经皮机械血栓清除联合支架植入治疗急性髂股静脉血栓形成患者中远期疗效评估

Abstract

目的

评估经皮机械血栓清除（PMT）联合支架植入治疗急性髂股静脉血栓形成患者的中远期疗效。

方法

收集宁波市第二医院2015年11月至2017年11月因急性髂股静脉血栓形成行PMT联合支架植入70例患者的临床资料，观察支架植入后血流通畅改善情况，术后随访通过Villalta评分量表评估患者血栓后综合征发生情况，并行下肢超声或造影检查评估支架通畅情况。

结果

70例PMT联合髂静脉支架植入患者术后血流均明显改善，血栓Ⅲ级清除62例（88.6%），Ⅱ级清除5例（7.1%），Ⅰ级清除3例（4.3%）。吸栓期间无严重并发症发生。术后平均随访时间为（15.0±2.5）个月，64例（91.4%）患者支架通畅，9例（12.8%）患者出现不同程度的血栓后综合征。

结论

PMT联合支架植入治疗急性髂股静脉血栓效果良好，中远期支架通畅率较高。

急性下肢深静脉血栓是血管外科的常见疾病，既往单纯抗凝治疗因无法清除已形成的血栓，治疗后期下肢深静脉血栓形成后综合征的发生率高达25% ~46% ^{[ 1]} 。目前，导管直接溶栓和经皮机械血栓清除(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)已成为首选治疗方式 ^{[ 2- 3]} 。其中，导管直接溶栓治疗起效较慢，无法即刻减少血栓负荷，同时溶栓药物过多可能增加出血风险，临床还需多次造影检查评估溶栓效果。PMT则弥补了上述不足，且有临床研究提示PMT治疗后1年时血栓形成后综合征的发生率较溶栓治疗更低，故PMT治疗逐渐成为研究热点 ^{[ 4- 7]} 。但下肢深静脉血栓患者单纯PMT治疗后常出现髂静脉明显狭窄现象。因此，PMT治疗同期开通髂静脉狭窄病变，对降低后期血栓复发意义重大。本研究回顾性收集70例行PMT联合髂静脉支架置入治疗急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，评估PMT联合支架植入治疗的中远期疗效。

收集宁波市第二医院血管外科2015年11月至2017年11月因急性髂股静脉血栓形成行PMT联合支架植入70例患者的临床资料。入选标准：①经下肢深静脉造影或超声检查明确诊断；②病程短于2周，肿胀明显或近期加重者；③无明显肾功能不全及贫血表现。

70例患者中，男性32例，女性38例，年龄25~87岁，平均年龄为(60±13)岁，平均发病时间为(3.8±2.5)d；左下肢血栓66例，右下肢血栓4例；原发33例，继发37例，其中骨折创伤16例、有肿瘤病史5例、有手术史5例(腰椎术后2例、盆腔术后1例、输尿管碎石后输尿管支架植入2例)、下肢深静脉血栓形成继发4例、产后卧床2例、脑梗死后长期卧床4例、长期口服激素1例。

尿激酶(10万U/支)为南京南大药业有限公司产品。AngioJet Ultra血栓抽吸系统、吸栓导管(6F)、静脉扩张球囊(7 mm×80 mm，8 mm×80 mm，10 mm×80 mm，12 mm×40 mm)、Wallstent静脉支架(14 mm×90 mm，14 mm×60 mm，12 mm×90 mm)为美国Boston Scientific公司产品；Unifuse溶栓导管(20、30、40 cm)为上海美创医疗器械有限公司产品；SmartControl支架(14 mm×80 mm，14 mm×60 mm，12 mm×80 mm)为美国强生Cordis公司产品；可回收滤器为先健科技(深圳)有限公司产品。

根据《下腔静脉滤器植入术和取出术规范的专家共识》 ^{[ 8]} ，本研究患者均经健侧股静脉植入下腔静脉滤器以预防血栓脱落而引起的肺栓塞。对于一期吸栓满意者，支架植入后沿健侧置入导丝及抓捕器，透视下回收下腔静脉滤器。对于吸栓后放置溶栓导管者，则二期取出临时滤器。术中若发现滤器植入位置过低，影响髂静脉支架植入，则先回收滤器，再放置支架。

患者术前沿患肢腘静脉置管，造影确认血栓位置后，透视下操作泥鳅导丝，交换置入AngioJet吸栓导管，开启喷药模式，尿激酶喷洒30万U，静止溶栓30 min。等待期间，予直径为7、8 mm的球囊预扩。然后开启吸栓模式，以2 mm/s吸栓后再次分段造影。造影结果显示70例患者髂静脉狭窄程度均大于50%，遂予支架置入操作。支架置入前，先予普通球囊(直径分别为7、8、10、12 mm)预扩，为支架置入做管腔准备。选择Wallstent静脉支架或SmartControl支架。支架置入后予12 mm×40 mm球囊行支架内后扩操作并通过血管造影评估髂静脉血流通畅情况。

根据吸栓前后静脉顺行造影评价血栓清除效果，具体量化标准采用血栓评分表 ^{[ 9]} ：将下肢深静脉分为腘静脉、股浅静脉远端、股浅静脉近端、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉等七部分，各部分血流通畅为0分、部分血流为1分、无血流为2分。血栓清除率=(治疗前血栓评分-治疗后血栓评分)/治疗后血栓评分×100%。根据血栓清除率的不同将血栓清除程度分为三级：血栓清除率小于50%时为Ⅰ级，血栓清除率为50% ~99%时为Ⅱ级，血栓清除率达100%时为Ⅲ级 ^{[ 10]} 。

围手术期间需观察的指标包括出血情况、尿液颜色、迷走神经反射表现、症状性肺栓塞、肝肾功能损伤。

随访评估血栓形成后综合征采用Villalta评分量表 ^{[ 11]} ，包括疼痛、痉挛、肢体沉重、感觉异常、皮肤瘙痒等症状，胫前区水肿、皮下硬结、色素沉着、皮肤溃疡等体征。行超声检查评估支架植入后的通畅情况：①完全通畅为支架腔内血流全部恢复、管腔残余狭窄率小于20%；②大部分通畅为支架腔内血流大部分恢复、管腔残余狭窄率为30% ~70%；③部分通畅为支架腔内血流部分恢复、管腔残余狭窄率大于70%或阻塞段血管部分开通；④阻塞：支架腔内无血流，未达上述标准。通畅率(%)=(完全通畅例数+大部分通畅例数+部分通畅例数)/支架植入总例数×100%。

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。连续性变量以均数±标准差( x ± s)表示，计量资料采用 t检验，计数资料采用 χ ²检验，以 P < 0.05为差异有统计学意义。

70例患者PMT联合支架植入术后血流均明显改善。清除程度Ⅲ级62例(88.6%)，Ⅱ级5例(7.1%)，Ⅰ级3例(4.3%)。70例患者中共植入支架87枚，其中Wallstent支架47枚，SmartControl支架40枚; 56例(80%)患者植入1枚支架，11例(15.7%)患者植入2枚支架，3例(4.3%)患者植入3枚支架。

尿色异常是患者围手术期最常见的并发症表现，本研究中62例(88.6%)患者为尿液鲜红色一过性，第二天即转清，术后加强水化，同时予碱化尿液处理后好转；3例(4.3%)患者出现迷走神经反射现象，主要表现为恶心、呕吐、寒战等，予地塞米松5 mg静脉推注，同时停止吸栓操作即好转；3例(4.3%)患者出现肝功能损伤，术后复查血生化谷丙转氨酶指标明显升高，予保肝药物处理后好转；1例(1.4%)患者出现肾功能损伤，予护肾、加强水化等对症处理后好转；3例(4.3%)患者出现出血并发症，其中2例为腘窝穿刺点渗血，予皮下缝合并加压包扎后好转，1例为PMT治疗后拔鞘发现穿刺处搏动性出血，切开探查发现腘动脉侧壁损伤，予缝合止血；1例(1.4%)患者出现症状性肺栓塞，表现为一过性胸闷不适，血氧饱和度偏低，行肺动脉造影确诊，并予导管碎吸联合远端尿激酶推注后症状缓解。

术后平均随访(15.0±2.5)个月，64例(91.4%)患者支架通畅(完全通畅55例，大部分通畅7例，部分通畅2例)，6例(8.6%)患者支架内不通畅。支架内不通畅患者中3例支架内血栓形成，予导管溶栓治疗及球囊扩张，未行支架植入；1例PMT治疗1个月后对侧血栓形成，予吸栓联合支架植入治疗后好转( 图 1)；2例出现支架内再闭塞，其中1例后期血管开通后支架植入成功，1例因血管开通失败故未植入支架。共9例(12.8%)患者出现不同程度血栓形成后综合征表现，其中3例为支架通畅患者，6例为支架内不通畅患者。

近年来，随着腔内介入治疗的不断发展，对于血栓的治疗已倾向于如何更快地开通静脉回流，保护静脉瓣膜功能的完整性，从而降低血栓形成后综合征的发生率 ^{[ 10]} 。由于溶栓导管对血栓的清除较为缓慢，同时出血风险较大，且需多次手术造影评估溶栓效果，增加患者的经济及心理负担。以AngioJet为代表的PMT装置自2012年进入国内市场，因其可快速减轻血栓负荷、保护静脉瓣膜功能、降低术后血栓形成后综合征发生等优势在急性下肢深静脉血栓治疗中广受青睐。但对于大多数患者，单纯PMT治疗后会出现髂静脉血管狭窄受压现象，致使血流流速缓慢。在PMT后，同期开通病变髂静脉血管是治疗下肢深静脉血栓形成并减少后期血栓复发的关键。

本文资料中采用PMT联合支架植入，一站式解决70例患者下肢深静脉血栓形成引起的血栓及狭窄问题，效果良好。术中共62例(88.6%)患者达血栓Ⅲ级清除效果。术后随访通过超声检查评估，91.4%的患者支架内血流通畅，其余6例支架内血流不通畅，原因主要有：①患者术后抗凝不充分，服药依从性差，未定期监测凝血功能指标；②支架的释放定位欠佳，导致对侧血栓形成。髂腔区支架的定位问题一直备受业界争议，Neglén等 ^{[ 12]} 建议Wallstent支架需进入下腔静脉足够长的距离以使支架触碰到对侧腔壁。Murphy等 ^{[ 13]} 则发现，当Wallstent支架进入下腔静脉3~5 cm时，其对侧血栓的发生率为2.1%。支架更精确定位有待支架生产工艺的进一步提升。本研究所应用的两款支架，Wallstent支架为不锈钢编织支架，柔顺性能好；SmartControl支架为镍钛合金制成的激光雕刻支架，末端带有钽质不透射线标记，易于精确定位，同时径向支撑力较好。临床上主要依据髂静脉受压程度及髂腔区域的管径大小选择支架。对于球囊预扩后仍存在明显狭窄或髂腔区域管径偏小的患者，常选择径向支撑力好、定位更精确的SmartControl支架，反之，则考虑Wallstent支架。支架释放的总体原则为充分覆盖狭窄病变段，且不影响对侧血流。同时对于植入2枚以上支架的患者，支架间的重叠长度至少为2~3 cm。随访期间，仅9例(12.8%)患者出现不同程度的血栓形成后综合征表现，而既往单纯导管溶栓2年后的血栓形成后综合征的发生率高达41.1% ^{[ 14]} ，故PMT联合支架植入治疗在降低后期血栓形成后综合征的发生率方面较传统溶栓有明显优势。本文资料中血栓形成后综合征患者予弹力袜辅助治疗，2例支架内再闭塞患者后期尝试再开通，其中1例成功植入支架并开通髂静脉。

本文资料中的患者PMT治疗期间未出现严重并发症，主要表现为尿色异常(88.6%)，其原因可能是吸栓过程中破坏了红细胞之故，治疗期间通过加强水化，可以减少后期肝肾功能损伤。一过性恶性、呕吐、寒战等症状主要是迷走神经反射刺激引起，经暂停吸栓及推注地塞米松等治疗后均获得好转。因此，对于PMT治疗期间并发症的处理，需做好围手术期预防、加强术中及术后监测，早期发现并及时处理是关键。

综上所述，PMT联合支架植入治疗急性髂股静脉血栓形成效果良好。中远期随访结果显示，患者术后恢复大多良好，且支架通畅率较高。同时，本文资料还提示对于不明原因的血栓形成需重视髂静脉的处理，这对临床工作具有一定的借鉴。

Funding Statement

宁波市医疗卫生品牌学科-临床医学共建（心脏大血管诊疗中心）（PPXK2018-01）；宁波第二医院重点学科项目（2016-57）