牙周内窥镜下根面清创与牙周翻瓣术疗效比较

Abstract

Objective

To compare the clinical effects of periodontal endoscopy aiding subgingival debridement with periodontal flap surgery on residual deep pockets of chronic periodontitis.

Methods

In the single-blind randomized control clinical study, residual deep pockets of periodontitis patients were still existing when re-evaluation after receiving initial periodontal treatment.The pockets which were necessary for bone surgery or guided tissue regeneration surgery were excluded.The sites were divided into test group and control group randomly.Test group sites underwent periodontal endoscopy aiding debridement and control group sites had periodontal flap surgery.At the baseline and 3 months later, parameters, such as plaque index (PLI), bleeding index (BI), probing depth (PD), attachment loss (AL) were examined.Bone height was measured by parallelly digital X-ray dental film.Meanwhile, treatment time and comfort scale (visual analogue scale, VAS) were also recorded.

Results

At baseline, 41 proximal sites with residual deep pockets were enrolled (test sites=21, control sites=20).All the parameters were not significantly different between the two groups.PD decreased by (1.67±0.91) mm from (5.62±0.86) mm to (3.95±0.74) mm in test group and by (2.25±1.12) mm from (5.95±1.19) mm to (3.70±0.73) mm in control group significantly (P < 0.05).The difference between the two groups was not significant.The PD of all the sites decreased lower than 5 mm, meanwhile, 76% was lower than 4 mm in test group and 85% was lower than 4 mm in control group.The BI decreased by 0.81±0.93 in test group and 0.65±0.99 in control group significantly (P < 0.05).The difference between the two groups was not significant.The PLI showed a tendency of decrease more in test group and bone height showed a trend of decrease more in control group, however, the difference was not significant.The treatment time was almost the same.The patients felt more comfortable in the test group (VAS was 0.60±0.89) than the control group (VAS was 1.20±1.64), however, the difference was not significant.

Conclusion

Periodontal endoscopy aiding subgingival debridement could improve periodontal status by reducing the PD and BI significantly in short term.The effect was almost the same with periodontal surgery and endoscopy treatment may decrease the necessity of surgery.Meanwhile, periodontal endoscopy has more comfortable treatment experience than flap surgery and does not need extra treatment time.

牙周炎的患病率较高，是成人失牙的主要原因之一。牙周炎患者经过牙周基础治疗后如果仍有部分位点存在5 mm及以上的深牙周袋时，通常会采用牙周手术方法，如牙周翻瓣术，在直视下清创，达到消除根面牙石、降低牙周袋、达到控制感染的目的。但是，牙周手术需要切开及拆线，术后短期有出现感染、出血、肿胀等并发症的可能，长期有牙龈退缩、冷热敏感、食物嵌塞和根面龋的风险，部分患者对此有恐惧心理，拒绝手术而延误治疗。

随着显微微创理念的深入及内窥镜技术的发展，适合牙周袋内操作的牙周内镜技术逐步应用于临床，是目前牙周医学最先进的辅助设备之一。牙周内窥镜包括冷光源镜头、纤维光导线、图像传输系统和屏幕显示系统四部分结构。牙周内窥镜在一个特殊的牙周探头指引下进入牙周袋，通过一根光纤连接微型摄像机，使牙周治疗可以在可视环境下彻底清除龈下牙石。牙周内窥镜能够在不翻瓣手术的情况下，配合超声设备进行根面清创，较传统牙周基础治疗的盲视治疗更彻底、更易清除根面凹陷、根分叉及牙周袋底等部位的牙石，较牙周手术更微创，患者舒适度更高。同时，患者也可以清楚看到龈下牙石的情况，便于医患沟通及提高患者的自我认知，增加依从性。

目前研究报道牙周内窥镜辅助龈下刮治和根面平整能够提高牙石清除率^[1]。Osborn等^[2]报道使用牙周内窥镜比简单器械探查牙石的效果要好。一些感觉光滑的表面实际上是被“抛光”，仍存在遗留的少量结石。牙石残留率与预后密切相关^[3]，牙石残留率≤4.60%时，90%的牙面在3个月后探诊深度(probing depth，PD)≤3 mm；牙石残留率为4.60%~12.37%时，90%的牙面在3个月后PD为4~6 mm；牙石残留率>12.37%时，90%的牙面在3个月后PD>6 mm。Blue等^[4]报道牙周内窥镜辅助龈下根面清创与传统龈下根面清创相比，可以显著提高牙龈指数和探诊出血情况，但是PD和附着水平改善不明显。Kuang等^[5]在综述中指出，牙周内窥镜辅助龈下清创较传统治疗能够有效提高牙石清除率，但是与传统龈下根面清创相比，耗时相对较长，PD和牙龈指数的改善不明显。廖雁婷等^[6]的研究显示，牙周内窥镜对于深牙周袋(≥6 mm)有更好的临床效果，且前牙改善明显。

牙周内窥镜辅助龈下根面清创能够提高牙石清除率、改善临床指标、提高患者舒适度及依从性，但其能否达到牙周翻瓣手术的治疗效果、降低牙周手术的必要性，目前尚未见相关报道。本研究目的在于观察牙周内窥镜辅助龈下根面清创治疗残余牙周袋的短期疗效，以及比较牙周内窥镜辅助龈下根面清创与牙周翻瓣术治疗牙周炎的效果。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选择2017年11月至2019年11月在北京大学口腔医院门诊部特诊科就诊的牙周炎患者，经过牙周基础治疗并观察3个月，所有患者均签署知情同意书。本研究获得北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(PKUSSIRB-201733023)。纳入标准：牙周基础治疗3个月仍有位点PD≥5 mm，附着丧失(attachment loss，AL)≥3 mm，探诊有出血，需要行单纯牙周翻瓣手术者，不需要做骨成形或其他植骨及骨再生手术者。排除标准：需要进行骨成形术、植骨术及牙周组织再生术等手术，口腔卫生状况不良，口内有不良修复体影响检查，研究期间需要进行其他口腔治疗并影响研究，妊娠期女性，吸烟超过10支/d，全身情况控制不良的患者。

1.2. 研究设计

研究设计为随机对照的临床试验。试验组进行牙周内窥镜(Perioscopy^TM，Perioscopy Inc.，Oakland，美国)辅助龈下根面清创，进行龈下超声刮治及手工根面平整，对照组进行牙周翻瓣术。随机方法为随机数表法。先行试验组后行对照组的治疗，治疗均由同一名经验丰富的专业牙周医师于局部麻醉下在同一天进行，术后1周拆线。盲法为单盲，检查者盲法。观察周期为3个月。

1.3. 临床检查

检查者由另一名牙周医师进行，检查者行自身一致性检验，组内相关系数为0.98。检查的主要临床指标为PD、AL、出血指数(bleeding index，BI，Mazza，1981)和菌斑指数(plaque index，PLI，Silness and Löe，1964)。检查顺序为PLI、BI、PD和AL。牙周探诊针使用UNC-15mm探针(Hu-friedy，美国)。拍摄平行投照X线片检查牙槽骨高度。次要临床指标包括治疗时间及舒适度评分[采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，共0~10分，0为无疼痛，10为剧烈疼痛]。检查时间点为基线和3个月。

1.4. 统计学分析

数据记录和录入均由两名医生核对进行，使用SPSS 22.0软件进行统计分析，结果以均值±标准差表示，采用t检验或Mann-Whitney检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 基本资料

研究纳入41个慢性牙周炎患者的邻面位点，其中试验组21个，对照组20个，来自5名慢性牙周炎患者的28颗牙齿，患者年龄范围为31~54岁，平均年龄(44.0±10.1)岁，男性2名，女性3名，患者没有全身病史及吸烟病史。两组在基线时各检查指标差异无统计学意义。治疗时间两组相近，试验组为(66.0±15.2) min，对照组为(63.0±11.5) min。试验组较对照组有更舒适的趋势，试验组VAS评分为0.6±0.8，对照组VAS评分为1.2±1.6。

2.2. 两组PD结果的比较

3个月复查时，试验组的PD由基线的(5.62±0.86) mm改善为(3.95±0.74) mm，降低了(1.67± 0.91) mm, 对照组的PD由基线的(5.95±1.19) mm改善为(3.70±0.73) mm，降低了(2.25±1.12) mm，两组的改善差异均有统计学意义(P < 0.05)，但两组间差异无统计学意义(表 1)。3个月复查时，所有位点的PD均降低至5 mm及以下，试验组76%降至4 mm及以下，对照组85%降至4 mm及以下(图 1)。

表 1.

基线及3个月复查时两组探诊深度结果的比较

Comparison of probing depth results between two groups at baseline and 3 months later

Group	n	Baseline/mm, x±s	3 months later/mm, x±s	Change/mm, x±s	P value
Test group	21	5.62±0.86	3.95±0.74	1.67±0.91	< 0.001
Control group	20	5.95±1.19	3.70±0.73	2.25±1.12	< 0.001
P value		0.31	0.28	0.07

图 1.

治疗前后探诊深度的比较

Comparison of probing depth before and after treatment

2.3. 两组AL结果的比较

3个月复查时，试验组的AL较基线有改善，从(4.40±1.44) mm降低为(4.04±1.16) mm，对照组由(4.95±1.76) mm降低为(4.45±1.39) mm，但改善不显著，两组间差异无统计学意义(表 2)。

表 2.

基线及3个月复查时两组附着丧失结果的比较

Comparison of attachment loss results between two groups at baseline and 3 months

Group	n	Baseline/mm, x±s	3 months later/mm, x±s	Change/mm, x±s	P value
Test group	21	4.40±1.44	4.04±1.16	0.36±1.20	0.38
Control group	20	4.95±1.76	4.45±1.39	0.50±1.43	0.32
P value		0.28	0.32	0.73

2.4. 两组BI结果的比较

3个月复查时，试验组的BI由基线的2.95±0.67改善为2.14±0.97，降低了0.81±0.93, 对照组的BI由基线的2.75±0.79改善为2.10±0.72，降低了0.65±0.99, 两组的改善差异均有统计学意义(P < 0.05)，但两组间差异无统计学意义(表 3)。

表 3.

基线及3个月复查时两组出血指数结果的比较

Comparison of bleeding index results between two groups at baseline and 3 months

Group	n	Baseline, x±s	3 months later, x±s	Change, x±s	P value
Test group	21	2.95±0.67	2.14±0.97	0.81±0.93	< 0.001
Control group	20	2.75±0.79	2.10±0.72	0.65±0.99	< 0.009
P value		0.38	0.85	0.60

2.5. 两组PLI结果的比较

3个月复查时，试验组的PLI由基线的0.62±0.66改善为0.43±0.60，降低了0.19±0.92, 对照组的PLI由基线的0.85±0.81增加为0.95±0.76，增加了0.10±0.64。两组内各自的变化差异无统计学意义，两组间的差异无统计学意义(表 4)。

表 4.

基线及3个月复查时两组菌斑指数结果的比较

Comparison of plaque index results between two groups at baseline and 3 months

Group	n	Baseline, x±s	3 months later, x±s	Change, x±s	P value
Test group	21	0.62±0.66	0.43±0.60	0.19±0.92	0.34
Control group	20	0.85±0.81	0.95±0.76	0.1±0.64	0.69
P value		0.32	0.02	0.25

2.6. 两组牙槽骨高度结果的比较

3个月复查时，试验组的牙槽骨高度未见明显变化，对照组的牙槽骨高度较基线有下降的趋势，但是降低的差异无统计学意义，两组间差异也无统计学意义(表 5)。

表 5.

基线及3个月复查时两组牙槽骨高度结果的比较

Comparison of alveolar bone height results between two groups at baseline and 3 months

Group	n	Baseline/mm, x±s	3 months later/mm, x±s	Change/mm, x±s	P value
Test group	21	3.90±0.95	3.91±1.10	0.02±0.43	0.96
Control group	20	4.03±1.43	3.95±1.23	0.08±0.54	0.84
P value		0.72	0.92	0.52

3. 讨论

随着显微微创理念的发展，使用放大镜及显微器械进行微创牙周非手术治疗可以获得很好的牙周治疗效果，可显著改善临床指标，获得牙周组织再生，减少部分牙周手术的必要性。Ribeiro等^[7]报道，使用微创牙周非手术治疗牙周骨下袋，12个月时PD和AL均有改善，龈下菌群牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas ginginalis)和福赛坦菌(Tannerella forsythia)含量均有降低。Nibali等^[8]的研究报道，使用微创牙周非手术治疗骨下袋，临床指标均有显著改善，PD从基线的7.0 mm达到5年后的3.4 mm，AL从基线的7.6 mm达到5年后的4.1 mm，骨下袋深度从基线的5.8 mm降到5年后的3.2 mm，骨下袋角度从32.2°达到5年后的44.2°，窄而深的牙周骨下袋改善更明显。因此，我们有理由相信，只要通过彻底的根面清创就可以达到消除牙周炎症的目的，甚至达到牙周组织再生的效果。本研究设计了随机对照单盲的临床试验，比较牙周内窥镜辅助龈下根面清创与牙周翻瓣术治疗牙周炎的疗效，以期通过牙周内窥镜辅助牙周非手术治疗，进一步改善牙周治疗效果，降低牙周翻瓣手术率的可能性。

本研究发现，牙周内窥镜辅助龈下根面清创治疗残余牙周深袋，PD和BI在短期的3个月复查时均较基线有显著改善，表明牙周内窥镜辅助根面清创能够进一步改善牙周状态，提高牙周非手术治疗效果。在3个月复查时，内窥镜治疗后所有位点的PD均降至5 mm及以下，76%的位点降至4 mm及以下，可以达到避免牙周手术的目的。两组相比，牙周翻瓣术的PD有降低得更多的趋势，这是由于牙周翻瓣术中会切除部分感染的牙周组织，在改善牙周深袋方面具有天然优势，是非手术治疗所不可比拟的。但是，牙周内窥镜辅助龈下根面清创治疗有BI改善得更明显的趋势，能够达到降低牙周炎症的目的。目前尚未见牙周内窥镜与单纯牙周翻瓣术的比较性研究。有研究报道，使用牙周内窥镜用于牙周显微手术治疗(videoscope-assisted minimally invasive surgery，VMIS)能够减少创伤，保存牙龈乳头血供，提高美学效果，降低患者的不适感^[9-10]。Harrel等^[11]的研究显示，使用牙周内窥镜行牙周手术治疗，在1年的观察期后PD较基线降低(4.11±0.98) mm，AL较基线降低(4.58±1.19) mm，同时发现软组织高度增加了(0.48±0.65) mm。因此，进一步的研究可以考虑将牙周内窥镜用于显微牙周手术治疗以进一步提高牙周手术的治疗效果。

本研究中，使用牙周内窥镜与牙周翻瓣术的治疗时间相近，牙周内窥镜治疗使患者感觉更舒适。Graetz等^[12]的研究将使用牙周内窥镜辅助根面清创与传统根面清创相比较，前者的治疗时间明显增加，这与其操作精细度较高有关。牙周内窥镜更适用于牙周治疗的初学者或者实习医生，可降低牙周基础治疗的技术难度，但是牙周内窥镜的操作有一定的学习曲线，通过适当练习，治疗时间并不是个问题。牙周内窥镜提供了一种牙周非手术治疗的可选和可行的方案。

牙周内窥镜治疗后3个月复查时，PLI较基线有改善趋势，而牙周翻瓣术组的PLI有增加趋势，但这一变化的差异无统计学意义，可能的原因是手术后短期有创面，不利于患者清洁，因此牙周手术后要密切随访，加强口腔卫生宣教。牙周内窥镜治疗后牙槽骨高度未见明显变化，牙周翻瓣术后牙槽骨高度有轻微下降趋势。牙槽骨高度的变化特点符合牙周翻瓣术的一般特点，牙周翻瓣术后角形吸收处有新骨形成，骨袋变浅，水平吸收处的骨嵴顶高度略有降低^[13]。

我们的短期临床研究发现，牙周内窥镜辅助龈下根面清创具有显著的临床治疗效果，可以进一步改善牙周状态，降低牙周深袋及BI；牙周内窥镜与牙周翻瓣术的短期临床治疗效果相当，可以减少部分牙周手术的必要性；牙周内窥镜比牙周翻瓣术有更舒适的趋势，且治疗时间未见明显增加。从临床使用的意义来讲，牙周基础治疗后使用牙周内窥镜行龈下根面清创具有较大的临床应用价值，是值得推广的牙周非手术治疗方法。相对于传统龈下刮治和根面平整，使用牙周内窥镜时需要一次性光纤保护套，会提高治疗成本，因此从经济效益成本考虑，推荐在牙周基础治疗后复查时患者仍然有残余牙周袋时使用该方法。后续的研究应该扩大样本量及延长观察时间，同时探索牙周内窥镜在微创牙周手术中的应用。

Funding Statement

北京大学口腔医院临床新技术新疗法项目(PKUSSNCT-18B14)

Supported by the New Technology and New Treatment Foundation of Peking University School and Hospital of Stomatology (PKUSSNCT-18B14)