无X射线监视内镜下消化道支架置入治疗消化道狭窄的疗效和安全性

Abstract

Objective

To evaluate the efficacy and safety of digestive tract stent implantation under direct visual endoscopy without X-ray monitoring in the treatment of digestive tract stricture.

Methods

The clinical data of patients undergoing digestive tract stent placement under direct visual endoscopy without X-ray monitoring in the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine from March 2003 to November 2017 were retrospectively analyzed. The process of procedures, the postoperative complications and the postoperative follow-up data were documented. The survival time of patients with malignant gastrointestinal stricture was compared between those with and without stent implantation.

Results

Among 562 patients, there were 310 cases of esophagus and cardia stricture, 40 cases of gastroduodenus stricture, 212 cases of colorectum stricture, and 63 cases with esophagus-tracheal fistula, esophagus-mediastinal fistula or anastomotic fistula. The stents were implanted successfully in 560 cases (99.64%) and the symptoms were alleviated in all patients after stent implantation (100%). Postoperative substernal discomfort, chest pain or abdominal pain occurred in 26 cases (4.64%), bleeding in 18 cases (3.21%), displacement of esophageal stents in 9 cases (1.61%), and restenosis in 15 cases (2.68%), in whom the stents were successfully placed again. None of the patients died within 7 days after the procedure. The incidence of postoperative abdominal pain, bleeding and stent displacement in esophageal/cardiac stricture patients was higher than that in the colorectal stricture patients ( P < 0.05). In 284 cases of malignant stenosis, the median survival time of colorectal stricture patients[(27.5±1.94) months] was significantly higher than that of esophagus/cardia stricture patients[(13.40±0.71) months] and gastroduodenal stricture patients[(11.00±1.78) months]. The survival time of stenting patients with upper gastrointestinal malignant stenosis was significantly longer than that of the non-stenting patients ( P < 0.05).

Conclusion

Stent implantation under direct visual endoscopy without X-ray monitoring is safe and effective for the treatment of benign and malignant stricture of digestive tract and closure of fistula.

消化道狭窄常见于消化道良恶性肿瘤、消化道手术后吻合口狭窄、放疗和化疗后瘢痕、化学剂烧灼、贲门失弛缓症、幽门不全梗阻等, 狭窄的部位有食道、贲门, 胃、十二指肠, 结、直肠等。近年来, 支架置入已经成为治疗消化道狭窄和封堵瘘管的有效手段 ^{[ 1- 3]} 。但是, 传统X射线监视下进行支架置入不仅费时费力、准确性差, 且医患双方均受射线的影响。本文通过回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院内镜中心内镜直视下消化道支架置入患者的资料库, 旨在探讨内镜直视下全消化道支架置入的安全性及疗效。

2003年3月至2017年11月浙江大学医学院附属第一医院内镜中心所有经内镜直视下消化道支架置入的资料完整的患者共562例, 其中男性413例, 女性149例, 年龄(34~96)岁, 平均年龄为(67±14)岁。562例患者中, 食管、贲门狭窄310例, 胃、十二指肠狭窄40例, 结、直肠狭窄212例。恶性狭窄524例, 其中食管癌248例, 贲门癌19例, 食管癌术后吻合口复发15例, 59例患者合并食管气管瘘、食管纵隔瘘、吻合口瘘; 胃、十二指肠癌23例, 胃癌术后吻合口复发7例, 结、直肠癌200例, 结、直肠癌术后吻合口复发3例, 腔外压迫9例。良性狭窄38例, 其中术后吻合口良性狭窄34例, 化学物品腐蚀1例, 内镜黏膜下剥离术后狭窄3例, 4例患者合并食管吻合口瘘。所有患者均于术前告知可能获得的益处和风险, 并签署知情同意书。随机选取同期未行支架置入及手术治疗的消化道狭窄患者380例, 其中食管、贲门恶性狭窄300例, 胃、十二指肠恶性狭窄40例, 结、直肠恶性狭窄40例。

日本Olympus公司的GIF-Q260J型电子胃、肠镜、GIF-2T240型双腔镜、斑马导丝、Savary-Giliard扩张探条; 南京微创医学科技公司及美国Cook公司各种规格食道、十二指肠及肠道支架。

常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及心电图。食管、贲门、胃及十二指肠狭窄患者术前完善胸腹部增强CT及泛影葡胺造影评估狭窄程度, 术前禁食24 h或胃管引流; 结、直肠狭窄患者术前完善全腹部增强CT检查, 术前禁食24 h, 清洁灌肠。术前0.5 h肌肉注射地西泮5 mg镇静。

① 食管、贲门支架置入:进镜至狭窄病变处, 观察进镜距离, 如胃镜或超细胃镜可以通过病变部位, 根据病变部位长度选择合适支架, 不能通过病变部位者先行Savary探条扩张。内镜直视下置入导引钢丝, 确认导丝位置正确, 直视下循导丝置入支架输送系统, 确认支架位置, 释放支架, 退出输送系统及导丝, 再次进镜, 确认支架张开位置正确后退出内镜( 图 1)。②胃、十二指肠支架置入:进镜至胃腔, 观察狭窄部位, 如胃镜或超细胃镜可以通过病变, 评估病变长度, 直视下置入斑马导丝, 退镜留置导丝, 更换为双腔镜, 活检钳将导丝引入活检钳道, 再次进镜确认导丝位置正确, 直视下循导丝置入支架输送系统, 确认支架释放位置, 释放支架, 退出输送系统及导丝, 换用普通胃镜再次进镜确认支架覆盖狭窄位置良好( 图 2)。③ 结、直肠狭窄支架置入:根据CT、肠镜及造影判断狭窄程度及长度, 进镜至狭窄部位, 直视下注入斑马导丝并确认导丝通过狭窄病变部位进入口侧肠腔, 后沿导丝送入支架输送系统, 直视下确定释放位置并释放支架, 退出输送系统及导丝, 再次进镜确认释放位置正确( 图 3)。

支架的选择需根据病变的位置、有无瘘口及长度而定。食管、贲门病变者选择食管支架(全覆膜、半覆膜或抗反流); 胃、十二指肠病变者选择十二指肠裸支架; 结、直肠狭窄者选择结肠裸支架, 支架长度以狭窄长度加4~6 cm为合适。

所有患者均术后禁食6 h, 观察有无消化道穿孔、出血、胸痛、腹痛、呼吸困难等症状, 再开放温热流质饮食, 逐步开放至普食。

食管、贲门及胃、十二指肠狭窄者按Stooler吞咽困难分级比较支架置入前后改善情况:0级能进各种饮食; 1级能进软食; 2级能进半流质饮食; 3级能进流质饮食; 4级完全不能进食。吞咽困难改善1个级别以上者视为有效。合并食管气管瘘、食管纵隔瘘、吻合口瘘者, 呛咳症状消失及造影无渗漏视为有效。结、直肠狭窄者肠梗阻症状缓解视为有效。

术后每月门诊或电话随访, 随访内容包括疗效、不良反应以及恶性狭窄患者的术后生存时间。随访终点为术后5年。

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差( x ± s)表示, 组间比较采用 t检验; 计数资料用例数和百分率[ n(%)]表示, 采用Fisher确切概率法比较。Kaplan-meier分析生存时间。 P < 0.05为差异有统计学意义。

562例消化道狭窄患者中, 560例成功置入支架, 2例因肠道恶性狭窄过长导丝不能进入而失败, 放置成功率为99.64%。所有病例操作时间为12.5~28.0 min, 平均(19±4) min。1例置入2枚支架, 15例患者分两次置入2枚支架, 需Savary探条扩张后置入支架者59例。

560例成功置入支架的患者术后消化道梗阻均解除, 有效率为100%。310例食管、贲门狭窄患者术后吞咽困难平均级数下降( t=85.99, P < 0.01), 见 表 1。其中63例合并食管气管瘘、食管纵隔瘘、吻合口瘘者支架置入后呛咳症状均解除且造影无渗漏, 有效率为100%。40例胃、十二指肠狭窄者术后吞咽困难平均级数下降( t=25.60, P < 0.05), 见 表 1。210例成功置入支架的结、直肠狭窄者中, 完全性梗阻114例, 不全性梗阻96例, 肠梗阻症状均解除, 有效率为100%。205例恶性狭窄者中, 172例恶性肿瘤引起肠梗阻患者术前置入肠道支架, 33例患者置入结肠支架作为姑息治疗。

表1 食管、贲门狭窄与胃、十二指肠狭窄患者支架置入前后吞咽困难分级比较

Table 1 Comparison of clinical symptoms before and after stent implantation in patients with esophageal and cardia stenosis or stomach and duodenal stenosis

[ n(%)或( x ± s)]
组别	n	吞咽困难分级	平均级数
0级	1级	2级	3级	4级
食管、贲门狭窄	术前	310	0	0	0	256	54	3.17±0.38
术后	310	9	224	75	2	0	1.23±0.50 **
胃、十二指肠狭窄	术前	40	0	0	0	8	32	3.68±0.47
术后	40	16	21	3	0	0	0.62±0.59 *

与术前比较, ^* P < 0.05, ^** P < 0.01.

560例成功置入支架的患者中, 76例(13.57%)出现并发症。26例(4.64%)表现为胸骨后不适、胸痛或者腹痛, 大部分能自行缓解, 少部分经对症处理后症状消失; 18例(3.21%)术后出现消化道出血, 其中少量呕血2例(0.36%), 黑便16例(2.86%), 均经内科治疗后出血停止; 气急1例(0.18%), 自行缓解; 呃逆3例(0.54%)、咳嗽4例(0.71%), 经对症处理后缓解; 术后再狭窄15例(2.68%), 其中食管、贲门狭窄11例, 胃、十二指肠狭窄2例, 结、直肠狭窄2例, 均再次成功放置支架; 支架移位9例(1.61%), 均为食管支架, 再次经胃镜下调整支架位置成功。无一例发生吸入性肺炎、呼吸困难、消化道穿孔等严重并发症。食管、贲门狭窄患者术后并发症的发生率高于结、直肠狭窄患者( P < 0.05), 食管、贲门狭窄患者与胃、十二指肠狭窄患者术后并发症的发生率差异无统计学意义( P>0.05), 胃、十二指肠狭窄患者与结、直肠狭窄患者术后并发症的发生率差异无统计学意义( P>0.05)。其中食管、贲门狭窄患者术后消化道出血的发生率低于结、直肠狭窄患者( P < 0.05), 胸(腹)痛的发生率高于结、直肠狭窄患者( P < 0.05), 支架移位的发生率高于胃、十二指肠狭窄和结、直肠狭窄患者(均 P < 0.05), 见 表 2。

表2 三组支架置入术后不良反应及并发症发生比较

Table 2 Adverse reaction and complications after stent implantation in three groups

[ n(%)]
组别	n	胸/腹痛	消化道出血	支架移位	再狭窄	呃逆	咳嗽	气急	合计
食管、贲门狭窄组	310	19(6.1)	6(1.9)	9(2.9)	11(3.6)	3(1.0)	4(1.3)	1(0.3)	53(17.1)
胃、十二指肠狭窄组	40	3(7.5)	1(2.5)	0(0.0) *	2(5.0)	0(0.0)	0(0.0)	0(0.0)	6(15.0)
结、直肠狭窄组	210	4(1.9) *	11(5.2) *	0(0.0) *	2(1.0)	0(0.0)	0(0.0)	0(0.0)	17(8.1) *
合计	560	26(4.6)	18(3.2)	9(1.6)	15(2.7)	3(0.5)	4(0.7)	1(0.2)	76(13.6)

与食管、贲门狭窄组比较, ^* P < 0.05.

284例支架置入术后食管、贲门恶性狭窄患者的中位生存时间为(13.40±0.71)月, 同期随机选取的300例未置入支架的食管、贲门恶性狭窄患者的中位生存时间为(5.67±0.23)个月, 支架组明显高于非支架组( P < 0.01);35例支架置入术后胃、十二指肠恶性狭窄患者的中位生存时间为(11.00±1.78)个月, 同期随机选取的40例未置入支架的食管、贲门恶性狭窄患者的中位生存时间为(7.17±0.98)个月, 支架组明显高于非支架组( P < 0.01);205例支架置入术后结、直肠恶性狭窄患者的中位生存时间为(27.50±1.94)个月, 其中33例置入结肠支架作为姑息治疗的结、直肠恶性狭窄患者的中位生存时间为(10.33±1.57)月, 同期随机选取的40例未行支架置入及手术治疗的结、直肠恶性狭窄患者的中位生存时间为(6.23±0.32)月, 支架组明显高于非支架组( P < 0.05)。食管、贲门恶性狭窄患者与胃、十二指肠恶性狭窄患者中位生存时间差异无统计学意义( P>0.05), 而结、直肠恶性狭窄患者中位生存时间明显高于食管、贲门恶性狭窄患者及胃、十二指肠恶性狭窄患者(均 P < 0.05), 见 图 4。死亡主要原因为肿瘤晚期转移、脏器功能衰竭, 无一例因支架原因而死亡。

食管、贲门狭窄可分为良性和恶性，恶性疾病以癌最为常见，良性狭窄以术后吻合口狭窄、化学损伤疤痕狭窄、内镜黏膜下剥离术后狭窄常见。食管、贲门狭窄常常造成患者进食困难或不能进食，支架置入后吞咽困难可明显、快速、有效改善。本研究中，310例食管、贲门狭窄患者术后吞咽困难平均级数明显低于术前，提示内镜支架置入术对食管、贲门狭窄患者有效。随着支架制作技术的不断完善, 覆膜食管支架置入已被公认是各类食管瘘的首选治疗方法 ^{[ 4- 5]} 。

食管吻合口瘘是食管及贲门癌切除术后的常见并发症；晚期食管癌可引起食管恶性狭窄及食管瘘，放疗也可因肿瘤组织坏死时正常组织修复障碍而形成瘘，继而出现反复的顽固性肺部、纵隔、胸腔等感染和营养衰竭。相关报道显示保守治疗后患者的病死率高达66.6% ^{[ 6]} 。本研究中59例恶性狭窄合并食管气管瘘、食管纵隔瘘、吻合口瘘为癌组织生长进展破溃后形成，4例良性狭窄合并食管吻合口瘘为术后并发症。63例患者均一次性放置覆膜支架成功，瘘口封堵良好，呛咳缓解率及造影无泄漏率达100%，进食困难得以有效解决，肺部、胸腔和纵隔感染源彻底消除，改善了患者的生存质量。

胃、十二指肠恶性梗阻常见于原发性和复发性胃、十二指肠肿瘤，邻近脏器及盆腹腔恶性肿瘤淋巴结转移浸润和压迫等，传统手术创伤大，疗效差，病死率高。Del Piano等 ^{[ 7]} 发现，外科手术与经内镜放置支架治疗胃、十二指肠恶性梗阻的成功率相似，但支架治疗组的临床有效率明显高于外科手术组，平均住院天数、并发症的发生率和患者30d病死率则明显低于外科手术组，平均生存周期也比手术组长。本研究中40例患者均成功置入支架，成功率达100%，梗阻症状迅速缓解，进食增加，有效率达100%，避免了外科手术，明显提高了患者的生活质量。

结、直肠肿瘤狭窄常造成肠梗阻, 支架置入对缓解肠梗阻症状立竿见影 ^{[ 8]} 。对于梗阻性大肠癌, 急诊手术是预后较差的一项独立危险因素, 并发症的发生率为15%~30%, 而择期手术术后并发症的发生率仅为1%~5%。Lee等 ^{[ 9]} 发现在梗阻性结、直肠癌患者中, 支架置入后手术组和急诊手术组行Ⅰ期切除吻合术的比例分别为87.8%和42.9%。Saida等 ^{[ 10]} 认为, 术前支架置入能降低术后吻合口瘘、切口感染等并发症的发生率。金属支架置入可解除梗阻并进行充分术前准备, 提高手术耐受, 避免术中肠道灌洗带来的腹腔污染和扩张肠管带来的暴露困难, 降低手术难度, 缩短手术时间和住院时间, 减少住院费用 ^{[ 11]} 。本文资料205例恶性狭窄中有172例恶性肿瘤引起肠梗阻患者术前置入肠道支架, 均取得良好效果。另有33例患者置入结肠支架作为姑息治疗, 肠梗阻症状术后均缓解, 并进一步接受放疗、化疗或支持治疗, 临床疗效良好, 避免了临时或者永久性的"造瘘", 提高了生活质量, 易被患者接受。

本研究中, 结、直肠恶性狭窄患者的中位生存时间明显长于食管、贲门狭窄患者及胃、十二指肠狭窄患者, 其原因是结、直肠恶性狭窄的大部分患者置入支架后能进行外科根治性手术, 治疗前解除肠梗阻进而为手术做充分的准备, 患者预后相对较好, 而其他两组置入支架者大多为无法行根治性手术的晚期肿瘤患者, 因而预后较差。

内镜直视下可以更好地观察病变部位, 对于严重狭窄病灶, 可以进行有效扩张, 放置成功率明显提高。本研究中, 560例患者内镜直视下均成功置入支架, 成功率为99.64%, 高于以往非内镜直视下置放支架相关文献报道 ^{[ 12- 13]} , 提示内镜直视下置入支架有助于提高成功率。内镜直视下操作有利于导丝顺利通过狭窄部位, 可以准确测量病变长度, 所以支架的选择也更为合适; 在支架置入成功后, 还能观察支架位置及膨胀程度, 及时调整误差, 故支架定位更加精确。本研究中, 所有病例操作时间为12.5~28.0 min, 平均(19±4) min, 较X射线监视下支架置入时间缩短 ^{[ 14]} 。内镜直视下放置支架操作简单, 医生可以单独完成治疗, 患者痛苦小, 并能避免医生及患者承受X射线照射, 优势明显。

内镜直视下放置支架可出现胸(腹)痛、出血、穿孔、术后再狭窄、支架移位等不良反应。胸(腹)痛主要与支架对消化道机械性刺激和对肿物的牵拉、压迫有关。出血主要见于需预扩张的患者, 由于癌组织质地较脆及操作过程中反复机械性作用引起黏膜损伤。术后再狭窄多由于肿物再生及支架刺激引起黏膜过度增生, 经支架网孔向腔内生长引起。半覆膜支架置入术后可发生支架两端肿物再生主要是由于放置支架两端超出病变较短、肿物生长迅速所致。支架移位主要由于术前扩张过大、支架选择不合适等引起。本研究560例成功置入支架的患者中不良反应的发生率为13.57%, 远低于国内相关文献报道 ^{[ 15]} 。Selinger等 ^{[ 16]} 报道X射线监视下137例食管支架置入术患者中13.9%出现胸(腹)痛, 5.8%出现穿孔或出血, 10.2%出现支架移位, 10.2%出现再狭窄。以往报道X射线监视下十二指肠金属裸支架置入术后移位发生率为1.5%~14%, 金属覆膜支架移位率高达26%~56% ^{[ 17]} 。Sebastian等 ^{[ 18]} 收集分析54篇关于X射线监视下结、直肠癌支架治疗方面的报道显示, 3.76%的患者出现穿孔, 11.81%出现支架移位, 7.34%出现再狭窄。本研究中通过内镜全程直视下置入支架, 食管、贲门狭窄患者胸(腹)痛发生率为6.13%、出血为1.94%、移位为2.90%、再狭窄为3.55%;胃、十二指肠狭窄患者出血的发生率为2.5%、支架移位为0%、再狭窄为5%;结、直肠狭窄患者出血的发生率为1.90%、支架移位为0%、再狭窄为0.95%, 均无一例发生术后穿孔, 无一例因支架原因而死亡, 并发症的发生率低于X射线监视下支架置入的相关文献报道 ^{[ 16- 18]} 。本研究还将不同部位手术的并发症发生情况进行了比较, 食管、贲门狭窄患者术后胸(腹)痛、出血、支架移位的发生率高于结、直肠狭窄患者, 其原因系食管、贲门狭窄患者严重狭窄病例术前行Savary探条扩张术, 易引起黏膜损伤、出血, 且如扩张后狭窄部位过大, 易引起支架移位。结、直肠狭窄患者病例部分支架置入后短时间即行外科手术治疗, 支架留置时间短, 故术后并发症发生率亦减少。

综上所述, 支架治疗消化道良恶性狭窄及封堵瘘口疗效确切, 能明显改善患者生活质量及生存周期, 内镜全程直视下支架置入能进一步提高操作成功率, 减少不良反应, 并能避免医护人员X射线暴露, 值得进一步推广。