胸腔镜手术治疗Ⅲ型食管闭锁合并气管食管瘘新生儿的疗效

Abstract

目的

比较胸腔镜与开胸手术治疗新生儿Ⅲ型食管闭锁合并气管食管瘘的疗效。

方法

回顾性分析2012年1月至2017年12月南京医科大学附属儿童医院手术治疗的97例Ⅲ型食管闭锁合并气管食管瘘患儿的资料。根据手术方式将所有患儿分为开胸手术组（75例）和胸腔镜手术组（22例），比较两组患儿手术相关指标和术后早期并发症的发生率。

结果

所有患儿均顺利完成手术。胸腔镜手术组有1例（4.5%）患儿食管两盲端距离大于4.0 cm，且远端偏细，中转开胸并行Ⅰ期改良Livaditis食管吻合术。胸腔镜手术组的手术时间较开胸手术组延长[分别为（143±48）min和（120±40）min]，但呼吸机通气时间较开胸手术组缩短[分别为（55±22）h和（65±19）h]，第一次经口喂养时间较开胸手术组提前[分别为（3.2±1.1）d和（3.9±1.3）d，均 P < 0.05]；两组红细胞输注例数、住院时间、胸腔引流管置管时间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。开胸手术组术后肺部并发症发生率高于胸腔镜手术组（分别为20.0%和9.1%， P < 0.01），而其他并发症发生率两组间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。随访中开胸手术组2例患儿死亡，胸腔镜手术组无死亡。

结论

胸腔镜手术治疗Ⅲ型食管闭锁合并气管食管瘘相对于常规开胸手术具有较明显的优势，值得临床推广应用。

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)系胚胎期食管发育过程中食管和气管间的分隔发育不全所致，是一种比较少见的新生儿期消化系统发育畸形。有文献报道，CEA的发病率为1/2500~1/4000 ^{[ 1]} ，90%以上的CEA患儿合并气管食管瘘(tracheoesophageal fistula，TEF) ^{[ 2]} ，55%的患儿合并心脏、泌尿生殖系统、骨骼肌肉系统和其他消化道畸形等 ^{[ 3]} 。Gross ^{[ 4]} 根据病理解剖特点将CEA分为五型：Ⅰ型为食管上下两端闭锁，无TEF；Ⅱ型为上端食管与气管形成TEF，下端闭锁；Ⅲ型为食管上端闭锁，下端与气管形成TEF，此型最为多见，根据食管两盲端距离可进一步分为Ⅲa型(长度超过2 cm)和Ⅲb型(长度不超过2 cm)；Ⅳ型为食管上下端闭锁均与气管形成TEF；Ⅴ型为食管无闭锁，形成H型TEF。随着手术方式、麻醉技术及术后营养管理策略的不断改善和提高，CEA患儿的存活率得到了明显提高。近年来，胸腔镜技术在新生儿CEA的治疗中得到了广泛应用。但由于CEA患儿中合并TEF的比例较高、早期胸腔镜技术学习曲线较长、手术技术及麻醉要求较高，胸腔镜在新生儿CEA治疗中的应用仍然存在一定的局限性。本文通过回顾性分析2012年1月至2017年12月南京医科大学附属儿童医院手术治疗的97例Ⅲ型CEA合并TEF患儿，包括2012年1月至2017年6月的75例开胸手术患儿，以及2015年6月至2017年12月的22例胸腔镜手术患儿，旨在比较胸腔镜手术与开胸手术在CEA合并TEF修补术中的应用及效果。

选择2012年1月至2017年12月在南京医科大学附属儿童医院手术治疗的97例Ⅲ型CEA合并TEF患儿，其中男性60例，女性37例。患儿入院后均行全面的体格检查，胸腹部立位X射线、上消化道造影、胸部CT、心脏和腹部超声等检查明确诊断。排除合并严重消化道畸形、复杂心脏畸形等不能耐受手术的患儿。97例患儿中，75例采取开胸手术，22例采取胸腔镜手术。所有患儿均一期完成修补手术。两组患儿年龄、性别、体质量等相近(均 P＞0.05， 表 1)。所有研究对象或其监护人对相关检查和治疗均知情同意。

表1 开胸手术组与胸腔镜手术组一般临床资料比较

Table 1 Comparison of clinical data between thoracotomy group and thoracoscopic operation group

[ x ± s或 n(%)]
组别	n	体质量(kg)	手术时年龄(d)	男性/女性( n)	孕周(周)	合并肺炎	Gross分型		Spitz分型 [ 5]		合并症
Ⅲa	Ⅲb		Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ		先天性心脏病 *	VACTERL综合征	唐氏综合征	其他
开胸手术组	75	2.3±0.6	3.8±3.8	49/26	37.7±2.1	18(24.0)	35(46.7)	40(53.3)		52(69.3)	13(17.3)	10(13.3)		27(36.0)	4(5.3)	3(4.0)	8(10.7)
胸腔镜手术组	22	2.5±0.7	4.1±4.0	11/11	37.4±2.1	5(22.7)	10(45.5)	12(54.5)		11(50.0)	6(27.3)	5(22.7)		5(22.7)	2(9.1)	1(4.5)	2(9.1)
χ 2/ t值	—	1.452	0.354	0.146	0.447	0.575	0.558		2.808		0.183	0.412	0.649	0.595
P值	—	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05		＞0.05		＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

“—”无相关数据； ^*包括动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、右心室双出口和法洛四联症.

所有患儿均由同一组有食管畸形外科经验的团队完成手术。患儿入手术室后均用远红外床保暖，采用静脉-吸入复合麻醉、常规气管内插管、高频低流量通气管理策略。

胸腔镜手术组患儿取左侧前倾30°~45°俯卧位，右上臂外展，均采用三孔法，肩胛骨顶端右下缘0.5 cm切口置入5 mm套管穿刺针(trocar)，置入30°内窥镜，注入3~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)二氧化碳形成人工气胸，腋窝顶部及肩胛骨与后中线之间连线的中点0.3 cm切口置入3 mm套管穿刺针建立操作通道。暴露迷走神经和奇静脉，充分游离奇静脉，5-0不可吸收线缝合结扎瘘管并离断，电刀钝性游离上端食管盲端并去顶，根据术者外科手术经验采用5-0可吸收线连续缝合，当食管后壁吻合完成时置入8F或者10F肠营养管，继续完成食管前壁吻合，轻轻推送肠营养管2 cm防止缝合肠营养管壁。

开胸手术组常规取右侧第3肋间后外侧3.5~ 4.5 cm切口经胸膜外入路，用5-0可吸收线行连续或间断端端内翻吻合。

所有患儿均留置胸腔负压(-30.0~-37.5 mmHg)引流管，术后进入冠心病监护病房，辐射台保暖，采用容量/压力控制呼吸机辅助通气。麻醉清醒后，评估患儿心肺功能，尽早拔出气管插管。拔出气管插管后48 h给予2 mL/h母乳或配方奶鼻饲管微量泵持续输注，手术3~5 d后食管造影显示无吻合口瘘，给予少量经口喂养，逐渐恢复至足量喂养。

术中观察指标包括手术时间、红细胞输注例数、中转开胸例数；术后观察指标包括住院时间、呼吸机通气时间、胸腔引流管置管时间、第一次经口喂养时间，以及术后并发症，包括肺炎、肺不张、再次气管插管、吻合口瘘、吻合口狭窄、气管狭窄、胃食管反流等。

所有患儿术后1、3、6、12个月随访，术后2~5年根据患儿术后基本情况(进食困难、肺部感染、呕吐等)定期门诊随访。

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差( x ± s)表示，组间比较采用独立样本 t检验；计数资料用例数和百分率[ n(%)]表示，采用 χ ²检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患儿均顺利完成手术。32例合并先天性心脏病的患儿中，12例行左侧后外侧切口结扎动脉导管未闭，改变体位后同时行CEA合并TEF修补术；6例合并VACTERL综合征的患儿均先期行结肠造瘘术，后期行CEA合并TEF修补术。胸腔镜手术组有1例(4.5%)患儿食管两盲端距离大于4.0 cm，且远端偏细，中转开胸并行Ⅰ期改良Livaditis食管吻合术。所有患儿住院期间无死亡。

胸腔镜手术组的手术时间较开胸手术组延长，但呼吸机通气时间较开胸手术组缩短，第一次经口喂养时间较开胸手术组提前(均 P＜0.05)；两组红细胞输注例数、住院时间、胸腔引流管置管时间差异均无统计学意义(均 P＞0.05)，具体数据见 表 2。

表2 开胸手术组和胸腔镜手术组术中和术后相关指标比较

Table 2 Operative and postoperative indexes in thoracotomy group and thoracoscopic operation group

[ x ± s或 n(%)]
组别	n	手术时间(min)	红细胞输注例数	住院时间(d)	呼吸机通气时间(h)	胸腔引流管置管时间(d)	第一次经口喂养时间(d)
开胸手术组	75	120±40	6(8.0)	15±3	65±19	6.5±2.1	3.9±1.3
胸腔镜手术组	22	143±48	1(4.5)	12±4	55±22	6.3±2.0	3.2±1.1
χ 2/ t值	—	2.518	0.499	3.810	2.093	0.397	2.294
P值	—	＜0.05	＞0.05	＞0.05	＜0.05	＞0.05	＜0.05

“—”无相关数据.

两组术后并发症的发生率比较见 表 3。开胸手术组和胸腔镜手术组分别有15例(20.0%)和2例(9.1%)患儿发生肺部并发症，术后加强抗感染治疗和呼吸道护理，必要时纤维支气管镜检查及治疗，所有患儿均好转；两组分别有3例(4.0%)和1例(4.5%)患儿术后发生气管狭窄，其中1例患儿行气管支架治疗，其他患儿暂无明显呼吸道症状，定期门诊随访；两组分别有7例(9.3%)和2例(9.1%)患儿术后发生吻合口瘘，其中开胸手术组2例患儿再次手术，但患儿术后发生重症肺部感染，家属放弃治疗，其余患儿保守治疗后好转；两组分别有32例(42.7%)和8例(36.4%)患儿发生吻合口狭窄，术后1个月两组分别有16例和5例患儿行经胃镜下球囊扩张，其余患儿均定期门诊随访中，其中开胸手术组3例患儿术后球囊扩张效果不理想，行再次手术治疗；两组分别有8例(10.7%)和1例(4.5%)患儿术后发生胃食管反流。开胸手术组术后肺部并发症的发生率高于胸腔镜手术组( P＜0.01)，而其他并发症的发生率两组间差异无统计学意义(均 P＞0.05)。

表3 开胸手术组和胸腔镜手术组术后早期并发症发生率比较

Table 3 Early complications in thoracotomy group and thoracoscopic operation group

[ n(%)]
组别	n	肺部并发症 *	气管狭窄	吻合口瘘	吻合口狭窄	胃食管反流
开胸手术组	75	15(20.0)	3(4.0)	7(9.3)	32(42.7)	8(10.7)
胸腔镜手术组	22	2(9.1)	1(4.5)	2(9.1)	8(36.4)	1(4.5)
χ 2值	—	0.146	0.197	0.668	0.392	0.348
P值	—	＜0.01	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

“—”无相关数据. ^*包括肺炎、肺不张等.

随访中开胸手术组2例患儿死亡，其中1例患儿因术后并发重度呼吸窘迫综合征死亡，另1例患儿术后3 d发生TEF，重度肺部感染，家属放弃治疗，随访中死亡。胸腔镜手术组无死亡。

1999年，Lobe等 ^{[ 6]} 报道了第一例胸腔镜下单纯的食管闭锁修补术。2000年Rothenberg ^{[ 7]} 完成了第一例胸腔镜下CEA合并TEF修补术。此后，随着麻醉技术和微创技术的不断发展，胸腔镜手术治疗新生儿CEA合并TEF在临床上广泛开展 ^{[ 8- 10]} 。文献报道，新生儿期通过胸腔镜实施一期食管吻合、CEA合并TEF修补具有可行性和安全性 ^{[ 10- 12]} ；胸腔镜手术创伤小，伤口较为美观，不仅能提供良好的手术野，而且减少了患儿术后疼痛、胸廓及乳头不对称、脊柱侧凸、肋骨畸形、手术疤痕的发生 ^{[ 9- 11, 13]} 。

有文献报道，胸腔镜手术治疗新生儿CEA合并TEF能够明显减少胸廓畸形的发生，但早期由于术者经验及胸腔镜器械等因素的影响，可能延长手术时间、增加术后相关并发症的发生 ^{[ 14]} 。调查显示，仅46%的外科医生倾向于采用胸腔镜手术治疗CEA合并TEF ^{[ 15]} 。本研究回顾性分析了接受开胸手术、胸腔镜手术的CEA合并TEF患儿的相关资料，结果发现，虽然胸腔镜手术组的手术时间较开胸手术组延长，但两组红细胞输注例数、住院时间、胸腔引流管置管时间差异无统计学意义，且胸腔镜手术组呼吸机通气时间较开胸手术组缩短，第一次经口喂养时间较开胸手术组提前。胸腔镜手术组手术时间较长可能与早期开展胸腔镜术者手术熟练程度、助手配合及术者吻合技术有关。本研究胸腔镜手术组与开胸手术组术后早期并发症中，除肺部并发症的发生率开胸手术组较高外，其他并发症的发生率两组间差异均无统计学意义，与文献报道一致 ^{[ 1, 10, 13, 16]} 。胸腔镜手术组术后早期并发症的发生率相对较低，考虑与下列因素相关：①我们根据上消化道造影，选择上端食管盲端与气管隆突之间小于2~3个椎体的病例进行胸腔镜手术，这对刚开展胸腔镜手术者是一个良好的选择；②游离食管过程中我们选择钝性分离，尽可能暴露并游离上端食管至胸廓入口处，减少对下端食管壁的游离，以估测吻合口无明显张力为度；③胸腔镜手术野清晰，各层次分明，吻合相对准确，因此减少了吻合口狭窄或吻合口瘘的发生。上述结果提示，胸腔镜手术较常规开胸手术治疗CEA合并TEF具有一定优势。

Dingemann等 ^{[ 9]} 总结了胸腔镜手术过程中可能发生的不良事件，并指出如吻合困难、手术15 min无进展应该考虑中转开胸。本研究中胸腔镜手术组有1例患儿术中探查食管间隙距离大于4.5 cm，吻合困难，中转开胸手术。虽然对于长间隙食管吻合有多种手术方式，但对于早期开展胸腔镜手术，我们建议尽可能选择上端食管盲端与气管隆突之间小于2~3个椎体的良好病例。胸腔镜治疗CEA合并TEF具有一定的优势，但新生儿胸腔镜下食管吻合技术仍然是一个挑战 ^{[ 16]} 。有研究显示，食管两盲端缝合方式较多，但不同缝合方式术后并发症的发生率并无明显差异 ^{[ 12]} 。我们早期开展的胸腔镜手术全部采用连续缝合，可明显缩短手术时间，且术者易于掌握。开胸手术组部分患儿选择间断内翻缝合，线结置于食管内。两组患儿术后并发症发生率无明显差异。

奇静脉是静脉回流的主要血管，有文献报道，保留奇静脉可以减少组织水肿、吻合口瘘的发生 ^{[ 7- 8, 17]} ，但由于手术野的暴露，部分学者选择离断奇静脉。Fathi等 ^{[ 17]} 比较了结扎与保留奇静脉两种手术方式的术后并发症情况，发现两者间并无明显差异。本文资料中两组患儿均在术中充分游离奇静脉，在能够提供最佳手术野的前提下，尽可能保留奇静脉解剖的完整性。

随着麻醉技术的不断进步，新生儿单肺通气能够改善肺萎陷和提供良好的手术野。本组资料中胸腔镜手术组均采用人工气胸，即注入3~4 mmHg二氧化碳。有学者质疑二氧化碳人工气胸可能对新生儿心肺功能及脑发育有一定的影响 ^{[ 18]} ，但相关文献报道新生儿单肺通气不仅安全可行，还可有效改善氧合，提高肺复张和手术野暴露程度 ^{[ 19]} 。Stolwijk等 ^{[ 20]} 研究发现，传统开胸手术组和胸腔镜手术组血液中二氧化碳含量、酸碱度值、脑灌注相关数据等无明显差异。Yamoto等 ^{[ 13]} 比较了11例胸腔镜与15例开胸手术患儿术中呼气末二氧化碳分压、动脉血气分析酸碱度、动脉血二氧化碳分压及动脉血氧分压等指标，也未发现明显差异。Holcomb等 ^{[ 21]} 也认为胸腔镜手术中注入5 mmHg的二氧化碳不会导致明显的脑氧饱和度波动。我们的经验是在胸腔镜手术过程中采用高频低流量通气，术中密切关注患儿各项指标的变化，加强呼吸道管理，必要时手控呼吸膨肺，改善患儿氧合并预防肺不张的发生。

综上所述，胸腔镜手术治疗CEA合并TEF相对于常规开胸手术具有较为明显的优势，拥有熟练的食管闭锁手术技术的术者在丰富经验的腔镜外科医生指导下，能够明显缩短胸腔镜手术治疗CEA合并TEF的学习曲线 ^{[ 22]} 。初期开展胸腔镜技术治疗新生儿CEA合并TEF时，可选择体质量在1.5 kg以上，且无明显胸廓畸形、无主动脉弓畸形、短间隙的患儿，以确保手术顺利开展。

Funding Statement

江苏省妇幼健康科研项目（F201611）