再生育孕妇合并凶险性前置胎盘的妊娠结局分析

Abstract

目的

探讨再生育孕妇合并凶险性前置胎盘的妊娠结局。

方法

回顾性收集2012年8月至2014年8月在浙江大学医学院附属妇产科医院产科住院且分娩的470例前置胎盘孕妇资料, 按有无剖宫产史以及胎盘是否附着在子宫瘢痕处将其分为凶险性前置胎盘组和非凶险性前置胎盘组, 比较两组的年龄、孕周、孕次、宫腔手术次数、胎盘植入率、子宫切除率以及并发症等。

结果

凶险性前置胎盘孕妇的年龄[(32.5±4.1) 岁]、孕次[(3.4±1.2) 次]、宫腔多次手术史的比例(28.7%)均大于非凶险性前置胎盘孕妇[(30.7±4.5) 岁、(2.1±1.4) 次、13.6%, 均 P < 0.05];而凶险性前置胎盘孕妇终止妊娠的孕周[(35.6±2.7) 周]小于非凶险性前置胎盘孕妇[(36.7±2.7) 周, P < 0.001];凶险性前置胎盘孕妇产后大出血发生率、输血率、胎盘植入率、子宫切除率(29.7%、35.6%、27.7%、11.9%)均高于非凶险性前置胎盘孕妇(8.1%、10.8%、5.7%、0.8%, 均 P < 0.05)。多元回归分析结果, 胎盘植入与凶险性前置胎盘发生大出血明显相关( P < 0.05)。

结论

瘢痕子宫再生育妇女要充分评估发生凶险性前置胎盘的风险, 加强孕前咨询和孕期监测, 减少不良妊娠结局发生。

前置胎盘是指孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，它是妊娠期的严重并发症之一，可导致大量出血而危及母子生命 ^{[ 1]} 。前置胎盘的发生率约5.2‰，其中亚洲地区高达12.2‰ ^{[ 2]} 。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)是前置胎盘中最为严重的一种，其概念最早由Chattopadhyay等 ^{[ 3]} 提出，定义为剖宫产术后再次妊娠时发生的前置胎盘，常伴有胎盘植入。随着我国计划生育政策的调整和二胎生育人数增加，瘢痕子宫再次妊娠问题日益凸显，特别是凶险性前置胎盘的高发生率以及带来的危害受到越来越多的关注。本文回顾性分析浙江大学医学院附属妇产科医院近2年收治的合并凶险性前置胎盘再生育孕妇的病例资料，分析其危险因素及其妊娠结局，为产科医护人员在临床处理同类凶险性前置胎盘孕妇提供参考。

收集并分析2012年8月至2014年8月期间在浙江大学医学院附属妇产科医院产科住院且分娩的470例前置胎盘孕妇的临床资料，其中凶险性前置胎盘101例，非凶险性前置胎盘369例。凶险性前置胎盘纳入标准：① 有剖宫产手术史；② 产前超声检查、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查或剖宫产术中确诊。非凶险性前置胎盘纳入标准：① 无剖宫产手术史；② 产前超声检查、MRI检查或剖宫产术中确诊。根据术前超声检查、MRI检查或剖宫产术中所见胎盘主体附着部位，又将凶险性前置胎盘分为前壁组(胎盘主体部位附着于子宫前壁)和后壁组(胎盘主体部位附着于子宫侧壁或后壁)。

比较分析凶险性前置胎盘孕妇与非凶险性前置胎盘孕妇的年龄、孕周、孕次、宫腔手术次数、产前出血率、产后出血量、输血量、胎盘植入率、子宫切除率以及住院天数等。

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差( x ± s)表示，两组比较采用独立样本 t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法；危险因素研究采用多元回归分析。 P＜0.05为差异有统计学意义。

两组孕妇的一般情况见 表 1。结果表明凶险性前置胎盘孕妇的年龄、孕周、孕次及宫腔手术次数与非凶险性前置胎盘孕妇比较差异均有统计学意义(均 P < 0.05)，其中凶险性前置胎盘组高龄孕妇比例、多次宫腔手术比例及早产率均高于非凶险性前置胎盘孕妇(均 P < 0.05)。凶险性前置胎盘与非凶险性前置胎盘孕妇的产前出血率差异无统计学意义( P>0.05)。

表1 凶险性前置胎盘与非凶险性前置胎盘孕妇一般情况比较

Table 1 Comparison of general information between pregnant women with pernicious placenta previa and non-pernicious placenta previa

[( x ± s)或 n(%)]
观察指标	凶险性前置胎盘组( n=101)	非凶险性前置胎盘组( n=369)	P值
平均年龄(岁)	32.5±4.1	30.7±4.5	0.000
年龄≥35岁例数	32(31.7)	64(17.3)	0.001
平均孕周	35.6±2.7	36.7±2.7	0.000
孕周 < 37周例数	55(54.5)	136(36.9)	0.002
平均孕次	3.4±1.2	2.1±1.4	0.000
宫腔手术≥2次例数	29(28.7)	50(13.6)	0.000
产前出血例数	43(42.6)	119(32.3)	0.059

剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘孕妇胎盘植入率、产后大出血(>1000 mL)率、子宫腔碘仿纱布填塞率、子宫动脉栓塞率、输血率、平均输血量、子宫切除率及平均术后住院时间差异均有统计学意义(均 P < 0.05)，见 表 2。前置胎盘保守治疗方法包括应用子宫收缩药、子宫腔碘仿沙条填塞、子宫动脉结扎及动脉栓塞等，上述处理无效则行子宫切除术。本文资料凶险性前置胎盘孕妇中有16例行子宫腔碘仿纱布填塞，2例行子宫动脉栓塞术，其概率均高于非凶险性前置胎盘孕妇(均 P < 0.05)。

表2 凶险性前置胎盘与非凶险性前置胎盘孕妇术中及预后情况比较

Table 2 Comparison of the situation and prognosis of the surgery between pregnant women with pernicious placenta previa and non pernicious placenta previa

[( x ± s)或 n(%)]
观察指标	凶险性前置胎盘组( n=101)	非凶险性前置胎盘组( n=369)	P值
胎盘植入例数	28(27.7)	21(5.7)	0.000
产后大出血例数	30(29.7)	30(8.1)	0.001
输血例数	36(35.6)	40(10.8)	0.000
保守治疗
子宫腔碘仿纱布填塞例数	16(15.8)	9(2.4)	0.000
子宫动脉结扎例数	7(6.9)	16(4.3)	0.299
子宫动脉栓塞例数	2(1.98)	0(0)	0.046
子宫切除例数	12(11.9)	3(0.8)	0.000
平均输血量(mL)	2 530.9±1 051.9	606.5±275.9	0.000
平均术后住院时间(d)	6.1±2.6	5.2±1.2	0.001

经多元回归分析结果表明，胎盘植入与凶险性前置胎盘大出血相关，差异有统计学意义( n=101， R ²修正值=0.45， P < 0.001)，见 表 3。

表3 凶险性前置胎盘大出血危险因素的回归分析

Table 3 Regression analysis on risk factors of postpartum massive hemorrhage in pregnant women with pernicious placenta previa

因素	非标准回归系数B	B的标准误	标准回归系数	P值
年龄	-0.00	0.64	1.00	0.995
孕周	-0.34	0.66	0.71	0.601
胎位	0.07	0.79	1.07	0.928
多次妊娠	0.34	0.61	1.40	0.579
流产史	0.45	0.67	1.57	0.501
胎盘位置	-0.31	0.60	0.74	0.611
产前出血史	0.90	0.64	2.47	0.158
胎盘植入	2.75	0.63	15.59	0.000
常数	-1.40	1.13	—	0.214

—：无此值.

凶险性前置胎盘孕妇胎盘主体附着前壁64例(占64.4%)、附着后壁37例(占36.6%)，两组产后出血量、胎盘植入率及子宫切除率差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见 表 4。

表4 凶险性前置胎盘孕妇胎盘主体附着部位对母体的影响

Table 4 Maternal outcomes of placental position in pregnant women with pernicious placenta previa

[( x ± s)或(%)]
部位	n	出血量(mL)	胎盘植入率	子宫切除率
前壁	64	2 132.8±1 045.0	29.8	14.1
后壁	37	1 987.5±958.8	24.3	8.1
P值		0.492	0.648	0.528

随着我国计划生育政策的调整，单独二胎政策实施，二胎再生育孕妇骤增。由于前几年人们对剖宫产改善母儿结局的安全性和优势过分推崇，我国剖宫产率高达50%上。这些瘢痕子宫孕妇再次妊娠的并发症是产科领域密切关注的问题。特别是胎盘附着在子宫下段瘢痕处的凶险性前置胎盘，产后大出血致子宫切除风险增加。本研究表明，再生育瘢痕子宫凶险性前置胎盘的发生多见于高龄、早产、孕次多、宫腔多次手术的孕妇，与Sheiner等 ^{[ 4]} 和Rosenberg等 ^{[ 5]} 研究结果类同，即孕妇高龄、剖宫产史及宫腔多次手术史是前置胎盘的独立危险因素。由于这些再生育高龄孕妇具有瘢痕子宫，其病史中常伴有多次妊娠、多次宫腔操作甚至感染病史等导致子宫内膜损伤或引起子宫内膜炎症和萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良以致供血不足，从而诱发异常的胎盘侵袭。临床表现为妊娠期间胎盘为摄取足够营养而不断扩大面积，甚至延伸到子宫下段，而子宫下段瘢痕处蜕膜形成不良及肌层菲薄，限制胎盘在妊娠晚期向上迁移，从而形成凶险性前置胎盘 ^{[ 1]} 。同时，植入的胎盘会干扰妊娠期子宫肌层的生理性伸展 ^{[ 6]} 。子宫生理性伸展减小容易诱发子宫收缩导致早产；子宫收缩又加剧前置胎盘出血的风险。综合上述多方面因素，瘢痕子宫再生育高龄孕妇尤其是有多次妊娠子宫腔操作史者，凶险性前置胎盘和早产发生率明显上升。

产后出血是孕产妇死亡的首位原因，胎盘异常虽然仅占产后出血原因的10%，但是凶险性前置胎盘是产后出血抢救中最棘手的原因。由于胎盘附着在菲薄的子宫下段瘢痕组织，此处因前次剖宫产造成的瘢痕组织肌纤维断裂、收缩功能减弱，加上胎盘附着导致局部血供丰富、血窦充盈怒张，以及瘢痕组织对子宫收缩药不敏感，术后容易出现严重的产后出血，危及产妇生命。本研究结果证实凶险性前置胎盘孕妇产后出血量、输血率、平均输血量、子宫腔碘仿沙条填塞率、子宫动脉栓塞率、子宫切除率及平均住院天数均大于非凶险性前置胎盘孕妇。这一结果与Marshall等 ^{[ 7]} 的研究基本一致。凶险性前置胎盘对母体的严重危害与胎盘附着子宫下段瘢痕易并发胎盘植入导致严重产后出血有关。Usta等 ^{[ 8]} 研究提示胎盘植入危险因素包括孕妇吸烟及剖宫产史，其中有1次剖宫产史前置胎盘孕妇发生胎盘植入的比例是无剖宫产史的8倍。这一观点在Miller等 ^{[ 9]} 研究中也有体现，他们回顾性分析590例前置胎盘病例，发现无剖宫产史和经历过1次、2次、3次、4次剖宫产的孕妇发生胎盘植入的比例分别为4%和14%、23%、35%、50%，随着剖宫产次数增加，前置胎盘植入风险骤然升高。国内虽然少见2次以上的瘢痕子宫孕妇，但是随着计划生育政策调整以及离婚率和再婚率增高，两次瘢痕子宫经产妇的子女因病或者意外事故死亡而再次生育等原因，导致剖宫产次数增加继而前置胎盘植入风险加大。因此，两次瘢痕子宫妇女再次妊娠前需充分评估凶险性前置胎盘的风险。尽管凶险性前置胎盘孕妇进行了子宫腔碘仿沙条填塞、子宫动脉结扎以及子宫动脉栓塞等保守治疗措施，子宫切除的风险仍高于非凶险性前置胎盘孕妇。所以凶险性前置胎盘手术前必须充分准备供血和人员物力，尽可能减少术后并发症。

Jang等 ^{[ 10]} 研究凶险性前置胎盘主体附着部位对母体预后的影响，发现胎盘附着于子宫前壁者发生胎盘植入、大出血及子宫切除等不良结局较胎盘附着于后侧壁者增加，作者推测其机制与胎盘附着不同部位的绒毛侵袭性强弱有关。本研究结果显示凶险性前置胎盘主体附着部位与产后出血量、胎盘植入率以及子宫切除率无关。这可能与本研究选择的样本量以及国内实现的单胎计划生育政策，凶险性前置胎盘孕妇既往均为1次剖宫产史有关。但是该结果也提示我们处理胎盘主体附着在后壁的凶险性前置胎盘时不能掉以轻心，术前必须做好充分的供血和严密的子宫切除准备，以防发生急性失血性休克以及多脏器功能损害。

由于凶险性前置胎盘可引起严重的母体并发症，越来越多的学者将目光聚焦于预防与预测，对于瘢痕子宫妇女选择再次妊娠时要进行孕前咨询门诊，由资深产科医师充分评估孕期可能发生的并发症和合并症。有文献报道诸多指标可以预测瘢痕子宫再次妊娠时前置胎盘发生率和产后出血率，包括前次剖宫产的指征、本次妊娠宫颈管长度、剖宫产手术方式及有无产前出血。Kamara等 ^{[ 11]} 研究发现前次择期剖宫产的孕妇与阴道试产失败后急诊剖宫产的孕妇相比，前者再次妊娠时前置胎盘的植入率明显增加。其可能原因：前次择期剖宫产时子宫下段形成较差，选择切口位置偏向子宫体部，再次妊娠时胚胎容易着床在瘢痕附近；而阴道试产失败者急诊手术时子宫下段切口偏低，再次妊娠胚胎着床部位远离瘢痕组织，前置胎盘风险明显降低。本文虽然没有统计孕期子宫颈长度和前次剖宫产指征，但凶险性前置胎盘与非凶险性前置胎盘产前出血率无显著差异。多元回归分析结果提示胎盘植入是导致凶险性前置胎盘产后大出血的高危因素。以上预测指标虽很常见但极易被忽视，产科医务人员术前应充分评估瘢痕子宫前置胎盘植入程度，可在一定程度上减少凶险性前置胎盘的出血量，同时减少子宫切除率。

凶险性前置胎盘常伴有胎盘植入、大出血、子宫切除等从而危及母体生命。孕期超声和MRI检查评估胎盘植入程度能够预测产后大出血风险。因此，产科临床工作者要对瘢痕子宫妇女再次妊娠时做好孕前孕期风险评估，更要掌握首次剖宫产指征，从源头上减少凶险性前置胎盘的发生。

Funding Statement

浙江省自然科学基金(Q14H040010)