Abstract
目的
了解我国中老年人抑郁和慢性病的关联。
方法
利用我国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)2011年基线数据，纳入10 420名45岁及以上的中老年人，收集研究对象的人口学资料、生活习惯和慢性病患病情况。抑郁症状采用10条目的流调中心抑郁量表(10-item version of center for epidemiological studied depression，CESD-10)测量, CESD-10评分≥10定义为有抑郁症状。采用多因素Logistic回归模型分析抑郁症状和慢性病的关联。
结果
纳入的10 420名研究对象的平均年龄为(59.2±9.4)岁，48.2%为男性，其中3 900名(37.4%)中老年人有抑郁症状。多因素Logistic回归分析结果显示，在调整所有潜在混杂因素以后，抑郁症状和糖尿病(OR=1.230，95%CI: 1.080~1.401)、高血压(OR=1.335，95%CI: 1.205~1.480)、心脏病(OR=1.953，95%CI: 1.711~2.229)、脑卒中(OR=2.269，95%CI: 1.704~3.020)均有关联(P < 0.05)，而未发现血脂异常和抑郁症状之间存在显著关联(P>0.05)，随着共患慢性病数量的增加，抑郁症状的患病率也随之升高(Ptrend < 0.001)。
结论
我国中老年人抑郁症状和慢性病有关联，未来需要在前瞻性研究中进一步探究二者是否有因果关系。
Keywords: 中老年人, 抑郁症状, 慢性病, 横断面研究
Abstract
Objective
To examine the association between depressive symptoms and chronic diseases among middle-aged and older Chinese adults within a national investigation.
Methods
Data used in current analysis were obtained from a nationally representative, cross-sectional population-based survey of China health and retirement longitudinal study, which were conducted in 2011 using four-stage probability-proportional-to-size sampling methods. A total of 10 420 participants who were aged 45 years and above from 28 provinces in mainland China were included. Information on demographic characteristics (e.g., age, gender, education level), lifestyle factors (e.g., smoking status and drinking frequency) and chronic diseases (e.g., hypertension, diabetes, and stroke) were collected by well-trained interviewers at the interviewees' homes using a standardized questionnaire. Depressive symptoms were measured using the 10-item version of the center for epidemiological studies depression scale (CESD-10, which was a widely used standard tool in Chinese population, and elevated depressive symptoms were defined by a cut-off ≥10. Multivariate Logistic regression analysis was carried out to assess the association between depressive symptoms and chronic diseases (including hypertension, diabetes, heart disease, dyslipidemia and stroke), adjusting for age, gender, education level, marital status, ethnicity, place of residence, bady mass index (BMI) and other potential confounding factors.
Results
Among the 10 420 participants, the mean age was (59.2±9.4) years, and 48.2% of them were men. There were 3 900 (37.4%) participants who had a depression rating score of 10 or greater, indicative of elevated depressive symptoms. The results of multivariate Logistic regression analysis demonstrated that diabetes (OR=1.230, 95%CI: 1.080-1.401), hypertension (OR=1.335, 95%CI: 1.205-1.480), heart disease (OR=1.953, 95%CI: 1.711-2.229), and stroke (OR=2.269, 95%CI: 1.704-3.020) were significantly associated with depressive symptoms (P < 0.05), after full adjustment of age, gender, education level, marital status, ethnicity, residency and other potential confounders. While no significant relationship was found between dyslipidemia and depressive symptoms (P>0.05). The prevalence of elevated depressive symptoms increased parallel with the number of chronic diseases (Ptrend < 0.001).
Conclusion
Depressive symptoms were significantly associated with chronic diseases (including diabetes, hypertension, heart disease, and stroke), which suggests that psychological factors, such as depressive symptoms should be taken into consideration in the prevention and control of chronic diseases.
Keywords: Middle-aged and older population, Depressive symptoms, Chronic diseases, Cross-sectional study
抑郁症作为重大的公共卫生问题，已经成为中老年人的一个主要的心理健康问题。全球大约有3 200万人患有抑郁症[1]，预计2030年将成为全球疾病负担的首要原因[2]。我国成人抑郁症的患病率约为6.9%[3]，它不仅降低患者的生活质量和社会功能，往往还和多种常见疾病共存。研究表明抑郁症和慢性病之间存在双向关系[4]。一方面，年龄的增长以及包括内分泌、炎症等生理变化让人们更容易患上抑郁症，事实上相对于普通人群，发达国家的研究表明患有慢性病的个体更有可能经历抑郁症状，抑郁症也更容易出现在癌症、心脏病、糖尿病、脑卒中及呼吸系统疾病患者中[5-6]。另一方面，也有研究发现，抑郁等心理因素会增加脑卒中发病风险，并且会增加脑卒中的复发风险[7]。中国作为一个正在经历着社会转型的国家，人口老龄化形势严峻，以心脑血管疾病、糖尿病为代表的慢性病等占我国死亡原因的80%以上[8]。鉴于我国抑郁症和慢性病的严峻形势，很有必要研究抑郁症和其他慢性病之间的联系，有助于制定更好的干预措施。本研究旨在利用中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)2011年数据[9]，了解我国中老年人抑郁症状和慢性病的关联，CHARLS是收集代表中国45岁及以上中老年人的微观数据的队列研究，由北京大学国家发展研究院组织开展，2011年进行基线调查。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
利用CHARLS 2011年基线数据，项目采用分层、多阶段、概率抽样调查的方法，覆盖全国28个省(不包括台湾省、西藏自治区、香港和澳门特别行政区等)的150个县级单位，调查应答率超过80%。CHARLS项目在各个阶段均进行了严格的质量控制，抽样阶段采用计算机程序进行抽样，避免人为操纵；调查员培训阶段对调查员进行统一的培训；入户调查过程中采用了GPS定位、拍照、指纹认证和同步录音等多种技术手段进行数据核查。2011年基线调查结束后，CHARLS根据抽样程序计算了样本权重，加权后的CHARLS人口特征与2010年人口普查非常接近，表明该数据对中国的中老年人口有很好的代表性[10]。本研究选取年龄≥45岁，并完成抑郁症状筛查，排除纳入本研究的变量缺失者，最终纳入的研究对象为10 420例。CHARLS项目开始前获得北京大学生物医学伦理委员会审查批准(IRB00001052-11015)，所有调查对象均签署知情同意书。
1.2. 方法
纳入的变量包括: (1)人口学资料: 年龄、性别、受教育程度(小学及以下、初中、高中、本科及以上)、婚姻状况(已婚，分居、离异或未婚，丧偶)、民族(汉族、其他民族)、城乡居住情况(城镇、农村)；(2)生活习惯: 吸烟(仍然吸烟、从不吸烟、已戒烟)、饮酒情况(从不饮酒、每月少于1次、每月至少1次)；(3)健康状况: 抑郁症、糖尿病、高血压、脑卒中、心脏病、血脂异常。测量身高、体质量并计算体重指数(body mass index, BMI)。根据有无抑郁症状分为无抑郁组和抑郁组。
1.3. 指标判定
抑郁症状: 采用10条目的流调中心抑郁量表(10-item version of center for epidemiological studied depression，CESD-10)进行抑郁症状的评定。CESD-10的Cronbach’ s α为0.815，量表含有10个条目，主要询问研究对象过去一周内正面及负面的情绪，每个条目有4个选项，包括“很少或者根本没有(<1 d)”“不太多(1~2 d)”“有时或者说有一半的时间(3~4 d)”“大多数的时间(5~7 d)”。CESD-10的总分范围为0~30分，CESD-10≥10分被定义为抑郁症状[11]。血脂异常[12]: 满足下列4条中的1条或1条以上，(1)总胆固醇≥6.22 mmol/L；(2)甘油三酯≥2.26 mmol/L；(3)高密度脂蛋白胆固醇 < 1.04 mmol/L；(4)低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L，并包含已确诊的血脂异常患者。高血压: 重复测量3次，以血压测量值均值作为调查者的诊断性血压值，诊断标准为收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg, 以及既往确诊高血压或目前正在服用降压药物者。糖尿病: 空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L, 且包含已确诊的糖尿病患者。脑卒中: 基于患者自报是否被医生诊断为脑卒中。心脏病: 基于患者自报是否患有心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病。
1.4. 统计学分析
采用Excel软件建立数据库，由双人筛选变量纳入数据库并进行数据核查。采用SPSS 20.0软件，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示；计数资料采用频数和百分比表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析抑郁症状与每种慢性病的关联，并采用等级变量秩和检验方法对抑郁症状和患有慢性病的数量进行趋势性检验，P < 0.05认为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1. 基本情况
共纳入10 420名中老年人，年龄45~96岁，平均年龄为(59.2±9.4)岁，48.2%为男性，有抑郁症状者为3 900人，占37.4%。居住在农村地区占64.7%，受教育程度以小学及以下为主，绝大多数中老年人为汉族，87.9%的中老年人已婚，平均体重指数为23.5 kg/m2，大多数中老年人每天睡眠时长为6~8 h。59.6%的中老人从不吸烟，66.9%从不饮酒。不同年龄、性别、城乡居住情况、受教育程度、婚姻状况、体重指数、睡眠时长、吸烟情况、饮酒情况和抑郁症状情况差异有统计学意义(P < 0.001)，未发现不同民族的抑郁症状差异有统计学意义(表 1)。
表 1.
不同抑郁状态的中老年人基本特征比较
Characteristics by depressive-symptom status of mid-aged population
| Characteristics | Full sample(n=10 420) | Depression disorder | P value | |
| No (n=6 520) | Yes (n=3 900) | |||
| BMI, body mass index. | ||||
| Age/years, x±s | 59.2±9.4 | 58.7±9.3 | 60.0±9.4 | <0.001 |
| Gender, n (%) | <0.001 | |||
| Male | 5 018 (48.2) | 3 484 (53.4) | 1 534 (39.3) | |
| Female | 5 402 (51.8) | 3 036 (46.6) | 2 366 (60.7) | |
| Residence, n (%) | <0.001 | |||
| Urban | 3 675 (35.3) | 2 554 (39.2) | 1 121 (28.7) | |
| Rural | 6 745 (64.7) | 3 966 (60.8) | 2 779 (71.3) | |
| Education, n (%) | <0.001 | |||
| Primary school and below | 7 128 (68.4) | 4 073 (62.5) | 3 055 (78.3) | |
| Middle school | 2 182 (20.9) | 1 560 (23.9) | 622 (15.9) | |
| High school | 940 (9.0) | 741 (11.4) | 199 (5.1) | |
| Above high school | 170 (1.6) | 146 (2.2) | 24 (0.6) | |
| Ethnicity, n (%) | 0.275 | |||
| Han | 9 971 (95.7) | 6 250 (95.9) | 3 721 (95.4) | |
| Others | 449 (4.3) | 270 (4.1) | 179 (4.6) | |
| Marital status, n (%) | <0.001 | |||
| Married | 9 159 (87.9) | 5 903 (90.5) | 3 256 (83.5) | |
| Separated or divorced or never married | 209 (2.0) | 92 (1.4) | 117 (3.0) | |
| Widowed | 1 052 (10.1) | 525 (8.1) | 527 (13.5) | |
| BMI /(kg/m2)，x±s | 23.5±3.9 | 23.8±4.0 | 23.1±3.8 | <0.001 |
| Sleep duration, n (%) | <0.001 | |||
| <6 h | 3 051 (29.3) | 1 343 (20.6) | 1 708 (43.8) | |
| 6-8 h | 6 519 (62.6) | 4 596 (70.5) | 1 923 (49.3) | |
| ≥8 h | 850 (8.2) | 581 (8.9) | 269 (6.9) | |
| Smoking, n (%) | <0.001 | |||
| Current | 3 252 (31.2) | 2162 (33.2) | 1 090 (27.9) | |
| Never | 6 212 (59.6) | 3707 (56.9) | 2 505 (64.2) | |
| Past | 956 (9.2) | 651 (10.0) | 305 (7.8) | |
| Alcohol use, n (%) | <0.001 | |||
| Never | 6 968 (66.9) | 4 139 (63.5) | 2 829 (72.5) | |
| Less than once a month | 825 (7.9) | 551 (8.5) | 274 (7.0) | |
| At least once a month | 2 627 (25.2) | 1 830 (28.1) | 797 (20.4) | |
2.2. 慢性病与抑郁症状关联的单因素分析
10 420名中老年人中，1 241人(11.9%)患有糖尿病，2 485人(23.8%)患有高血压，1 186人(11.4%)患有心脏病，223人(2.1%) 患脑卒中，3 505人(33.6%)血脂异常。有抑郁症状者的糖尿病、高血压、心脏病、脑卒中的现患率均高于无抑郁症状者，差异均有统计学意义(P < 0.05)。31.5%的中老年人患有1种慢性病，同时患有2种和3种及以上慢性病的老年人分别为1 518人(14.6%)和720人(6.9%)，慢性病患病数量和抑郁症状发生差异有统计学意义(P < 0.001，表 2)。
表 2.
不同抑郁状态的中老年人慢性病患病情况比较
Chronic disease by depressive-symptom status of mid-aged population
| Characteristics | Full sample(n=10 420) | Depression disorder | P value | OR | |
| No (n=6 520) | Yes (n=3 900) | ||||
| ref, reference. | |||||
| Diabetes, n (%) | 0.049 | ||||
| No | 9 179 (88.1) | 5 775 (88.6) | 3 404 (87.3) | 1 (ref) | |
| Yes | 1 241 (11.9) | 745 (11.4) | 496 (12.7) | 1.130 (1.001-1.275) | |
| Hypertension, n (%) | <0.001 | ||||
| No | 7 935 (76.2) | 5 067 (77.7) | 2 868 (73.5) | 1(ref) | |
| Yes | 2 485 (23.8) | 1 453 (22.3) | 1 032 (26.5) | 1.255 (1.145-1.376) | |
| Heart disease, n (%) | <0.001 | ||||
| No | 9 234 (88.6) | 5 941 (91.9) | 3 293 (84.4) | 1(ref) | |
| Yes | 1 186 (11.4) | 579 (8.9) | 607 (15.6) | 1.891 (1.675-2.136) | |
| Stroke, n (%) | <0.001 | ||||
| No | 10 197 (97.9) | 6 420 (98.5) | 3 777 (96.8) | 1(ref) | |
| Yes | 223 (2.1) | 100 (1.5) | 123 (3.2) | 2.091 (1.601-2.730) | |
| Dyslipidemia, n (%) | 0.307 | ||||
| No | 6 915 (66.4) | 4 303 (66.0) | 2 612 (67.0) | 1(ref) | |
| Yes | 3 505 (33.6) | 2 217 (34.0) | 1 288 (33.0) | 0.957 (0.880-1.041) | |
| Number of comorbid chronic disease | <0.001 | ||||
| 0 | 4 898 (47.0) | 3 178 (48.7) | 1 720 (44.1) | 1(ref) | |
| 1 | 3 284 (31.5) | 2 049 (31.4) | 1 235 (31.7) | 1.114 (1.016-1.221) | |
| 2 | 1 518 (14.6) | 914 (14.0) | 604 (15.5) | 1.221 (1.085-1.374) | |
| ≥3 | 720 (6.9) | 379 (5.8) | 341 (8.7) | 1.662 (1.420-1.946) | |
2.3. 慢性病与抑郁症状关联的多因素分析
以抑郁症状作为因变量进行多因素Logistic回归分析，将年龄、性别进行调整后，除了血脂异常(OR=0.930，95%CI: 0.854~1.013)和糖尿病(OR=1.097，95%CI: 0.970~1.241)，抑郁症状和其余3种慢性病均有关联[高血压(OR=1.158，95%CI: 1.054~1.272)、心脏病(OR=1.735，95%CI: 1.533~1.963)、脑卒中(OR=2.031，95%CI: 1.549~5.661)，P均<0.001]。抑郁症状的发生风险和慢性病的患病数量呈正相关(Ptrend<0.001)。模型进一步调整受教育程度、城乡居住情况、民族、婚姻状况、体重指数、睡眠、吸烟及饮酒情况后，抑郁症状和慢性病的关联均有所增强，其中抑郁症状和血脂异常(OR=1.025，95%CI: 0.935~1.123)的关联仍无统计学意义(P > 0.05)；抑郁症状和糖尿病(OR=1.230，95%CI: 1.080~1.401)、高血压(OR=1.335，95%CI: 1.205~1.480)、心脏病(OR=1.953，95%CI: 1.711~2.229)、脑卒中(OR=2.269，95%CI: 1.704~3.020)关联均有统计学意义(P < 0.05)。抑郁症状的发生风险随着慢性病患病数量的增加而增加(Ptrend < 0.001，表 3)。
表 3.
不同抑郁状态与慢性病之间的关联情况
Model adjusted association between depressive symptoms and chronic diseases
| Items | Model 1 | Model 2 |
| Model 1, adjusted for age and gender; Model 2, adjusted for age, gender, residence, education, ethnicity, marital status, body mass index (BMI), sleeping, smoking status, alcohol use；ref, reference.h | ||
| Diabetes | ||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.097 (0.970-1.241) | 1.230 (1.080-1.401) |
| Hypertension | ||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.158 (1.054-1.272) | 1.335 (1.205-1.480) |
| Heart disease | ||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.735 (1.533-1.963) | 1.953 (1.711-2.229) |
| Stroke | ||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 2.031 (1.549-5.661) | 2.269 (1.704-3.020) |
| Dyslipidemia | ||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 0.930 (0.854-1.013) | 1.025 (0.935-1.123) |
| Number of comorbid chronic disease | ||
| 0 | 1 (ref) | 1 (ref) |
| 1 | 1.070 (0.974-1.174) | 1.167 (1.057-1.288) |
| 2 | 1.113 (0.986-1.256) | 1.335 (1.171-1.523) |
| ≥3 | 1.518 (1.293-1.781) | 2.052 (1.721-2.447) |
| Ptrend | <0.001 | <0.001 |
2.4. 慢性病与抑郁症状关联的年龄亚组分析
将年龄分为45~59岁、60~74岁和75岁及以上3层，以抑郁症状作为因变量在各层进行多因素Logistic回归分析，调整年龄、性别、受教育程度、城乡居住情况、民族、婚姻状况、体重指数、睡眠、吸烟及饮酒情况之后，抑郁症状和心脏病、脑卒中、高血压在45~59岁、60~74岁人群中均有关联, 关联存在统计学意义(P < 0.05)。在75岁及以上老年人群中，除了心脏病，其余慢性病和抑郁症状的关联均无统计学意义(P > 0.05，表 4)。
表 4.
不同抑郁状态与慢性病关联的年龄亚组分析
Age subgroup analysis on association between depressive symptoms and chronic diseases
| Items | 45-59 | 60-74 | ≥75 |
| Adjusted for age, gender, residence, education, ethnicity, marital status, body mass index (BMI), sleeping, smoking status, alcohol use. ref, reference. | |||
| Diabetes | |||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.182 (0.980-1.425) | 1.242 (1.018-1.515) | 1.434 (0.891-2.309) |
| Hypertension | |||
| No | 1 (ref) | 1(ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.434 (1.229-1.672) | 1.269 (1.089-1.479) | 1.206 (0.852-1.707) |
| Heart disease | |||
| No | 1 (ref) | 1(ref) | 1 (ref) |
| Yes | 2.066 (1.689-2.528) | 1.902(1.568-2.306) | 1.943 (1.226-3.079) |
| Stroke | |||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 2.627 (1.640-206) | 2.234 (1.492-3.345) | 1.679 (0.718-3.927) |
| Dyslipidemia | |||
| No | 1 (ref) | 1 (ref) | 1 (ref) |
| Yes | 1.057 (0.931-1.200) | 0.970 (0.839-1.121) | 1.055 (0.739-1.507) |
3. 讨论
当前我国探讨抑郁症状和慢性病关联的研究较少见，本研究基于大规模人群数据，在调整了多个混杂因素后，发现中国中老年人抑郁症状和慢性病存在关联。超过50%的有抑郁症状者至少患有一种慢性病，将近20%的有抑郁症状者至少患有两种慢性病。抑郁症状与糖尿病、高血压、心脏病、脑卒中患病间有较强的正相关性。
本研究发现糖尿病患者抑郁症状的发生风险增加了23%。世界卫生组织一项纳入41 810人的研究结果和本研究类似，糖尿病(OR=1.47，95%CI: 1.24~1.75)增加了抑郁症状发生的风险[13]。此外，本研究在调整了社会人口学因素后发现抑郁症状和心脏病、脑卒中呈正相关。国内一项纳入超过50万人的横断面研究结果表明，抑郁症状和冠心病(OR=1.83)及脑卒中(OR=2.19)存在正相关[14]。Péquignot等[15]对7 313名参与者随访超过8年后发现，有抑郁症状者的冠心病和脑卒中均增加了60%的发病风险。一项meta分析发现前瞻性研究中抑郁症状增加了脑卒中的发病风险(RR=1.34)[16]。本研究发现，抑郁症状和高血压、血脂异常存在正相关。Wang等[17]研究发现抑郁症状和老年人群的高血压(OR=1.29)相关。Pan等[4]的一篇meta分析系统回顾了29篇横断面研究，发现抑郁症状和血压升高、甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇降低等代谢综合征存在关联(OR=1.24)。本研究未发现抑郁症状和血脂异常之间存在关联，目前抑郁症状和血脂异常的关系存在争议，Vancampfort等[18]分析了高密度脂蛋白胆固醇和抑郁症的关系，发现差异没有统计学意义，Ancelin等[19]的研究发现高密度脂蛋白胆固醇浓度的降低和抑郁症的关联性只在女性人群中存在统计学意义，而低密度脂蛋白胆固醇浓度的降低和抑郁症的关联性只在男性人群中有统计学意义。抑郁症状和血脂异常之间的关系较为复杂，可能受到血脂异常定义方式、研究方法等因素影响，需要进一步研究证实二者之间的关联性是否存在。本研究进行年龄亚组分析后，在低龄组中发现了抑郁症状和慢性病的关联，而在高龄人群中，仅发现抑郁症状和心脏病的关联，尚未发现抑郁症状和其他慢性病的关联，可能的解释是年龄越大，现存的阳性病例数减少，统计学检验效能降低，另外，本研究调查到的对象均为幸存者，无法调查到死亡的人，年龄越大，患者患病情况可能更为严重，病死率更高，更可能产生幸存者偏倚，以致高龄组中未能发现抑郁症状和慢性病的关联，最后，随着患病年限的增加，患者可能心理更能接受患病状态，导致抑郁症状和慢性病的关联降低。
抑郁症状和慢性病关联的具体机制尚不明确，主要有以下几种解释: (1)不健康的生活方式，有抑郁症状者吸烟、饮酒更为常见[20]，营养不均衡、缺乏锻炼等在抑郁患者中也更为普遍[21]，而这些不良的生活方式也是多种慢性病的危险因素，从而使得抑郁人群更易患慢性病；(2)抑郁情绪也对健康不利，抑郁症患者的治疗依从性较差，无法获得适当的医疗支持[22]；(3)自主神经调节异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴、代谢和免疫系统失调等和抑郁相关，而这些因素也促进了慢性病的发展；(4)还有一种潜在的解释，如儿童期经历虐待，或者内向和D型人格等既是抑郁症状的危险因素，也是心血管疾病的危险因素[23]。
本研究基于CHARLS项目，通过全国性的中老年调查，获得了流行病学调查数据使得分析能够控制多种混杂因素，得到研究结果更加准确，但是由于横断面研究存在局限性，本研究仅为抑郁症状和慢性病的关联性研究，无法确定二者是否存在因果关系。本研究通过分析慢性病与抑郁症状的关联性，提示在慢性病防控过程中应考虑抑郁等心理因素的影响。
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