Abstract
Introducción.
La evaluación del delirium es difícil, porque implica la alteración de diferentes funciones mentales en pacientes de cualquier edad con patologías medicoquirúrgicas graves o demencia. Por tanto, se requieren herramientas de evaluación concretas para necesidades específicas. Esta revisión sistemática sintetiza la información sobre las herramientas disponibles en español para la evaluación clínica del delirium.
Materiales y métodos.
Ésta es una revisión sistemática que sigue la guía PRISMA-Diagnostic Test Accuracy. Usando un algoritmo de búsqueda, dos investigadores evaluaron cinco sistemas de indexación científica y buscaron artículos adicionales y bibliografía gris. Otros dos investigadores registraron de forma estandarizada los datos de los trabajos incluidos. Se evaluó la calidad de las traducciones, adaptaciones culturales y validaciones.
Resultados.
Identificamos 21 trabajos sobre traducción, adaptación cultural o validación de 14 herramientas para: a) evaluación detallada, diagnóstico y cuantificación de la gravedad por parte de expertos; b) evaluación de aspectos concretos del delirium; c) cribado en adultos; d) cribado pediátrico; y e) diagnóstico y ponderación de gravedad por técnicos tratantes. El 78,6% de las traducciones y todas las adaptaciones son de buena calidad. El 52,9% de las validaciones tiene riesgo bajo de sesgo; el 41,2%, riesgo moderado; y sólo el 5,9%, riesgo alto.
Conclusiones.
Dado que el primer paso para tratar correctamente a los pacientes es un diagnóstico preciso y que la selección de los instrumentos adecuados es fundamental para la validez de cualquier estudio, las herramientas disponibles deben elegirse de acuerdo con las necesidades clínicas y de investigación específicas.
Palabras clave: Cribado, Delirium, Diagnóstico, Hispánicos o latinos, Revisión sistemática, Sensibilidad y especificidad
Abstract
Introduction.
Delirium assessment is difficult because it involves the alteration of different mental functions in patients of any age who have serious medical-surgical conditions or dementia. Therefore, concrete assessment tools for specific needs are required. This systematic review synthetizes the information about the tools available in Spanish for delirium clinical assessment.
Materials and methods.
This is a systematic review that follows the PRISMA Diagnostic Test Accuracy guideline. Using a search algorithm, two researchers assessed five scientific indexing systems and searched for additional papers and grey literature. Other two researchers recorded in a standardized way the data of the papers included. The quality of translations, cultural adaptations, and validations were assessed.
Results.
We identified 21 reports on translation, cultural adaptation, or validation of 14 tools for 1) detailed evaluation, diagnosis, and quantification of severity by experts, 2) assessment of concrete aspects of delirium, 3) screening in adults, 4) pediatric screening, and 5) diagnosis and weighting of severity by treating staff. 78.6% of translations and all adaptations are of good quality. 52.9% of validations have a low risk of bias, 41.2% have a moderate risk, and only 5.9% have a high risk.
Conclusions.
As the first step to correctly treat patients is an accurate diagnosis, and the selection of the appropriate instruments is essential for the validity of any study, the available tools should be chosen according to the specific clinical and research needs.
Key words: Delirium, Diagnosis, Hispanic or Latino, Screening, Sensitivity and specificity, Systematic review
Introducción
El delirium es el principal trastorno neuropsiquiátrico en pacientes hospitalizados. Es secundario a diversas condiciones de salud y común en pacientes con trastorno neurocognitivo mayor (demencia) [1,2]. Sus alteraciones se agrupan en tres dominios nucleares: cognitivo (atención, orientación, capacidad visuoespacial y memoria), circadiano (ciclo sueño-vigilia y conducta motora) y del pensamiento de orden superior (curso del pensamiento, lenguaje y función ejecutiva) [3-6].
Fuera de las características nucleares, las alteraciones de la percepción (ilusiones y alucinaciones) y del afecto (labilidad e incontinencia) son menos comunes. El delirium se instaura con rapidez y es de curso fluctuante [4,7,8].
Ya que el delirium tiene múltiples causas y ocurre en diversos entornos medicoquirúrgicos, debe ser reconocido por sanitarios con grado variable de conocimiento psicopatológico. Además, el diagnóstico es difícil en pacientes con demencia, al no ser fácil identificar el momento de inicio o la fluctuación sintomática [9].
Uno de cada cinco pacientes ingresados tendrá delirium. Los mayores de 60 años o los admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen prevalencias más altas (hasta el 32 o el 55% respectivamente) [10,11]. En entornos quirúrgicos, la frecuencia va del 13 al 50% [12]. En sociosanitarios, la prevalencia es del 22,1% [9]. En unidades oncológicas, después de excluir a los pacientes agónicos, la frecuencia supera el 10% [13].
El delirium complica el pronóstico con estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad. Adicionalmente, el riesgo de derivación a sociosanitarios es significativo. Después de un episodio, la incidencia de demencia aumenta por 12 [1,12].
El patrón de referencia para el diagnóstico de delirium son los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), que va por la quinta versión revisada (DSM-5-TR), y el diagnóstico exige experiencia en el examen de sus dominios nucleares en pacientes con diversas condiciones de salud [14]. Los expertos con capacidad de realizar el diagnóstico no siempre están disponibles, por lo que se requieren herramientas de cribado o de diagnóstico rápido para los técnicos responsables del paciente.
La más conocida de dichas herramientas es el algoritmo Confusion Assessment Method (CAM) [15]. Como su precisión varía según quién lo use [16,17], se han diseñado otros instrumentos de cribado en adultos, como la prueba de las cuatro ‘A’ (4AT) [18] o la Nursing Delirium Screening Scale [19]. Por su parte, la Delirium Diagnostic Tool-Provisional (DDT-Pro) permite el diagnóstico rápido del delirium y del delirium subsindrómico, y monitorizar la evolución [20].
Fuera de los instrumentos de cribado y diagnóstico rápido, hay herramientas con otros usos; algunas para que los expertos cuantifiquen las características del trastorno y otras para valorar aspectos concretos, como los tipos motores, la neurocognición o el endofenotipo. La más conocida de las primeras es la Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R98) [21]. La Delirium Motor Subtyping Scale (DMSS) y su versión abreviada de cuatro ítems, DMSS-4, clasifican los tipos motores [22,23], el Cognitive Test for Delirium (CTD) evalúa la neurocognición [24] y el Delirium Frontal Index (DFI) valora el endofenotipo [25].
Aunque se conoce que algunas herramientas han sido traducidas del inglés, adaptadas o validadas en español [26], los clínicos en países de habla castellana deben saber con qué instrumentos cuentan para sus necesidades clínicas o investigativas y cuál es su calidad. Esta revisión sistemática sintetiza la información sobre las herramientas en español para la valoración del delirium.
Materiales y métodos
Es una revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA-Diagnostic Test Accuracy [27]. El protocolo se cargó de modo prospectivo en researchgate (https://acortar.link/lQwUBc).
Criterios de elegibilidad
Fueron amplios para obtener un inventario de todas las herramientas. Se incluyeron los trabajos primarios de cualquier clase (traducción, adaptación cultural o validación) centrados en una herramienta específica para delirium publicados hasta el 30 de noviembre de 2021. Se excluyeron los estudios duplicados sobre los mismos resultados.
Fuentes de información
En el primer paso se buscó en cinco sistemas de indexación: PubMed, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Sistema de Información Científica Redalyc y Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento Científico (Redib).
Para identificar otros trabajos y bibliografía gris, en el segundo paso se buscó en Google y Google académico (30 primeras pantallas de cada búsqueda por relevancia), se revisaron las bibliografías de los trabajos incluidos en la revisión a partir del primer paso, y se contactó con autores y expertos.
La información se organizó en hojas de cálculo.
Búsqueda de información y selección inicial amplia de trabajos
En cuanto al algoritmo de búsqueda de herramientas en español para la valoración clínica del delirium, la búsqueda en los sistemas de indexación, Google y Google académico se hizo en inglés y español:
– Inglés: (Delirium OR Delirious OR Deliria OR Confusion OR Acute organic mental syndrome) AND (Translation OR Translate OR Cultural OR Adaptation OR Adapt OR Reliability OR Reliable OR Validity OR Validation OR Validate) AND (Spanish OR Castilian).
– Español: (Delirium OR Delirioso OR Delirio OR Confusión OR Síndrome mental orgánico agudo) AND (Traducción OR Traducir OR Cultural OR Adaptación OR Adaptar OR Fiabilidad OR Fiable OR Validez OR Validación OR Validar) AND (Español OR Castellano).
Los términos en el algoritmo se usaron sin ningún tipo de restricción. Dos investigadores independientes (C.C. y J.F.) hicieron una selección preliminar a partir de títulos y resúmenes en las fuentes electrónicas y de las bibliografías. Si algún trabajo era escogido por uno solo, se incluía para valoración detallada. Estos investigadores contactaron con autores y expertos.
Selección final estricta de trabajos incluidos y extracción de información
Los trabajos inicialmente seleccionados fueron valorados por los mismos investigadores según los criterios de inclusión y exclusión. En caso de que algún trabajo fuera elegido por uno solo, lo analizaron conjuntamente para definir si se incluía.
Las investigadoras J.D. y A.C. registraron de modo estandarizado la información de los trabajos finalmente incluidos.
Ponderación de la calidad y del riesgo de sesgos
Se evalúo la calidad de las traducciones y adaptaciones culturales y el riesgo de sesgos en los estudios de validación.
Para valorar la calidad de traducciones y adaptaciones se siguió la Guía ISPOR [28], que define que debe haber traducción inicial al idioma de interés, retrotraducción al idioma original y generación de la versión definitiva. La adaptación debe incluir algún tipo de armonización cultural y considerar el criterio de experto(s).
Definimos que la calidad de las traducciones era buena si contaban con todos los componentes correspondientes, regular si faltaba o no se podía identificar alguno y baja si más de uno faltaba/no se podía identificar. Las adaptaciones son buenas si tienen ambos componentes y malas si falta/no se puede saber alguno.
El riesgo de sesgos en las validaciones se evaluó con las cinco preguntas de validez de la Guía CASPe (https://www.redcaspe.org/). Las opciones de respuesta son sí (S), no (N), no se puede saber (ns). Como las herramientas pueden ser sujeto de validaciones sin patrón de referencia (constructo, concurrente, etc.), agregamos la opción no aplica (na).
Definimos que si el trabajo cumplía con los cinco criterios el riesgo de sesgos era bajo (cuatro en estudios de validación sin patrón de referencia). No cumplir al menos uno, o la imposibilidad saber si se cumple, indica riesgo moderado, y el incumplimiento o imposibilidad de saber sobre dos o más, riesgo alto.
La calidad global de las traducciones y adaptaciones se notifica mediante un código de colores. Según los criterios indicados arriba, azul oscuro representa buena calidad; azul claro, regular; y gris, baja. Un código similar indica el riesgo global de sesgo en los estudios de validación.
Resultados
Trabajos incluidos y herramientas identificadas
La figura es un diagrama de los pasos de la revisión. En cuanto al criterio de exclusión, había dos trabajos sobre un mismo estudio [29,30]: una tesis de doctorado y el artículo correspondiente, y este último fue el incluido [30]. Esta revisión incluye 21 trabajos sobre 14 herramientas [15,20-25,31-37]: 16 artículos de investigación, un trabajo de fin de máster, tres cartas al editor y un resumen de un póster en una revista científica. La tabla I es una ficha descriptiva de las herramientas.
Figura.
Diagrama de flujo PRISMA-Diagnostic Test Accuracy de la revisión sistemática.
Tabla I.
Herramientas en la revisión sistemática con su referencia original. La descripción incluye: presentación de la herramienta/cantidad de ítems con su descripción/calificación de los ítems y si contienen descriptores/rango global de calificación con punto de corte o forma de calificación según aplique (cuando el punto de corte de la versión castellana difiere del original, el de la castellana aparece entre corchetes).
| Autores | Descripción estandarizada | |
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| Evaluación detallada, diagnóstico y cuantificación de la gravedad por expertos | ||
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| DRS | Trzepacz et al, 1988, EE. UU. [31] | Escala de 10 ítems que valora diversas características del delirium, para diagnóstico y cuantificar la gravedad/Con 10 ítems para el estado mental, el curso y la relación con etiologías/Cada ítem con descriptores en una escala Likert que aumenta con la gravedad/El rango total es 0-26. El punto de corte ≥12 [≥13 en la versión en español] diagnostica delirium |
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| DRS-R98 | Trzepacz et al, 2001, EE. UU. [21] | Escala para evaluar todas las características clínicas del delirium, permite realizar el diagnóstico y seguir la gravedad/Con 16 ítems (13 en la escala de gravedad y tres sobre aspectos diagnósticos). Los 16 configuran la escala total)/Cada ítem con descriptores en una escala Likert/Rango total, 0-46. El punto de corte >15 [≥14 versión en español] diagnostica delirium |
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| Evaluación de aspectos específicos: neurocognición, endofenotipo y motricidad | ||
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| CTD | Hart et al, 1996, EE. UU. [24] | Test para valorar la neurocognición en delirium sin requerir respuesta verbal/Con nueve ítems en cinco categorías/Los ítems tienen descriptores, cada categoría se califica 0-6 según una tabla de conversión de sus puntuaciones crudas, a menos calificación más gravead/Rango total, 0-30. El punto de corte ≤18 diagnostica delirium |
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| DFI | Franco et al, 2020, Colombia [25] | Originales en inglés y español. Evalúa el endofenotipo del delirium/Valora cinco signos de liberación frontal y tres de función ejecutiva/Cada signo (ítem) puede estar ausente (0) o presente (1) e incluye descriptores/Rango total, 0-8. El punto de corte ≥3 confirma el delirium independientemente de la comorbilidad con demencia |
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| DMSS | Meagher et al, 2008, Irlanda [22] | Escala para clasificar los tipos motores del delirium validada contra la cuantificación motora con acelerómetro y con la DRS-R98/Con 13 ítems, cinco de hiperactividad y ocho de hipoactividad/Los ítems son dicotómicos con descriptores/Para que el caso sea hiperactivo o hipoactivo debe tener dos características del tipo en cuestión, si tiene dos características de cada tipo es mixto |
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| DMSS-4 | Meagher et al, 2013, Irlanda [23] | Versión abreviada de la DMSS/Con cuatro ítems, dos para hiperactividad y dos para hipoactividad/Los ítems son dicotómicos con descriptores/Para delirium hiperactivo o hipoactivo debe haber una característica del tipo, si hay una característica de cada uno, es mixto |
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| Cribado en adultos | ||
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| CAM | Inouye et al, 1990, EE. UU. [15] | Algoritmo para cribar el delirium según el DSM-IIIR/Con cuatro ítems: el primero sobre inicio y evolución, y los tres siguientes sobre síntomas/Los ítems son dicotómicos sin descriptores (hay un manual para el entrenamiento que ayuda a entender cómo cumplimentarlos)/El caso es probable delirium si son positivos los ítems primero y segundo más uno de los dos últimos |
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| CAM-ICU | Ely et al, 2001, EE. UU. [32] | Para delirium en UCI, útil en pacientes intubados/En quienes no están en coma o sedación profunda según la RASS se cumplimentan cuatro ítems: el primero sobre inicio y evolución, y los siguientes sobre síntomas/Los ítems son dicotómicos e incluyen descriptores/Probable delirium: si son positivos el primer y el segundo ítem más uno de los dos últimos |
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| MDAS | Breitbart et al, 1997, EE. UU. [33] | Escala para cribar el delirium y evaluar cambios en su gravedad ante intervenciones clínicas/Con 10 ítems sobre aspectos del estado mental/Los ítems contienen descriptores en una escala Likert que aumenta con la gravedad/El rango total de calificación es 0-30. El punto de corte ≥13 [≥7 en la versión en español] se recomienda para detectar posibles casos |
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| S-PTD | Maldonado et al, 2013, EE. UU. [34] | Test para enfermeras al final de cada guardia, basado en la observación directa, no requiere respuesta verbal del paciente/Con 12 ítems sobre el estado mental y la evolución a partir de los criterios del DSM-5 y de la CIE-10/Cada ítem tiene descriptores y se califica en un rango 0-2/Rango para los 12 ítems, 0-24. El punto de corte ≥3 indica un posible caso de delirium |
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| Cribado pediátrico | ||
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| pCAM-ICU | Smith et al, 2011, EE. UU. [35] | Para detectar delirium en pacientes con edad ≥5 años, intubados o no/En quienes no están en coma o sedación profunda se completan cuatro ítems: el primero sobre inicio y evolución, y los siguientes sobre síntomas/Los ítems son dicotómicos con descriptores/Probable delirium: primer y segundo ítems más uno de los dos últimos positivos |
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| psCAM-ICU | Smith et al, 2016, USA [36] | Detecta delirium en pacientes entre 6 meses y 5 años, intubados o no/Descartado el coma o la sedación profunda se completan cuatro ítems: el primero sobre inicio y evolución y los siguientes sobre síntomas/Los ítems son dicotómicos con descriptores/Probable delirium: positividad en el primer y el segundo ítems más uno de los dos últimos |
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| CAPDS | Traube et al, 2014, EE. UU. [37] | Test de cribado en menores en la UCIP, intubados o no/Después de descartar coma o sedación profunda se valoran ocho ítems basados en la observación del paciente/Los ítems se califican en una escala de 0-4, con graduación de nunca a siempre y guía para evaluar pacientes de edad ≤2 años/Rango total, 0-32. El punto de corte ≥9 detecta posibles casos de delirium |
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| Diagnóstico y evaluación de la gravedad por técnicos tratantes | ||
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| DDT-Pro | Kean et al, 2010, EE. UU. [20] | Escala para que médicos o enfermeras diagnostiquen delirium y delirium subsindrómico y su gravedad. No requiere respuesta verbal/Con tres ítems sobre las características nucleares del delirium/Con descriptores en una escala Likert que disminuye a más gravedad/Rango total, 0-9. El punto de corte ≤7 diagnostica delirium subsindrómico y el ≤6 diagnostica delirium |
CAM: Confusion Assessment Method; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAPDS: Cornell Assessment of Pediatric Delirium Scale; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revision; CTD: Cognitive Test for Delirium; DDT-Pro: Delirium Diagnostic Tool-Provisional; DFI: Delirium Frontal Index; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DMSS-4: versión de cuatro ítems de la Delirium Motor Subtype Scale; DRS: Delirium Rating Scale; DRS-R98: Delirium Rating Scale Revised-98; DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición; MDAS: Memorial Delirium Assessment Scale; pCAM-ICU: pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; psCAM-ICU: preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; S-PTD: Standford Proxy Test for Delirium; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátrica.
Información sobre la traducción, la adaptación cultural o la validación
En la tabla II hay una descripción estandarizada de cada trabajo. A continuación, resaltamos varios aspectos relevantes de las herramientas.
Tabla II.
Trabajos incluidos en la revisión sistemática. En cada caso se incluye una síntesis del objetivo con categorización estandarizada según se allá hecho traducción (T), adaptación cultural (AC) o validación (V). Las pruebas estadísticas aparecen con nombre y símbolo entre paréntesis la primera vez que se usan, y al píe de tabla junto con el significado de otras abreviaturas.
| Objetivo | Prueba | Ámbito | Patrón de referencia | n/n delirium | Cuantificación de la validez | Comentarios | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Evaluación detallada, diagnóstico y cuantificación de la gravedad por expertos | |||||||
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| Bulbena et al, 1996, España [38] | Presentar la versión castellana, su fiabilidad y validez (T, AC, V) | DRS | UCI | No usado | 30/30 | α, 0,61. ICC, 0,88. Correlación con el MMSE, –0,57 | No se notifican puntos de corte. Evaluación de constructo, concurrente y de fiabilidad |
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| Secín et al, 1998, México [39] | Validar y determinar el punto de corte (V) | DRS | UCI | DSM-IV | 20/11 | Para el corte ≥13: Sen, 1 y Esp, 1. Correlación entre evaluadores, 0,93 | La escala que cuantifica diversos síntomas es útil en la UCI |
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| Fonseca et al, 2005, España [40] | Traducir, adaptar y validar en pacientes con delirium (T, AC, V) | DRS-R98 | MI, quirúrgicas, geriatría | No usado | 27/27 | α, 0,78. ICC, 0,96. Correlación con el MMSE, –0,64, y con la OS, 0,73 | Se evaluó constructo, fiabilidad y validez concurrente |
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| Franco et al, 2007, Colombia [41] | Determinar la validez, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio (AC, V) | DRS-R98 | MI y quirúrgicas | DSM-IV-R | 110/17 | α, 0,96. ICC, 0,95. Para corte ≥14: Sen, 0,82; Esp, 0,98. La escala es sensible al cambio clínico; p ≤ 0,01 | Adaptada a partir de la española. Muestra con gran diversidad de diagnósticos |
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| Franco et al, 2009, Colombia [42] | Valorar el constructo, avanzar en el conocimiento del fenotipo del delirium y del DSS (V) | DRS-R98 | MI y quirúrgicas | DSM-IV-R | 161/32 | Constructo de dos factores. El DSS tiene gravedad intermedia entre delirium y no delirium (corte 8-13) | Dos factores: cognición y psicosis/agitación |
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| Sepúlveda et al, 2015, España [43] | Validar contra diversos patrones de referencia, casos complejos (V) | DRS-R98 | Sociosanitario | DSM-III-R, IV-R y 5 y CIE-10 | 125/36a | Para corte ≥14: Sen 0,9 y Esp 0,8 en casos con comorbilidades y gran prevalencia de demencia | Igual punto de corte para diversos patrones de referencia |
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| Evaluación de aspectos específicos: neurocognición, endofenotipo y motricidad | |||||||
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| González et al, 2000, México [44] | Traducir al castellano y validar (T, V) | CTD | MI y UCI | DSM-III-R | 99/22 | α, 0,77. ICC, 0,72. Diferencia delirium de demencia, depresión y esquizofrenia | El CTD apoya el diagnóstico diferencial del delirium |
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| Franco et al, 2020, Colombia [25] | Analizar la capacidad para discriminar el delirium (V) | DFI | MI, edad ≥60 | DSM-5 | 233/58 | Esp del corte ≥3, 0,9 y del corte ≥4, 0,99, en pacientes con gran prevalencia de demencia | Evalúa la alteración en la integridad en los circuitos neuronales |
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| Serna et al, 2019, Colombia [45] | Desarrollar la versión en español a partir de las escalas orinales (T, AC) | DMSS y DMSS-4 | Casos con diagnóstico de delirium | No aplica | 0/0 | Se cuantificó el criterio de expertos en un rango de 0 a 6, medianas obtenidas entre 5 y 6 | Adaptación para España y América Latina, participaron expertos de Europa y Colombia |
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| Cribado en adultos (CA) | |||||||
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| González et al, 2004, España [30] | Adaptar y validar (T, AC, V) | CAM | MI y quirúrgicas, edad ≥65 | DSM-IV | 138/45 | k, 0,89. Sen, 0,9; Esp, 0,1. VPP, 1 y VPN, 0,97. Correlación con DRS, 0,78 | Fue necesario agregar descriptores para usarlo |
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| Toro et al, 2010, Colombia [46] | Determinar la validez y la fiabilidad (T, V) | CAM-ICU | UCI | DSM-IVTR | 129/34 | k, 0,79. Sen, 0,79; Esp, 0,98. CP+, 37,72; CP–, 0,21 | La RASS para valorar el grado de activación-sedación fue traducida y usada en el estudio |
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| Tobar et al, 2010, Chile [47] | Adaptación cultural y validación (T, AC, V) | CAM-ICU | UCI | DSM-IVTR | 29/18 | k, 0,91. α, 0,86. Sen, 0,83; Esp, 0,96. CP+, 20,6; CP–, 0,18 | La RASS fue sustituida por la SAS |
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| Noguera et al, 2014, España [48] | Traducir, adaptar, validar frente a DSM-IV-TR y CAM (T, AC, V) | MDAS | Cáncer en cuidados paliativos | No usado | 85/85 | α, 0,82. Constructo de dos factores. La DRS-R98 predice cambio de puntuación en la MDAS. ICC, 0,95 | Dos factores en pacientes con cáncer: neuroconductual y cognitivo global |
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| Barahona et al, 2018, España [49] | Evaluar la validez diagnóstica y el uso en casos de cáncer (V) | MDAS | Hospicio y hospital general | CAM | 67/28 | Sen, 0,93; Esp, 0,72 para el corte ≥7, con VPP, 0,7, y VPN, 0,93 | Los autores remarcan la importancia del criterio clínico para el diagnóstico |
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| Infante et al, 2021, Chile [50] | Traducir adaptar y validar (T, AC, V) | S-PTD | MI, quirúrgicas y UCI | CAM | 121/32 | α, 0,95. Correlación con CAM, 0,74. Sen, 0,87; Esp, 0,93. VPP, 0,81; VPN, 0,96 | Validación en Chile y España. Según los autores no es posible determinar DSS con el S-PTD |
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| Cribado pediátrico | |||||||
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| Franco et al, 2012, Colombia [51] | Traducir y adaptar (T, AC) | pCAM-ICU | UCIP, edad ≥5 años | No aplica | 0/0 | No aplica | Adaptación para España y América Latina |
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| Figueroa et al, 2020, Puerto Rico [52] | Traducir y adaptar (T, AC) | psCAM-ICU | UCIP, edad ≥6 meses-5 años | No aplica | 10/? | Aplicada a 10 pacientes para evaluar la armonización cultural | Según los autores el algoritmo es válido para Puerto Rico y países de habla castellana |
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| Fernández et al, 2019, España [53] | Traducir y adaptar (T, AC) | CAPDS | UCIP, edad ≤2 años | No aplica | 0/0 | No aplica | Los autores remarcan la utilidad en la monitorización y detección de pacientes a riesgo de delirium |
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| Diagnóstico y evaluación de la gravedad por técnicos tratantes | |||||||
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| Franco et al, 2020, Colombia [54] | Traducir, validar, probar la sensibilidad al cambio, comparar con CAM (T, AC, V) | DDT-Pro | MI, edad ≥6 0 años | DSM-5b, DRS-R98 | 200/50c | ICC, 0,9. Corte ≤6: Sen, 0,9; Esp, 0,87. CP+, 6,75; CP–, 0,12. Mejor desempeño que CAM; sensible al cambio clínico | Adaptación para España y Latinoamérica. La demencia no altera el desempeño |
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| Franco et al, 2020, Colombia [55] | Valorar si la herramienta diagnóstica también DSS (V) | DDT-Pro | MI, edad ≥60 años | DSM-5b, DRS-R98, TMF | 200/50c | 54 casos de DSS. El corte ≤7 identifica el 100% de los DSS | Distintos validadores respaldan el punto de corte para DSS: DFI, DRS-R98, DMSS-4, otros |
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| Sepúlveda et al, 2021, España [56] | Validar en la ‘vida real’ y comparar con el 4AT (V) | DDT-Pro | Sociosanitario | DSM-5 | 262/79 | Corte ≤6: Sen, 0,77; Esp, 0,84, desempeño similar en casos con demencia y mejor que el del 4AT | El desempleo no se afecta en casos con demencia o gran carga de comorbilidad |
4AT: 4 ‘A’ test;CAM: Confusion Assessment Method; α: alfa de Cronbach; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAPDS: Cornell Assessment of Pediatric Delirium Scale; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revision; CP: cociente de probabilidades; CTD: Cognitive Test for Delirium; DDT-Pro: Delirium Diagnostic Tool-Provisional; DFI: Delirium Frontal Index; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DMSS-4: Delirium Motor Subtype Scale-4 items; DRS: Delirium Rating Scale; DRS-R98: Delirium Rating Scale Revised-98; DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; DSS: delirium subsindrómico; Esp: especificidad; ICC: índice de correlación intraclase; k: kappa; MDAS: Memorial Delirium Assessment Scale; MI: medicina interna y especialidades no quirúrgicas; MMSE: Mini-Mental State Examination; OS: Orientation Scale; pCAM-ICU: pediatric Confusion AssessmentMethod for the Intensive Care Unit; psCAM-ICU: preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; SAS: Sedation Agitation Scale; Sen: sensibilidad; S-PTD: Standford Proxy Test for Delirium; TMF: criterios diagnósticos de investigación para delirium de Trzepacz, Meagher y Franco; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátrica; VPP/VPN: valor predictivo positivo/negativo.
36 casos de delirium, diagnosticado por al menos uno de los patrones independientes de referencia usados.
Al haber más de un patrón referencia distinto para análisis diferentes, se documenta la validez para el DSM-5.
Estos dos artículos corresponden a análisis distintos realizados en el mismo proyecto, no son un informe duplicado.
La DRS y su segunda versión, la DRS-R98 para la evaluación detallada, el diagnóstico y la cuantificación de la gravedad del delirium, cuentan con traducción, adaptación cultural y validación en España y Latinoamérica. La primera ha sido estudiada en UCI y conocemos su validez de constructo, concurrente y fiabilidad [38,39]. La DRS-R98 ha sido estudiada en pacientes medicoquirúrgicos y sociosanitarios; además de la validez y fiabilidad, se ha estudiado su sensibilidad al cambio en la gravedad del delirium [40-43].
Hay un trabajo para cada una de las herramientas que valoran aspectos concretos del delirium. El CTD fue traducido y validado en Latinoamérica para discriminar las alteraciones neurocognitivas del delirium de las de demencia, depresión y esquizofrenia [44]. El DFI examina el endofenotipo del delirium y hace el diferencial con la demencia [25]. La DMSS y la DMSS-4, que clasifican los tipos motores del trastorno, tienen traducción y adaptación para España y Latinoamérica, sin estudio sobre su validez [45].
Hay varias herramientas de cribado en salas generales de adultos y en UCI. El algoritmo CAM para salas generales basado en el DSM-III-R fue traducido, adaptado y validado en España. Como se evidenció la necesidad de agregar preguntas estructuradas para los sanitarios sin entrenamiento psicopatológico, la versión española difiere de la original [30].
El CAM para UCI (CAM-ICU) fue validado en Latinoamérica. Hay dos versiones, una que usa la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) para valorar el grado de sedación [46] y otra que utiliza la Sedation Agitation Scale (SAS) [47].
Otras dos herramientas de cribado en adultos son la Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) y el Stanford Proxy Test for Delirium (S-PTD). El primero está traducido, adaptado y validado en dos estudios en pacientes con cáncer en España. Se ha descrito su validez de constructo, concurrente y de criterio, así como su fiabilidad [48,49]. El S-PTD fue traducido, adaptado y validado en un trabajo de fin de máster en Latinoamérica y España. Conocemos su validez de constructo, concurrente y de criterio [50].
Todos los instrumentos de cribado en pediatría son para UCI. Tienen traducción y adaptación cultural en España y Latinoamérica (pediatric CAM-ICU, preschool CAM-ICU) [51,52] o en España (Cornell Assessment of Pediatric Delirium Scale [53], sin validaciones cuantitativas.
La DDT-Pro para el diagnóstico rápido de delirium y delirium subsindrómico, y para valorar la gravedad sintomática fue traducida, adaptada y validada en España y Latinoamérica (sociosanitario y salas de medicina interna), con desempeño similar en casos con o sin demencia [54-56].
Calidad y riesgo de sesgos
En la tabla III se detalla la calidad de las traducciones y adaptaciones culturales, así como el riesgo de sesgo de los estudios de validación. De 14 traducciones, 11 (78,6%) son de buena calidad; dos (14,3%), de calidad regular; y solo una (7,1%), de baja calidad. En las tres de calidad regular o baja no se pudo verificar la retrotraducción al inglés. Las 13 adaptaciones culturales existentes son de buena calidad.
Tabla III.
Calidad de las traducciones (T) y adaptaciones culturales (AC), y riesgo de sesgos de las validaciones (V), agrupadas así: herramientas para evaluación detallada, diagnóstico y cuantificación de gravedad por expertos (ED), evaluación de aspectos específicos (EE), cribado en adultos (CA), cribado pediátrico (CP), diagnóstico y evaluación de gravedad por técnicos tratantes (DG). Se marca sí (S), no (N), no aplica (na) o no se sabe (ns) para cada aspecto.
| ED | EE | CA | CP | DG | |||||||||||||||||
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| Bulbena et al, 1996, DRS [38]: T, AC, V | Secín et al, 1998, DRS [39]: V | Fonseca et al, 2005, DRS-R98 [40]: T, AC, V | Franco et al, 2007, DRS-R98 [41]: AC, V | Franco et al, 2009, DRS-R98 [42]: V | Sepúlveda et al, 2015, DRS-R98 [43]: V | González et al, 2000, CTH [44]: T, V | Franco et al, 2020, DFI [25]: Va | Serna et al, 2019, DMSS y DMSS-4 [45]: T, AC | González et al, 2004, CAM [30]: T, AC, V | Toro et al, 2010, CAM-ICU [46]: T, V | Tobar et al, 2010, CAM-ICU [47]: T, AC, V | Noguera et al, 2014, MDAS [48]: T, AC, V | Barahona et al, 2018, MDAS [49]: V | Infante et al, 2021, S-PTD [50]: T, AC, V | Franco et al, 2012, pCAM-ICU [51]: T, AC | Figueroa et al, 2020, psCAM-ICU [52]: T, AC | Fernández et al, 2019, CAPDS [53]: T, AC | Franco et al, 2020, DDT-Pro [54]: T, AC, V | Franco et al, 2020, DDT-Pro [55]: V | Sepúlveda et al, 2021, DDT-Pro [56]: V | |
| Aspectos sobre calidad de la traducción | |||||||||||||||||||||
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| Traducción inicial al español | S | S | S | na | na | na | S | na | S | S | S | S | S | na | S | S | S | S | S | na | na |
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| Retrotraducción al idioma original | S | S | N | na | na | na | ns | na | S | N | S | S | S | na | S | S | S | S | S | na | na |
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| Generación de la versión definitiva en español | S | S | S | na | na | na | ns | na | S | S | S | S | S | na | S | S | S | S | S | na | na |
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| Calidad global de la traducciónb | na | na | na | na | na | na | na | ||||||||||||||
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| Aspectos sobre calidad de la adaptación cultural | |||||||||||||||||||||
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| Uso de algún método de armonización cultural | S | S | S | S | na | na | na | na | S | S | na | S | S | na | S | S | S | S | S | na | na |
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| Valoración del criterio de expertos | S | S | S | S | na | na | na | na | S | S | na | S | S | na | S | S | S | S | S | na | na |
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| Calidad global de la adaptación culturalb | na | na | na | na | na | na | na | na | |||||||||||||
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| Aspectos sobre el riesgo de sesgos de la validación | |||||||||||||||||||||
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| Comparación con patrón de referencia adecuado | na | S | na | S | S | S | S | S | na | S | S | S | na | N | N | na | na | na | S | S | S |
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| Uso en un espectro adecuado de pacientes | S | N | S | S | S | S | S | S | na | S | S | N | S | S | S | na | na | na | S | S | S |
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| Adecuada descripción de la herramienta que se va a validar | N | S | S | N | S | S | S | S | na | S | S | S | N | S | S | na | na | na | S | S | S |
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| Evaluación independiente de la herramienta | S | S | S | S | S | S | S | N | na | S | S | S | N | S | S | na | na | na | S | S | S |
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| Uso del patrón de referencia independiente del resultado de la herramienta | na | S | na | S | S | S | S | S | na | S | S | S | na | S | S | na | na | na | S | S | S |
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| Riesgo global de sesgos de la validaciónb | na | na | na | na | |||||||||||||||||
CAM: Confusion Assessment Method; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; CAPDS: Cornell Assessment of Pediatric Delirium Scale; CTD: Cognitive Test for Delirium; DDT-Pro: Delirium Diagnostic Tool-Provisional; DFI: Delirium Frontal Index; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DMSS-4: versión de cuatro ítems de la Delirium Motor Subtype Scale; DRS: Delirium Rating Scale; DRS-R98: Delirium Rating Scale Revised-98; MDAS: Memorial Delirium Assessment Scale; pCAM-ICU: pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; psCAM-ICU: preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; S-PTD: Standford Proxy Test for Delirium. aOriginal en español y en inglés;
Código de valoración global: azul oscuro, buena calidad o riesgo bajo de sesgos; azul claro, calidad regular o riesgo moderado; gris, baja calidad y riesgo alto.
De 17 estudios de validación, nueve (52,9%) tienen riesgo bajo de sesgos; siete (41,2%), moderado; y uno (5,9%), alto. Tres de riesgo moderado o bajo no tienen una descripción adecuada de la herramienta. Los criterios de uso de un patrón de referencia adecuado, validación en un espectro amplio de pacientes y aplicación independiente de la herramienta respecto al patrón de referencia fallaron sólo en dos estudios cada uno.
Otras herramientas encontradas no incluidas en la revisión
Esta revisión se centra en documentos que permitan valorar el trabajo con cada herramienta. Por otra parte, identificamos versiones de herramientas sin trabajo citable o estudios en curso, anotados aquí por ser de interés para estudios o usos futuros.
Hay una versión mexicana de la DRS-R98. En cuanto a instrumentos de cribado, hay una versión argentina del CAM, una en español de la 4AT y una del Recognizing Acute Delirium as part of your Routine (en doble traducción y estudio de validez). Hay en curso una validación multicéntrica de la DDT-Pro en UCI. También se identificó la Delirium Etiology Checklist para la valoración de las causas del trastorno.
Discusión
Esta síntesis sobre herramientas en español para valorar el delirium se sustenta en la búsqueda en fuentes diversas. El rango de herramientas es amplio, hay para diagnóstico y evaluación detallada, valoración de aspectos concretos, cribado y diagnóstico rápido con cuantificación de la gravedad. Nos centramos en herramientas específicas para el delirium; por tanto, no consideramos instrumentos como el Minimental, que cuantifica globalmente la neurocognición sin discriminar delirium de demencia en pacientes ingresados [57].
La amplia mayoría de las traducciones es buena y todas las adaptaciones culturales lo son. La única herramienta que no pasó por traducción de calidad y que no ha sido adaptada es el CTD, aunque cuenta con validación cuantitativa de buena calidad. Más de la mitad de los estudios de validación tienen riesgo bajo de sesgos y la razón más común para el riesgo moderado es que la herramienta no está descrita adecuadamente. La descripción estandarizada realizada en nuestra revisión subsana este aspecto y facilita la decisión sobre cuál usar.
La DRS y la DRS-R98 para valoración detallada del delirium y de su gravedad se usan ampliamente en atención de pacientes. Como la DRS-R98 pondera todas las características clínicas del delirium, es útil en la investigación básica, farmacológica o sobre fenotipo [26].
Disponemos de herramientas para apreciar tres aspectos concretos del delirium. La DMSS clasifica los tipos motores según 13 características, lo que la hace útil en investigación, mientras que su versión abreviada (DMSS-4) permite la clasificación motora en la clínica [22,23]. Como sólo contamos con traducción y adaptación cultural [45], hacen falta estudios de validación de ambas versiones castellanas.
El CTD tiene un gran potencial de uso, contribuye a esclarecer el diagnóstico diferencial con trastornos frecuentes en el hospital general (demencia, depresión) y complementa la evaluación neuropsicológica de pacientes con diversas morbilidades [26]. El DFI apoya el diagnóstico si hay dificultades en el diferencial con otros trastornos neurocognitivos y es útil en investigación básica y clínica [25].
Los ítems del CAM no tienen descripciones precisas [15]. Por eso, el grupo que validó la versión castellana incluyó descriptores para subsanar esta dificultad [30]. Las necesidades de los numerosos entornos clínicos, con pacientes en diversos grupos de edad o intubados, llevaron al diseño de otros instrumentos de cribado.
Entre dichos instrumentos para uso en adultos contamos con la MDAS (validada en oncología) [48,49] y el CAM-ICU, que en pacientes intubados y en estado crítico tiene buena fiabilidad y validez [46,47]. El CAM-ICU original y el castellano incluyen descriptores para cada ítem e incluye el RASS o el SAS para distinguir delirium de coma o sedación profunda.
También contamos con el S-PTD. Es específico para personal de enfermería y permite el cribado mediante observación del paciente. El patrón de referencia escogido para evaluar la validez de criterio de la MDAS y del S-PTD en español fue el CAM [50], lo que hace que su presión diagnóstica deba asumirse con precaución. Por fortuna, aunque no totalmente extrapolable, la MDAS original se probó en pacientes con delirium según el DSM-III-R, el DSM-IV o la DRS-R98, y el S-PTD original, en pacientes con delirium según el DSM-5, en ambos casos con buen desempeño [33,34].
Aunque existen traducciones y adaptaciones de instrumentos de cribado del delirium pediátrico, hacen falta validaciones en estos pacientes, que, por estar en fases activas del neurodesarrollo, son especialmente vulnerables al trastorno. A falta estudios, dada la importancia de detectar el delirium en pediatría, las herramientas deben usarse con la debida precaución [51-53]. Los tres instrumentos están enfocados en la UCI.
Los casos ‘positivos’ al cribado requieren confirmación clínica, lo que no siempre es posible. La DDT-Pro, basada en las características fenotípicas del delirium, permite el diagnóstico rápido de delirium y delirium subsindrómico por los técnicos tratantes y seguir la gravedad sintomática. Puede usarse directamente o en casos cribados previamente [54-56].
A pesar de la amplia búsqueda de trabajos, no descartamos completamente que haya quedado por fuera alguno de interés, lo que es inherente a este tipo de revisiones.
No incluimos en el algoritmo de búsqueda la expresión ‘síndrome confusional agudo’, que siguen usando algunos hispanoparlantes, pero en el algoritmo en español y en inglés están los términos ‘confusión’ o ‘delirium’, presentes en los nombres de las herramientas y en diversas referencias que aparecen en los trabajos buscados.
Nuestro propósito es realizar actualizaciones de esta revisión cada cinco años y animamos a los lectores a comunicarnos cualquier instrumento que identifiquen para incluirlo.
Conclusiones
Existe una amplia variedad de herramientas para cubrir las necesidades clínicas e investigativas sobre el delirium en países de lengua castellana. Esta revisión, que contiene la descripción estandarizada de las herramientas, de su validez y de su calidad, apoya la decisión sobre cuál usar en cada circunstancia.
Funding Statement
Fuentes de financiación: Este estudio se realizó gracias a la financiación interna del Centro de Investigaciones para el Desarrollo Integral (CIDI) de la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB) de Medellín, Colombia.
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