. Patients seen in a paediatric neurology consultation, from 2017 to 2021, who had suffered one or more acute non-symptomatic crises and who had not been treated pharmacologically, were analysed.

Results.

Sixty-five patients meet the selection criteria. Twenty-four patients had had a single crisis with a mean duration of 12 minutes (1-60). In 66.7% it was nocturnal. 41.7% presented pathological electroencephalogram, and 21% pathological findings in neuroimaging. The mean control time was 2.7 years (0.003-13.6 years). Forty-one presented more than one crisis, with a mean duration of nine minutes (1-60). Five patients presented more than 20 seizures, the rest between two and 17. Twenty-four (58.5%) presented only nocturnal seizures. An electroencephalogram was performed in all: epileptiform graphoelements in 63.4%; and neuroimaging in all: pathological in 4.9%. Mean control time was 3.8 years (0.01-9.1 years).

Conclusions.

Seizure frequency, underlying pathology or test results should not be the only variables to take into consideration when starting antiepileptic drug treatment. The repercussion on their quality of life and neurodevelopment should prevail, agreeing on this decision with the parents.

Introducción: antecedentes y justificación

El 15% de los niños menores de 15 años va a padecer trastornos paroxísticos, distribuidos aproximadamente del siguiente modo: el 10%, trastornos paroxísticos no epilépticos; el 3-4%, convulsiones febriles; y el 1-1,5%, crisis epilépticas, la mitad de ellas con carácter único y la otra mitad con carácter recidivante [1]. Actualmente, la epilepsia se define como un trastorno cerebral caracterizado por una predisposición continuada a la aparición de crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta enfermedad [2].

Son múltiples las causas de epilepsia, pero pueden resumirse en dos grandes grupos: causadas por alteraciones genéticas y consecuencia de lesiones cerebrales. Estas últimas, dependiendo del tipo de lesión, su localización, el tipo de epilepsia, etc., pueden ser candidatas a cirugía, y existe la posibilidad de un tratamiento curativo [3,4].

Salvo el tratamiento quirúrgico en unos pocos casos, no existe un tratamiento curativo de la epilepsia. Los fármacos antiepilépticos pretenden evitar las crisis. Por este motivo, se ha propuesto el término fármacos anticrisis epilépticas en vez de fármacos antiepilépticos [5]. Cuando se plantea el inicio de un tratamiento antiepiléptico, son múltiples los factores que hay que valorar. El pronóstico de la epilepsia, en general, no cambia por la instauración precoz de tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas, por lo que la decisión puede tomarse a lo largo de la evolución del paciente [4]. El tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas, al igual que todo tratamiento medicamentoso, especialmente si es crónico, puede conllevar efectos secundarios, y es de especial importancia el potencial impacto negativo sobre el neurodesarrollo, la actividad cognitiva y la conductual de los pacientes en edad pediátrica. Algunos fármacos antiepilépticos, como los más frecuentemente prescritos en pediatría, levetiracetam y ácido valproico, pueden causar o empeorar síntomas de disfunción ejecutiva cerebral, como déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, muy prevalentes en la población pediátrica [6-8]. La decisión del tratamiento deberá ser individualizada en cada paciente, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia, la frecuencia de los episodios, la intensidad, y la repercusión en su vida diaria y la de su familia [9]. La decisión de la instauración del tratamiento antiepiléptico debe realizarse, siempre que sea posible, de forma consensuada con los padres o tutores y, en su caso, menores maduros adecuadamente informados [10].

Pacientes y métodos

Objetivo

Se trata de analizar la evolución y las características clínicas en niños con epilepsia no tratados con fármacos antiepilépticos.

Diseño del estudio

Es un estudio retrospectivo con finalidad descriptiva. Se analizó a los pacientes controlados en una consulta de neuropediatría desde enero de 2017 hasta febrero de 2021. Seleccionamos a los que habían sufrido una o más crisis no sintomáticas agudas, con la condición de que no hubieran recibido tratamiento farmacológico.

Los pacientes se dividieron en dos grupos, según si habían tenido una única crisis o más de una. En ambos grupos se estudiaron:

• – Datos epidemiológicos: edad en el momento de la primera crisis, sexo, antecedentes familiares de crisis epilépticas y antecedentes personales de patología neurológica que asocia epilepsia, incluyendo antecedentes de crisis febriles.

• – Datos clínicos que recogían las características de la crisis y de las pruebas complementarias: duración máxima, si las crisis eran únicamente nocturnas, número de crisis totales que habían sufrido, resultados de electroencefalograma y neuroimagen, y tiempo de control en consulta.

Este proyecto cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de Aragón (CEICA; PI21/249; fecha 19/05/2021) al cumplir los requisitos establecidos. Al tratarse de un estudio retrospectivo sobre registros electrónicos, fue eximido de la ne­cesidad de consentimiento informado. Fue así al contar con la autorización de utilización de datos de los registros propiedad del Servicio Aragonés de Salud, con el compromiso de los investigadores de asegurar la debida anonimización de los pacientes.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, el sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Análisis estadístico

Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que quedaron reflejadas las medidas de frecuencia para las variables cualitativas, y las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.

Resultados

Se analizó a 65 pacientes. De ellos, el 37% (n = 24) había presentado una única crisis no sintomática aguda; este grupo se denominó grupo 1. El 63% (n = 41) presentaba diagnóstico de epilepsia, al haber presentado más de una crisis; este grupo fue el 2.

El análisis de resultados se realizó dividiendo a los pacientes en estos dos subgrupos.

La edad media en el grupo 1 fue de 7,4 años ± 4,2 desviación estándar, con un rango desde menor de 1 año a 14 años. Agrupando a los pacientes por edad se hallaron: dos pacientes menores de 1 año (8,3%); cuatro pacientes preescolares (16,7%); 15 pacientes entre 4 y 12 años (62,5%), y tres pacientes mayores de 12 años (12,5%). Se observó una relación entre mujeres y hombres de 1:2,4. El 12,5% presentaba antecedentes familiares de epilepsia, y el 16,7%, antecedente personal de crisis febriles. El tiempo medio de seguimiento fue de 2,5 años, incluyendo los pacientes dados de alta y los que continúan siendo controlados. El 41,6% (n = 10) de estos pacientes ha sido dado de alta de la consulta en el momento del estudio; en éstos, el tiempo medio de seguimiento fue de 2,8 años.

En el grupo 2, la edad media fue de 6,6 años ± 2,8 desviación estándar, con un rango de 2 a 13 años. También se dividió este grupo por rangos de edad, y se obtuvo: cero pacientes menores de 1 año; siete pacientes preescolares (17,1%); 32 pacientes entre 4 y 12 años (78%), y dos pacientes mayores de 12 años (4,9%). La relación entre mujeres y hombres fue 1:1,1. Respecto a los antecedentes, el 19,5% tenía familiares epilépticos y el 19,5% había presentado crisis febriles. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,58 años, incluyendo los pacientes dados de alta y los que continúan siendo controlados. El 43,9% (n = 18) de estos pacientes ha sido dado de alta de la consulta en el momento del estudio; en éstos, el tiempo medio de seguimiento fue de 3,7 años.

El 16% (n = 4) de los pacientes del grupo 1 presentaba patología neurológica de base que asocia riesgo de epilepsia (Tabla I).

Tabla I.

Descripción de los cuatro pacientes del grupo 1 (n = 24) con patología neurológica de base que es frecuente que asocie epilepsia.

	Patología de base	Edad en el momento de la crisis	Datos de la crisis	Neuroimagen	Tiempo de seguimiento desde la crisis
1	Esclerosis tuberosa	15 meses	• Diurna • Clínicamente generalizada	• Tubera subependimarios y corticales • Astrocitoma de células gigantes cercano al agujero de Monro	Cuatro años y 10 meses
2	Esclerosis tuberosa	3 años	• Diurna • Hipotonía generalizada	• Tubera subependimarios	Dado de alta tras 13 años y ocho meses
3	Hemiparesia derecha congénita por probable accidente cerebrovascular prenatal	10 años	• Diurna • Parcial	• Hiperintensidad en la región parietal izquierda cortical con mínima retracción secundaria del ventrículo lateral izquierdo	Un año
4	Trastorno del neurodesarrollo con discapacidad intelectual sin diagnóstico etiológico establecido (X-frágil, array de hibridación genómica comparativa y exoma normales) Tumor epidermoide frontal derecho reseccionado cuatro meses después de la crisis	6 años	• Diurna • Clínicamente generalizada	• Tumor epidermoide frontal derecho	Cuatro años y 11 meses

En el grupo 2, un 14% de los pacientes (n = 6) presentaba patología de base con riesgo de desarrollar epilepsia. En la tabla II se describen sus características.

Tabla II.

Descripción de los pacientes del grupo 2 (n = 41) con patología neurológica de base que es frecuente que asocie epilepsia

	Patología de base	Edad en el momento de la primera crisis	Edad en el momento de la última crisis	Datos de la crisis	Crisis totales	Neuroimagen	Tiempo de seguimiento tras la última crisis
5a	Encefalopatía prenatal con dilatación triventricular e hipoplasia del cuerpo calloso	3 años	7 años	Diurnas y nocturnas Parciales	16	Dilatación triventricular asimétrica Cuerpo calloso hipoplásico	10 meses
6	Distrofia muscular congénita con déficit de merosina	10 años	13 años	Todas nocturnas Rolándica	10	Desmielinización de la sustancia blanca	Ocho meses
7b	Trastorno del neurodesarrollo con discapacidad intelectual sin estudio genético realizado	6 años	6 años	Todas nocturnas Rolándica	2	Normal	Siete meses
8	Trastorno del neurodesarrollo con discapacidad intelectual, TEA sin diagnóstico etiológico establecidoc	4 años	6 años	Diurnas y nocturnas Parcial	2	Normal	Dos años y 11 meses
9	Trastorno del neurodesarrollo con discapacidad intelectual, TEA sin diagnóstico etiológico establecidoc	10 años	10 años	Todas nocturnas Rolándica	No consta	Normal	Cinco años y tres meses
10	Trastorno del neurodesarrollo con discapacidad intelectual, TEA y macrocefalia sin diagnóstico etiológico establecidoc	7 años	9 años	Todas nocturnas Parcial	6	Normal	Siete meses

TEA: trastorno del espectro autista.

^aEn el paciente 5, se recomendó iniciar tratamiento farmacológico, pero, por problemas socioculturales, no se llevó a cabo;

^bEl paciente 7 fue tratado con ácido valproico; tras suspenderlo, sufrió nuevas crisis y no se inició tratamiento, por lo que se incluye en este estudio describiendo su caso desde que no se le administra ningún fármaco anticrisis epilépticas;

^cSin diagnóstico etiológico establecido tras realizar X-frágil, array de hibridación genómica comparativa y exoma, que fueron normales.

Aunque su patología de base no implica riesgo de desarrollar epilepsia, dentro del grupo 2 se incluye a un paciente afecto de atrofia muscular espinal de predominio en las extremidades inferiores con contracturas (OMIM 615290). Sufrió su primera crisis a los 3 años y la última a los 6, con un total de tres crisis. Todas ellas fueron parciales y únicamente nocturnas. No existían hallazgos patológicos en la neuroimagen, pero sí grafoelementos epileptiformes en el electroencefalograma (EEG).

Se recogieron las características de las crisis en ambos grupos. En el grupo 1, la duración media de las crisis fue de 12 minutos ± 13 desviación estándar (rango: 1-60 minutos); fue mayor de 15 minutos en el 17% (n = 4); y el 66,7% de los casos sólo presentó crisis nocturnas. En el grupo 2, la media fue de 9 minutos ± 12 desviación estándar (rango: 1-60 minutos); en el 17% (n = 7), la duración fue de más de 15 minutos; y el 58,5% (n = 24) de los casos presentó únicamente crisis nocturnas.

En el grupo de pacientes que habían sufrido más de una crisis, destacamos a cinco pacientes que habían presentado más de 20 crisis, cuyas características se describen en la tabla III.

Tabla III.

Descripción de los pacientes del grupo 2 que habían sufrido más de 20 crisis.

	Edad en el momento de la primera crisis	Pruebas complementarias	Descripción de la crisis	Tiempo de seguimiento desde la primera crisis
11	8 años	EEG: normal Neuroimagen: normal	Crisis parciales complejas consistentes en alteraciones visuales Duración máxima: 10 minutos	Dos años y 11 meses
12	5 años	EEG: normal Neuroimagen: dudoso engrosamiento cortical temporal derecho en la tomografía computarizada	Desconexión del medio, rigidez del cuello con hiperextensión, revulsión ocular y movimientos tonicoclónicos de las cuatro extremidades Sólo nocturnas Duración máxima: dos minutos	Cuatro años y seis meses
13	4 años	EEG: normal Neuroimagen: normal	Revulsión ocular Duración máxima: menor de un minuto	Cuatro años y dos meses
14a	3 años	EEG: punta-onda en regiones posteriores de ambos hemisferios Neuroimagen: normal	Desconexión del medio y movimientos de masticación Predominio nocturno Duración máxima: cinco minutos	Cuatro años y ocho meses
15	9 años	EEG: grafoelementos con morfología de onda aguda en derivaciones centroparietotemporales bilaterales Neuroimagen: normal	Vómitos Sólo nocturnas Duración máxima: un minuto	Cuatro años y siete meses

EEG: electroencefalograma.

^aEn el caso 14 se recomendó iniciar tratamiento con levetiracetam, pero, por decisión familiar, no se inició.

En todos los pacientes se realizó un EEG y una neuroimagen (tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética).

El EEG presentó actividad epileptiforme en el 41,7% de los casos del grupo 1 (n = 10). En el grupo 2 sucedió en un 63,4% (n = 26); de ellos, tres pacientes, descritos a continuación, presentaron actividad generalizada:

• – Paciente que presenta epilepsia generalizada fotosensible desde los 8 años y que había sufrido dos episodios confusionales. En el EEG se observan descargas con estímulo lumínico intermitente. No presenta crisis desde hace un año y dos meses, con un tiempo total de seguimiento en consultas de cinco años y cinco meses.

• – Paciente que presenta crisis nocturnas desde los 5 años. En algunos de los EEG de control se observan paroxismos generalizados de morfología punta-onda. Controlado en consultas desde hace seis años y ocho meses, hay ausencia de crisis durante tres años y dos meses.

• – Paciente que ha presentado crisis desde los 3 años y en algunos EEG se observan, tanto en reposo como con estimulación lumínica, paroxismos generalizados de tipo polipunta-onda. No se registran crisis desde hace tres años y 10 meses; controlado desde hace cuatro años y 10 meses.

El estudio de neuroimagen fue patológico en un 21% de los pacientes del grupo 1 (n = 5) y en un 4,9% del grupo 2 (n = 2). Estos hallazgos se describen en las tablas I y II.

Discusión

En una primera crisis no sintomática aguda, la actitud expectante sin iniciar tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas estaría indicada como primera opción, salvo riesgo alto de recurrencia [11]. Los principales criterios descritos para iniciar tratamiento antiepiléptico desde la primera crisis son: alteraciones en el EEG, alteraciones en la neuroimagen y presentar patología de base [12]; mientras que los pacientes con una única crisis, EEG normal y sin patología previa tienen un riesgo bajo de recurrencia y en ellos no se ha visto disminución de este riesgo pese a iniciar tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas [13].

En nuestro estudio pediátrico, sin embargo, se incluyen pacientes que presentan alteraciones en el EEG (el 41,7% en el grupo 1 y el 63,4% en el grupo 2). El estudio multicéntrico MESS, aunque considera factor de riesgo de recurrencia la alteración en el EEG, no diferencia respecto a actividad epileptiforme localizada o generalizada [13]. En nuestra muestra, únicamente tres pacientes presentan actividad epileptiforme generalizada; en los tres casos eran paroxismos de corta duración y en dos estaban relacionados con la estimulación lumínica; en éstos se recomienda evitar dichos estímulos.

También se incluyen pacientes con patología de base que frecuentemente asocia epilepsia (el 37,5% en el grupo 1 y el 31,7% en el grupo 2), como la esclerosis tuberosa [14], las encefalopatías prenatales [15] y los trastornos del neurodesarrollo de etiología no filiada pese a estudio [16] (Tablas I y II).

En algunos casos, la epilepsia puede ser una asociación casual, pese a que el problema neurológico de base pueda asociar epilepsia. Por ejemplo, en la distrofia muscular congénita con déficit de merosina, la epilepsia aparece en menos del 30% de los pacientes, asociada a displasia cortical occipital, y es refractaria en el 75% de los casos [17]. En nuestro paciente (caso 6) no se identifica displasia cortical y la evolución es favorable (en el momento del estudio, el paciente lleva dos años y ocho meses sin presentar crisis, por lo que creemos que podría tratarse de una asociación casual). En la atrofia muscular espinal de predominio en las extremidades inferiores de tipo 2, autosómica dominante, no están descritas crisis convulsivas, por lo que también puede ser una asociación casual.

Otro de los factores que se debe tener en cuenta en la valoración del inicio del tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas es el riesgo de muerte súbita inesperada por epilepsia, posiblemente producida por alteraciones disautonómicas presentes durante las crisis. Sin embargo, no hay evidencias respecto a su evitación con fármacos anticrisis epilépticas [18], y en la actualidad su empleo en niños con crisis ocasionales no se justifica para su prevención.

En esta revisión hemos recabado las características de las crisis que creemos determinantes en la decisión de iniciar o no tratamiento: duración, frecuencia y nocturnidad.

El 66,7% de los pacientes del grupo 1 y el 58,5% del grupo 2 presentaron crisis únicamente por la noche. El hecho de que estas crisis no se produzcan durante el día, lo que evita problemas sociales o de rendimiento escolar, puede llevar a que los padres prefieran no iniciar tratamiento.

En los cinco pacientes descritos que presentaron más de 20 crisis, queda reflejado cómo estas características influyen en la decisión de iniciar o no tratamiento, ya que la mayoría no provocaba detrimento en la vida diaria de los niños (duración de segundos, crisis únicamente nocturnas o de poca gravedad). En uno de los casos (caso 14), dada la frecuencia y la gravedad, se recomendó iniciar tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas, que finalmente la familia no administró, lo que refuerza el hecho de que el inicio del tratamiento debe ser siempre consensuado con los padres. Esto también queda reflejado en uno de los pacientes de este grupo afecto de dilatación triventricular de origen prenatal (caso 5), en el que no se ha logrado instaurar tratamiento por problemas socioculturales pese a la indicación.

En ocasiones, el propósito del tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas es evitar la progresión de la enfermedad y conseguir una remisión más temprana. Sin embargo, en pediatría existen síndromes típicamente benignos, como la epilepsia rolándica de la infancia o el síndrome de Panayiotopoulos, que cursan con una historia natural favorable. Peters et al analizaron a 74 pacientes con epilepsia rolándica de la infancia y, aunque los que recibieron tratamiento sufrieron menos crisis, al final del estudio todos, independientemente de si recibían o no tratamiento, alcanzaron la remisión [19]. Recientemente, Arts et al han realizado un estudio multicéntrico con 151 niños afectos de epilepsia idiopática que habían sufrido de dos a cinco crisis, de los cuales el 66% no recibió tratamiento; no se observaron diferencias en la duración de la remisión o en las lesiones causadas por las crisis; sin embargo, sí se observó mejor calidad de vida en los niños sin tratamiento [20].

Pese a que los fármacos anticrisis epilépticas son fármacos ampliamente conocidos y utilizados en niños, no existe mucha información sobre sus efectos secundarios en el neurodesarrollo; sobre todo, a nivel cognitivo y del comportamiento, como se refleja en la revisión sobre el tema de Aldenkamp et al [21]; en ella se describe riesgo de efectos adversos a ese nivel en pacientes en tratamiento con fenobarbital, fenitoína, topiramato, zonisamida, ácido valproico, gabapentina y levetiracetam. Se deben ponderar los riesgos y beneficios a la hora de instaurar el tratamiento, además de monitorizar estrechamente el neurodesarrollo de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico.

El estudio presenta como limitación principal que se trata de un estudio retrospectivo, con una serie pequeña y heterogénea. Entendemos como positivo que recoge la evolución de nuestra acción clínica, en permanente replanteamiento crítico, buscando el beneficio de los niños, y no está sesgado ni encorsetado como sucede con los estudios prospectivos, que difícilmente pueden ser homogéneos con amplia población, en pacientes pediátricos con crisis epilépticas. Defendemos la importancia de las revistas médicas como herramienta de comunicación y discusión de las acciones clínicas en la vida real. La calidad asistencial exige un esfuerzo continuado por adecuar las intervenciones a la mejor respuesta y tolerancia en un proceso de mejora que no tiene punto final. En el caso de los fármacos anticrisis epilépticas en niños, tiene especial relevancia la vigilancia de su repercusión sobre las funciones cognitivas, la atención y el comportamiento [22].

La frecuencia de las crisis, la patología de base o los resultados de las pruebas complementarias no deberían ser las únicas variables que tener en cuenta para el inicio del tratamiento antiepiléptico con fármacos. Debería prevalecer, por encima de aquéllos, el potencial perjuicio sobre la calidad de vida y el neurodesarrollo del niño, y siempre consensuar esta decisión con los padres.