Abstract
目的
评价牙髓再生治疗术后36个月以上的临床疗效, 并分析患牙术后牙根继续发育的影响因素, 为长期预后的判断提供依据。
方法
回顾2013年1月至2017年6月在北京大学口腔医院儿童口腔科接受牙髓再生治疗术, 并复查36个月以上的年轻恒牙, 收集治疗前后的临床记录和影像学资料, 评价治疗结果, 总结不同的牙根发育形态。测量并比较治疗前后患牙牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径的变化, 对可能的影响因素进行分析。
结果
共纳入84颗患牙, 最长随访时间81个月, 平均(44.7±19.3)个月。其中68颗(81.0%)患牙临床症状消失, 根尖病变愈合; 55颗(80.9%)患牙的牙根继续发育; 40颗患牙在观察期内根尖孔闭合, 根尖孔闭合率为58.8%;24颗患牙牙根长度、根管壁厚度同时增长且根尖孔闭合, 形态接近生理状态。病因为畸形中央尖折断的患牙的牙根发育率92.5%, 病因为外伤的患牙的牙根发育率为58.3%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术中引血高度不同(根管口/根中部/根尖)的患牙牙根发育率不同(92.9%/81.0%/63.2%), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论
牙髓再生治疗术后36个月大部分患牙的牙根继续发育, 但是最终牙根形态不同, 部分患牙形态可与正常发育状态相似; 病因和术中引血高度均与牙根能否继续发育显著相关。
Keywords: 再生牙髓病学, 牙根, 牙钙化, 年轻恒牙
Abstract
Objective
To evaluate the clinical outcomes of immature teeth treated with regenerative endodontic procedures with an over-36-month review, to identify potential contributing factors of root deve-lopment, and to provide new reference for long-time prognosis of regenerative endodontic procedures.
Methods
We recruited teeth that had undergone regenerative endodontic procedures at the Department of Pediatric Dentistry in Peking University School and Hospital of Stomatology from January 2013 to June 2017 and had a follow-up period of more than 36 months.Clinical and radiographic records were collected.We evaluated the treatment outcomes and summarized different patterns of root development.Changes in root length, root canal wall thickness were compared between preoperative and recall radiographs.A statistical analysis was performed using software SPSS 22.0 to identify potential contributing factors of root development.
Results
In this study, 84 teeth were recruited and the mean follow-up period was (44.7±19.3) months.The longest follow-up period was 81 months.Sixty-eight teeth (81.0%) were clinical success with bony healing, and 55 teeth (80.9%) gained the continued root development.Forty teeth completed root development with apical closure.The rate of the apical closure reached 58.8%.Twenty-four teeth gained normal root morphology with the increasing of root length and canal wall thickness and apical closure.The rate of continued root development was 92.5% in teeth with broken central cusp and 58.3% in teeth with trauma, which was statistically significant (P < 0.05).There was a statistically significant difference (P < 0.05) between the root development rates of teeth with different induced bleeding heights (orifice/middle/tip of the root)(92.9%/81.0%/63.2%).
Conclusion
Most of the teeth treated with regenerative endodontic procedures achieved continued root development with an over 36-month follow-up.However, the patterns of root development were different.The morphology of some teeth were close to the physiological state.Etiology and the height of induced bleeding are two factors significantly associated with the rate of the continued development root.
Keywords: Regenerative endodontics, Tooth root, Tooth calcification, Immature teeth
牙髓再生治疗术(regenerative endodontic procedures，REPs)是应用于牙髓坏死甚至发生根尖病变的年轻恒牙的一种治疗方法，旨在控制感染，诱导牙根继续发育，延长牙齿使用寿命[1]。2001年日本学者Iwaya等[2]首次提出该方法，并报道了1例成功病例。近20年来有大量病例报道展示了牙髓再生治疗术在解决年轻恒牙牙髓坏死、根尖病变方面的优越前景。
Almutairi等[3]回顾已发表的牙髓再生治疗术病例，发现部分病例在术后2年重新出现感染症状导致治疗失败。Saoud等[4]对牙髓再生治疗术后3个月和12个月的患牙牙根进行测量比较，发现术后12个月时牙根长度和根管壁厚度的增加都明显高于3个月。长期随访对于准确评估牙髓再生治疗术的临床疗效十分必要，目前的临床研究平均随访时间为16.7个月，随访期36个月以上的研究以病例报告和系列病例报告为主，缺乏对大样本的长期预后观察[5]。此外，近10年牙髓再生治疗术临床研究中46%为专家意见或述评，27.33%为病例报告，缺乏预后及影响因素研究[6]。本研究纳入牙髓再生治疗术后随访36个月以上的患牙，评估其临床及影像学表现，并对可能的影响因素进行统计分析，以期为临床上判断患牙的长期预后提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
纳入2013年1月至2017年6月在北京大学口腔医院接受牙髓再生治疗术，且随访时间超过36个月的患牙，患牙牙根发育分期在Nolla 7~9期。患儿无全身疾病，术后随访期间患牙没有受到外伤或接受其他治疗，且有完整的临床和影像学检查记录。治疗、复查记录或影像资料缺失的病例被排除。本研究已通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审批(批准号：PKUSSIRB-202054062)，并严格按照获批的试验流程和相关规章开展。
1.2. 治疗过程
所有操作均由北京大学口腔医院儿童口腔科医生进行，治疗前已获得患儿监护人的知情同意。
初次就诊时在橡皮障下对患牙进行开髓，1.25 g/L次氯酸钠溶液配合生理盐水进行冲洗，氢氧化钙制剂或三联抗生素糊剂(环丙沙星、甲硝唑和米诺环素粉按质量比1 ∶ 1 ∶ 1，用生理盐水调制成0.1 g/L的三联抗生素糊剂)根管内封药。1~4周后复诊观察患牙病情变化，若感染症状仍存在，则再次进行根管消毒和封药，直到阳性体征及感染症状消失；若感染症状消失，则在橡皮障下取出根管内封药，1.25 g/L次氯酸钠溶液和生理盐水交替冲洗，配合17%(质量分数)EDTA溶液作为终末冲洗。无菌40#根管锉在超出根尖孔3~4 mm处刺破根尖周组织，引血入根管内形成血凝块，部分患牙放入富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)或Bio-Gide胶原膜(Geistlich Pharma AG，Wolhusen，Switzerland)。
PRF参考Dohan等[7]的制备方法：正中静脉取患儿静脉血5 mL，放入不含抗凝剂的真空采血离心管(9 mL)中；离心后取中间层PRF凝胶，并用无菌纱布挤压成膜状，统一放置在釉牙骨质界下方4 mm处；最后用矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)、iRoot BP Plus或富士Ⅸ玻璃离子水门汀封闭根管口，冠方树脂(3MESPE，Irvine，CA)充填。
1.3. 临床疗效评价
结合临床记录和影像学资料对患牙进行判断，根据美国牙髓病学协会(American Association of Endodontics，AAE)指南：若患牙症状及阳性体征消失，且在根尖片上观察到骨愈合征象则可认为达到一级目标；若在根尖片上观察到根管壁厚度和(或)牙根长度增加，则认为牙根继续发育，达到二级目标；若牙髓活力测试有阳性反应为达到三级目标[8]。
根据Bose等[9]的方法利用ImageJ软件(National Institutes of Health，Bethesda，MD)测量牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径。先借助TurboReg插件对术前和复查根尖片进行一致性修正以统一标尺，再利用直线工具测量牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径。牙根长度以釉牙骨质界到影像学根尖孔中点的距离为准，根管壁厚度以根尖1/3处牙根外径宽度减去根管内径宽度的剩余牙本质壁厚度为准，根尖孔直径以影像学根尖孔近远中的直线距离为准(图 1)。牙根长度变化(%)=(术后牙根长度-术前牙根长度)/术前牙根长度，根管壁厚度变化(%)=(术后根管壁厚度-术前根管壁厚度)/术前根管壁厚度。根尖孔直径变化(%)=(术前根尖孔直径-术后根尖孔直径)/术前根尖孔直径。牙根测量由一名口腔科医生完成，两周后进行重复测量取平均值。对两次测量的数据进行一致性检验，发现根管长度变化、根管壁厚度变化、根尖孔直径变化的组内相关系数分别为0.952、0.941、0.958(P均＜0.01)，说明牙根测量可重复性较好。
图 1.
牙根测量示意图
Measurement of root dimensions
The straight line from A (cementoenamel junction) to B (midpoint of the radiographic apex) indicates the root length. The straight line from C to D indicates the root width at the level of two thirds of the length of the preoperative root canal. The straight line from E to F is the pulp space width at the same level. Measurements of root canal wall thickness were made by subtracting EF from CD. The straight line from G (distal apical end of the root) to H (mesial apical end of the root) indicates the apical foramen diameter.
通过对随访根尖片的判读评价患牙根管内钙化情况：若根尖病变消失，根管影像清晰，未见有高密度影像的钙化体则认为无钙化；若根管内出现高密度钙化小体，甚至根管影像消失则认为出现根管钙化[10]。对根尖片的评判由两名儿童口腔科医生在互盲下判断，结果不一致时由二人讨论决定。
1.4. 数据收集和统计学分析
收集患牙的基本信息和临床记录等录入Excel表，包括: 患儿性别、年龄、随访时间, 患牙牙位、术前牙根发育分期、病因、诊断, 术中封药种类(氢氧化钙/三联抗生素糊剂/联合应用)、封药时间、支架材料种类(血凝块/胶原膜/PRF)、根管口封闭材料(MTA或iRoot BP Plus记录为“生物陶瓷类材料”，富士Ⅸ玻璃离子水门汀记录为“玻璃离子水门汀”)和引血高度(病例描述为“引血至根尖”者记录为根尖，病例描述为“引血入根管中”者记录为根中部，病例描述为“引血入根管口”或“引血至釉牙骨质界”者记录为根管口)。扫描患牙根尖片并保存为JPG图片格式。
将Excel表格中的数据导入SPSS 22.0统计软件进一步分析，对符合正态分布的计量资料应用独立样本t检验或方差分析，不符合正态分布的应用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验；计数资料应用卡方检验或Fisher’ s精确概率检验。应用Logistic回归模型对可能的影响因素进行多因素分析(向后：Wald法)，以双侧95%可信区间为统计标准，P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 基本情况和临床特征
本研究纳入79例患者共84颗患牙，平均随访(44.7±19.3)个月，最长随访时间达81个月，其中94.0%患牙术前伴有根尖病变或脓肿。患牙的基本情况及临床特征见表 1。
表 1.
患牙情况及临床特征(n=84)
Demographics and clinical characteristics of the teeth (n=84)
| Variables | Data |
| Age/years, x±s | 10.25±2.13 |
| Gender, n(%) | |
| Male | 54 (64.3) |
| Female | 30 (35.7) |
| Tooth type, n(%) | |
| Anterior | 37 (44.0) |
| Premolar | 47 (55.9) |
| Etiology, n(%) | |
| Broken central cusp | 45 (53.6) |
| Trauma | 35 (41.7) |
| Caries | 4 (4.8) |
| Diagnosis, n(%) | |
| Pulp necrosis | 5 (6.0) |
| Acute apical abscess | 15 (17.9) |
| Asymptomatic apical periodontitis | 5 (6.0) |
| Chronic apical abscess | 31 (36.9) |
| Symptomatic apical periodontitis | 28 (33.3) |
| Follow-up period/months, x±s | 44.7±19.3 |
2.2. 治疗结果
术后观察期内84颗患牙均存在于牙列中，存活率达100%。其中68颗患牙临床症状及阳性体征消失，根尖病变愈合，一级目标成功率达81.0%；16颗患牙复查时出现临床症状或阳性体征，或(和)影像学显示有根尖病变。临床失败患牙的具体情况见表 2。
表 2.
临床失败患牙基本信息(n=16)
Basic information of clinical failure teeth (n=16)
| Variables | Data |
| Age/years, x±s | 9.69±2.41 |
| Gender, n(%) | |
| Male | 10 (62.5) |
| Female | 6 (37.5) |
| Tooth type, n(%) | |
| Anterior | 11 (68.8) |
| Premolar | 5 (31.2) |
| Etiology, n(%) | |
| Broken central cusp | 5 (68.8) |
| Trauma | 11 (31.2) |
| Diagnosis, n(%) | |
| Acute apical abscess | 1 (6.3) |
| Asymptomatic apical periodontitis | 1 (6.3) |
| Chronic apical abscess | 8 (50.0) |
| Symptomatic apical periodontitis | 6 (37.5) |
达到一级目标的68颗患牙中，55颗患牙牙根长度和/或根管壁厚度增加，二级目标成功率达80.9%。4颗患牙根尖部分脱离主牙根，出现分段发育现象，对其余64颗患牙进行牙根测量，结果显示牙根长度平均增长17.62%±18.38%，根管壁厚度平均增加39.78%±28.09%，根尖孔直径平均缩小71.08%±40.62%。68颗患牙中有40颗在观察期内根尖孔闭合，根尖孔闭合率为58.8%，其中32颗(80.0%)发生在术后24个月内，11颗(27.5%)发生在术后12个月内，最早观察到根尖孔闭合的时间是术后6个月。
达到一级目标的患牙牙根发育形态并不相同，为了更好地描述68颗患牙的牙根形态变化，根据其根尖孔直径、牙根长度及根管壁厚度的继续发育情况，将患牙术后的牙根发育分为5个类型(图 2)：Ⅰ型为根尖孔闭合，牙根长度和根管壁厚度均有继续发育；Ⅱ型为根尖孔闭合，但牙根长度无明显变化，根管壁厚度增加；Ⅲ型为根尖孔直径缩小但仍开敞，牙根长度和/或根管壁厚度继续发育；Ⅳ型为牙根长度及根管壁厚度均无明显变化；Ⅴ型的牙根发育为特殊类型，牙根分段发育。在术后观察到的这5种牙根形态中，Ⅳ型牙根未能达到二级目标，牙根继续发育失败，其余4型均有不同程度的牙根继续发育。不同类型牙根的定量测量结果见表 3，数据显示Ⅳ型牙根的牙根长度和根管壁厚度有少量增加，但若以增加20%为可观察到临床显著变化的界限[4]，则其增加均无临床意义，方差分析显示，不同牙根发育类型间的牙根长度和根管壁厚度变化差异有统计学意义。
图 2.
5种不同的牙根发育形态
Five types of continued root development
Type Ⅰ: Periapical radiograph after induced bleeding showing a wide apex of #29 (Upper); Periapical radiograph at 63-month follow-up showing a closed apical foramen and increased root length and root canal wall thickness (Lower). Type Ⅱ: Periapical radiograph after induced bleeding showing a wide apex of #9 (Upper); Periapical radiograph at 60-month follow-up showing a blunt and closed apical foramen and increased root canal wall thickeness (Lower). Type Ⅲ: Periapical radiograph after induced bleeding showing a wide apex of #29 (Upper); Periapical radiograph at 69-month follow-up showing a reduced apical foramen diameter and continued development of root length and/or root canal wall thickness (Lower). Type Ⅳ: Periapical radiograph after induced bleeding showing a wide apex of #9 (Upper); Periapical radiograph at 72-month follow-up showing no significant change in apical foramen diameter, root length or root canal wall thickness (Lower). Type Ⅴ: Preoperative periapical radiograph showing a wide apex of #28 (Upper); At 69-month follow-up, there was a segmented root development, with the apical portion of the root continuing to develop away from the main root (Lower).
表 3.
不同发育类型的牙根测量结果
Dimensions of different morphology root
| Dimensions of different morphology root | Types of root morphology | P | |||
| Ⅰ (n=24) | Ⅱ (n=16) | Ⅲ (n=11) | Ⅳ (n=13) | ||
| Increase of root length/% | 32.51 | 5.35 | 16.78 | 5.94 | ＜0.01 |
| Increase of root canal wall thickness/% | 53.53 | 39.16 | 43.19 | 12.29 | ＜0.01 |
对达到一级目标的患牙进行温度测试或电活力测试，与患牙对颌的同名正常牙齿有相似阳性反应者被认为达到三级目标。本研究临床成功的牙齿中有33颗有阳性反应，三级目标成功率达48.5%；28颗牙髓活力测试无反应，未达到三级目标；7颗患牙术后复查时的牙髓活力测试记录数据缺失。
对术后出现根管钙化的情况进行统计发现，样本总体根管钙化发生率达73.5%(50/68)。达到二级目标的患牙根管钙化率为83.6%(46/55)，未达到二级目标的患牙根管钙化率为30.8%(4/13)，差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.3. 牙根发育相关因素的统计学分析
68颗患牙中根管内封药为氢氧化钙的有37颗，其中86.5%的患牙牙根继续发育；根管内封药为三联抗生素糊剂的患牙有16颗，其中75.0%的患牙牙根继续发育；联合应用了二者的患牙有15颗，其中73.3%的患牙牙根继续发育；三组间达到二级目标牙根继续发育的患牙比例差异无统计学意义(P=0.495)。
68颗患牙中应用PRF的有10颗，其中90.0%的患牙牙根继续发育；应用Bio-Gide胶原膜的患牙有12颗，其中83.3%的患牙牙根继续发育；只有血凝块的患牙有46颗，其中78.3%的患牙牙根继续发育；三组间差异无统计学意义(P=0.896)。
上述单因素分析表明根管内封药和支架材料与牙根发育相关性均无统计学意义，为了找出影响牙根发育的因素，本研究将55颗达到二级目标的患牙设为成功组，13颗未达到二级目标的患牙设为失败组，对两组的年龄、病因、术前牙根发育分期、术中引血高度、根管口封闭材料和根管内封药时间进行单因素分析，结果表明病因和术中引血高度均与患牙牙根继续发育显著相关(表 4)。病因为畸形中央尖折断的患牙牙根继续发育的比例(37/40)大于外伤患牙(14/24)，术中引血高度与术后牙根发育水平的相关性呈线性趋势，术中引血高度高者牙根发育比例更高。
表 4.
影响牙根发育的单因素分析
Statistical analysis of potential contributing factors of root development
| Variables | Failed group (n=13) | Success group (n=55) | P |
| Age/years, x±s | 9.69±2.56 | 10.56±1.90 | 0.170 |
| Etiology, n | 0.003 | ||
| Broken central cusp | 3 | 37 | |
| Trauma | 10 | 14 | |
| Develop stage, x±s | 8.00±0.41 | 7.91±0.62 | 0.523 |
| Induced bleeding, n | 0.014 | ||
| Orifice of the root | 2 | 26 | |
| Middle of the root | 4 | 17 | |
| Tip of the root | 7 | 12 | |
| Canal sealing material, n | 0.322 | ||
| Bioceramic materials | 11 | 51 | |
| Glass ionomer cement | 2 | 4 | |
| Period of canal sealing/d, x±s | 42.00±30.37 | 36.83±23.26 | 0.501 |
对牙根发育情况的影响因素进行Logistic回归分析，纳入支架种类、根管内封药种类、病因和术中引血高度4个自变量，结果表明，病因和术中引血高度与牙根继续发育显著相关。与畸形中央尖折断的患牙相比，外伤患牙牙根继续发育的发生率更低(OR=0.037，P=0.002)；与术中引血高度较为充足的患牙(引血至根中部或根管口)相比，引血至根尖的患牙牙根继续发育的发生率更低(OR=0.020，P=0.003)；其余因素未见显著相关。
3. 讨论
在牙髓再生治疗术的以往研究中，未见随访3年以上的病例回顾研究。本研究通过对术后随访36个月以上的84颗患牙进行回顾，为长期预后的判断提供了依据。本研究结果发现，80.1%的患牙感染症状消失，根尖病变愈合，展现了牙髓再生治疗术在控制感染方面的可靠疗效。Lin等[11]观察69颗患牙12个月发现81.6%患牙牙根继续发育；Chan等[8]观察28颗患牙30个月发现81.8%的患牙牙根继续发育。本研究观察到牙根继续发育的患牙达80.9%，结果与以往研究相似。
2011年Chen等[12]对20颗牙髓再生治疗术后的患牙随访6~26个月，将年轻恒牙牙根对牙髓再生治疗术的反应分为5种类型：(1)根管壁增厚，牙根继续发育；(2)根尖圆钝闭合，但牙根无明显发育；(3)根尖孔开敞，但牙根继续发育；(4)根管内出现严重钙化(闭锁)；(5)根管冠部MTA和根尖区之间出现硬组织屏障。本研究在进行牙根发育评价时发现，上述5种牙根反应分型中存在交叉：有些患牙术后根管壁增厚，牙根继续发育，同时根尖孔开敞，根管内出现严重钙化(图 2Ⅲ型)；有些少见的发育形态未被包含在分型中，患牙根尖分离，继续发育(图 2Ⅴ型)。本研究重点关注了牙根形态变化，主要包括牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径的变化，并排除根管钙化的影响，将68颗患牙的牙根形态分为5种。根尖孔闭合的患牙中，若牙根长度和根管壁厚度均有增加则为Ⅰ型，该类患牙的牙根形态最接近生理状态；若牙根长度无明显变化，仅根管壁厚度增加则为Ⅱ型，该类患牙牙根发育完成，但最终牙根长度小于健康的同名牙；Ⅲ型牙根根尖孔未闭合，牙根长度和/或根管壁厚度增加；Ⅳ型牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径均无明显变化，未能达到二级目标；Ⅴ型牙根形态特殊，根尖部分分离。
Nolla[13]把X线片上恒牙发育过程分为10个阶段，当根尖孔缩小闭合后达到第10阶段，恒牙发育完成。Saoud等[4]的前瞻性研究观察了牙髓再生治疗术后随访了12个月的病例，发现有55%(11/20)能达到根尖孔闭合，最早在术后6个月可观察到根尖孔闭合，术后9个月开始根尖孔闭合的病例显著增加。本研究中根尖孔闭合最早也是在术后6个月时观察到，与该研究一致。本研究68颗患牙36个月以上的随访期内，有58.8%的患牙根尖孔闭合，其中27.5%的根尖孔闭合发生在术后12个月以内，80%的根尖孔闭合发生在术后24个月内。结合以往研究，术后9~24个月可能为患牙牙根继续发育的活跃期。
Jung等[14]曾报告1颗伴随严重根尖病变的年轻恒牙，术前根尖片上即显示根尖孔开敞，有根尖部分与主牙根分离，牙髓再生治疗术后随访31个月发现分离部分根尖继续发育，根尖孔闭合，但主牙根的牙根长度和根管壁厚度均无明显变化，因此，认为当牙齿受到外伤或长期感染后可能会出现根尖牙乳头和赫特维希上皮根鞘(Hertwig’s epithelial root sheath) 与主牙根分开的情况。本组中4颗根尖分离的患牙均伴随根尖病变且无外伤史，在随访中观察到除了分离的根尖继续发育，主牙根的根管壁厚度也有明显增加，同时出现了不同程度的根管钙化屏障，说明即使在严重根尖病变的影响下，牙髓再生治疗术也可以控制感染，不影响牙根继续发育。
刺破根尖周组织出血在根管内形成血凝块是牙髓再生治疗术中的关键步骤。血凝块可募集根尖周组织中的干细胞进入根管腔[15]，提供临时基质、纤维与纤维连接蛋白、趋化因子和多种生长因子等[16]，营造有利于干细胞生长、分化的微环境。本研究发现自根尖引血的高度为牙根继续发育结果的显著影响因素，与引血至根尖组相比，引血至根管口的患牙样本牙根继续发育的比例更大。既往体外研究表明根尖引血十分重要，因为进入根管内的血液与牙本质密切接触可能会促进血凝块形成，加速牙本质生长因子和血液中所含的干细胞相互反应，促进新的牙本质沉积[17]。
除术中引血高度外，病因也是与牙根继续发育显著相关的因素。Lin等[11]对69颗患牙随访12个月后发现，畸形中央尖折断患牙的牙根发育要明显优于外伤患牙，与本研究结果一致。由于外伤常导致患牙受到机械外力，使根尖牙乳头和赫特维希上皮根鞘受损，尤其当患牙有移位性损伤时，根尖血管束整体受损，血凝块支架的形成也受到影响，牙根继续发育的潜力和环境均不理想，因此，外伤后接受牙髓再生治疗术的患牙牙根无明显发育的比例更高。
Chen等[12]观察20颗患牙6~26个月发现根管钙化发生率为35%，Song等[10]观察29颗患牙12个月以上发现根管钙化发生率达62.1%，本研究发现患牙根管钙化发生率达到73.5%，比以往研究结果更高，这可能与本研究观察时间更长有关。达到二级目标的患牙根管钙化率为83.6%(46/55)，显著高于未达到二级目标的患牙根管钙化率(30.8%，4/13)，这说明根管钙化在牙髓再生治疗术的长期预后中成为较普遍的情况，且常伴随牙根的继续发育出现。根管钙化并非意味着临床失败，但过度钙化可能会影响再生组织的活力和功能[18]。
本研究共纳入了84颗牙髓再生治疗术后随访36个月以上的患牙，长期随访发现，患牙术后的牙根发育形态多样，不同患牙间牙根长度和根管壁厚度的增长有显著差异，多因素分析发现，病因和根尖引血程度是影响牙髓再生治疗术后牙根继续发育的关键因素。本研究以根尖片作为牙根发育的评价，有利于临床应用，但与锥形束CT相比仍存在明显差距，缺失牙根发育形态的三维数据，今后的研究中可以加入锥形束CT测量以进一步完善。
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