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editorial
. 2023 Jan 24;120(1):e20220860. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20220860
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Dor Torácica Persistente após Infecção COVID-19. Os Parâmetros Ecocardiográficos de Strain Podem Ter um Papel no Diagnóstico e na Avaliação Prognóstica?

Marisa Trabulo 1
PMCID: PMC10389113  PMID: 36790261

Quase três anos depois do surto da pandemia de COVID-19, o número de casos graves está diminuindo com a implementação em larga escala da vacina, mas muitos efeitos colaterais a longo prazo ainda estão afetando muitos pacientes que contraíram o vírus.

Em uma metanálise de 2021,1os cinco efeitos de longo prazo mais comuns da infecção por COVID-19 foram fadiga (58%), dor de cabeça (44%), distúrbio de atenção (27%), perda de cabelo (25%) e dispneia (24%). A dor torácica esteve presente em 16% dos pacientes, e prevalência semelhante foi encontrada em outros estudos.2

Embora existam causas alternativas não cardíacas para dor torácica pós-covid, como problemas pós-respiratórios, síndrome inflamatória musculoesquelética,3 ou mesmo tromboembolismo pulmonar prévio, sintomas cardíacos persistentes, incluindo dor torácica, palpitações e taquicardia, podem indicar sequelas cardíacas subjacentes e merecem investigação adicional.

No artigo de Özdemir et al.4 mostraram uma associação entre parâmetros ecocardiográficos (SE) de strain e achados de ressonância magnética cardíaca (RMC) em pacientes com dor torácica persistente após a recuperação da infecção por COVID-19. Em comparação com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o strain global longitudinal e circunferencial teve uma relação mais forte com o envolvimento miocárdico associado ao COVID-19, especificamente miocardite prévia avaliada por RMC.

A miocardite durante a infecção ativa por covid é frequentemente subclínica e subdiagnosticada, mas sua prevalência pode ser significativa.5 O prognóstico a longo prazo da miocardite neste cenário ainda é desconhecido, e mais estudos são necessários para determinar se a miocardite por COVID-19 tem resultados semelhantes em comparação com a miocardite por outras causas.

Em um estudo de uma coorte de pacientes recentemente recuperados da infecção por COVID-19, a RMC revelou envolvimento cardíaco em 78 pacientes (78%) e inflamação miocárdica em curso em 60 pacientes (60%). Esta investigação não encontrou associação entre a incidência de sequelas cardíacas e a gravidade da doença aguda por coronavírus e condições pré-existentes.6

Em um estudo em atletas que se recuperaram de COVID-19, a RMC encontrou evidências de inflamação miocárdica em 46% dos pacientes.7

Embora historicamente a biópsia endomiocárdica represente o padrão-ouro diagnóstico da miocardite aguda, nos últimos anos, a RMC emergiu como a principal modalidade de diagnóstico e estratificação de risco da miocardite.

Além disso, a RMC é o padrão-ouro para quantificar os volumes biventriculares e as frações de ejeção. A RMC é recomendada em pacientes com suspeita clínica de miocardite ou dor torácica, coronárias normais e troponina elevada para o diagnóstico diferencial de origem isquêmica versus não isquêmica.8

O diagnóstico de RMC geralmente é baseado em uma apresentação clínica consistente com miocardite em conjunto com a presença de realce tardio pelo gadolínio (RTG) em padrões típicos e evidência de edema miocárdico na imagem T2. O RTG detectado pela RMC reflete lesão miocárdica, ou seja, necrose e fibrose.

Vários estudos de RMC mostraram o poderoso valor diagnóstico e prognóstico do RTG na miocardite.9

Nos últimos anos, a medição da deformação longitudinal global e regional (GLS) do ventrículo esquerdo tem sido extensivamente estudada para detectar a disfunção cardíaca em muitos distúrbios cardiovasculares. Mesmo anormalidades sutis do strain miocárdico são preditores poderosos de eventos adversos em várias doenças cardiovasculares, tendo um valor incremental para a fração de ejeção e outros fatores de risco tradicionais.10,11

A GLS reflete a contração longitudinal do miocárdio. Este método é mais independente do operador e mais reprodutível do que a FE.

Em pacientes com miocardite aguda e FEVE preservada, foi detectada uma redução significativa da GLS em comparação com indivíduos saudáveis. Além disso, o strain longitudinal regional acrescentou informações importantes para a localização e exstrain da lesão miocárdica. Esses achados foram favoravelmente comparados com a quantificação da RMC do realce tardio do gadolínio.12

Na miocardite por COVID-19, a GLS basal, a FEVE e a extensão do RTG na RMC foram preditores independentes de recuperação funcional no seguimento.13

A confirmação diagnóstica de miocardite, seja relacionada com a COVID-19 ou não, continuará a depender da RMC e da biópsia endomiocárdica quando indicada, mas, dadas as evidências atuais e uma vez que o acesso à RMC pode ser limitado, um método mais acessível como a avaliação de strain 2D pode desempenhar um papel na triagem e seleção de pacientes para uma avaliação posterior mais extensa.

Footnotes

Minieditorial referente ao artigo: Avaliação Ecocardiográfica com Strain do Envolvimento Miocárdico em Pacientes com Dor Torácica Contínua após Infecção por COVID-19

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2023 Jan 24;120(1):e20220860. [Article in English]

Persistent Chest Pain after COVID-19 Infection. Can Strain Echo Parameters Play a Role in Diagnosis and Prognostication?

Marisa Trabulo 1

Almost three years after the outbreak of the COVID-19 pandemic, the number of serious cases is decreasing with the large-scale implementation of the vaccine, but many long-term side effects are still affecting many patients who have previously contracted the virus.

In a 2021 meta-analysis,1 the five most common long-term effects of COVID-19 infection were fatigue (58%), headache (44%), attention disorder (27%), hair loss (25%), and dyspnea (24%). Chest pain was present in 16% of the patients, and a similar prevalence was found in other studies.2

Although there are alternative non-cardiac causes for post-covid chest pain, like post-respiratory problems, musculoskeletal inflammatory syndrome,3 or even previous pulmonary thromboembolism, persistent cardiac symptoms, including chest pain, palpitations and tachycardia may indicate underlying cardiac sequelae and deserve further investigation.

In the article by Özdemir et al.4 showed an association between strain echocardiographic (SE) parameters and cardiac magnetic resonanc (CMR) findings in patients with persistent chest pain after recovery from COVID-19 infection. Compared with the left ventricular ejection fraction (LVEF), the global longitudinal and circumferential strain had a stronger relationship with long-COVID-associated myocardial involvement, specifically previous myocarditis assessed by CMR.

Myocarditis during active covid infection is frequently sub-clinical and underdiagnosed, but its prevalence may be significant.5 The long-term prognosis of myocarditis in this setting is still unknown, and further study is needed to determine whether COVID-19 myocarditis has similar outcomes compared with myocarditis from other causes.

In a study of a cohort of patients recently recovered from COVID-19 infection, CMR revealed cardiac involvement in 78 patients (78%) and ongoing myocardial inflammation in 60 patients (60%). This investigation found no association between the incidence of cardiac sequela and the severity of acute coronavirus illness and pre-existing conditions.6

An investigation of athletes who recovered from COVID-19 with CMR found evidence of myocardial inflammation in 46% of patients.7

While historically, endomyocardial biopsy has represented the diagnostic gold standard of acute myocarditis, over the last few years, CMR has emerged as the primary modality for diagnosis and risk stratification of myocarditis.

Furthermore, CMR is the gold standard for quantifying biventricular volumes and ejection fractions. CMR is recommended in patients with clinically suspected myocarditis or chest pain, normal coronaries, and raised troponin for the differential diagnosis of ischemic versus nonischemic origin.8

CMR diagnosis is often based on a clinical presentation consistent with myocarditis in conjunction with the presence of late gadolinium enhancement (LGE) in typical patterns and evidence of myocardial edema on T2 imaging. LGE detected by CMR reflects myocardial injury, i.e., necrosis and fibrosis.

Several CMR studies have shown LGE’s powerful diagnostic and prognostic value in myocarditis.9

In recent years, the measurement of left ventricular global and regional longitudinal strain (GLS) has been extensively studied to detect cardiac dysfunction in many cardiovascular disorders. Even subtle abnormalities of myocardial strain are powerful predictors of adverse events in numerous cardiovascular diseases, having an incremental value to ejection fraction and other traditional risk factors.10,11

GLS reflects the longitudinal contraction of the myocardium. This method is more operator independent and more reproducible than EF.

In patients with acute myocarditis and preserved LVEF, a significant reduction of GLS compared to healthy subjects was detected. Further, regional longitudinal strain added important information to the localization and extent of myocardial injury. These findings were favorably compared with CMR’s quantification of late gadolinium enhancement.12

In COVID-19 myocarditis, baseline GLS, LVEF, and the extent of LGE in CMR were independent predictors of functional recovery in the follow-up.13

The diagnostic confirmation of myocarditis, whether COVID-19 or non-COVID-19 related, will continue to rely on CMR and endomyocardial biopsy when indicated, but given the current evidence and since the accessibility of CMR is often limited, a more accessible method like 2D strain evaluation may play a role in screening and selecting patients for more extensive evaluation.

Footnotes

Short Editorial related to the article: Strain Echocardiographic Evaluation of Myocardial Involvement in Patients with Continuing Chest Pain after COVID-19 Infection

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