同期双侧胸腔镜手术在双肺多发肺结节外科治疗中的应用价值

Abstract

目的

探讨同期双侧胸腔镜手术（VATS）治疗双肺多发肺结节的可行性和安全性。

方法

选取2011年7月~2021年8月在我科行同期双侧VATS治疗的双肺多发肺结节患者41例，分析其临床特征、病理学特征以及围手术期结局，并定期随访。

结果

本组41例患者行双侧VATS手术，其中1例中转开胸，手术方式包括双侧肺叶切除2例（4.9%）、单侧肺叶切除加对侧亚肺叶切除15例（36.6%）和双侧亚肺叶切除24例（58.5%）。手术时间：196.3±54.5 min，失血量：224.6±139.5 mL，胸管留置时间：4.7±1.1 d，住院时间：14±3.8 d。41例患者中有15例为双侧原发性肺癌，21例为单侧原发性肺癌，5例为双侧良性病变；共发现双侧肺部结节112个，其中恶性67个、良性45个。术后出现5例肺部感染、2例呼吸衰竭、2例哮喘发作、2例房颤和1例药物性肝损伤，无围手术期死亡。术后1年生存率为97.6%。

结论

经过严密的术前评估和精细的围手术期管理，同期双侧胸腔镜手术用于治疗双肺多发肺结节是安全、可行的。

随着人们对健康检查的日益重视以及影像学技术的发展，越来越多的双肺多发肺结节（BMPNs，双侧结节数≥2）被同时筛查出来，其中相当一部分结节被证实为恶性^[1-3]。双肺多发病变的定性非常困难，其治疗方式在临床上也没有统一标准。随着微创胸外科的发展，尤其是胸腔镜（VATS）技术的进步，使得同期双侧胸腔手术更加微创。但此类手术的手术原则、切除范围和并发症发生率意见不一。一些研究^{[4, 5]}认为，双侧胸腔镜手术虽然比开放性手术创伤小，但仍存在肺持续漏气，严重疼痛，心衰、肺感染、呼吸衰竭等并发症发生率较高，切除范围尽量选择创伤小的亚肺叶切除。而另一些研究^{[6, 7]}则认为只要合理选择患者，并发症发生率相对较低，可根据情况选择肺叶切除等根治性手术。

由于BMPNs在中国人群中的病理类型分布和临床特征都存在自身特点，目前尚缺少关于中国人群中应用双侧VATS治疗的具体可行的手术策略及近远期预后数据。因此，我们有必要对BMPNs患者的影像学特点、手术切除范围、病理类型、术后并发症及远期生存率等进行研究，对手术的安全性、可行性进行分析，以探讨同期双侧胸腔镜手术在双肺多发肺结节外科治疗中的临床效果。

1. 资料和方法

1.1. 研究对象

本研究为单中心样本回顾性研究，在2011年7月~ 2021年8月因双肺多发结节在我科行同期双侧胸腔镜手术的患者中，选取41例作为研究对象。其中男性25例，女性16例，年龄20~69（53.2±9.2）岁（表 1）。患者术前均行胸部增强CT、头部CT或核磁、腹部超声和全身骨扫描或行全身PET/CT检查，排除远处转移。纳入标准：临床确诊为肺癌或怀疑为肺恶性肿瘤，无肿瘤远处转移，心肺功能评估可耐受双侧胸腔镜手术，肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）≥1.8 L，FEV1%≥60，每分钟最大通气量（MVV）≥60%，可步行登至少3层楼。排除标准：患者临床资料不完整，心肺功能差，不能承受手术，肿瘤远处转移，既往有肿瘤病史。依照第八版TNM分期标准对患者的每个肿瘤进行分期评估，以最高病理分期作为肺癌患者的最终TNM分期。

表 1.

41例患者的基线情况

Baseline characteristics of the patients (n=41)

Variable	Mean±SD (range) or n (%)
pGGO: Pure ground- glass opacity; mGGO: Mixed GGO; sPNs: Solid pulmonary nodules.
Age (year)	53.2±9.2 (20-69)
Gender	16 (39%)
Male	25 (61%)
Female
Nodule numbers
2	26 (63.4%)
≥3	15 (36.6%)
Smoking history
Yes	23 (56.1%)
No	18 (43.9%)
Comorbidity
Diabetes mellitus	8 (19.5%)
Hypertension	11 (26.8%)
Coronary heart disease	3 (7.3%)
History of tuberculosis	1 (2.4%)
Classification
pGGO	38 (38/112, 33.9%)
mGGO	28 (28/112, 25%)
sPNs	46 (46/112, 41.1%)

1.2. 手术方法及术后管理

1.2.1. 术前准备

对于胸部CT显示为磨玻璃阴影且术中不易定位的患者，于术前1~2 h内在放射介入科进行病灶定位，经CT引导放置弹簧圈；或术中通过电磁导航联合荧光腔镜进行肺小结节精确定位并切除。

1.2.2. 手术方法

所有病例均采取双腔气管插管、静脉吸入复合麻醉，对侧单肺通气。采用标准侧卧位、腰桥抬高的体位，完成一侧手术后重新翻身至另一侧，根据病变部位确定操作孔以及进镜孔位置。根据疾病程度先轻后重的顺序依次实施手术。因为病变较重的一侧需要要切除更大范围的肺组织，不利于对侧手术时的单肺通气。对于肺磨玻璃影病例，术中经弹簧圈定位引导并切除病灶。术中依据病变大小、位置、快速病例结果及呼吸、循环等状态决定具体手术方案：肺叶切除或亚肺叶切除术（肺段切除或局部切除术）。关胸前彻底止血，对肺创面漏气进行修补，确保余肺完全复张。

1.2.3. 术后管理

手术结束后根据患者的意识、肌力恢复程度、呼吸循环状况及血气等指标，评估是否去重症监护病房（ICU）。密切监测血压、血氧、心率等生命体征，监测24 h出入量，维持出入量平衡，避免过度补液。保持双侧胸腔引流管引流通畅，注意观察引流液颜色及引流量，必要时给予止血治疗。单侧胸腔引流液引流少于100 mL，偏血浆色，胸片提示肺复张良好即拔除引流管。出院后定期电话随访。

2. 结果

2.1. 手术结果

本组41例患者均顺利手术，手术方式包括：双侧胸腔镜手术41例，其中1例因术中出血中转为开胸手术；双侧肺叶切除2例（其中左上叶切除+右上叶切除、下叶楔形切除1例，左上叶切除、下叶楔形切除+右中叶切除、上叶楔形切除1例）；一侧肺叶+对侧亚肺叶切除15例；双侧亚肺叶切除24例。手术时间196.3±54.5 min。术中失血量224.6±139.5 mL（表 2）。术后4例患者因呼吸、循环不稳定带气管插管转至ICU，继续呼吸机辅助呼吸，3 d内均顺利脱机并转至普通病房；2例患者虽拔出气管插管，但因循环不稳定转至ICU行监护治疗，1 d后均转至普通病房；35例患者苏醒后拔出气管插管，直接回普通病房，其中1例因术后第3天出现肺部感染、呼吸衰竭，由普通病房转至ICU，行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，4 d后感染控制且脱机后转回普通病房。胸管拔除时间4.7±1.1 d，住院时间14±3.8 d。术后并发症包括：5例肺部感染、2例呼吸衰竭、2例哮喘发作、2例房颤和1例药物性肝损伤（表 2）。

表 2.

41例患者的外科和病理特征

Surgical and pathological characteristics of the patients (n=41)

Variable	Mean±SD (range) or n (%)
Others including adenocarcinoma in situ and other benign diseases.
Surgical approach
VATS	40(97.6%)
Open surgery	1(2.4%)
Resection range
Bilateral lobectomy	2(4.9%)
Lobar-sublobar resection	15(36.6%)
Sublobar-sublobar resection	24(58.5%)
Operative Time(min)	196.3±54.5 (130-360)
Blood loss (mL)	224.6±139.5 (50-800)
Thoracic drainage duration(d)	4.7±1.1 (3-8)
Hospital Stay(d)	14±3.8 (11-35)
Postoperative complications
Ventilator assisted	5 (12.2%)
ICU admission	7 (17.1%)
Pulmonary infection	3(7.3%)
Respiratory failure	2(4.9%)
Others	5 (12.2%)
Postoperative histopathology
Bilateral primary lung cancers	15(36.6%)
Single primary lung cancer	21(51.2%)
Bilateral benign nodules	5 (12.2%)
P-stage
IA1	13(31.7%)
IA2	10(24.4%)
IA3	7 (17.1%)
IB	2(4.9%)
IIB	3(7.3%)
IIIA	1(2.4%)
Others	5 (12.2%)

2.2. 术后病理结果

41例患者中，双侧肺恶性肿瘤15例（其中双肺腺癌10例，双肺原位癌1例，一侧腺癌+对侧鳞癌1例，一侧腺癌+对侧原位癌3例）；单侧肺恶性肿瘤21例（其中对侧不典型增生10例，炎性病变9例，错构瘤1例，结核1例）。双侧肺良性病变5例（双侧不典型增生2例，双侧炎性病变1例，一侧不典型增生+对侧错构瘤1例，一侧血管瘤+对侧错构瘤1例）。恶性肿瘤的分期为IA1-IIIA期（表 3）。

表 3.

112个肺结节的病理特征

Pathological characteristics of nodules (n=112)

Classification	Patholog[n (%)]
	Adenocarcinoma	AIS	SCC	PNET	AAH	Other BN	Total
SCC: Squamous cell carcinoma; PNET: Primitive neuroectodermal tumor; AIS: SAdenocarcinoma in situ; AAH: Atypical adenomatous hyperplasia; BN: Benign nodules.
pGGO	10(8.9%)	9(8.0%)	0	0	14(12.5%)	5(4.5%)	38 (33.9%)
mGGO	17(15.2%)	3(2.7%)	0	0	5(4.5%)	3(2.7%)	28 (25.1%)
sPNs	24(21.4%)	2(1.8%)	1(0.9%)	1(0.9%)	2(1.8%)	16(14.3%)	46 (41.1%)
Total	51 (45.5%)	14(12.5%)	1(0.9%)	1(0.9%)	21(18.8%)	24(21.4%)	112 (100%)

41例患者共发现双侧肺部病变112个，其中恶性67个（腺癌51个、原位癌14个、鳞癌1个、原始神经外胚层肿瘤1个），良性45个（不典型增生21个、炎性病变17个、错构瘤3个、淋巴结1个、血管瘤1个、囊肿1个、结核1个）（表 3）。

所有患者均顺利出院，无围手术期死亡。术后1年生存率为97.6%，4例死亡均发生在手术出院后，死因如下：2例肺部感染、呼吸衰竭，1例心梗，1例脑出血。

3. 讨论

3.1. 同期双侧胸腔镜手术的必要性

目前，BMPNs的内科诊断较为困难，治疗的选择更是一个难点，至今仍没有标准的治疗方案或指南。微创手术已被证明是诊断和治疗BMPNs的最佳方法之一，而且确诊为多发肺癌的患者可从手术治疗中获益^[8-10]。据文献报道^{[11, 12]}，双肺多原发肺癌的发病率在所有肺癌病例中约占0.7%~6.1%。根据Lin^[13]报道的数据，35例BMPNs患者的术后病理显示：65.7%为双侧原发性肺癌（23/35），22.9%为单侧原发性肺癌（8/35），11.4%为双侧良性结节（4/35）；97个病灶中71.1%为腺癌（69/97）。此外，有研究亦表明，与一侧手术加对侧保守治疗以及非手术治疗相比，手术切除双肺病变具有更好的生存率^[14]。对于无法排除肺癌的患者，由于长期观察不仅增加了患者的心理负担，而且容易延误治疗，因此，目前大部分学者更倾向于积极手术治疗^{[13, 15]}。

本组资料结果显示，41例患者中，双肺恶性肿瘤15例，单侧肺恶性肿瘤21例，双侧良性病变5例，肺癌患者的比例高达87.8%，112个病灶中，恶性67个，占59.8%。这也是我们临床上积极采取手术治疗的原因。我们认为，对于这部分人群，在排除其他器官转移的基础上，做好充分的术前评估，积极手术。通过同期双侧胸腔镜手术进行定性诊断和手术切除治疗, 既减轻了分期手术或随诊观察的痛苦和焦虑, 又降低了总的住院时间和手术费用，为下一步的治疗提供了依据，达到了治疗上的最佳要求。

3.2. 同期双侧胸腔镜手术的安全性和可行性

BMPNs的外科治疗主要分为同期手术和分期手术。传统的双侧同期开胸手术被认为侵袭性高、并发症多、死亡率高，特别是双侧肺叶切除，由于创伤更大既往报道均不予推荐^{[11, 15, 16]}。因此，以往多采取分期手术或一侧手术加另一侧观察的方式。近几年，随着胸腔镜技术的发展和成熟，其微创的巨大优势已得到广泛的认可，其应用范围已从双侧肺大疱逐渐扩大到肺癌领域，报道例数也在不断增加^{[4-7, 15, 17]}。同期双侧VATS对患者的心肺功能影响较小，一般患者均能耐受，在临床上是安全可行的^{[1, 13]}。

对于双侧肺部手术的切除范围亦有不同的看法。从以往研究^[4-6]来看，肺叶切除术加对侧亚肺叶切除或双侧亚肺叶切除是最常用的手术策略。一项Meta分析^[18]表明，多发肺结节接受标准的根治手术与亚肺叶切除术后，其总的生存率并无差异。对于手术的切除范围，需遵循NCCN和Fleischner协会指南^[19-21]要求，一次手术不宜超过10个肺段。我们遵循以下原则：（1）最大限度切除病变，同时最大限度保存肺功能；（2）对于一侧单发病灶，如病灶直径≥3 cm，冰冻提示恶性，行肺叶切除术+ 该侧系统性淋巴结清扫术；如冰冻提示良性，则行亚肺叶切除术。如病灶直径<3 cm，冰冻提示浸润性癌，行肺叶切除术+该侧系统性淋巴结清扫术；如病灶直径<3 cm，冰冻提示为微浸润性癌、非浸润性癌或良性，则行亚肺叶切除术；（3）对于一侧多发病灶，如多发病灶位于同一肺叶，根据病变大小、位置及快速病理结果行肺叶或亚肺叶切除；如多发病灶位于不同肺叶内，根据具体情况行局部切除或肺叶（主病灶）+局部切除（次要病灶），或联合肺叶切除，但不建议行全肺切除术或右上下叶联合切除术。一些研究^{[15, 22, 23]}证实，在IA期肺腺癌中，亚肺叶切除与肺叶切除术的存活率相当，且能缩短手术时间。术后并发症的发生率总体较低，肺部感染、疼痛发生率相对较高^{[13, 24]}。

2019年，吴骁伟等^[25]对92例肺癌合并对侧孤立性肺结节的患者进行双侧VATS手术，术后出现2例肺部感染，1例呼吸衰竭、气管切开，无围手术期死亡。2021年，Lin等^[13]对35例双侧肺结节患者进行双侧VATS手术，6例肺部感染发生于一侧肺叶切除+对侧亚肺叶切除的患者中，是主要的术后并发症，亦无围手术期死亡，平均随访时间为8个月，未发现原发性癌症复发或死亡。本组41例患者采用胸腔镜同期手术治疗BMPNs，行双侧肺叶切除2例（4.9%），一侧肺叶切除15例（36.6%），其余24例（58.5%）采用更加微创的肺段切除或操作简单快速的肺局部切除术。围手术期无死亡等严重不良事件发生，也再次证实了双侧胸腔镜手术的安全性和可行性。

3.3. 围手术期注意事项

术中尽量减少手术、麻醉时间，并注意呼吸与循环稳定。手术操作应轻柔，避免因反复钳夹肺组织而出现肺挫伤和肺水肿，影响对侧手术时的单肺通气效果。双侧手术总体时间较长，应尽可能做到操作简单快速。对于肺癌病例，在保证切缘安全的基础上，尽量采用肺段或局部切除取代肺叶切除, 尽可能缩短手术时间。术中根据呼吸、循环等情况及时调整手术方案。本组中1例68岁患者，术中翻身后行对侧手术时出现频发室早，予以楔形切除后结束手术（未等术中快速病理结果，未行淋巴结清扫），缩短了手术时间，患者术后转至ICU病房，病情平稳后转回普通病房并顺利出院。

术后密切监护，根据患者全身状况决定是否转送ICU。如患者呼吸平稳、肌力恢复、血气分析结果满意，可拔除气管插管后转回胸外科普通病房。本组术后6例患者因呼吸、循环不稳定转至ICU，经监护治疗后均转至普通病房；其余35例患者拔出气管插管后直接回普通病房。患者术后宜常规使用止痛泵或止痛药物，避免因严重胸痛影响患者呼吸、咳痰以及早起下床活动。本组1例患者因胸痛严重影响了咳痰效果，于术后第3天出现肺部感染、呼吸衰竭，由普通病房转至ICU，行气管插管、呼吸机辅助呼吸、加强镇痛、雾化排痰、气管镜下吸痰等治疗，4 d后感染控制、脱机后转回普通病房。因此，做好呼吸道管理尤为重要，我们需要协助患者咳嗽排痰，积极给予雾化排痰，对于痰液粘稠不易咳出的积极给予床旁气管镜吸痰。

综上所述，对于双肺多发性病变，应根据病变特点和病人的全身状况采取个体化的手术方式。经过严密的术前筛查和精细的围手术期管理，同期双侧胸腔镜手术是安全可行的。

Biography

张书新，博士，主治医师，E-mail: 1250739535@qq.com

Funding Statement

军委后勤保障部保健专项科研课题（22BJZ40）