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. 2023 Mar-Apr;61(2):140–146. [Article in Spanish]

Etiología, factores de riesgo e Índice de viscosidad sanguíneo total en enfermedad tromboembólica venosa

Ethiology, risk factors and Whole blood viscosity index in thromboembolic venous disease

Miguel Alejandro García-Gómez 1, Joaquín García-Pérez 1, Maria Fernanda Colorado-Cruz 2, Cinthya Paola López-Burgos 3, Berenice López-Zamora 3, Katia Melina León-Pérez 4, Héctor Antonio Solano-Cruz 2, María del Pilar Cruz Domínguez 5, Olga Lidia Vera-Lastra 1, Gabriela Medina-García 6,✉
PMCID: PMC10399765  PMID: 37200530

Resumen

Introducción:

la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es causa frecuente de hospitalización y mortalidad. La viscosidad sanguínea participa en la patogénesis de la trombosis.

Objetivo:

analizar los factores de riesgo y el índice de viscosidad sanguíneo total (IVTS) en pacientes con ETEV.

Material y métodos:

estudio observacional, transversal, retrospectivo, analítico. Grupo 1: casos (pacientes con diagnóstico de ETEV), y grupo 2: controles sin trombosis. Se describieron los factores de riesgo para ETEV y se calculó el IVTS a partir de proteínas totales y hematocrito. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial con prueba de Chi cuadrada, prueba exacta de Fisher, U de Mann Whitney, análisis de regresión logística bivariado y multivariado.

Resultados:

incluimos 146 pacientes y 148 controles, edad 46.3 ± 17.7 frente a 58 ± 18.2 años, de ambos sexos, femenino (65.1%). La etiología más frecuente fue la neoplásica (23.3%), seguida de la enfermedad con riesgo cardiovascular (17.8%). Los factores de riesgo independientes para ETEV fueron: edad, enfermedad renal crónica, presencia de hepatopatía o neoplasia sólida. El IVTS fue similar en los pacientes con ETEV que en aquellos sin trombosis. Se encontró asociación de la presencia de trombosis venosa profunda y enfermedades con riesgo cardiovascular (p = 0.040).

Conclusiones:

la presencia de ERC, hepatopatía y neoplasia sólida son factores de riesgo independientes para ETEV. El IVTS es un instrumento diagnóstico sencillo y rápido en la evaluación de los pacientes con ETEV.

Palabras clave: Viscosidad Sanguínea, Trombosis de la Vena, Enfermedades Autoinmunes, Embolia Pulmonar

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y/o la embolia pulmonar (EP). Usualmente ambas entidades están relacionadas, aunque en ocasiones no se logra demostrar la trombosis periferica o abdominal precipitantes, aun después de una búsqueda exaustiva. Esta enfermedad ocupa el tercer lugar de discapacidad y es causante del deterioro en la calidad de vida de origen cardiovascular, por detrás del infarto del miocardio y la enfermedad vascular cerebral.1,2 Es responsable del 5 al 10% de las muertes en pacientes hospitalizados, y es la causa de muerte intrahospitalaria prevenible más frecuente.3 La ETEV es un problema crítico de salud mundial, en México es una de las primeras causas de mortalidad, ocasionando de 400, 000 a 500,000 defunciones al año; sin embargo, son escasos los reportes que estudian a pacientes con esta patología.4 El proceso fisiopatogénico de la trombosis involucra la tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad.5

Con respecto al índice de viscosidad total sanguíneo, la sangre en su totalidad es un fluido no newtoniano, cuya viscosidad depende de la velocidad de cizallamiento, que, a bajas tasas, provoca agregación de las células, aumentando la viscosidad. Por lo tanto, la viscosidad sanguínea es un determinante esencial en el adecuado funcionamiento endotelial.6,7 Los elementos que contribuyen a la viscosidad sanguínea total (VST) son: la viscosidad plasmática, la concentración de células sanguíneas, deformación y agregación de glóbulos rojos8. El hematocrito y la concentración total de proteínas plasmáticas contribuyen con los niveles del índice de viscosidad sanguínea total.9 La VST participa en la formación de aterosclerosis, influyendo en factores de riesgo cardiovasculares y, por lo tanto, en la patogénesis de la trombosis.10 La importancia clínica del índice de viscosidad total sanguínea (IVTS), radica en su participación en contribuir a complicaciones de enfermedades, como la enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica, diabetes mellitus, entre otras.11,12 Anteriormente se ha demostrado que los pacientes en la fase aguda de TVP mostraron mayor VST, IVTS y agregación de glóbulos rojos, a diferencia de los controles.13 La participación del IVTS en pacientes con ETEV no ha sido evaluada, además de que la información sobre la etiología de la ETEV en México es limitada. Por tanto, el objetivo de este estudio fue identificar las etiologías más frecuentes, los factores de riesgo y describir el IVTS en pacientes hospitalizados con ETEV.

Material y Métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo y analítico, de casos y controles, en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Los pacientes estudiados fueron aquellos hospitalizados durante el periodo comprendido de enero de 2015 hasta mayo de 2022. Se dividieron en dos grupos: el grupo 1 estuvo conformado por 146 pacientes con diagnóstico de ETEV, el cual fue confirmado a su ingreso, o durante el curso de su internamiento, por estudios de imagen (ultrasonido, venografía, angiotomografía pulmonar o gammagrama de ventilación-perfusión o tomografía de cráneo), de ambos sexos, de 17 años o mayores. Se excluyeron los pacientes que no contaran con un diagnóstico etiopatológico a su alta del servicio o durante su seguimiento ambulatorio, con diagnóstico previo de trombofilia, que se encontraran bajo tratamiento antiagregante o anticoagulante previo al cuadro de trombosis, y con falta de determinación de hematocrito y proteínas totales al momento del diagnóstico en el expediente clínico, físico o electrónico. Con fines de comparación se incluyó un segundo grupo de 148 pacientes hospitalizados, sin antecedentes ni diagnóstico de egreso de trombosis.

Se determinó la etiología de la ETEV , los factores de riesgo y el IVTS. El IVTS se calculó a partir de la siguiente fórmula IVTS = 0.12 x Hto + 0.17 (PT (g/L) - 2.07), fórmula que estima la viscosidad sanguínea a un nivel de cizallamiento de 208 s-1, es decir, una alta tasa de cizallamiento.8,9 Estos datos se obtuvieron al momento del ingreso hospitalario. Se registró la presencia de factores de riesgo cardiovascular, tales como: obesidad, diabetes e hipertensión arterial, así como enfermedad renal crónica, hepatopatía y presencia de neoplasia sólida o hematológica, como factores de riesgo para trombosis venosa. En el grupo con trombosis adicionalmente se catalogó a los pacientes con enfermedades con riesgo cardiovascular, así como a aquellos con obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica. El estudio fue llevado a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la Ley General de Salud, y fue registrado y aprobado por el Comité Local de Ética y de Investigación en Salud, con número de registro R-2020-3501-184.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva con determinación de medias y desviación estándar, mediana con percentil 25 y 75, prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la normalidad de los datos, estadística inferencial con prueba de Chi cuadrada, prueba t de student o U de Mann Whitney, de acuerdo con la distribución de los datos, y análisis de regresión logística bivariado y multivariado. Se tomó como estadísticamente significativo un nivel de p < 0.05. Los datos registrados se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 25.0.

Resultados

Se incluyeron 146 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna, con diagnóstico de evento trombótico venoso, incluyendo trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, y 148 controles sin trombosis. La mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino (65.1%) y carecían de evento trombótico previo (86.3%). Con respecto a las comorbilidades, en el grupo 1 predominó la obesidad (28.8%), seguida de la hipertensión arterial sistémica (26%). Un total de 19 pacientes (13%) contaron con antecedente de enfermedad autoinmune, siendo el más común el lupus eritematoso sistémico (LES) en el 10.2% de los casos. En el grupo de controles se encontró con mayor frecuencia la presencia de neoplasia, enfermedad renal crónica y hepatopatía, que en el de los pacientes con ETEV (grupo 1) (cuadro I).

Cuadro I. Características clínicas y bioquímicas de pacientes con y sin trombosis.

Cuadro I Características clínicas y bioquímicas de pacientes con y sin trombosis.

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EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; EVC: enfermedad vascular cerebral isquémica; IMC: índice de masa corporal; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípido; AR: artritis reumatoide; PTI: púrpura trombocitopénica autoinmune; AHAI: anemia hemolítica autoinmune; GPA: granulomatosis con poliangeítis; IVTS: índice de viscosidad total sanguíneo

N/S: p > 0.005

La mediana del hematocrito fue de 37.5% (rango 31.6% - 43.9%) y la media de las proteínas totales de 58 g/dL (± 10.4 g/L). La media del IVTS no alcanzó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (cuadro I).

En la mayoría de los pacientes el evento trombótico correspondió a trombosis venosa profunda (TVP) (57.2%), y en segundo lugar a embolia pulmonar (EP) (45.2%). Un 4.1% de los pacientes contaron con trombosis en sitios poco comunes (vena porta, vena cava superior o inferior, etcétera), de los cuales, el 50% fueron diagnosticados con neoplasia y el otro 50% con etiología multifactorial trombótica. Los vasos sanguíneos más afectados fueron la vena femoral (28.8%), la arteria pulmonar (23.3%) y la vena iliofemoral (13.0%) (cuadro II).

Cuadro II. Características de los eventos trombóticos en grupo con ETEV (n = 146).

Cuadro II Características de los eventos trombóticos en grupo con ETEV (n = 146).

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TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; EVC: enfermedad vascular cerebral isquémica; TAC: tomografía axial computada; USG: ultrasonido

En la totalidad de los pacientes la etiología más frecuente, identificada y diagnosticada durante el internamiento y causante de evento trombótico de hospitalización fue la neoplásica (23.3%), seguida de la enfermedad con riesgo cardiovascular (17.8%), la cirugía reciente (8.9%) y la obesidad (8.9%). Los pacientes con diagnósticos autoinmunes reumatológicos (13%) ya contaban con diagnóstico previo, sin eventos trombóticos previos y se detectaron con síndrome antifosfolípido primario (SAF) de novo a cuatro pacientes (2.7%).

El análisis bivariado mostró que la obesidad se asoció con una razón de momios (OR) de 3.9, p = 0.04, mientras que la hepatopatía y la neoplasia sólida con un riesgo para trombosis de 13.3 y 13.09, respectivamente, p = 0.001. Sin embargo, en el modelo multivariado los factores de riesgo independiente para trombosis fueron la edad, la enfermedad renal crónica (ERC), la hepatopatía y la neoplasia sólida (cuadro III).

Cuadro III. Características de los eventos trombóticos en grupo con ETEV (n = 146).

Cuadro III Características de los eventos trombóticos en grupo con ETEV (n = 146).

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*Prueba estadísticamente significativa (p < 0.05)

OR: riesgo

Encontramos una asociación entre la presencia de TVP y las enfermedades con riesgo cardiovascular, que fueron obesidad, diabetes, hipertensión arterial y ERC (p = 0.040). El resto de las comorbilidades no se asociaron con TVP.

Al efectuar un subanálisis, en el grupo con trombosis se encontró un IVTS mayor en pacientes con obesidad 14.5 ± 2.2 frente a 13.7± 2 (p = 0.04) que en aquellos sin obesidad. No hubo diferencias del IVTS en pacientes con ETEV agrupados como con y sin riesgo cardiovascular.

Discusión

En el presente estudio encontramos que los factores de riesgo independientes para ETEV son: la edad, la enfermedad renal crónica, la presencia de hepatopatía o la neoplasia sólida. El IVTS fue similar en los pacientes con ETEV que en aquellos sin trombosis, lo cual es un reflejo de la presencia de factores de riesgo en nuestra población, siendo discretamente mayor en los pacientes con obesidad y ETEV, así como asociación entre la presencia de TVP en pacientes con enfermedades con riesgo cardiovascular.

Encontramos en el análisis inicial que la obesidad, la hepatopatía y la neoplasia sólida se asocian con el riesgo de trombosis. Estos factores han sido previamente descritos, tales como que la obesidad es un factor de riesgo para presentar embolia pulmonar, mismo que se asemeja a lo informado en una gran cohorte seguida por 10 años con 6 millones de participantes en Estados Unidos, en la que se reflejó el impacto que tiene esta variable en la prevalencia de la embolia pulmonar.14 Respecto a los factores de riesgo independiente para ETEV encontramos: la edad, la hepatopatía, la ERC y la neoplasia sólida. Un estudio prospectivo de 85 pacientes hospitalizados con enfermedad hepática crónica descompensada reportó TVP en el 7%, lo cual sugiere que la severidad de la enfermedad modula el riesgo de trombosis.15 En otro estudio de 99,444 casos de ETEV y 496,872 controles hospitalizados, reportó un riesgo incrementado de ETEV con un OR de 1.74 en pacientes con cirrosis.16 Estos hallazgos coinciden con lo encontrado en nuestro estudio, donde la presencia de hepatopatía se relacionó con un riesgo significativo de presentar trombosis.

Con respecto a la ERC, Wattanakit et al. describieron que una tasa de filtración glomerular levemente disminuida y tener ERC fueron factores de riesgo independientes para TVP. Los pacientes con ERC tuvieron el doble de riesgo de trombosis que los pacientes con función renal normal.17 En nuestro estudio la ERC incrementó el riesgo de trombosis (OR: 2.8).

Nuestros resultados respaldan los hallazgos de estudios previos en cuanto a la etiología de la enfermedad tromboembólica. Cote et al.18 usaron el Registro Informatizado de Enfermedad Trombo Embólica (RIETE) con el que compararon los resultados de TVP en miembro superior e inferior, respecto a este último encontraron que el factor más frecuente fue la inmovilización mayor a cuatro días, así como tener neoplasia activa; resultado que coincide parcialmente con lo mostrado en esta investigación donde predominó la neoplasia y las enfermedades con riesgo cardiovascular.

Respecto a la media del IVTS, esta fue menor a la publicada por Cekirdekci y Bugan,19 que fue de 21 en pacientes con angina microvascular y de 18.3 en enfermedad arterial coronaria, dicha diferencia podría deberse a que la población en su estudio contaba con enfermedades cardiovasculares. Por su parte, Han JH et al.20 aplicaron el índice en pacientes con carcinoma hepatocelular y metástasis, encontrando que el IVTS era mayor (16.7) en estadios avanzados de la enfermedad. Esta variabilidad depende de la patología de base, así como de la presencia de múltiples factores de riesgo, incluyendo los cardiovasculares.9 En nuestro estudio, los valores de IVTS fueron similares en los casos y los pacientes del grupo control, lo que puede estar relacionado con los factores de riesgo de nuestra población, los cuales a futuro podrían desarrollar un evento de trombosis.

Demostramos que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica) cuentan con un IVTS ligeramente mayor. Un estudio llevado a cabo en Francia mostró correlación significativa entre todos los grados de obesidad y el valor de este índice, con incremento directamente proporcional.21

Respecto a la asociación entre la TVP y las enfermedades con factores de riesgo cardiovascular, aunque la ETEV comprende tanto la TVP y la EP, algunos autores han demostrado casos de EP aislada. Palareti et al.2 mostraron que el 20% de los pacientes con ETEV tuvieron EP aislada sin ningún signo de TVP en miembros inferiores.

Otros autores también han demostrado la relación entre TVP y síndrome metabólico, que incluye factores de riesgo establecidos para aterosclerosis, como obesidad, hiperlipidemia, hipertensión e hiperglucemia.22

La edad promedio de presentación de la enfermedad tromboembólica en este trabajo se ubicó entre la quinta y la séptima década de la vida, predominando en las mujeres. Estas características concuerdan con los datos obtenidos por Naess et al.23 en los que se encontró una mayor incidencia en personas mayores de 40 años.

En Estados Unidos se realizó un estudio similar al nuestro en pacientes con trombosis, sin embargo, difiere en que se analizó población pediátrica. En ese estudio se reportó que los sitios más frecuentes de trombosis fueron la vena ilíaca y la femoral,24 lo cual es semejante a nuestros hallazgos, donde el sitio más común de trombosis fue la vena femoral. Si bien se observó la presencia de trombosis en pacientes con enfermedades autoinmunes, esta se presentó en baja frecuencia con relación al total. Por su parte, Kokosi et al.25 y Ahlehoff et al.26, mencionan que los pacientes con LES y SAF tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.

En la práctica clínica rutinaria la utilización del IVTS no es frecuente, probablemente debido al poco conocimiento que tiene el personal de salud al respecto, sin embargo, consideramos que es una buena propuesta para valorar integralmente a los pacientes hospitalizados y valorar su riesgo de trombosis para aplicar medidas preventivas. En general, las medidas profilácticas son: deambulación temprana en pacientes hospitalizados, uso de medias antiembólicas o vendaje elástico en las piernas, así como la revisión del pulso en estos pacientes.27 Las guías de la Sociedad Americana de Hematología sugieren el uso de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux en pacientes hospitalizados críticamente enfermos. Se prefiere el uso de heparina de bajo peso molecular o fondaparinux sobre la no fraccionada.28

Dentro de las limitaciones del estudio identificamos un tamaño de muestra menor en comparación con otras investigaciones similares, al igual que la presencia de un posible sesgo de información por el diseño retrospectivo.

Por otro lado, entre las fortalezas destacamos que no existe un estudio similar realizado en México. El IVTS podría ser un parámetro para iniciar profilaxis antitrombótica en aquellos individuos que cuenten con factores de riesgo identificados y/o con un IVTS aumentado. Los datos obtenidos podrían aplicarse en un estudio prospectivo, a fin de dar seguimiento a los pacientes con trombosis arterial y venosa.

Conclusiones

La presencia de ERC, hepatopatía y neoplasia sólida son factores de riesgo independientes para ETEV. El IVTS es un instrumento sencillo y rápido en la evaluación de los pacientes con ETEV, mientras que en pacientes sin trombosis refleja la presencia de factores de riesgo en nuestra población, siendo mayor este índice en pacientes con enfermedades con riesgo cardiovascular. La detección temprana de los factores de riesgo en conjunto con el IVTS favorecen la correcta toma de decisiones en el manejo de estos pacientes en cualquier nivel de atención.

Notas

*

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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