Abstract
目的
分析内镜引导下吻合口瘘冲洗（ETFD）治疗食管胃吻合口瘘合并瘘旁脓肿的疗效和安全性。
方法
收集浙江大学医学院附属邵逸夫医院胸外科2012年2月至2017年2月食管癌术后吻合口瘘合并瘘旁脓肿的15例患者的资料，其中7例施行ETFD治疗，8例采用传统治疗方法。统计分析患者治疗后炎症指标和瘘口变化、食管癌术后住院天数和住院总费用等。
结果
7例ETFD治疗患者吻合口瘘均成功愈合，患者外周血白细胞计数恢复正常时间和C反应蛋白量开始下降时间较传统治疗患者提前，瘘口愈合时间、食管癌术后住院天数缩短，住院总费用降低（均 P < 0.05）。
结论
ETFD治疗食管癌术后食管胃吻合口瘘合并瘘旁脓肿安全有效。
Abstract
Objective
To evaluate the efficiency and safety of endoscopic trans-fistula drainage (ETFD) for gastroesophageal anastomotic fistula with para-fistula abscess after esophagectomy.
Methods
Among 456 esophageal cancer patients receiving esophagectomy between February 2012 and February 2017 in Sir Run Run Shaw Hospital, 15 cases were diagnosed as gastroesophageal anastomotic fistula with para-fistula abscess after surgery. Seven cases received ETFD treatment (ETFD group), and 8 cases received conventional treatment (control group). Recovery of inflammatory markers and fistula, length of hospital stay after esophagectomy and total medical expenses were compared between ETFD group and control group.
Results
All patients recovered in ETFD group. Time of white cell count returning to normal and decline of C-reactive protein, time of fistula healing and length of hospital stay after esophagectomy in ETFD group were significantly shorter than those of control group (all P < 0.05). And medical expenses in ETFD group was also lower ( P < 0.05).
Conclusion
ETFD is effective and safe for gastroesophageal anastomotic fistula with para-fistula abscess after esophagectomy.
Keywords: Esophageal neoplasms/surgery; Postoperative complications; Anastomosis, surgical; Gastric fistula/therapy; Esophageal fistula/therapy; Endoscopy; Drainage; Abscess/therapy; Treatment outcome
食管胃吻合口瘘是食管癌术后严重并发症之一，发生率为3%~25% [ 1] ，其中吻合口瘘并发严重纵隔脓肿和败血症的病死率为3%~10% [ 2] 。由于吻合口瘘的临床表现多样，其诊断和治疗目前尚无统一标准。封闭或隔绝瘘口、清除瘘旁脓腔的二次手术患者并发症发生率和病死率较高，目前已不推荐使用这些手术 [ 3] 。传统保守治疗通过胸腔置管引流并冲洗胸腔内的脓腔，往往治疗时程长且引流效果差。
近年来，临床上常在内镜下治疗食管瘘或吻合口瘘，如钳夹闭合瘘口、支架置入隔绝瘘口、纤维胶注射封闭瘘口等 [ 4] 。在各种治疗手段中，内镜下支架置入隔绝瘘口是较为有效的治疗手段。但也有研究表明，支架置入存在支架移位、植入后移除困难，并可能引起周围血管破裂大出血等风险，因此临床使用受到一定限制。
为了更好地控制吻合口瘘引起的纵隔和胸腔感染，提高治愈率，缩短治疗时间，本中心尝试采用内镜引导下吻合口瘘冲洗(endoscopic trans-fistula drainage，ETFD)的方法在2012—2017年治疗7例食管癌术后吻合口瘘合并瘘旁脓肿的患者，效果较好，现报道如下。
2012年2月至2017年2月浙江大学医学院附属邵逸夫医院胸外科共行食管癌手术456例，其中15例术后出现食管胃吻合口瘘合并瘘旁脓肿，均为男性，年龄41~78岁，平均年龄(65±10)岁。15例患者中，中段食管癌10例，下段食管癌5例；食管癌组织病理学类型均为鳞癌；9例采用Ivor-Lewis术式，5例采用McKeown术式，1例采用Sweet术式。根据吻合口瘘的治疗方法，将15例患者分为ETFD治疗组(7例)和传统治疗组(8例)，两组年龄分别为(70±11)岁和(63±7)岁，肿瘤距门齿距离分别为(29±3)cm和(28±3)cm，手术结束至发现瘘的天数分别为(12±6)d和(9±3)d，组间各指标差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。
患者出现下述①中的表现，并符合②~⑤中任意一项即可诊断：①患者术后出现胸闷、发热、肺部感染等症状，外周血白细胞计数增加、C反应蛋白水平升高；②胸腔引流管或纵隔引流管中可见含有胃液的脓性分泌物；③胸部CT检查有明显胸腔或纵隔脓肿；④上消化道造影检查显示吻合口旁明显造影剂外漏，形成局限的瘘旁脓肿或进入胸腔及纵隔( 图 1)；⑤胃镜检查显示吻合口或胸腔胃瘘口 [ 5] 。15例患者通过行上消化道造影均明确诊断，其中7例使用ETFD方法治疗的患者均进一步完善胃镜检查，并同步放置经鼻食管瘘引流管和三腔空肠营养管。
ETFD治疗组使用常规胃镜或麻醉诱导下胃镜(9.5 mm，Olympus GIF-H260)引导，自患者一侧鼻孔(通常与营养管同侧鼻孔)插入探查发现吻合口瘘位置、大小以及与瘘口旁脓肿腔相通情况。在胃镜引导下根据瘘口大小和位置的不同放置不同型号经鼻食管瘘引流管，其远端置入纵隔或胸腔脓肿腔内，深度以直达脓腔底部为宜，如脓腔较大，可适当于头端增加1~2个引流侧孔( 图 2)。引流管放置成功后，充分固定，可间断行脓腔内冲洗(2~3次/d，每次100~500 mL等渗氯化钠溶液)同时保持负压吸引(10~20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，与胸腔引流管序贯引流或单纯引流。每周复查胸部CT观察脓腔变化，根据CT结果逐渐向外退引流管直至退出瘘口(引流管无法维持负压吸引)后拔除。
传统治疗组常规留置胸腔闭式引流管、胃肠减压管，使用胃肠减压管持续引流出胃内容物；根据病情行单侧或双侧胸腔闭式引流术，对胸腔内积液或积脓充分引流，并持续使用全肠外营养支持。
放置经鼻三腔空肠营养管，并予静脉营养辅助，直至肠内营养治疗达到全量营养后停用静脉营养。抗菌药物使用至外周血白细胞计数恢复正常，同时根据血浆清蛋白指标定期补充清蛋白。
置管后每2~3 d检测患者外周血白细胞计数、C反应蛋白等指标；每周进行胸部CT检查瘘口愈合以及瘘旁脓肿的变化；根据CT结果，可行胃镜复查，观察瘘口愈合情况；或不复查胃镜，根据消化道造影表现逐步退出引流管。统计分析患者置管后外周血白细胞计数恢复正常时间、C反应蛋白量开始下降时间、食管癌术后住院天数、瘘口愈合时间、病死率、住院总费用等指标。
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x ± s)表示，采用两独立样本 t检验；计数资料用例数表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。 P＜0.05为差异有统计学意义。
ETFD治疗组白细胞数恢复正常和C反应蛋白量开始下降的天数分别为(5.5±5.7)d和(3.8±1.9)d，传统治疗组分别为(18.3±6.2)d和(12.7±5.9)d，两组差异有统计学意义( t=2.692和3.027， P＜0.05或 P＜0.01)。提示ETFD治疗组炎症控制的速度快于传统治疗组。
ETFD治疗组7例瘘口均愈合；传统治疗组有1例患者瘘口未愈合，最终死亡，两组瘘口愈合率差异无统计学意义( P＞0.05)。ETFD治疗组瘘口愈合时间为(32±12)d，传统治疗组为(57±30)d，两组差异有统计学意义( t=2.296， P＜0.05)。
图 3和 图 4为一典型病例瘘口经ETFD治疗前后的影像学表现。治疗前胸部CT显示右后纵隔脓肿，内可见少量气体，合并右侧胸腔大量积液；ETFD治疗2周后胸部CT显示脓腔较前明显局限，周围胸腔积液明显减少，右肺复张，复查胃镜可见，脓腔明显局限，并有肉芽组织生成；治疗6周后，胃镜检查示脓腔消失，瘘口被肉芽组织填满，基本愈合，遂逐步退出引流管；撤除引流管后2周复查胸部CT显示瘘口消失，瘘腔完全被肉芽组织填充。患者恢复饮食，顺利出院。
ETFD治疗组食管癌术后住院天数为(51±14)d，传统治疗组为(61±31)d，两组差异有统计学意义( t=4.880， P＜0.01)。ETFD治疗组的住院总费用为(14.9±2.3)万元，传统治疗组为(25.8±11.8)万元，两组差异亦有统计学意义( t=2.309， P＜0.05)。
吻合口胸腔瘘是吻合口瘘较为严重的一种，患者病死率较高。其好发于食管胃胸内吻合，多数颈部吻合病例也可沿胸廓入口流入纵隔或胸腔，形成纵隔或胸腔脓肿，甚至引发致命的支气管瘘。
对于瘘口较大、感染较严重的患者，传统处理方式为再次开胸，清除感染病灶、修补瘘口、加强抗感染、营养支持等治疗手段。但是由于吻合口组织水肿，导致直接修补瘘口多以失败告终。Bhat等 [ 5] 尝试使用大网膜或带蒂的肌瓣填补覆盖吻合口周围以增加吻合口附近血供，希望减少修补后瘘的发生，但实际临床上仍有较高的再次瘘发生率。在一期修补失败后，需进行食管颈部造瘘、胸腔胃切除、空肠造瘘、延期消化道重建等手术治疗, 但患者预后极差，病死率极高。因此，目前临床上对食管胃吻合口瘘多采用保守治疗。早期发现并诊断吻合口瘘是治疗吻合口瘘、降低患者病死率的关键 [ 6] 。
对于吻合口瘘合并瘘旁脓肿患者的治疗，目前主要采用腔内支架置入隔绝和置管通畅引流等方法。1996年，Segalin等 [ 7] 首次报道成功使用内镜下自膨胀支架置入治疗食管癌术后吻合口瘘两例。但自膨胀支架用于治疗食管瘘有许多不可控制的并发症，其中最常见的是支架脱落或移位，从而无法起到隔绝瘘口的作用。支架移除后出现的食管狭窄也是并发症之一。另外，因自膨胀支架压迫，可引起致死性的支气管食管瘘或主动脉等大血管破裂 [ 8] 。本中心在早期食管癌瘘口治疗中，曾出现一例自膨胀支架引发头臂干脑动脉破裂致死病例。因此，自膨胀支架对于瘘口较大、较高位的病例有一定局限性。
研究表明，瘘口直接引流较自膨胀支架置入隔绝瘘口治疗有更高的治愈率，患者病死率更低 [ 9] 。有研究回顾多中心食管吻合口瘘的支架置入隔绝和负压引流两种治疗方式，结果显示负压引流组对于瘘旁脓肿的治疗效果明显优于支架置入隔绝组 [ 10] 。吻合口瘘发生后，形成脓腔，在脓腔周围迅速形成胸腔内包裹，常规胸腔引流管无法通畅引流瘘腔内感染。因此通过瘘口直接放置引流管，一方面直接吸引消化液，避免脓腔进一步破坏周围组织，形成致死性脓肿；另一方面，通过负压引流，促使胸腔内肺复张，从而减小脓腔，并覆盖瘘口，缩短吻合口愈合时间 [ 11] 。
将引流管准确置入瘘旁脓肿腔内是通畅引流的关键。放置瘘口引流管的方式因瘘口位置和大小而不同。我国多个中心在放射介入引导下，经鼻放置引流管，通过食管瘘口，直至瘘旁脓肿腔内，从而达到充分引流 [ 12] 。该方法避免使用内镜探查，可用于一部分无法耐受胃镜下治疗的患者，但其无法精确评估瘘口位置大小，对于多发瘘口或瘘口解剖位置成角的患者会有置管困难。而且操作过程中，患者和医务人员长期暴露于X射线中将影响其健康。Hwang等 [ 9] 提出，采用胃镜引导下头端带有海绵的引流管置入瘘口内，保持持续负压吸引，从而达到清理脓腔、促进脓腔内肉芽组织生长的目的。但该治疗中需反复进行胃镜检查来评估瘘口愈合情况，治疗完成后需将头端海绵取出脓腔，操作复杂。
本文资料ETFD治疗采用胃镜引导下置入经鼻瘘口引流管，其优点在于可直接观察吻合口瘘的大小和位置，必要时可通过胃镜进入吻合口瘘腔内观察内部情况，置管更加准确。考虑瘘口可能不单纯固定包裹在纵隔内，也可与胸腔直接相通，单纯负压吸引难以完全吸出脓腔内脓液，故采用间断冲洗、持续吸引的方式，从而在有效清洗脓腔、吸引脓腔、促进脓腔内肉芽组织生长的同时，更快地贴附吻合口、促进吻合口愈合。本文资料显示，ETFD治疗可缩短吻合口愈合时间和患者住院时间，降低患者围手术期病死率。
本文资料ETFD治疗组7例患者中，有1例为多发瘘口，分别经两处瘘口置入两根引流冲洗管，从而达到瘘旁脓肿腔的充分引流，愈合时间共计38 d，较单发瘘口病例并未延长。置管后由于冲洗液体的存在，胃肠减压管较前增多，而胸腔引流管较前明显减少。在我们中心，ETFD也用于颈部或胸内食管胃吻合口、胸腔胃瘘甚至一部分自发性瘘的食管憩室。部分病例有必要行重复的内镜检查，可观察巨大瘘口愈合及肉芽组织生长的情况。同时，ETFD在早期瘘和晚期瘘中均可使用，应用时程也可较长。
在ETFD治疗时采用的引流管可根据瘘口的位置、大小和瘘腔的深度来选取。通常如瘘口大于0.5 cm，我们采用复尔凯三腔胃管(14#)。对于较小的瘘口，可根据瘘口实际大小，置入不同型号的引流管。
ETFD的使用有一定的指征，取决于术后的时间，患者基础情况，瘘口类型、位置以及周围的情况。一般来说，ETFD可用于早期感染症状较轻且可耐受胃镜下治疗者、已气管插管或使用呼吸机支持的患者；消化道造影显示瘘口周围有明显脓肿腔，且瘘口小于吻合口周径50%的患者；胸胃瘘患者。而对于部分严重肺部感染无法耐受胃镜检查、瘘口较小胃镜无法置管、周围无脓肿形成、支气管食管瘘者，ETFD则不适用。
此外，在ETFD治疗的同时，加强营养治疗也是促进食管癌术后吻合口瘘预后的重要因素。近期研究表明，对于食管癌术后吻合口瘘的治疗，肠内营养相对于肠外营养支持，能够缩短患者住院天数 [ 13] 。
综上所述，ETFD治疗较传统保守治疗食管胃吻合口瘘合并瘘旁脓肿更为安全有效，且适用范围更广，可作为合并胸腔内或纵隔脓肿的食管胃吻合口瘘患者的常规治疗手段。
Funding Statement
浙江省医药卫生科技计划（2015KYA130）
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